Traheetomija

Traheotomija attiecas uz steidzamību, citos gadījumos, kā arī plānveida operācija, rodas gadījumā, elpošanas obstrukcijas balsenes vai trahejas, kas radītu nosmakšanu. Manufacture steidzama traheotomija tās galvenais mērķis - saglabājot pacienta dzīvību, un pēc tam - uz intubācijas anestēzijas injekciju narkotiku trahejā un bronhos un podskladochnogo sūkšanas telpu un apakšējās daļas patoloģiska saturu utt ...

Traheetomija tiek sadalīta augšējā un apakšējā daļā atkarībā no tā, vai traheja ir sadalīta virs vai zem vairogdziedzera kakla. Trahejas atvēršanas vieta vienmēr ir zem tās sašaurinājuma vietas, pretējā gadījumā operācija nesasniedz mērķi. Jāņem vērā vecums arī: bērni, attālums starp zemesšaurumā vairogdziedzera un krūšu kauls ir salīdzinoši lielāks nekā pieaugušajiem, jo kam fizioloģiskā pārvietojums balsenes leju procesā izstrādes jau ir pabeigta; Turklāt, zīdaiņiem Zemesšaurums augšējā gredzens aptver traheju un cieši piestiprināta pie apakšējās malas fasciju par cricoid skrimšļa, kuru dēļ velciet to lejup ražošanas augšējo traheotomija neizdodas; tāpēc bērni dod priekšroku zemākai tracheotomijai, un pieaugušajiem - augšā, tehniski ērtāk. Tomēr, kad izteikta balsenes iekaisuma parādībām, jo īpaši, ja balsenes stenokardija, abscesi un phlegmons balsene perihondritah ērti veikt apakšējo traheotomija, tādējādi attālinoties no iekaisuma fokusu.

Ārkārtas traheotomijas veic vismaz sagatavošanas pasākumus, dažreiz bez tām, bez anestēzijas vai pat pie gultas vai lauka apstākļos ar improvizēto līdzekļiem. Tātad, kad O. Khilovs ar dakšas palīdzību bija atvēra traheju uz kāpnēm; rezultāts bija veiksmīgs.

Lai tracheotomija būtu visefektīvākā "uz caurules", t.i., ar intubācijas traheju. Parasti šāda traheotomija darīts, kad trahejas caurule trahejā ir garāks par 57 dienām, un pacients turpina nepieciešama mākslīgā plaušu ventilācija, vai var nodot spontāna elpošana, kas tomēr nevar tikt sasniegts dabiski. Pacienta pāreja uz "traheotomijas" elpošanu novērš pagarinājumus balslē, un, ja nepieciešams, var veikt dažādas intervences.

Trahejas atklāšana, lai pacientam nodrošinātu paralaringnālo elpošanu, ir divu veidu - tracheotomija un tracheostomija. Traheetomija aprobežojas tikai ar trahejas atvēršanu (šķērsvirzienā vai garenvirzienā) traheotomijas kanulu vai intubācijas mēģenes pagaidu lietošanai. Tracheostomija tiek izmantota, ja trahejā ir nepieciešams ilgstoši vai nepārtraukti izmantot caurumu, piemēram, turpmākā plastiskā ķirurģija uz balsenes vai pēc tās izzušanas vēzim. Pēdējā gadījumā trahejas sienā tiek sagriezta caurule ar diametru līdz 10-12 mm, un tās malas ir piesienētas pie ādas. Tādējādi tiek veidota tracheostomija ilgstošai lietošanai. Kad tiek veikta traheostomijas nepieciešamība, tā tiek slēgta ar plastmasas atloku uz barošanas kājas.

Lai veiktu traheotomija pamata līdzekļi ir copped (traheotomija) skalpeli, divu vai trīs lāpstiņām izkliedētājs Tissaurd kas trahejas caurules dažādu izmēru (№ 1-7 mm, Rīgas 2-8 mm, Rīgas 3-9 mm, Rīgas 4-10 mm, Rīgas 5-10,75 mm, Rīgas 6-11,75 mm), un vairākas papildu instrumentu (unidentate āķi, āķi, spriegotājus, skavas un KOCHER Pean et al.).

Ar plānoto (regulāro) traheetomiju ir paredzēti šādi sagatavošanas pasākumi (pēc VK Suprunova, 1963). Pacientei priekšvakarā izraksta sedatīvus līdzekļus, naktī - miegazāles. 20 minūtes pirms operācijas tiek veikta standarta premedikācija, lietojot atropīnu un difenhidramīnu. Parasti pacients tiek novietots mugurpusē ar galvu, kas tiek izmests atpakaļ, un veltnis atrodas zem muguras plecu lāpstiņu līmenī. Ja pacientiem ir grūtības elpot dēļ balsenes šķērsošanas, šī situācija ievērojami palielina šo grūtību, šādos gadījumos šo stāvokli pacientam uzdod tieši pirms grieziena. Pēc ādas un alkohola apstrādes pa viduslīniju, skalpeļa gala aizmugure tiek uzklāta ar vertikālu skrāpējumu, tādējādi apzīmējot nākamās griezumu līniju.

Anestēzijai ražots, injicējot anestezējošu šķīdumu zem ādas un dziļāko audu, vadoties pēc stāvokļa balsenes un trahejas (20-30 mL 0,5-1% novokaīns šķīdumā, pievienojot 1 piliens katrā 1 ml novokaīns šķīduma epinefrīna 1: 1000). Injekciju vieta un anestēzijas šķīduma injekcijas virzieni ir parādīti attēlā. 353, a.

Top tracheotomy tehnika

Ķirurgs pacelās no pacienta labās puses, asistenta - no otras puses, operācijas medmāsa - pie ķirurģisko instrumentu galda - pa labi no palīga. Ķirurgs I un III ar pirkstiem nostiprina balsi, un II pirksts ievieto plazmā starp vairogdziedzera un ciroids skrimšļiem. Tas nodrošina drošu balsenes stiprinājumu un tā saglabāšanu vidusplaknē. Gar plānoto viduslīniju; tas sākas zem vairogdziedzera skrimšļa priekšējās daļas un turpinās lejup pa 4-6 cm pieaugušajiem un 3-4 cm bērniem. Ādas noņemšana ar subkutāniem audiem un aponeirozi; asiņošana no artērijām un vēnām tiek apturēta, saspiežot ar hemostatiskajām skavas un pārsēja.

Pareiza secība: vispirms kanēla galu ievieto trahejas lūmenī no sāniem; tikai pēc tam, kad kanāla galā ir iestājusies traheja, traheotomijas caurule tiek pārvietota vertikālā stāvoklī, bet kanulu aizsargu uzstāda horizontāli.

Pārnēsājot augšējo tracheotomiju, mums jāizvairās no gremošanas traucējumiem, kas var izraisīt hondroperichondrītu, kā rezultātā rodas noturīgas stenozes. Asiņošanas tvertnes, ja pacienta stāvoklis to atļauj, labāk ir pārsiet pirms trahejas atvēršanas, pretējā gadījumā tie jāatstāj zem skavas. Neievērojot šo noteikumu, trahejai ieplūst asinis, kas izraisa klepu, palielina intratratorisko un arteriālo spiedienu un pastiprina asiņošanu.

Apakšējā tracheotomija

Apakšējā traheetomija ir sarežģītāka operācija nekā augšējā, jo šajā līmenī esošā traheja novirza dziļi atgriezenisko saiti un to apšūt ar blīvu vēnu trauku tīklu. 10-12% gadījumu šajā apgabalā ir neparasti kuģis a. Tyroidea ima ir zemākā un dziļākā artērija, kuras brūces izraisa smagu asiņošanu.

Izgrieziet ādu no krikoja skrimšļa apakšējās malas lejup pa viduslīniju līdz jugular aizsprostam. Pēc sekcijas uz ādas, zemādas audu un josla stupidly iekļūst dziļi starp muskuļiem grudinopodyazychnymi sašķeltas brīvs saistaudi, kas atrodas uz trahejas, pakļaujot traheju.

Priekšējo virsmu, mīksto audu kakla iegriezuma rīcību tā, lai ievainot zemesšaurums vairogdziedzeris, un kas nāk no viņa nestabils piramīdveida process. Kad augšējā traheotomija jāapzinās, ka augšējā mala atrodas pie līmenī rags 1 trahejas skrimšļu reti - II vai III. Bērniem tas atrodas nedaudz augstāks, pieskaroties krioīda skrimšļiem un to nosedzot. Zemesšaurums aptver augšējā trahejas gredzeni 2-3, tomēr tās augšējā traheotomijas laikā vyseparovyvayut neass āķi un velk uz leju. Veicot šo darbību etāns Jāatzīmē, ka priekšējais klāj šaurums grudinopodyazychnymi muskuļiem vairāk, kas ir pretracheal plate turpmāk - virspusējo kakla josla plate, un, visbeidzot, ādu. Saskaņā viduslīnijai no kakla, attiecīgi, plaisa starp mediālais malām grudiiopodzychnyh Zemesšaurums muskuļiem sedz tikai adnations šajā vietā ar fasciālajā lapām un ādu. Par vyseparovki zemesšaurumā un pārvietot malā to uz leju, lai atklātu augšējos trahejas gredzeni pa labi un pa kreisi grudinopodyazychnye muskuļu ar trulu nospiežot iepriekš fasciālajā atbrīvojot tos no gultas, tad sadauzīja šķiedru savieno zemesšaurums ar fasciālajā lapās un ādas. Naked tādējādi II un III trahejas gredzeni atdalīto augšup salīmējot naža asmens ārēji tā, lai ievainot aizmugurējās sienas trahejas skrimšļa nepiemīt (gareniskā traheotomija). Kad mīkstie audi gareniskā šķērsgriezuma atvēršana trahejas iespējamo (gareniskās transversā traheotomija ar V.I.Voyacheku), kas ražots starp II gredzeniem un III, ar skalpeli tiek injicēts spraugas starp tām, kas sastāv no blīva šķiedrveida audu, sānu malu uz augšu, lai Dziļums, kas ļauj nekavējoties iekļūt trahejas dobumā. Par to liecina, ir izvairīties no gaisa caur griezumu, kopā ar asinīm un gļotādas šļakatām un klepus. Šis solis ir ļoti atbildīgs, jo noteiktu iekaisuma un infekcijas slimību trahejas tā gļotādas īpaši viegli mizoti no perichondrium, kas varētu radīt maldīgu priekšstatu par ielaušanās lūmena trahejas, radot nopietnu kļūdu - ievietošanas no trahejas cauruli nav lūmenā trahejas, un starp tās sienām un pamatu gļotādu. Par traheostomiju priekšējā sienā traheja āķa palīgs velk traheju senāk un uztur to stingri viduslīnijai, un ķirurgs atver savu garenvirzienā vai šķērsvirziena griezumu.

Tracheotomijas iezīmes, grūtības un komplikācijas

Ar smagu balsenes stenozi, plauča novietošana zem pacienta pleciem un noliekot galvas muguras stenozi ievērojami palielinās līdz asfikcijai. Šajos gadījumos tracheotomija tiek veikta sēdus stāvoklī: pacienta galva nedaudz tiek izmesta atpakaļ, un šajā pozīcijā asistents to tur, un strādājošais ārsts sēž zemā izkārnījumos pacienta priekšā. Visas pārējās darbības tiek veiktas, kā aprakstīts iepriekš.

Dažreiz, ja palīgs, kas trachea uztver ar mīkstiem audiem, pāriet to uz sāniem, ir grūtības atrast traheju. Šādos gadījumos situācija var kļūt bīstama, īpaši saistībā ar steidzamu tracheotomiju. Ja trahejas traucējumu var atrast 1 minūte laikā, un pacients ir stāvoklī, kurā ir pilnīga vai gandrīz pilnīga elpceļu obstrukcija, tad tūlīt tiek veikta viena no šādām ķirurģiskām iejaukšanās darbībām:

1. Kriokoidālo skrimšļu arkas sadalīšana kopā ar lig. Krikotiroīds;
2. vairogdziedzera skrimšļa sadalīšana (tireotomija);
3. samazināt pāri kaklam (thyrochondrotomy), un pēc tam, kad elpošana tiek atjaunota, un veic nepieciešamo atdzīvināšana rada tipisku traheotomija, un daļas no balsenes tiek šūtas slāņos.

Ja tracheotomija nespēj apiet asiņaini palielinātu vairogdziedzeri, tad tās krustojums tiek šķērsots starp diviem iepriekš iezīmētiem hemostatiskajiem skavas. Šāda ķirurģiska iejaukšanās trahejā ir vidējā vai starpprodukta tracheotomija

Dažos gadījumos, ja ļauj anatomiskas izmaiņas balsenes, lai radītu traheotomija intubācija ar mehānisko ventilāciju un pēc kāda uzlabojumu pacientam radīt traheotomija "šajā caurules", un pēc tam ar traheotomijas pēc "ērti" nosacījumiem.

Sarežģījumi traheotomijas laikā parasti parādās vai nu sakarā ar novēlotu tās saimniecības (saukts par traheotomija par "līķis", ti. E. Laikā gaidāmās un sekojošo klīnisko nāvi vai akūtu sirds un asinsvadu mazspēja). Pirmajā gadījumā tas ir nepieciešams, lai atvērtu, cik ātri vien iespējams, trahejas, lai sāktu ventilatoru un reanimācijas pēdējā lietā vienlaicīgi ar atvēršanu trahejas termiņa, un padarot skābekļa veikta kompleksa terapija, lai saglabātu sirds darbību. Citas komplikācijas ir kļūdas un brūču atpakaļ sienu trahejas, liels trauks, atslāņošanās gļotādas un ieviešanu caurules starp to un gredzeni trahejas, kas būtiski uzlabo nosmakšana. Pirmajā gadījumā netiek veiktas nekādas darbības, jo ievietotā kanula ietver bojājumus, kas spontāni aizver dzīšanas procesu. Citos gadījumos operācijas laikā tiek novērstas kļūdas.

Pēc traheotomijas visbiežāk komplikācijas bija zemādas emfizēma, un aspirācijas pneimoniju. Zemādas emfizēma notiek pēc blīvs izšūšanas brūces malas ap katetru, un tā ir brīvi aprīkots trahejā darīts, atverot gaisu un paplašina daļēji starp kanulu un malas atklāšanas audos. Emfizēma ir neuzmanīga skatīšanās pacients (pārbaude pēc traheotomijas veiktas ik pēc 10-15 min, ka nākamajā stundā) var izplatīties uz liela virsmas ķermeņa (krūtīm, vēdera, muguras), kas kopumā nav pilns ar jebkādām nopietnām sekām pacientam. Tajā pašā laikā, izplatījās uz videnes emfizēmas ir nopietna komplikācija, jo tas rada saspiešanu lielu kuģi, plaušas, sirdi.

Subkutānā emfizēma parasti parādās uzreiz pēc aplikācijas uzklāšanas, un to atzīst ādas pietūkums kakla priekšējā sienā un raksturīgā krepīte, sajūtot šo pietūkumu. Šajā gadījumā ir jānoņem pārsējs, daļēji jāatlaiž šuves un jāuzlīmē jauna saites vājināta forma.

Bīstama komplikācija traheotomija ir pneimotoraksa kas rodas kā rezultātā pārrāvuma parietālās vai viscerālo pleiras, alveolās vai bronhos. Šī komplikācija var rasties, ja slikti veica traheotomija, kurā vārsts mehānisms - viegla elpa un elpas trūkums. Pneimotoraksa - uzkrāšanās gaisa pleiras dobumā dēļ blīvēšanai neizdošanos plaušu, trahejas vai bronhu. Ja ieelpojamo gaisu laikā tiek iesūknēts pleiras dobumā izelpo laikā un var traucēt tās produkciju (pretvārsts mehānismu), sakarā ar slēgšanu defektu notiek vārstu (stresa vārstu) pneimotorakss. Pneimotorakss rodas ar traheotomijas var attiecināt gan spontāni un traumatisku pneimotorakss. Galvenie simptomi ir spontāns pneimotorakss pēkšņas sāpes krūtīs, sajūta, ka trūkst gaisa, jo kompresijas plaušu krūšu dobumā uzkrājas gaisā vai wears off. Dažreiz ir cianozes, tahikardijas, retos gadījumos var būt asinsspiediena pazemināšanās. Pārbaudot, tiek atzīmēta pūtītes no krūšu kurvja lūzums elpošanas laikā. Maziem bērniem, dažreiz tiek atzīmēta skarta puse no krūts. Pusē bojājumu nenosaka iztaustīšana balss trīce nosaka liekami perkusiju skaņas, elpas skaņas novājināts vai netiek izmantotas. Galīgā diagnoze ir noteikta rentgena pārbaudi (atklāta gāzes uzkrāšanos pleiras dobumā un attiecīgi atelektāze). Anestēzijai, morfīnam, omnoponam; veikt skābekļa terapiju. Pie pakāpeniski pasliktinās stāvokli pacienta (palielināt aizdusu, cianoze, strauju asinsspiediena pazemināšanos, utt), Sakarā ar vārsta pneimotorakss, pleiras steidzami nepieciešams veikt punkciju otrajā starpribu telpā pie midclavicular līniju, pa kuru aspirēto gaiss atrodas pleiras dobumā. Šādi pacienti tiek evakuēti krūšu ķirurģijas nodaļā, kur viņiem tiek sniegta specializēta aprūpe.

Aspirācijas pneimonijas rašanās novērš, pirms tiek atklāta traheja un tiek ieceltas antibiotikas, veicot plašu hemostāzi. No retas asiņošanas komplikācijas jāpiemin strauji (dažu minūšu laikā) letālas brachiocephalic stumbra bojāta operācijas vai vēlāk rezultātu decubitus no trahejas kanulu vai arrosion asinsvadu sieniņu, kā rezultātā infekcijas laikā.

Rūpēties par tracheotomizētiem pacientiem, ja nav citu patoloģisku stāvokli, kam nepieciešama īpaša aprūpe, ir vienkāršs. Izgatavošanas periodisku tīrīšanu ar iekšējo cauruli, aprokot to proteolīts sašķidrināt izžūšanu gļotu novadīšanas, ja nepieciešams, - sajaukts ar antibiotikām, lai samazinātu pēcoperācijas hidrokortizona gļotādas tūsku. Dažos gadījumos, ar bagātīgu izdalījumu no trahejas, tie tiek izsmidzināti ar plānu gumijas katetru. Nepieciešamība mainīt ārējo cauruli parādās reti, galvenokārt pirmajās dienās pēc operācijas. Mainot ārējo cauruli no pacienta tiek ievietots, kā arī operācijas laikā, un pirms lietošanas jāatšķaida cauruļu brūce āķi un trahejas atvēršanas - Tissaurd padošanu. Jāpatur prātā, ka trahejas caurums neesot tajā katetrs spēj ātri, dažu minūšu laikā, aizverot, tāpēc no ārējās caurules ieguves un tā aizstāšana ar jaunu jānotiek gandrīz uzreiz, tas ir īpaši svarīgi, ar zemākām traheotomijas kad traheotomija caurums ir dziļā brūce.

Pēc pabeigšanas operācijas uzliek īpašu pārsējs, trahejas katetrs vairogs kronšteinus vītnēm marles divas garas stīgas, kas veido 4 beigas, sasiet ap kaklu vienība ar "krītu" pusē. Zem vairoga no apakšas novieto tā saucamās apakšbiksītes - vairākas salocītas marles salvetes ar iecirtumu vidū uz pusi, kurā atrodas caurule. Saskaņā ar šīs salvešu augšējiem galiem uzlieciet vēl vienu salveti salocītu vairākos slāņos. Pēc tam tracheotomijas caurules atverē novieto saiti no marles saitei. Pēc tam padots tieši zem atloka ar cut-out "perons" medicīnas tube Oilcloths atbrīvot no tā netiek impregnēta pārsējs. "Priekšautiņš" ar stiprinājumiem, kas pievienoti tā augšējiem galiem, kas piesaistīti pie kakla, tāpat kā traheotomijas kanulu.

Ir svarīgi rūpēties par ādu ap traheotomātisko audu, kas pat ar atbilstošiem pasākumiem bieži tiek pakļauta macerācijai un iekaisumam. Mērci vienmēr ir jābūt sausai un āda Pirms plākstera vai tās izmaiņas būtu bieza ziede cinka ziede sajaukts ar kortikosteroīdiem un antibiotikas (ja pustulozi komplikācijām).

Svarīga tracheotomijas pacienta ārstēšanā ir dekanulācijas veikšana - traheotomijas kanulu ekstrahēšana. Decannulation izturīgs veikta atjaunot nepārprotamība balseni un traheju, kā noteikts pacienta spēju elpot brīvi un pastāvīgi slēgts ārējo sprauslas cauruli vai noņemot to, kā arī klātbūtni balss un skanīgs balsenes atbilstošo datu modeli.

Kā norādīts V.F.Undrits (1950) A.I.Kolomiychenko (1958) et al., Akūtā slimībām balsenes un trahejas decannulation bieži var veikt pēc dažām stundām vai dienām, ar nosacījumu, ka stabila, kā novērst šķēršļus, ko izraisa stenoze balsenes ( svešķermenis vai iekaisuma tūska) ar atbilstošiem terapijas pasākumiem. Tikai balsenē un trahejas bojājums dziļi audos (ilgstoša intubācija un palikt svešķermeņi, traumu un pārtraukumu atbalsta skeletu balsenes, perichondrium utt) novērst priekšlaicīgu decannulation. Kā atzīmēts A.I.Kolomiychenko (1958), dažreiz biežāk bērniem detubation ir grūti, pamatojoties uz konkrētu funkcionālo traucējumu (spazmofiliya et al.): Bērns tūlīt pēc decannulation sāk aizrīties, protests ir kļuvis tik ērta viņam ceļu gaisā. Šī instalācija ir iespējams apspiest Reflex periodiskos laika ierobežojumus elpošana caur cauruli, pēc kura bērns uztver izņemšanu pēdējā atbrīvojumu. Kad hroniski notiek procesi, kas izraisa stends> Kie izmaiņām balsenē (audzēja iefiltrējas skleromnye, papillomatosis, rētainu process trieku un citiem). Decannulation sākumā neiespējamu, un vēlākos periodos vienmēr vairāk vai mazāk sarežģīta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]