Trombembolijas profilakse pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju: perorālo antikoagulantu izvēles problēma

Priekškambaru fibrilācija (PM) ir viens no galvenajiem insulta cēloņiem gados vecākiem pieaugušajiem. Tā skar 4,5 miljonus cilvēku Eiropas Savienībā un vairāk nekā 3 miljonus cilvēku Amerikas Savienotajās Valstīs, un tiek prognozēts, ka līdz 2050. gadam amerikāņu skaits ar PM pieaugs līdz 7,5 miljoniem. PM sastopamība palielinās līdz ar vecumu, tāpēc kardioemboliskā insulta problēma kļūst arvien izplatītāka, iedzīvotājiem novecojot.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Insulta profilakse pacientiem ar nevalvulāru priekškambaru fibrilāciju un hronisku nieru slimību

Hroniska nieru slimība (HNS) bieži sastopama pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju un var ietekmēt zāļu metabolismu, asiņošanas un insulta biežumu. Tādēļ drošas un efektīvas terapijas izvēlei priekškambaru fibrilācijas ārstēšanai ir nepieciešams precīzs nieru darbības novērtējums.

Randomizētu insulta/sistēmiskas trombembolijas profilakses pētījumu rezultāti apstiprina perorālo antikoagulantu lietošanu pacientiem ar glomerulārās filtrācijas ātrumu vismaz 30 ml/min/1,73 m2. Klīniskajos pētījumos par antitrombocītu līdzekļiem un perorālajiem antikoagulantiem pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju nav iekļauti pacienti ar smagiem nieru darbības traucējumiem (glomerulārās filtrācijas ātrums <30 ml/min/1,73 m2), tāpēc ārstēšanas dati par šiem pacientiem nav pieejami.

Retrospektīvā 46 kohortas pētījumu (n = 41 425) analīzē pacientiem, kuriem ne vienmēr bija priekškambaru fibrilācija un kuri tika pakļauti hemodialīzei, tika konstatēta mirstības palielināšanās, lietojot varfarīnu (relatīvais risks 1,27), klopidogrelu (relatīvais risks 1,24) un aspirīnu (relatīvais risks 1,06).

Pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju, kuri saņem perorālu antikoagulantu, kreatinīna līmenis jānosaka vismaz reizi gadā un jāaprēķina glomerulārās filtrācijas ātrums. Hroniskas nieru slimības gadījumā un glomerulārās filtrācijas ātruma gadījumā, kas lielāks par 30 ml/min/1,73 m2, antitrombotiskā terapija tiek veikta saskaņā ar CHADS2 insulta riska novērtējumu atbilstoši ieteikumiem pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju un normālu nieru darbību. Ja glomerulārās filtrācijas ātrums ir 15–30 ml/min/1,73 m2 un nav veikta dialīze, antitrombotiskā terapija tiek veikta pēc tiem pašiem principiem, bet varfarīns ir priekšroka dodama medikamentam, jo trūkst datu par jauniem antikoagulantiem pacientiem ar hronisku nieru slimību. Ieteicams apsvērt iespēju samazināt izvēlētā medikamenta devu. Pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju, kuriem glomerulārās filtrācijas ātrums ir mazāks par 15 ml/min/1,73 m2 un kuriem tiek veikta hemodialīze, perorālie antikoagulanti un acetilsalicilskābe insulta profilaksei nav ieteicami.

Insulta riska prognozēšana

Ir zināms, ka insulta un sistēmiskas trombembolijas risks paroksizmālas, persistējošas un permanentas priekškambaru fibrilācijas gadījumā būtiski neatšķiras un to vairāk ietekmē citi klīniskie faktori. Saskaņā ar CHADS2 insulta riska aprēķināšanas sistēmu pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju tiek piešķirts 1 punkts par hronisku sirds mazspēju, arteriālu hipertensiju, vecumu virs 75 gadiem un cukura diabētu, un 2 punkti par insulta vai pārejošas išēmiskas lēkmes anamnēzi. Katrs papildu CHADS2 skalas punkts ir saistīts ar insulta biežuma pieaugumu gadā par aptuveni 2,0% (no 1,9% pie 0 punktiem līdz 18,2% pie 6 punktiem). Izmaiņas, kas saistītas ar riska novērtējuma detalizāciju pacientiem ar zemu punktu skaitu, tika iekļautas 2010. gadā Eiropas Kardiologu biedrības ieteikumos par priekškambaru fibrilāciju CHA2DS2-Vasc sistēmas veidā. Līdzīgi kā CHADS2, jaunā sistēma piešķir 2 punktus pacienta ar priekškambaru fibrilāciju vecumam, kas vecāks par 75 gadiem, un papildus piešķir 1 punktu vecumam no 65 līdz 74 gadiem, asinsvadu slimībām (iepriekš pārciests miokarda infarkts, perifēro artēriju ateroskleroze, lielas plātnītes aortā) un sieviešu dzimumam. Eiropas Kardiologu biedrības ieteikumi iesaka galvenokārt izmantot CHADS2, bet CHA2DS2-Vasc - lai precizētu insulta varbūtību zema riska gadījumā (0–1 punkts saskaņā ar CHADS2).

Asiņošanas risks

Antitrombotiskās terapijas efektivitāte išēmiska insulta profilaksē ir jāsalīdzina ar smagas asiņošanas risku, īpaši intracerebrālas asiņošanas risku, kas bieži vien var būt letāls. Asiņošanas risks ir atkarīgs no konkrētu antitrombotisko zāļu īpašībām un dažādām pacienta īpašībām. Hemorāģiskās terapijas risks palielināsies, palielinoties antitrombotiskās terapijas intensitātei, secīgi palielinoties no:

1. acetilsalicilskābe (75–325 mg/dienā) vai klopidogrels (75 mg/dienā) monoterapijā, pēc tam
2. acetilsalicilskābes un klopidogrela kombinācijas, pēc tam
3. dabigatrāns 110 mg divas reizes dienā līdz
4. dabigatrāns 150 mg divas reizes dienā, rivaroksabāns un K vitamīna antagonisti.

Apiksabāna terapija ir saistīta ar zemāku asiņošanas risku, salīdzinot ar K vitamīna antagonistiem. Pēdējo gadījumā asiņošanas risks ir atkarīgs no starptautiskās normalizētās attiecības (INR) ārstēšanas laikā, uzraudzības kvalitātes, ārstēšanas ilguma (augsts risks pirmajās nedēļās), kā arī no uztura paradumu stabilitātes un tādu zāļu lietošanas, kas var mainīt terapijas aktivitāti. Asiņošanas risks, iespējams, ir lielāks vispārējā klīniskajā praksē nekā stingri kontrolētos klīniskajos pētījumos.

2010. gada Eiropas Kardioloģijas biedrības priekškambaru fibrilācijas vadlīnijās ir iekļauta HAS-BLED asiņošanas riska vērtēšanas sistēma. Pacientiem tiek piešķirts 1 punkts par hipertensiju, insulta vai asiņošanas anamnēzi, labilu INR, vecumu (virs 65 gadiem), aknu vai nieru darbības traucējumiem, asiņošanu veicinošu zāļu lietošanu vai alkohola ļaunprātīgu lietošanu. Asiņošanas risks var svārstīties no 1 % (0–1 punkts) līdz 12,5 % (5 punkti).

Daudzi faktori, kas nosaka insulta risku pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju, paredz arī asiņošanas risku, taču pirmā komplikācija parasti ir smagāka nekā otrā. Apmēram 70% insultu, kas saistīti ar priekškambaru fibrilāciju, ir letāli vai izraisa pastāvīgu nopietnu neiroloģisku deficītu, turpretī asiņošanas iespējamība ir mazāka, un tā, visticamāk, neatstās pastāvīgas sekas izdzīvojušajiem. Tikai tad, ja insulta risks ir zems un asiņošanas risks ir augsts (piemēram, jauniem pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju bez citiem insulta riska faktoriem, bet ar augstu smagas asiņošanas risku ļaundabīga audzēja, asiņošanas anamnēzē vai augsta traumas riska dēļ), riska/ieguvuma attiecība neliecina par labu antitrombotiskai terapijai. Turklāt pacienta ar priekškambaru fibrilāciju vēlmes ir svarīgas lēmumos par terapijas izvēli trombembolijas profilaksei.

Varfarīna perorālie antikoagulanti

Aspirīna lietderība trombembolijas profilaksē pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju ir apšaubāma. Turpretī varfarīns ir atzīts par ļoti efektīvu medikamentu insulta profilaksei pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju, samazinot šīs komplikācijas risku par 68% un kopējo mirstību par 26%. Tomēr vairāk nekā puse pacientu, kuriem izrakstīts varfarīns, to nekad nav lietojuši, aptuveni puse pacientu, kuri saņēmuši šo antikoagulantu, ir atteikušies no tā, un tiem, kas turpina ārstēšanu, INR ir terapeitiskajā diapazonā tikai aptuveni pusē gadījumu. Līdz ar to tikai neliela daļa pacientu ar priekškambaru fibrilāciju tiek pienācīgi ārstēti ar varfarīnu. INR palielināšanās pakāpe, lietojot izvēlēto varfarīna devu, nav paredzama daudzu faktoru dēļ, kas ietekmē zāļu farmakokinētiku un farmakodinamiku. INR kontrole, bieži vien pielāgojot varfarīna devu, ir nepieciešama vismaz reizi mēnesī, lai nodrošinātu, ka INR tiek uzturēts mērķa diapazonā no 2,0 līdz 3,0. Pat ar rūpīgu uzraudzību labi izstrādātos pētījumos terapeitiskais INR diapazons tiek konstatēts aptuveni 65% gadījumu, un asiņošanas biežums pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju ir aptuveni 3,0% gadā. Lai novērstu dažas no varfarīna izraisītajām problēmām, ir izstrādāti vairāki jauni perorālie antikoagulanti. Dabigatrāns (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), rivaroksabāns (Xarelto, Bayer) un apiksabāns (Eliquis, Pfizer/Bristol-Myers Squibb) ir novērtēti lielos klīniskajos pētījumos un atzīti par drošiem un efektīviem.

Tie iedarbojas antikoagulanti, atgriezeniski inhibējot trombīnu (dabigatrāns) vai Xa faktoru (rivaroksabāns un apiksabāns). Šo zāļu maksimālā koncentrācija asinīs un antikoagulanta iedarbība tiek novērota neilgi pēc iekšķīgas lietošanas. Pēc šo antikoagulantu lietošanas pārtraukšanas to iedarbība strauji samazinās. Ieteicamās devas katram pacientam maz atšķiras; antikoagulanta iedarbības uzraudzība nav nepieciešama. Devas samazināšana ir indicēta pacientiem ar samazinātu nieru darbību, vecumu vai zemu ķermeņa masas indeksu. Visiem jaunajiem perorālajiem antikoagulantiem ir 2 trūkumi: to antikoagulanta iedarbības laboratoriska uzraudzība ir sarežģīta, un ātra to iedarbības atgriezeniska novēršana vēl nav pieejama.

Dabigatrāna efektivitāte un drošība insulta un sistēmiskas trombembolijas profilaksē pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju un plandīšanos ir noteikta Amerikas Savienotajās Valstīs, Kanādā un Eiropā. RE-LY 18 pētījumā 113 pacienti ar priekškambaru fibrilāciju (vidējais CHADS2 rādītājs 2,1) tika nejaušināti iedalīti dabigatrāna (110 mg vai 150 mg divas reizes dienā dubultmaskētā veidā) vai varfarīna (mērķa INR 2,0–3,0) grupā, ko ievadīja atklātā veidā vidēji 2,0 gadus. Primārais mērķa kritērijs (insults vai sistēmiska trombembolija) radās 1,69% gadā, lietojot varfarīnu, 1,53% gadā, lietojot dabigatrānu 110 mg (relatīvais risks salīdzinājumā ar varfarīnu 0,91; p = 0,34), un 1,11% gadā, lietojot dabigatrānu 150 mg (relatīvais risks salīdzinājumā ar varfarīnu 0,66; p < 0,001). Masīvas asiņošanas sastopamība varfarīna grupā bija 3,36% gadā, 2,71% dabigatrāna 110 mg grupā (relatīvais risks salīdzinājumā ar varfarīnu 0,8; p = 0,003) un 3,11% dabigatrāna 150 mg grupā (relatīvais risks salīdzinājumā ar varfarīnu 0,93; p = 0,31). Kopējais insulta, sistēmiskas trombembolijas, plaušu embolijas, miokarda infarkta, nāves vai smagas asiņošanas sastopamība bija 7,64% gadā varfarīna grupā, 7,09% gadā dabigatrāna 110 mg grupā (relatīvais risks salīdzinājumā ar varfarīnu 0,92; p = 0,10) un 6,91% gadā dabigatrāna 150 mg grupā (relatīvais risks salīdzinājumā ar varfarīnu 0,91; p = 0,04). Pacientiem, kuri saņēma dabigatrānu, bija vairāk kuņģa-zarnu trakta asiņošanas un divreiz lielāka dispepsijas iespējamība.

Rivaroksabāns ir apstiprināts ASV, Kanādā un Eiropā insulta un sistēmiskas trombembolijas profilaksei pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju/plandīšanos. Dubultmaskētā ROCKET-AF pētījumā 14 264 pacienti ar priekškambaru fibrilāciju (vidējais CHADS2 rādītājs 3,5) tika nejaušināti iedalīti grupās, kas saņēma 20 mg rivaroksabāna vienu reizi dienā (15 mg vienu reizi dienā ar kreatinīna klīrensu 30–49 ml/min) vai varfarīnu (INR 2,0–3,0), un terapijas rezultātus uzraudzīja vidēji 1,9 gadus. Primārais efektivitātes mērķa kritērijs (insults plus sistēmiska trombembolija) bija 2,2 % gadā pacientiem, kuri tika ārstēti ar varfarīnu, un 1,7 % gadā, kuri tika ārstēti ar rivaroksabānu (relatīvais risks salīdzinājumā ar varfarīnu 0,79; p = 0,015). Smaga asiņošanas biežums varfarīna grupā bija 3,4 % gadā, salīdzinot ar 3,6 % rivaroksabāna grupā (relatīvais risks 1,04; p = 0,58). Rivaroksabana terapijas laikā bija ievērojami mazāk intrakraniālu, bet vairāk kuņģa-zarnu trakta asiņošanas gadījumu. Miokarda infarkta biežums bija 1,12% gadā, lietojot varfarīnu, salīdzinot ar 0,91% gadā, lietojot rivaroksabanu (relatīvais risks 0,81; p = 0,121). Jaunais antikoagulants neuzrādīja kopējo klīnisko pārākumu pār varfarīnu visu blakusparādību summā, tāpat kā dabigatrāns 110 mg devā RE-LY pētījumā. Deguna asiņošana un hematūrija bija ievērojami biežāk sastopama pacientiem, kurus ārstēja ar rivaroksabanu.

Apiksabāns vēl nav ieteicams insulta profilaksei priekškambaru fibrilācijas gadījumā. Dubultmaskētā ARISTOTLE 18 pētījumā 201 pacients ar priekškambaru fibrilāciju (vidējais CHADS2 rādītājs 2,1) tika nejaušināti iedalīti grupās, kas vidēji 1,8 gadus saņēma apiksabānu 5 mg divas reizes dienā (2,5 mg divas reizes dienā pacientiem no 80 gadu vecuma, kuru ķermeņa masa ir 60 kg vai mazāk, kreatinīna līmenis plazmā 133 μmol/l vai vairāk) vai varfarīnu (INR 2,0–3,0). Primārā iznākuma (insulta vai sistēmiskas trombembolijas) sastopamība varfarīna grupā bija 1,60 % gadā, salīdzinot ar 1,27 % gadā apiksabāna grupā (relatīvais risks 0,79; p = 0,01). Smaga asiņošanas sastopamība bija 3,09 % gadā, lietojot varfarīnu, salīdzinot ar 2,13 %, lietojot apiksabānu (relatīvais risks 0,69; p < 0,001), un bija statistiski nozīmīga intrakraniālas un kuņģa-zarnu trakta asiņošanas samazināšanās. Kombinētā insulta, sistēmiskas trombembolijas, smagas asiņošanas un visu iemeslu izraisītas mirstības sastopamība bija 4,11% gadā, lietojot varfarīnu, salīdzinot ar 3,17% gadā, lietojot apiksabānu (relatīvais risks 0,85; p < 0,001), un kopējā mirstība bija attiecīgi 3,94% pret 3,52% (relatīvais risks 0,89; p = 0,047). Miokarda infarkta biežums tika reģistrēts 0,61% gadā pacientiem, kuri saņēma varfarīnu, salīdzinot ar 0,53% gadā pacientiem, kuri saņēma apiksabānu (relatīvais risks 0,88; p = 0,37). Neviena blakusparādība nebija biežāk sastopama pacientiem, kuri lietoja apiksabānu.

Dubultmaskētā AVERROES pētījumā 5599 pacienti ar priekškambaru fibrilāciju (vidējais CHADS2 rādītājs 2,0), kurus dažādu iemeslu dēļ nevarēja ārstēt ar varfarīnu, tika nejaušināti iedalīti apiksabāna 5 mg divas reizes dienā (dažiem pacientiem 2,5 mg divas reizes dienā) vai aspirīna (81–325 mg/dienā) grupā vidēji 1,1 gadu. Pētījums tika pārtraukts priekšlaicīgi skaidru ārstēšanas rezultātu atšķirību dēļ. Primārā iznākuma (insulta vai sistēmiskas trombembolijas) sastopamība bija 3,7% gadā tiem, kas saņēma aspirīnu, salīdzinot ar 1,6% gadā tiem, kas saņēma apiksabānu (relatīvais risks 0,45; p < 0,001). Smaga asiņošanas sastopamība bija 1,2% gadā, lietojot acetilsalicilskābi, un 1,4%, lietojot apiksabānu (relatīvais risks 1,13; p = 0,57), un intrakraniālas vai kuņģa-zarnu trakta asiņošanas sastopamībā nebija būtisku atšķirību.

Vēl viens Xa faktora inhibitors edoksabāns pašlaik tiek salīdzināts ar varfarīnu randomizētā III fāzes pētījumā ENGAGE AF-TIMI 48, kurā piedalās vairāk nekā 20 000 pacientu ar priekškambaru fibrilāciju.

Tādējādi apiksabāns, dabigatrāns 150 mg un rivaroksabāns ir efektīvāki par varfarīnu insulta un sistēmiskas trombembolijas profilaksē pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju. Apiksabāns un dabigatrāns 110 mg izraisa mazāku asiņošanu nekā varfarīns, bet dabigatrāns 150 mg vai rivaroksabāns - ne vairāk kā varfarīns. Jebkurš no jaunajiem antikoagulantiem izraisa intrakraniālu asiņošanu ievērojami retāk nekā varfarīns.

Gados vecāki pacienti

Vecums virs 75 gadiem ir išēmiska insulta un smagas asiņošanas riska faktors. RE-LY pētījumā dabigatrāna 150 mg efektivitāte pacientiem vecumā no 75 gadiem un vecākiem, kā arī pacientiem līdz 75 gadu vecumam būtiski neatšķīrās, taču jaunais antikoagulants izraisīja lielāku asiņošanu vecākā vecuma grupā. Tādēļ ir pamatoti ordinēt dabigatrānu 110 mg pacientiem vecumā no 75 gadiem. Rivaroksabānam un apiksabānam bija līdzīga spēja novērst trombemboliju un smagu asiņošanu pacientiem vecumā no 75 gadiem un pacientiem līdz 75 gadu vecumam. Tomēr šķiet pamatoti samazināt jebkura no jaunajiem antikoagulantiem, īpaši dabigatrāna, devu pacientiem vecumā no 75 gadiem un noteikti pacientiem vecumā no 80 gadiem.

Išēmiska sirds slimība

Ir zināms, ka ārstēšana ar varfarīnu (INH 1,5 vai vairāk) koronāro komplikāciju primārajā profilaksē ir tikpat efektīva kā acetilsalicilskābes lietošana. Sekundārajā profilaksē pēc miokarda infarkta monoterapija ar varfarīnu (INH 2,8–4,8) novērš koronāros notikumus, tāpat kā acetilsalicilskābe. Ir pierādīta acetilsalicilskābes un klopidogrela kombinācijas priekšrocība pirmajā gadā pēc akūta koronārā sindroma (ar vai bez perkutānas koronāras intervences), salīdzinot ar varfarīnu vienu pašu vai tā kombināciju ar acetilsalicilskābi.

Nav īpašu randomizētu kontrolētu pētījumu par antitrombotisku ārstēšanu pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju, kuriem ir arī koronāro artēriju slimība (KAS). Pacientiem, kuriem vienlaikus tiek nozīmēti perorālie antikoagulanti insulta profilaksei un antiagregantterapija koronāro notikumu profilaksei, tā sauktā "trīskāršā terapija" (perorāls antikoagulants, aspirīns un tienopiridīna atvasinājums), jaunāki perorālie antikoagulanti nav salīdzināti ar placebo vai aspirīnu stabilas KSS, akūtu koronāro sindromu vai perkutānas koronāras intervences gadījumā. Tomēr pētījumos, kuros jaunāki perorālie antikoagulanti tika salīdzināti ar varfarīnu pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju, koronāro notikumu sastopamība starp KSS pacientu apakšgrupām būtiski neatšķīrās.

RE-LY pētījumā dabigatrāna lietošana bija saistīta ar tendenci uz palielinātu miokarda infarkta sastopamību, salīdzinot ar varfarīnu (relatīvais risks 1,27; p = 0,12), bet kopējā mirstība, lietojot jauno antikoagulantu, samazinājās. Pacientiem ar koronāro artēriju slimību/miokarda infarktu anamnēzē dabigatrāns nepalielināja kopējo miokarda infarkta, nestabilas stenokardijas, sirdsdarbības apstāšanās un sirds nāves sastopamību, salīdzinot ar varfarīnu (relatīvais risks 0,98; p = 0,77), un samazināja insulta vai sistēmiskas embolijas sastopamību (relatīvais risks 0,88; p = 0,03). ROCKET-AF pētījumā, lietojot rivaroksabānu, un ARISTOTLE projektā, lietojot apiksabānu, bija tendence uz miokarda infarkta sastopamības samazināšanos. Pieejamie dati neliecina par insulta profilakses intervenču samazināšanos pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju, kuri saņem ārstēšanu no koronāro artēriju slimības, kā arī neatbalsta bažas par lielāku koronāro notikumu risku, lietojot jaunākus perorālos antikoagulantus, salīdzinot ar varfarīnu.

Trijos randomizētos II fāzes pētījumos, kuros tika meklēta optimālā jaunā antikoagulanta deva trīskāršajā terapijā, salīdzinot ar aspirīna/klopidogrela kombināciju, trīskāršās terapijas gadījumā tika novērota ievērojama asiņošanas biežuma palielināšanās. Vienlaikus netika novērotas būtiskas atšķirības nopietnu išēmisku koronāro notikumu riskā. Pacienti ar koronāro artēriju slimību šajos pētījumos bija jaunāki nekā dalībnieki mūsdienu priekškambaru fibrilācijas ārstēšanas pētījumos, kuros salīdzina jaunos perorālos antikoagulantus ar varfarīnu, un viņiem nebija skaidru indikāciju antikoagulantu terapijai. III fāzes ATLAS ACS 2-TIMI 51 pētījumā, kurā rivaroksabanu lietoja trīskāršajā terapijā, salīdzinot ar aspirīna un klopidogrela kombināciju, tika atklāts statistiski nozīmīgs primārā mērķa kritērija (kopējā kardiovaskulāro nāves gadījumu, miokarda infarktu un insultu skaita) samazinājums, bet arī ievērojams asiņošanas biežuma pieaugums jaunajā antikoagulantu grupā.

Līdzīgs III fāzes pētījums APPRAISE-2, kurā tika lietots apiksabāns, tika priekšlaicīgi pārtraukts augsta smagas asiņošanas biežuma dēļ. Asiņošanas risks dabiski palielināsies, pievienojot jebkuru jaunu perorālu antikoagulantu divkāršai antiagregantu terapijai, līdzīgi kā tas novērots ar varfarīnu "trīskāršās terapijas" ietvaros.

Pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju/plandīšanos stabilas koronāro artēriju slimības gadījumā antitrombotiska terapija jāizvēlas, pamatojoties uz insulta risku (aspirīns lielākajai daļai pacientu ar CHADS2 punktu skaitu 0 un perorāls antikoagulants lielākajai daļai pacientu ar CHADS2 punktu skaitu 1 vai vairāk). Pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju/plandīšanos, kuriem ir bijis akūts koronārais sindroms un/vai veikta perkutāna koronāra intervence, jāsaņem antitrombotiska terapija, kas tiek izvēlēta, pamatojoties uz līdzsvarotu insulta, atkārtotu koronāro notikumu un asiņošanas riska novērtējumu, kas saistīts ar kombinētas antitrombotiskas terapijas lietošanu, kas pacientiem ar augstu insulta risku var ietvert aspirīnu, klopidogrelu un perorālu antikoagulantu.

[ 6 ]

Jaunu perorālo antikoagulantu iedarbības ierobežošana

Pašlaik nav specifisku zāļu, kas bloķē jaunu perorālo antikoagulantu iedarbību. Pārdozēšanas gadījumā ieteicams ātri lietot sorbentu, kas saistīs zāles kuņģī. Dabigatrāna izvadīšanai no asinīm ieteicama hemodialīze, bet ne citi perorālie antikoagulanti, kas aktīvāk saistās ar plazmas olbaltumvielām. Nekontrolētas asiņošanas gadījumā ārstēšanas laikā ar visiem jaunajiem perorālajiem antikoagulantiem ieteicams lietot asins koagulācijas faktorus, piemēram, protrombīna kompleksa koncentrātus vai aktivēto VII faktoru.

Perorālo antikoagulantu izvēles

Konkurence starp perorālajiem antikoagulantiem dinamiski attīstās speciālistu rūpīgā uzraudzībā. Secinājumi, kas balstīti uz jaunu zāļu netiešu salīdzināšanu savā starpā, var būt kļūdaini, jo starp pētījumiem pastāv būtiskas atšķirības. Tajā pašā laikā tieši jaunu perorālo antikoagulantu salīdzinājumi lielos randomizētos pētījumos nav plānoti. Tāpēc jāņem vērā secinājums, ka katrs no trim jaunajiem antikoagulantiem ir ievērojami efektīvāks par varfarīnu, ja pastāv jebkāds trombembolijas risks pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju, taču to pārākums ir īpaši jūtams, ja ir lielāks CHA2DS2-Vasc punktu skaits. Visi jaunie perorālie antikoagulanti izraisa mazāk intrakraniālas asiņošanas salīdzinājumā ar varfarīnu.

Iespējamie kandidāti ārstēšanai ar dabigatrānu, rivaroksabānu vai apiksabānu ir pacienti, kuri nevēlas lietot varfarīnu, jauni pacienti, kuri nesaņem perorālos antikoagulantus, un pacienti ar nestabilu INR, lietojot varfarīnu. Pacientus ar stabilu INR, lietojot varfarīnu, var pāriet uz kādu no jaunākiem līdzekļiem, taču pašlaik tas nevar būt galvenais mērķis. INR paškontrole mājās, ko veic pacienti, kas strauji iegūst popularitāti Eiropā un ASV, ir efektīvs veids, kā uzturēt hipokoagulācijas pakāpi terapeitiskajā diapazonā, un tai vajadzētu nodrošināt labākus rezultātus, lietojot varfarīnu.

Izvēloties starp pašlaik pieejamo dabigatrānu un rivaroksabānu, jāņem vērā daži pirmā ierobežojumi (problēmas ar lietošanu smagas hroniskas nieru slimības gadījumā, nepieciešamība samazināt devu vecumā) un otrā zināmā ērtība (lietošana vienu reizi dienā).

Prof. SG Kanorskis. Trombembolijas profilakse pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju: perorālā antikoagulanta izvēles problēma // Starptautiskais medicīnas žurnāls - Nr. 3 - 2012