Klīniskā uztura pamati

Klīniskajā medicīnā uzturs tiek uzskatīts par ārstēšanas sastāvdaļu, nevis par pacientu interesējošu jautājumu. Nepietiekams uzturs un olbaltumvielu deficīts hospitalizētiem pacientiem ir saistīts ar paaugstinātu infekciju biežumu, ilgāku uzturēšanos slimnīcā, kā arī paaugstinātu komplikāciju un mirstības līmeni. Eiropas un starptautiskās klīniskās uztura vadlīnijas skaidri norāda, ka uztura novērtējumam un savlaicīgam uztura atbalstam jābūt medicīniskās aprūpes standarta sastāvdaļai, nevis kā papildu elementam. [1]

Uztura riska izplatība slimnīcās ir ļoti augsta. Pētījumi liecina, ka 20–50 % hospitalizēto pacientu ir pakļauti nepietiekama uztura riskam vai viņiem jau ir izveidojušies uztura deficīti. Tomēr ievērojama daļa šo pacientu nesaņem mērķtiecīgu uztura terapiju. Nepietiekamu uzturu bieži maskē tūska, aptaukošanās vai pamatslimības smagums, tāpēc bez sistemātiskas skrīninga tas paliek neatklāts. [2]

Klīniskā uztura pieeja ietver ne tikai "diētu", bet arī pilnu intervenču spektru: sākot no standarta slimnīcas ēdienreižu pielāgošanas līdz specializētām enterālām un intravenozām parenterālām uztura formulām. Pašreizējās vadlīnijās tiek izmantotas skaidras definīcijas, kas atšķir vispārējo diētiku no klīniskā uztura kā terapeitiska instrumenta. Šī pieeja palīdz iekļaut uzturu standarta ārstēšanā līdzās zāļu terapijai un ķirurģiskām iejaukšanās reizēm. [3]

Klīniskajai uzturam ir īpaša vieta intensīvās terapijas nodaļās, ķirurģijā, onkoloģijā, gastroenteroloģijā un geriatrijas praksē. Šajās jomās slimības iznākums ir cieši saistīts ar olbaltumvielu un enerģijas rezervēm, muskuļu masu un iekaisuma līmeni. Specializētās vadlīnijas par klīnisko uzturu intensīvās terapijas, vēža, iekaisīgu zarnu slimību, hroniskas nieru mazspējas un citu slimību gadījumos uzsver, ka uztura jautājumu ignorēšana liedz pacientam ievērojamu daļu no potenciālā ārstēšanas efekta. [4]

Klīniskajā medicīnā uztura jautājumi tiek uzskatīti par starpdisciplināru uzdevumu. Tajā iesaistīti dažādu specialitāšu ārsti, dietologi, klīniskie farmakologi, medmāsas un, ja nepieciešams, rehabilitācijas speciālisti. Bez komandas darba nav iespējams vienlaikus novērtēt vajadzības, izvēlēties uztura plānu, uzraudzīt toleranci un nekavējoties pielāgot plānu. Ideālā gadījumā klīniskā uztura jautājumi tiek integrēti pacienta aprūpē no pirmās hospitalizācijas dienas un turpinās pēc izrakstīšanas, īpaši hronisku slimību gadījumā. [5]

1. tabula. Klīniskās uztura loma ārstēšanas sistēmā

Ārstēšanas mērķis	Kā ietekmē pareizs uzturs
Komplikāciju un mirstības samazināšana	Samazina infekcijas, spiediena čūlu un pēcoperācijas komplikāciju risku
Slimnīcas uzturēšanās ilguma samazināšana	Paātrina atveseļošanos un uzlabo terapijas toleranci
Zāļu un operāciju ietekmes atbalstīšana	Nodrošina resursus dziedināšanai un imūnsistēmas reakcijai
Muskuļu masas uzturēšana	Novērš sarkopēniju un funkcionālo atkarību
Dzīves kvalitātes uzlabošana	Mazina vājumu, uzlabo apetīti un fizisko slodzi

Uztura novērtējums un skrīnings slimnīcā

Pirmais solis klīniskajā uztura nodrošināšanā ir sistemātisks nepietiekama uztura riska novērtējums visiem hospitalizētajiem pacientiem. Vadlīnijas iesaka izmantot standartizētus skrīninga rīkus, kuru pamatā ir svara, ķermeņa masas indeksa, netīšas svara zuduma, samazinātas apetītes un slimības smaguma pakāpes kombinācija. Šī pieeja ļauj ātri identificēt personas, kurām nepieciešama padziļināta novērtēšana un iejaukšanās. Skrīnings ieteicams uzņemšanas brīdī un regulāri ārstēšanas laikā. [6]

Visaptverošs uztura novērtējums ietver vairākas sastāvdaļas. Ārsts apkopo detalizētu uztura anamnēzi, precizē svara izmaiņas pēdējo mēnešu laikā, novērtē funkcionālo stāvokli, blakusslimību klātbūtni un analizē laboratorijas parametrus. Svarīgi ir ne tikai svaru rādījumi, bet arī tauku un muskuļu masas sadalījums, tūskas klātbūtne, sarkopēnija un sarkopēniska aptaukošanās. Gados vecākiem pacientiem kritienu risks un funkcionālā atkarība tiek novērtēti atsevišķi. [7]

Pēdējā desmitgadē pastiprināta uzmanība ir pievērsta "uztura riska" jēdzienam, kas ņem vērā ne tikai pašreizējo stāvokli, bet arī paredzamo slimības smagumu un plānoto ārstēšanu. Pacientam ar vēzi, kuram tiek veikta liela operācija vai agresīva ķīmijterapija, var būt nepieciešams aktīvs uztura atbalsts pat ar relatīvi normālu ķermeņa svaru. Vadlīnijas iesaka izmantot visaptverošus riska rādītājus, lai savlaicīgi pieņemtu lēmumus par klīniskā uztura uzsākšanu. [8]

Enerģijas un olbaltumvielu nepieciešamība tiek novērtēta, pamatojoties uz klīnisko situāciju. Ja iespējams, tiek izmantota netiešā kalorimetrija, taču lielākā daļa nodaļu izmanto aprēķinu formulas un korekcijas koeficientus, kuru pamatā ir bazālā vielmaiņas ātrums. Pašreizējās vadlīnijas uzsver gan nepietiekamas, gan pārbarošanas izvairīšanās nozīmi, īpaši kritiski slimiem pacientiem intensīvās terapijas nodaļā, kur pārmērīga kaloriju uzņemšana ir saistīta ar komplikācijām un neuzlabo rezultātus. [9]

Mikroelementu vajadzības tiek novērtētas paralēli. B vitamīnu, D vitamīna, dzelzs, cinka, selēna un citu mikroelementu deficīts ir bieži sastopams hospitalizētu pacientu vidū un var saasināt slimības. Eiropas mikroelementu vadlīnijas piedāvā ieteicamās devas dažādām pacientu kategorijām, uzsverot nepieciešamību pēc individuālas pielāgošanas smagu deficītu un malabsorbcijas sindroma gadījumos. [10]

2. tabula. Uztura stāvokļa novērtējuma galvenie elementi

Novērtēšanas elements	Kas tajā iekļauts?
Pārbaude pēc uzņemšanas	Svars, ķermeņa masas indekss, svara zudums, apetīte, slimības smagums
Antropometrija	Svars, augums, vidukļa apkārtmērs, muskuļu apkārtmērs
Uztura vēsture	Uztura izmaiņas, apetītes zuduma ilgums
Funkcionālais stāvoklis	Nogurums, satvēriena spēks, pašaprūpes spēja
Laboratorijas indikatori	Iekaisuma marķieri, dzelzs, vitamīni, mikroelementi

Terapeitiskās diētas un uztura korekcijas

Klīniskās uztura pamatlīmenis ir standarta slimnīcas ēdienreižu pielāgošana katra pacienta vajadzībām. Stacionārās uztura vadlīnijas iesaka elastīgu uztura sistēmu, kas ņem vērā uztura risku, vecumu, blakusslimības, toleranci un vēlmes. Galvenais mērķis ir nodrošināt pietiekamu olbaltumvielu un enerģijas uzņemšanu, neapdraudot tādu pamatslimību kā diabēts vai sirds mazspēja kontroli. [11]

Daudzos gadījumos diētas blīvuma palielināšana daļēji atrisina problēmu. To panāk, ēdienreizēm pievienojot olbaltumvielu un enerģijas komponentus, ēdot nelielas, bet biežas ēdienreizes un iekļaujot specializētus dzērienus ar augstu olbaltumvielu un enerģijas saturu. Šī pieeja ir īpaši noderīga pacientiem ar sliktu apetīti, tiem, kuriem apnīk lielas porcijas, un gados vecākiem pieaugušajiem ar grūtībām košļāt un norīt. [12]

Vairākām slimībām nepieciešama īpaša diēta. Piemēram, hroniskas nieru mazspējas gadījumā ir svarīgi uzraudzīt olbaltumvielu, nātrija, kālija un fosfātu uzņemšanu; hroniskas aknu slimības gadījumā uzsvars tiek likts uz atbilstošu olbaltumvielu un enerģijas daudzumu, vienlaikus ierobežojot nātrija un alkohola daudzumu; iekaisīgas zarnu slimības gadījumā uztura uzmanības centrā ir mainība atkarībā no procesa aktivitātes un zarnu stāvokļa. Starptautiskās klīniskās uztura vadlīnijas specifisku slimību gadījumā uzsver, ka standarta "galda diētas" bieži vien ir nepietiekamas un tām nepieciešama pielāgošana. [13]

Īpaša uzmanība jāpievērš pacientu ar rīšanas grūtībām, kognitīviem traucējumiem un augstu aprūpētāja atkarību uzturam. Šādos gadījumos ir svarīgi ne tikai izvēlēties pareizu ēdiena konsistenci, bet arī organizēt barošanas procesu, apmācīt personālu un radiniekus drošās tehnikās, kā arī uzraudzīt aspirācijas un aizrīšanās riskus. Geriatrijas klīniskās uztura vadlīnijās uzsvērts, ka pareizs uzturs šai pacientu grupai ietekmē izdzīvošanu ne mazāk kā medikamentu režīma izvēle. [14]

Pat relatīvi vieglos apstākļos klīniskā uztura konsultācijas var palīdzēt uzlabot ārstēšanas toleranci. Piemēram, vēža slimniekiem individuāli pielāgota uztura konsultācijas mazina nogurumu, uzlabo ķīmijterapijas un staru terapijas toleranci un samazina ārstēšanas pārtraukšanas risku komplikāciju dēļ. Ir svarīgi, lai dietologs tiktu integrēts onkoloģijas komandā, nevis tiktu iesaistīts tikai vēlīnās smagas izsīkuma stadijās. [15]

3. tabula. Terapeitisko diētu piemēri klīniskajā praksē

Klīniskā situācija	Diētas pamatprincipi
Hroniska nieru mazspēja	Olbaltumvielu, nātrija, kālija, fosfātu kontrole, pietiekama enerģija
Hroniska aknu mazspēja	Pietiekams olbaltumvielu daudzums, nātrija ierobežojums, deficīta novēršana
Cukura diabēts	Vienmērīgs ogļhidrātu sadalījums, piesātināto tauku kontrole
Iekaisīga zarnu slimība	Individuāla pārtikas daudzuma un sastāva izvēle, dažreiz elementāri maisījumi
Geriatrijas pacients ar disfāgiju	Mainīta konsistence, drošas barošanas metodes, palielināts barības blīvums

Enterālā barošana: kad ar regulāru ēdienu nepietiek

Ja pacients nespēj iegūt pietiekamu olbaltumvielu un enerģijas daudzumu, izmantojot parastos veidus, un kuņģa-zarnu trakts saglabā funkcionālo stāvokli, enterālā barošana kļūst par primāro klīniskās barošanas metodi. To var ievadīt caur nazogastrālu vai nazoenterisku zondi, gastrostomu vai jejunostomiju. Starptautiskās vadlīnijas uzsver, ka enterālajam ceļam ir jādod priekšroka, kad vien tas ir iespējams, jo tas saglabā zarnu darbību, veicina mikrobiotas uzturēšanu un ir lētāks nekā parenterāla barošana. [16]

Enterālā barošana ir īpaši svarīga intensīvās terapijas, ķirurģiskas iejaukšanās un smagu infekciju gadījumos. Agrīna enterālās barošanas uzsākšana intensīvās terapijas pacientiem ir saistīta ar labāku glikēmijas kontroli, zemāku infekcijas komplikāciju sastopamību un īsāku uzturēšanās laiku slimnīcā, salīdzinot ar pacientiem, kuriem netiek sniegts uztura atbalsts. Tomēr jaunākie pētījumi uzsver individuālas pieejas nepieciešamību: pārāk agresīva agrīna barošana var palielināt nepanesību un kuņģa-zarnu trakta komplikācijas. [17]

Formulas un ievadīšanas režīma izvēli nosaka klīniskā situācija. Ir standarta polimēru formulas, specializēti produkti nieru, aknu un elpošanas mazspējas ārstēšanai, kā arī formulas pacientiem ar smagu malabsorbciju vai īsu vēdera izeju. Papildus tiek apsvērta bolus, cikliskas vai nepārtrauktas ievadīšanas izvēle. Salīdzinošie pārskati liecina, ka režīma izvēlē jāņem vērā panesamība, aspirācijas risks un nodaļas organizatoriskās iespējas; nav universāli "labākās" iespējas. [18]

Enterālās barošanas komplikācijas var iedalīt mehāniskās, infekciozās un vielmaiņas komplikācijas. Mehāniskās komplikācijas ir zondes nobīde vai nosprostojums, gļotādas trauma un satura aspirācija. Infekcijas komplikācijas ir ar katetru saistītas infekcijas gastrostomijas laikā un mīksto audu infekcijas. Vielmaiņas komplikācijas ir caureja, aizcietējums, hiperglikēmija, elektrolītu deficīts vai pārmērīgums un atkārtotas barošanas sindroms. Komplikāciju profilaksei nepieciešama atbilstoša piekļuve un maisījuma izvēle, barošanas metožu ievērošana un regulāra uzraudzība. [19]

Galvenais princips, strādājot ar enterālo uzturu, ir dinamiska efektivitātes un panesamības novērtēšana. Ir svarīgi katru dienu analizēt faktisko olbaltumvielu un enerģijas uzņemšanu, atlikušā kuņģa satura daudzumu, caurejas vai aizcietējumu klātbūtni, laboratorisko parametru izmaiņas un klīnisko ainu. Ja panesamība ir laba, barošanas apjoms tiek pakāpeniski palielināts līdz mērķa vērtībām. Ja rodas komplikācijas, tiek pielāgots režīms un maisījuma sastāvs vai apsverama īslaicīga parenterālas barošanas papildināšana. [20]

4. tabula. Galvenās enterālās barošanas indikācijas un kontrindikācijas

Indikācijas	Kontrindikācijas vai relatīvi ierobežojumi
Nespēja patstāvīgi ēst pilnvērtīgi, funkcionējošas zarnas	Pilnīga zarnu aizsprostojums
Smaga rīšanas traucējums	Nekontrolēta asiņošana no kuņģa-zarnu trakta
Stāvoklis pēc smagām operācijām	Smaga hemodinamiska nestabilitāte
Intensīvās terapijas pacientiem ar augstu nepietiekama uztura risku	Augsts aspirācijas risks, ja netiek nodrošināta elpceļu aizsardzība
Hroniskas neiroloģiskas slimības	Pacienta vai likumīgo pārstāvju atteikšanās piedāvāt drošu alternatīvu

Parenterāla barošana: kad zarnas nedarbojas

Parenterālu uzturu lieto, ja kuņģa-zarnu trakts nespēj nodrošināt pietiekamu barības vielu piegādi vai tā lietošana ir bīstama. Klasiskās indikācijas ietver smagu zarnu mazspēju, akūtu išēmisku zarnu nekrozi, smagu malabsorbciju, dažas smagas pankreatīta formas, ilgstošu pēcoperācijas zarnu parēzi un situācijas, kad enterālā barošana ir tehniski neiespējama. Vadlīnijās uzsvērts, ka parenterālai barošanai nevajadzētu aizstāt enterālo barošanu, ja tā ir iespējama un droša. [21]

Parenterāla barošana var būt pilnīga, kad visas prasības tiek apmierinātas intravenozi, vai papildinoša, kad to izmanto, lai kompensētu enterālās vai perorālās barošanas trūkumus. Intensīvajā terapijā un onkoloģijā bieži tiek izmantota kombinēta stratēģija, kurā enterālā barošana tiek turpināta, cik vien iespējams, un trūkstošā enerģija un olbaltumvielas tiek ievadītas parenterāli. Šī pieeja izmanto abu metožu priekšrocības un samazina ar pilnīgu intravenozu barošanu saistītos riskus. [22]

Parenterāla barošana sastāv no aminoskābju šķīdumiem, glikozes, tauku emulsijām, elektrolītiem, mikroelementiem un vitamīniem. Deva tiek aprēķināta individuāli, pamatojoties uz ķermeņa svaru, klīnisko stāvokli, aknu un nieru darbību, drudža klātbūtni un stresa pakāpi. Vadlīnijās uzsvērta nepieciešamība izvairīties no pārmērīgas kaloriju lietošanas, īpaši glikozes, jo tas palielina hiperglikēmijas, infekciju un taukainas aknu slimības risku. [23]

Parenterāla barošana ir saistīta ar vairākām potenciāli nopietnām komplikācijām. Pie tām pieder ar katetru saistītas infekcijas, centrālās vēnu tromboze, elektrolītu līdzsvara traucējumi, atkārtotas barošanas sindroms, hiperglikēmija un aknu un žultspūšļa disfunkcija. Pārskata pētījumos uzsvērts, ka šos riskus var ievērojami samazināt, stingri ievērojot aseptikas tehniku, pareizi izvēloties asinsvadu piekļuves vietu, regulāri kontrolējot laboratorijas parametrus un pakāpeniski palielinot fizisko slodzi pacientiem ar augstu atkārtotas barošanas sindroma risku. [24]

Lēmums par parenterālas barošanas uzsākšanu prasa pieredzējušas komandas iesaistīšanos un skaidru uzraudzības plānu. Jānosaka mērķa olbaltumvielu un enerģijas līmenis, jānosaka glikozes, elektrolītu, aknu un nieru darbības kontroles biežums un regulāri jāizvērtē daļas barošanas pārnešanas uz enterālu ceļu iespējamība. Tiklīdz zarnu darbība to atļauj, ieteicams pakāpeniski palielināt enterālo komponentu, vienlaikus samazinot parenterālās barošanas apjomu. [25]

5. tabula. Klīnisko situāciju piemēri, kad indicēta parenterāla barošana

Situācija	Parenterālas uztura ievadīšanas iezīmes
Akūta zarnu mazspēja	Pilnīga parenterāla barošana, līdz tiek atjaunota zarnu darbība
Smaga malabsorbcija	Ilgstoša terapija, hronisku formu gadījumā bieži vien mājās
Nespēja ievietot zondi un enterālo barošanu	Pilnīga vai daļēja intravenozo vajadzību segšana
Atdzīvināšana, ja enterāla ievadīšana nav iespējama	Pagaidu atbalsts, kam seko pāreja uz enterālo uzturu
Vēža pacients ar zarnu aizsprostojumu	Individuāla izvēle starp pilnīgu un papildinošu parenterālu uzturu

Klīniskā uztura pacientiem ar hroniskām slimībām un īpašām grupām

Hronisku slimību gadījumā klīniskā uztura kļūst par daļu no ilgtermiņa ārstēšanas stratēģijas. Vēža slimniekiem pareizs uzturs palīdz cīnīties ar kaheksiju, saglabāt muskuļu masu, mazināt nogurumu un uzlabot ķīmijterapijas un imunoterapijas toleranci. Vadlīnijās par klīnisko uzturu vēža gadījumā uzsvērta dietologa agrīnas iesaistīšanās nozīme pat pirms būtisku nepietiekama uztura pazīmju parādīšanās. [26]

Iekaisīgas zarnu slimības gadījumā uzturam ir vairāki mērķi: novērst nepietiekamu uzturu un mikroelementu deficītu, uzturēt bērnu svaru un augšanu, kā arī dažos gadījumos mazināt iekaisuma aktivitāti. Dažos gadījumos pilnvērtīga enterāla diēta tiek uzskatīta par alternatīvu zāļu izraisītai remisijai bērniem. Pieaugušiem pacientiem bieži vien ir nepieciešami individuāli ieteikumi par pārtikas daudzumu un sastāvu, maisījuma izvēli un uztura pielāgošanu saasinājuma un remisijas periodos. [27]

Pacientiem ar hronisku nieru un sirds mazspēju klīniskā uztura mērķis ir līdzsvarot ierobežojumus ar nepietiekama uztura profilaksi. Nieru mazspējas gadījumā diētas ar zemu olbaltumvielu saturu ievērošana bez profesionālas uzraudzības var izraisīt sarkopēniju un sliktāku prognozi. Sirds mazspējas gadījumā nepietiekams uzturs ir saistīts ar paaugstinātu mirstību, tāpēc ieteikumi arvien vairāk mainās no stingriem ierobežojumiem uz individualizētu uztura izvēli ar pietiekamu olbaltumvielu un enerģijas daudzumu. [28]

Geriatrijas pacienti ir īpaša riska grupa. Viņiem ir lielāka iespējamība saskarties ar sarkopēniju, sarkopēnisku aptaukošanos, rīšanas traucējumiem, kognitīviem traucējumiem un sociāliem faktoriem, kas ierobežo piekļuvi atbilstošam uzturam. Klīniskās uztura un hidratācijas vadlīnijas geriatrijā uzsver nepieciešamību pēc regulāras pārbaudes, agrīna uztura atbalsta, bagātinātu pārtikas produktu lietošanas un, ja nepieciešams, enterālām metodēm. Mērķis nav tik daudz sasniegt "ideālu" ķermeņa masas indeksu, cik saglabāt funkcijas un neatkarību. [29]

Hroniskai mājas uztura nodrošināšanai, tostarp mājas enterālajai un parenterālajai uztura nodrošināšanai, ir nepieciešama labi funkcionējoša sistēma. Pacientam un ģimenei jābūt apmācītiem zondīšu vai katetru aprūpē, aseptiskās tehnikās, komplikāciju pazīmēs un ārkārtas reaģēšanas procedūrās. Starptautiskās prakses vadlīnijas liecina, ka, pareizi organizēta, mājas mākslīgā barošana var būt droša, uzlabot dzīves kvalitāti un samazināt uzturēšanās laiku slimnīcā. [30]

6. tabula. Īpašas pacientu grupas un klīniskās uztura uzsvari

Pacientu grupa	Pamata uztura uzdevumi
Vēža slimnieki	Kaheksijas profilakse, muskuļu masas uzturēšana, terapijas panesamība
Pacienti ar iekaisīgu zarnu slimību	Deficītu novēršana, remisijas atbalsts, bērnu augšana
Cilvēki ar hronisku nieru mazspēju	Olbaltumvielu un enerģijas līdzsvars, sarkopēnijas profilakse
Pacienti ar sirds mazspēju	Nepietiekama uztura novēršana, uztura sastāva optimizācija
Gados vecāki pacienti	Nepietiekama uztura, uztura bagātinātāju un sarkopēnijas profilakses skrīnings
Pacienti, kas saņem mākslīgo barošanu mājās	Apmācība, piekļuves drošība un komplikāciju novēršana

Klīniskās uztura pakalpojumu organizēšana un tipiskās kļūdas

Efektīva klīniskā uztura nodrošināšana nav iespējama bez organizatoriskas struktūras. Pašreizējās vadlīnijās un nostājas dokumentos ir uzsvērta nepieciešamība izveidot uztura komitejas, kurās iekļauti ārsti, dietologi, farmakologi, medmāsu un administrācijas pārstāvji. Šīs komandas ir atbildīgas par vietējo skrīninga protokolu izstrādi, enterālās un parenterālās uztura noteikšanas algoritmiem, personāla apmācību un kvalitātes auditiem. [31]

Viena izplatīta kļūda ir klīniskās uztura atlikšana. Pacienti bieži saņem uztura atbalstu tikai tad, ja rodas smags nepietiekams uzturs vai komplikācijas, kad intervences iespējas jau ir ierobežotas. Daudz efektīvāk ir laikus identificēt risku un uzsākt uztura terapiju pirms lielas operācijas, intensīvas ķīmijterapijas vai ilgstošas hospitalizācijas. Šī proaktīvā pieeja samazina komplikāciju biežumu un ārstēšanas izmaksas. [32]

Vēl viena izplatīta problēma ir medmāsu lomas nenovērtēšana un sistemātiskas personāla apmācības trūkums. Medmāsas bieži vien ir atbildīgas par maisījuma faktisko ievadīšanu, tolerances uzraudzību, katetru un zondīšu aprūpi, kā arī pārtikas un šķidruma uzņemšanas reģistrēšanu. Bez viņu līdzdalības pat perfekti uzrakstīti protokoli paliek uz papīra. Pētījumi liecina, ka apmācību programmas un uztura komandas atbalsts uzlabo ieteikumu ieviešanu un samazina kļūdu biežumu. [33]

Visbeidzot, klīnikās joprojām ir izplatīti novecojuši priekšstati par uzturu, piemēram, bailes no priekšlaicīgas enterālās barošanas pēc operācijas, uzskats, ka pilnīga badošanās paātrina atveseļošanos, vai nepamatota parenterālās barošanas atturēšana, ja tā nepieciešama. Pašreizējās ķirurģiskās un intensīvās terapijas uztura vadlīnijas skaidri uzsver, ka uztura atbalsta trūkums, ja tas ir indicēts, palielina komplikāciju un mirstības risku. Vietējo vadlīniju atjauninājumiem jābalstās uz pašreizējiem starptautiskajiem datiem. [34]

Klīniskās uztura attīstības piemēri ietver precīzāku riska stratifikāciju, netiešās kalorimetrijas izmantošanu, digitālus rīkus uzņemšanas uzraudzībai un individualizētu terapiju, kuras pamatā ir pacienta ģenētika, mikrobiota un fenotips. Pierādījumi jau liecina, ka sistemātiska pieeja uztura atbalstam var ievērojami uzlabot hospitalizācijas rezultātus, saīsināt ārstēšanas ilgumu un uzlabot dzīves kvalitāti pacientiem ar hroniskām slimībām. [35]

7. tabula. Biežāk pieļautās kļūdas klīniskā uztura organizēšanā un to novēršanas veidi

Kļūda	Kas ir bīstams?	Kā labot
Regulāras pārbaudes trūkums	Izlaižot pacientus ar augstu uztura risku	Ieviest obligātu pārbaudi pēc uzņemšanas
Uztura speciālista vēlīna iesaistīšanās	Novēlota nepietiekama uztura korekcija	Iekļaujiet uztura speciālistu pacienta aprūpē jau no pirmās dienas.
Māsu personāla lomas ignorēšana	Protokolu neievērošana, kļūdas maisījumu ieviešanā	Apmācība, skaidra atbildības sadale
Bailes no enterālās barošanas	Nepietiekams uzturs, pastiprinātas komplikācijas	Protokolu atjaunināšana atbilstoši mūsdienu vadlīnijām
Nepamatots parenterālas uztura atteikums	Ilgstoša badošanās, ja enterāls ceļš nav iespējams	Indikāciju un risku individuāla novērtēšana