Zarnu amiloidoze: kā tā izpaužas

Zarnu amiloidoze attīstās, kad fibrilārs amiloīdais proteīns nogulsnējas zarnu sienas ekstracelulārajā telpā, izjaucot tās struktūru un funkcijas. Manifestācijas ir atkarīgas no nogulšņu daudzuma, to izplatības, kā arī asinsvadu un neiromuskulārās sistēmas iesaistes, tāpēc klīniskā aina var būt no praktiski asimptomātiskas līdz smagai, ar asiņošanu vai pseidoobstrukciju. [1]

Ja amiloīds galvenokārt infiltrējas gļotādā, bieži attīstās malabsorbcijas simptomi: caureja, svara zudums, steatoreja un dažreiz baktēriju pārmērīgas savairošanās pazīmes tievajās zarnās. Šādā situācijā sūdzības bieži izpaužas kā "hroniska caureja ar nezināmu izcelsmi" un var tikt kļūdaini interpretētas kā funkcionāli traucējumi vai iekaisīga zarnu slimība. [2]

Ja asinsvadi (tostarp submukozas slānī esošie) ir būtiski skarti, gļotāda kļūst trausla un pakļauta erozijām, čūlām un asiņošanai. Pēc tam biežāk rodas latenta vai atklāta kuņģa-zarnu trakta asiņošana, anēmija, dažreiz išēmiskas čūlas un retāk perforācija. [3]

Ja amiloīds nogulsnējas nervu pinumos un muskuļu slānī, tiek traucēta kustīgums: parādās izteikta vēdera uzpūšanās, agra sāta sajūta, aizcietējums, stagnācijas epizodes, pārmaiņus aizcietējums un caureja, smagos gadījumos – hroniska zarnu pseidoobstrukcija, kas bieži vien vāji reaģē uz prokinetiku un tiek uzskatīta par nelabvēlīgu pazīmi. [4]

1. tabula. No kurienes rodas zarnu amiloidozes simptomi?

Noguldījumu preferenciālā zona	Kas tiek pārkāpts?	Kā tas jūtas?
Gļotāda	absorbcija, barjeras funkcija	caureja, steatoreja, svara zudums, nepietiekamība
Kuģi	asinsapgāde, gļotādas stiprums	slēptas asinis, asiņošana, anēmija, čūlas
Nervu pinumi	peristaltikas koordinācija	pārmaiņus aizcietējumi un caureja, sāpes, pseidoobstrukcija
Muskuļu slānis	satura reklamēšana	smags aizcietējums, vēdera uzpūšanās, sastrēgums, obstrukcija
Vietējās "amiloidomas"	lūmena sašaurināšanās, čūlas virs bojājuma	obstrukcijas simptomi, asiņošana, sāpes

[5]

Galvenie zarnu amiloidozes klīniskie sindromi

Praksē simptomātiska zarnu amiloidoze visbiežāk sastāv no vairākiem atkārtotiem sindromiem. Tie ietver kuņģa-zarnu trakta asiņošanu, malabsorbciju, olbaltumvielu zudumu izraisošu enteropātiju un hronisku dismotilitāti, tostarp pseidoobstrukciju. Šī pieeja ir ērta, jo tā uzreiz norāda, kādus simptomus sagaidīt un kādas komplikācijas ir visticamākās. [6]

Asiņošanas sindroms var izpausties kā slēpts asins zudums (vājums, pazemināts hemoglobīna līmenis) vai acīmredzamas asiņu epizodes izkārnījumos, melēna un retāk masīva asiņošana. Mehānisms parasti ir saistīts ar erozijām, čūlām, submukozālām asiņošanām un asinsvadu trauslumu, un masīva slēpta asiņošana ir aprakstīta arī noteiktos amiloidozes variantos. [7]

Malabsorbcijas sindroms visbiežāk izpaužas ar hronisku caureju, svara zudumu, apetītes zudumu, steatoreju, vēdera uzpūšanos un gāzēm. Cēloņi ir gļotādas infiltrācija, kustību traucējumi ar baktēriju pārmērīgu savairošanos un iespējama aizkuņģa dziedzera iesaistīšanās, tāpēc simptomi var būt "jaukti" un svārstīties. [8]

Olbaltumvielu zuduma enteropātija izpaužas kā kuņģa-zarnu trakta simptomu un olbaltumvielu zuduma pazīmju kombinācija: perifēra tūska, dažreiz ascīts un vājums. Galvenā klīniskā nozīme ir tāda, ka tūska šajā stāvoklī rodas nevis sirds, aknu vai nieru dēļ, bet gan tāpēc, ka olbaltumvielas tiek zaudētas caur kuņģa-zarnu trakta gļotādu. [9]

2. tabula. 4 galvenie sindromi un tipiskās izpausmes

Sindroms	Galvenās sūdzības	Bieži "mājieni"
Asiņošana	asinis izkārnījumos, melēna, vājums	anēmija, trauslas gļotādas, čūlas
Malabsorbcija	caureja, steatoreja, svara zudums	nepietiekamība, vēdera uzpūšanās, baktēriju savairošanās
Olbaltumvielu zaudēšanas enteropātija	caureja plus pietūkums	zems albumīna līmenis, ascīts
Dismotilitāte un stagnācija	aizcietējums, vēdera uzpūšanās, slikta dūša, sāpes	pseidoobstrukcija, vāja reakcija uz prokinetiku

[10]

Kā tieši izskatās "zarnu" simptomi: izkārnījumi, sāpes, vēdera uzpūšanās, asinis

Visbiežākā sūdzība par zarnu bojājumiem ir izmaiņas vēdera izejā. Iespējama caureja, aizcietējums vai pārmaiņus caureja un aizcietējums, un vienam un tam pašam pacientam, progresējot neiromuskulāriem bojājumiem, var rasties pāreja no "paātrinātas kuņģa darbības" uz smagu stagnāciju. [11]

Ar zarnu amiloidozi saistīta caureja var būt ūdeņaina vai eļļaina (steatoreja). Pacientam tas izpaužas kā bieža vēdera izeja, ko ir grūti kontrolēt ar uztura ierobežojumiem, bieži vien kopā ar svara zudumu un vājumu, un dažreiz kombinācijā ar nesaturēšanas epizodēm. [12]

Aizcietējums un stipra vēdera uzpūšanās visbiežāk ir saistīta ar zarnu kustīguma traucējumiem, kad zarnas kļūst "lēna" un slikti pārvieto savu saturu. Smagos gadījumos attīstās pseidoobstrukcija: stipra vēdera uzpūšanās, sāpes, slikta dūša un vemšana, izkārnījumu un gāzu trūkums, un nav redzamas mehāniskas obstrukcijas. [13]

Asinis izkārnījumos un slēpts asins zudums ir iespējams asinsvadu un gļotādu bojājumu gadījumā. Klīniski tas izpaužas kā asinis, tumšas krāsas izkārnījumi, vājums, reibonis un progresējoša anēmija. Dažreiz asiņošana ir pirmais simptoms, kas liek veikt izmeklējumus. [14]

3. tabula. Simptoms un visticamākais mehānisms

Simptoms	Kas visbiežāk ir pamats?	Kas parasti pavada
Ūdeņaina caureja	mukozīts, dismotilitāte, ātra tranzīta sistēma	svara zudums, vājums
Steatoreja	tauku malabsorbcija, baktēriju pāraugšana	vēdera uzpūšanās, nepietiekamība
Pastāvīgs aizcietējums	neiromuskulārs bojājums	vēdera uzpūšanās, agrīna sāta sajūta
Pseidoobstrukcijas uzbrukumi	smaga zarnu neiropātija un miopātija	sāpes, vemšana, nav gāzu
Asinis izkārnījumos, anēmija	asinsvadu trauslums, erozijas un čūlas	vājums, reibonis

[15]

Izpausmes zarnu sekcijās un citu slimību "maskas"

Tievā zarna tiek skarta biežāk nekā citas ķermeņa daļas, tāpēc tieši šeit bieži attīstās malabsorbcija, ko pavada caureja, steatoreja un svara zudums. Tievā zarna var izraisīt arī asiņošanu un sastrēguma pazīmes, tāpēc klīniskā aina var šķist paradoksāla: piemēram, caureja un aizcietējums mijas ar spēcīgu vēdera uzpūšanos. [16]

Resnās zarnas amiloidoze var izpausties ar pastāvīgu aizcietējumu, vēdera uzpūšanos un sāpēm, kā arī asiņošanu no distālajām daļām. Svarīga klīniska pazīme: resnās zarnas bojājumi var atdarināt iekaisīgu zarnu slimību, išēmisku kolītu vai audzēju, jo gļotāda ir trausla, ar erozijām un čūlām, un izpausmes var būt segmentālas. [17]

Amiloidoze var izpausties kā lokalizēts "masa" zarnu sienā, sašaurinot lūmenu un izraisot obstruktīvus simptomus vai asiņošanu no čūlainās gļotādas, kas pārklāj bojājumu. Ārēji tā bieži izskatās kā audzējs, līdz tiek iegūts patoloģisks apstiprinājums. [18]

Klīniski ir svarīgi atcerēties, ka zarnu trakta simptomi bieži vien pastāv līdzās vispārējām sistēmiskās amiloidozes izpausmēm: vājums, svara zudums, zems asinsspiediens, neiroloģiski simptomi un nieru vai sirds bojājumu pazīmes. Šī kombinācija palielina iespējamību, ka "parastai caurejai" vai "parastam aizcietējumam" ir sistēmisks cēlonis. [19]

4. tabula. Kur visbiežāk parādās nogulsnes un kā tās izskatās

Nodaļa	Kas notiek biežāk?	Kādas "maskas" ir iespējamas?
Tievā zarna	caureja, steatoreja, svara zudums, nepietiekamība	celiakija, hroniska infekcija, baktēriju savairošanās
Kols	aizcietējums, vēdera uzpūšanās, sāpes, asinis	iekaisīga zarnu slimība, išēmisks kolīts, audzējs
Distālās sekcijas	asiņošana, tenesms	hemoroīdi, citas izcelsmes proktīts
Neiromuskulārais aparāts	pseidoobstrukcija	mehāniska obstrukcija, adhēzija
Vietējā "amiloidoma"	obstrukcija, asiņošana	audzējs

[20]

Smagas izpausmes un pazīmes, kurām nepieciešama steidzama novērtēšana

Pseidoobstrukcija tiek uzskatīta par vienu no smagākajām zarnu amiloidozes izpausmēm. Tā ir bīstama straujas dehidratācijas, elektrolītu līdzsvara traucējumu, aspirācijas riska vemšanas laikā un smagas intoksikācijas dēļ. Tomēr vizualizācija neatklāj nekādu "aizsprostojumu", jo problēma ir funkcionāla: zarnu neiromuskulārā sistēma pārstāj darboties koordinēti. [21]

Kuņģa-zarnu trakta asiņošana amiloidozes gadījumā ir bīstama, jo tā var būt slēpta un ilgstoša, izraisot smagu anēmiju, vai pēkšņa un masīva. Ja rodas vājums, reibonis, melna vēdera izeja vai asinis izkārnījumos, tā jānovērtē kā potenciāli nozīmīga asiņošana, nevis vienkārši jāatstāj, lai tā "pārietu pati no sevis". [22]

Zarnu sienas čūlas un išēmija asinsvadu bojājumu dēļ dažreiz noved pie perforācijas, lai gan šī ir reta, bet ārkārtīgi bīstama komplikācija. Klīniski satraucošas ir pēkšņas, durošas sāpes, vēdera muskuļu sasprindzinājums, drudzis un peritonīta pazīmes. [23]

Olbaltumvielu zuduma enteropātija ir bīstama, jo tā rada vispārējas tūskas un ascīta ainu un var palielināt vājumu, samazināt ārstēšanas toleranci un palielināt infekcijas komplikāciju risku. Ja tūska tiek kombinēta ar caureju un samazinātu albumīna līmeni, zarnu olbaltumvielu zudums jāapsver kā iespējams cēlonis. [24]

5. tabula. Brīdinājuma zīmes aizdomas par zarnu amiloidozi

Zīme	Kāpēc tas ir bīstami?	Kas bieži vien slēpjas aiz tā visa?
Vemšana, kā arī izkārnījumu un gāzu trūkums, smaga vēdera uzpūšanās	pseidoobstrukcijas un smagu elektrolītu līdzsvara traucējumu risks	neiromuskulārs bojājums
Asinis izkārnījumos vai melni izkārnījumi	ievērojamas asiņošanas risks	asinsvadu trauslums, čūlas
Straujš vājuma un anēmijas pieaugums	iespējama ilgstoša slēpta asiņošana	hronisks asins zudums
Pēkšņas asas sāpes un peritonīta pazīmes	perforācijas risks	išēmiskas čūlas un nekroze
Tūska un ascīts, kas saistīts ar caureju	olbaltumvielu zaudēšanas enteropātijas risks	olbaltumvielu zudums caur gļotādu

[25]

Kā izpausmes ir saistītas ar amiloidozes veidu?

Zarnu amiloidozes simptomi bieži korelē ar amiloīda veidu un galvenokārt skartajām struktūrām. Klīniskajos pārskatos norādīts, ka seruma amiloīda A (AA) proteīna amiloidoze visbiežāk izraisa caureju un malabsorbciju, savukārt imūnglobulīna vieglās ķēdes (AL) amiloidoze bieži izpaužas ar aizcietējumiem, mehānisku obstrukciju vai hronisku pseidobstrukciju. [26]

Transtiretīna amiloidoze (ATTR) un beta-2 mikroglobulīna amiloidoze (Aβ2M, ar dialīzi saistīta) var skart arī kuņģa-zarnu traktu, taču klīniskās pazīmes atšķiras. Jo īpaši ar dialīzi saistītajā variantā ir aprakstīta ievērojama kuņģa-zarnu trakta asiņošana, savukārt ATTR gadījumā zarnu izpausmes var kombinēties ar sistēmiskām nervu sistēmas un sirds bojājumu pazīmēm. [27]

Atsevišķi pastāv lokalizēta zarnu amiloidoze, kas var izpausties kā atsevišķs audzējam līdzīgs veidojums vai ierobežots bojājuma laukums. Klīniski tā visbiežāk izpaužas kā lokalizētas sāpes, asiņošana vai daļējas obstrukcijas pazīmes, savukārt sistēmiskas iesaistīšanās pazīmes var nebūt. [28]

Šīs "tipiskās" izpausmju loģikas praktiskā nozīme ir tāda, ka tā palīdz izskaidrot paradoksus. Piemēram, vienam pacientam var būt caureja un svara zudums, savukārt citam ar tādu pašu diagnozi var būt pastāvīgs aizcietējums un pseidoobstrukcija. Tas var atspoguļot dažādus amiloīda veidus un dažādus mērķus zarnu sienā. [29]

6. tabula. Amiloidozes veids un tipiskākais zarnu “fenotips”

Amiloida tips	Pilns vārds	Kas biežāk ir klīniski dominējošs?
AL	imūnglobulīna vieglās ķēdes amiloidoze	aizcietējums, sastrēgums, obstrukcija, pseidobstrukcija
AA	seruma amiloīda A proteīna amiloidoze	caureja, malabsorbcija, svara zudums
ATTR	transtiretīna amiloidoze	mainīgs, bieži vien uz sistēmisku bojājumu fona
Aβ2M	beta-2 mikroglobulīna amiloidoze, saistīta ar dialīzi	asiņošana un citas kuņģa-zarnu trakta izpausmes saskaņā ar atsauksmēm
Lokalizēts	ierobežoti nogulumi zarnu sienā	audzējam līdzīga "masa", lokālas sāpes, asiņošana

[30]