Traheotomija

Traheotomija ir steidzama, bet citos gadījumos plānveida ķirurģiska iejaukšanās, ko veic, ja rodas balsenes vai trahejas elpošanas obstrukcija, kas izraisa nosmakšanu. Steidzamas traheotomijas galvenais mērķis ir glābt pacienta dzīvību, un pēc tam intubācijas anestēzijai, zāļu ievadīšanai trahejā un bronhos, patoloģiskā satura atsūkšanai no subglottiskās telpas un zemāk esošajām daļām utt.

Traheotomija tiek iedalīta augšējā un apakšējā atkarībā no tā, vai traheja tiek preparēta virs vai zem vairogdziedzera šauruma. Trahejas atvēršanas vietai vienmēr jābūt zem tās sašaurināšanās vietas, pretējā gadījumā operācija nesasniedz savu mērķi. Tiek ņemts vērā arī vecums: bērniem attālums starp vairogdziedzera šaurumu un krūšu kaulu ir relatīvi lielāks nekā pieaugušajiem, kuriem balsenes fizioloģiskā nobīde uz leju tās attīstības laikā jau ir pabeigta; turklāt maziem bērniem šaurums nosedz trahejas augšējos gredzenus un ar fasciju ir cieši piestiprināts pie gredzenveida skrimšļa apakšējās malas, tāpēc to nav iespējams novilkt uz leju, lai veiktu augšējo traheotomiju; tāpēc bērniem vēlams veikt apakšējo traheotomiju, bet pieaugušajiem - augšējo traheotomiju, kas tehniski ir ērtāk. Tomēr smagu iekaisuma parādību gadījumā balsenē, īpaši balsenes tonzilīta, balsenes abscesu un flegmonu, perihondrīta gadījumā, ieteicams veikt apakšējo traheotomiju, tādējādi distancējoties no iekaisuma avota.

Neatliekamās palīdzības gadījumos traheotomija tiek veikta ar minimāliem sagatavošanās pasākumiem, dažreiz pat bez tiem, bez anestēzijas un pat pie pacienta gultas vai lauka apstākļos ar improvizētiem līdzekļiem. Tā, piemēram, reiz O. Hilovam nācās atvērt traheju uz kāpņu laukuma ar galda dakšiņu; rezultāts bija veiksmīgs.

Visērtāk traheotomiju veikt "uz zondes", t.i., ar intubētu traheju. Parasti šādu traheotomiju veic, ja intubācijas zonde atrodas trahejā ilgāk par 5-7 dienām, un pacientam joprojām ir nepieciešama vai nu mākslīgā plaušu ventilācija, vai arī viņu var pārnest uz neatkarīgu elpošanu, ko tomēr nevar izdarīt dabiski. Pacienta pārnešana uz "traheotomijas" elpošanu novērš izgulējumu veidošanos balsenē un ļauj veikt dažādas intervences tajā, ja nepieciešams.

Lai nodrošinātu pacientam paralaringeālu elpošanu, ir divi trahejas atvēršanas veidi: traheotomija un traheostomija. Traheotomija aprobežojas ar trahejas atvēršanu (šķērsvirzienā vai gareniski), lai īslaicīgi izmantotu traheotomijas kanulu vai intubācijas cauruli. Traheostomiju izmanto, ja ir nepieciešama ilgstoša vai pastāvīga trahejā izveidotās atveres izmantošana, piemēram, gaidāmās balsenes plastiskās operācijas gadījumā vai pēc tās izņemšanas vēža dēļ. Pēdējā gadījumā trahejas sienā tiek izgriezta atvere ar diametru līdz 10–12 mm, un tās malas tiek piešūtas pie ādas. Tādā veidā tiek izveidota traheostomija ilgstošai lietošanai. Kad nepieciešamība pēc traheostomijas vairs nav nepieciešama, tā tiek plastiski noslēgta ar ādas atloku uz barošanas kājas.

Galvenie instrumenti, ko izmanto traheotomijas veikšanai, ir smails (traheotomijas) skalpelis, divu vai trīs asmeņu Trusso dilatators, dažāda izmēra traheotomijas cauruļu komplekts (Nr. 1–7 mm, Nr. 2–8 mm, Nr. 3–9 mm, Nr. 4–10 mm, Nr. 5–10,75 mm, Nr. 6–11,75 mm), kā arī vairāki palīginstrumenti (vienzaru āķis, āķi, retraktori, Kohera un Pīna skavas u. c.).

Plānotas (parastas) traheotomijas laikā ir paredzēti šādi sagatavošanās pasākumi (saskaņā ar V. K. Suprunovu, 1963). Dienu pirms operācijas pacientam tiek izrakstīti sedatīvi līdzekļi, bet naktī - miega zāles. 20 minūtes pirms ķirurģiskas iejaukšanās tiek veikta standarta premedikācija, ievadot atropīnu un difenhidramīnu. Parasti pacientu novieto uz muguras ar galvu atpakaļ, un zem muguras lāpstiņu līmenī novieto spilvenu. Ja pacientam ir apgrūtināta elpošana balsenes nosprostojuma dēļ, tad šī pozīcija strauji palielina šīs grūtības, šādos gadījumos pacientam šī pozīcija tiek piešķirta tieši pirms griezuma. Pēc ādas apstrādes ar spirtu ar skalpeļa aizmuguri pa viduslīniju tiek izveidots vertikāls skrāpējums, tādējādi iezīmējot nākamā griezuma līniju.

Anestēziju rada, injicējot anestēzijas šķīdumu zem ādas un dziļākos audos, koncentrējoties uz balsenes un trahejas stāvokli (20–30 ml 0,5–1% novokaīna šķīduma, pievienojot 1 pilienu adrenalīna šķīduma 1:1000 uz 1 ml novokaīna). Anestēzijas šķīduma injekcijas vietas un injicēšanas virzieni parādīti 353. attēlā, a.

Augšējās traheotomijas tehnika

Ķirurgs stāv pacienta labajā pusē, asistents - otrā pusē, operāciju māsa - pie ķirurģisko instrumentu galda pa labi no asistenta. Ķirurgs fiksē balseni ar pirmo un trešo pirkstu, bet otro pirkstu ievieto telpā starp vairogdziedzera un gredzenkaula skrimšļiem. Tas nodrošina drošu balsenes fiksāciju un tās noturēšanu vidusplaknē. Pa iepriekš iezīmēto viduslīniju ādā tiek veikts iegriezums; tas sākas zem vairogdziedzera skrimšļa izvirzījuma un turpinās uz leju par 4-6 cm pieaugušajiem un 3-4 cm bērniem. Āda ar zemādas audiem un aponeirozi tiek preparēta; asiņošana no artērijām un vēnām tiek apturēta, saspiežot ar hemostatiskām skavām, un pārsienama.

Pareizā secība ir šāda: vispirms kanulas gals tiek ievietots trahejas lūmenā no sāniem; tikai pēc tam, kad kanulas gals ir iekļuvis trahejā, traheotomijas caurule tiek pārvietota vertikālā stāvoklī, bet kanulas aizsargs tiek uzstādīts horizontāli.

Veicot augšējo traheotomiju, ir jāizvairās no cirikoīda skrimšļa ievainojuma, jo tas var izraisīt tā hondroperihondrītu ar sekojošu pastāvīgas stenozes attīstību. Asiņojošos asinsvadus, ja pacienta stāvoklis to atļauj, vislabāk ligēt pirms trahejas atvēršanas, pretējā gadījumā tie jāatstāj zem skavām. Šī noteikuma neievērošana noved pie asiņu iekļūšanas trahejā, kas izraisa klepu, paaugstinātu intratorakālo un arteriālo spiedienu un pastiprinātu asiņošanu.

Apakšējā traheotomija

Apakšējā traheotomija ir sarežģītāka operācija nekā augšējā, jo traheja šajā līmenī dziļi atkāpjas atpakaļ un ir apvīta ar blīvu venozo asinsvadu tīklu. 10–12 % gadījumu caur šo zonu iet patoloģisks asinsvads a. thyroidea ima — zemākā un dziļākā artērija, kuras bojājums izraisa smagu asiņošanu, ko ir grūti apturēt.

Āda tiek iegriezta no gredzenveida skrimšļa apakšējās malas pa viduslīniju līdz jūga bedrei. Pēc ādas, zemādas audu un aponeirozes iegriešanas starp sternohioīdajiem muskuļiem tiek veikts neass iegriezums, uz trahejas esošie vaļīgie saistaudos tiek pāršķelta informācija un traheja tiek atsegta.

Kakla priekšējās virsmas mīksto audu iegriezumu veic tā, lai netraumētu vairogdziedzera šaurumu un no tā atzarojošo nestabilo piramidālo izaugumu. Veicot augšējo traheotomiju, jāzina, ka šauruma augšējā mala atrodas 1. trahejas skrimšļa līmenī, retāk - II vai III. Bērniem tā atrodas nedaudz augstāk, pieskaroties gredzenveida skrimšlim un to pārklājot. Šķērslis aptver 2-3 trahejas augšējos gredzenus, tāpēc, veicot augšējo traheotomiju, to atdala un ar neasu āķi velk uz leju. Veicot šo operācijas posmu, jāņem vērā, ka šaurumu priekšpusē sedz sternohioīdais muskulis, virs kura atrodas pretraheālā plāksne, tad kakla fascijas virspusējā plāksne un visbeidzot āda. Gar kakla viduslīniju, kas atbilst intervālam starp sternohioīdo muskuļu mediālajām malām, šajā vietā šaurumu klāj tikai saaugumi ar fascijas loksnēm un ādu. Lai atdalītu šaurumu un pārvietotu to uz leju, atsegtu trahejas augšējos gredzenus, labais un kreisais sternohioīdais muskulis tiek neasi izvērsts, vispirms atbrīvojot tos no fascijas gultnes, pēc tam tiek pārgrieztas šķiedras, kas savieno šaurumu ar fascijas loksnēm un ādu. Šādi atsegtie trahejas II un III gredzeni tiek pārgriezti no apakšas uz augšu, caurdurot skalpeli ar asmeni uz āru, lai netraumētu trahejas aizmugurējo sienu bez skrimšļa (gareniskā traheotomija). Ar mīksto audu garenisku griezumu ir iespējama trahejas šķērsvirziena atvēršana (gareniski-šķērsvirziena traheotomija saskaņā ar V. I. Vojačeku), kas tiek veikta starp II un III gredzeniem, savukārt skalpelis tiek caurdurts spraugā starp tiem, kas sastāv no blīviem šķiedru audiem, no sāniem, ar asmeni uz augšu, līdz dziļumam, kas ļauj nekavējoties iekļūt trahejas dobumā. To apliecina gaisa izdalīšanās caur griezumu, ko pavada gļotu un asiņu šļakatas, kā arī klepus. Šis posms ir ārkārtīgi svarīgs, jo dažu trahejas iekaisuma un infekcijas slimību gadījumā tās gļotāda ir īpaši viegli nolobāma no perihondrija, kas var radīt maldīgu iespaidu par iekļūšanu trahejas lūmenā, radot rupju kļūdu - traheotomijas caurules ievietošanu nevis trahejas lūmenā, bet gan starp tās sienu un nolobīto gļotādu. Traheostomijas gadījumā trahejas priekšējā sienā asistents ar āķi velk traheju uz priekšu un stingri tur to pa viduslīniju, un ķirurgs to atver ar garenisku vai šķērsvirziena griezumu.

Traheotomijas pazīmes, grūtības un komplikācijas

Smagas balsenes stenozes gadījumā, novietojot spilvenu zem pacienta pleciem un strauji atmetot galvu atpakaļ, stenoze palielinās līdz pat asfiksijai. Šādos gadījumos traheotomija tiek veikta sēdus stāvoklī: pacienta galvu nedaudz atmet atpakaļ un šajā stāvoklī notur asistents, bet operējošais ārsts apsēžas uz zema krēsla pacienta priekšā. Visas pārējās darbības tiek veiktas, kā aprakstīts iepriekš.

Dažreiz, ja asistents, satvēris traheju kopā ar mīkstajiem audiem, pabīda to uz sāniem, rodas grūtības atrast traheju. Šādos gadījumos situācija var kļūt draudoša, īpaši steidzamas traheotomijas gadījumā. Ja trahejas iekaisumu var atrast 1 minūtes laikā un pacientam ir pilnīga vai gandrīz pilnīga elpceļu obstrukcija, nekavējoties tiek veikta viena no šādām ķirurģiskām iejaukšanās metodēm:

1. gredzenveida skrimšļa arkas preparēšana kopā ar gredzenveida skrimšļa saiti (lig. cricothyroideum);
2. vairogdziedzera skrimšļa preparēšana (tireotomija);
3. visas balsenes preparēšana (laringotomija), un pēc tam, kad elpošana ir atjaunota un veikti nepieciešamie atdzīvināšanas pasākumi, tiek veikta tipiska traheotomija, un preparētās balsenes daļas tiek sašūtas slāni pa slānim.

Ja traheotomijas laikā neizdodas apiet strauji palielinātu vairogdziedzeri, tās šaurumu šķērso starp divām iepriekš uzliktām hemostatiskām skavām. Šādu ķirurģisku iejaukšanos trahejā sauc par vidējo jeb starpposma traheotomiju.

Dažos gadījumos, ja anatomiskas izmaiņas balsenē atļauj, pirms traheotomijas tiek veikta trahejas intubācija ar mākslīgo ventilāciju, un pēc pacienta stāvokļa uzlabošanās traheotomija tiek veikta “uz mēģenes”, un pēc tam traheotomija tiek veikta “ērtos” apstākļos.

Komplikācijas traheotomijas laikā parasti rodas vai nu tāpēc, ka tā tiek veikta vēlu (t. s. traheotomija uz "līķa", t. i., tuvojoties vai jau esošai klīniskajai nāvei, vai akūtas sirds un asinsvadu mazspējas gadījumā). Pirmajā gadījumā ir nepieciešams pēc iespējas ātrāk atvērt traheju, uzsākt mākslīgo plaušu ventilāciju un reanimācijas pasākumus, otrajā gadījumā vienlaikus ar steidzamu trahejas atvēršanu un skābekļa ievadīšanu tiek veikta kompleksa terapija sirdsdarbības uzturēšanai. Citas komplikācijas un kļūdas ir trahejas aizmugurējās sienas bojājums, liela asinsvada bojājums, gļotādas atslāņošanās un caurulītes ievietošana starp to un trahejas gredzeniem, kas ievērojami palielina asfiksiju. Pirmajā gadījumā nekādas darbības netiek veiktas, jo ievietotā kanula nosedz bojājumu, kas spontāni aizveras dzīšanas procesa laikā. Citos gadījumos kļūdas tiek labotas operācijas laikā.

Pēc traheotomijas visbiežāk sastopamās komplikācijas ir zemādas emfizēma un aspirācijas pneimonija. Zemādas emfizēma rodas pēc ciešas brūces malu sašūšanas ap kanulu, un pēdējā cieši nepieguļ trahejā izveidotajam caurumam, un gaiss daļēji iziet starp kanulu un cauruma malu audos. Emfizēma, neuzmanīgi pārbaudot pacientu (pārbaude pēc traheotomijas tiek veikta ik pēc 10-15 minūtēm nākamo stundu), var izplatīties uz lielām ķermeņa daļām (krūškurvi, vēderu, muguru), kas kopumā nerada nopietnas sekas pacientam. Tajā pašā laikā emfizēmas izplatīšanās uz mediastīnu ir nopietna komplikācija, jo tā izraisa lielu asinsvadu, plaušu un sirds saspiešanu.

Zemādas emfizēma parasti parādās tūlīt pēc pārsēja uzlikšanas un ir atpazīstama pēc ādas pietūkuma uz kakla priekšējās sienas un raksturīgas krepitācijas, palpējot šo pietūkumu. Šajā gadījumā ir nepieciešams noņemt pārsēju, daļēji atbrīvot šuves un uzlikt jaunu pārsēju atslābinātā veidā.

Nopietna traheotomijas komplikācija ir pneimotorakss, kas rodas parietālās vai viscerālās pleiras, alveolu vai bronhu plīsuma rezultātā. Šī komplikācija var rasties nepareizi veiktas traheotomijas gadījumā, kurā rodas vārstuļu mehānisma defekts - viegla ieelpa un sarežģīta izelpa. Pneimotorakss ir gaisa uzkrāšanās pleiras dobumā plaušu, trahejas vai bronhu hermētiskuma pārkāpuma dēļ. Ja ieelpas laikā pleiras dobumā iesūcas gaiss un izelpas laikā tā izejai ir šķērslis (pretvārstuļa mehānisms) defekta aizvēršanās dēļ, rodas vārstuļu (saspringuma, vārstuļa) pneimotorakss. Pneimotoraksu, kas rodas traheotomijas rezultātā, var klasificēt kā spontānu un traumatisku pneimotoraksu. Spontāna pneimotoraksa galvenie simptomi ir pēkšņas sāpes krūtīs, gaisa trūkuma sajūta plaušu saspiešanas dēļ, uzkrājoties gaisam krūšu dobumā, vai to sabrukšanas dēļ. Dažreiz rodas cianoze un tahikardija, retos gadījumos iespējama asinsspiediena pazemināšanās. Izmeklēšanas laikā tiek konstatēta puses krūškurvja atpalicība elpošanas laikā. Maziem bērniem dažreiz tiek novērota skartās krūškurvja puses izspiešanās. Skartajā pusē nav sataustāma balss fremitus, tiek noteikta kastes perkusijas skaņa, elpošanas skaņas ir vājinātas vai nav dzirdamas. Galīgo diagnozi nosaka rentgena izmeklēšana (tiek konstatēta gāzu uzkrāšanās pleiras dobumā un attiecīgi plaušu sabrukums). Sāpju mazināšanai ievada morfīnu, omnoponu; tiek veikta skābekļa terapija. Pacienta stāvokļa progresējošas pasliktināšanās gadījumā (pastiprinās aizdusa, cianoze, strauja asinsspiediena pazemināšanās utt.), ko izraisa vārstuļu pneimotorakss, steidzami jāveic pleiras punkcija otrajā starpribu telpā gar vidusatslēgas kaula līniju, caur kuru tiek aspirēts gaiss no pleiras dobuma. Šādi pacienti tiek evakuēti uz krūšu kurvja ķirurģijas nodaļu, kur viņi saņem specializētu aprūpi.

Aspirācijas pneimonijas rašanos novērš rūpīga hemostāze pirms trahejas atvēršanas un antibiotiku nozīmēšana. Retas komplikācijas ir asiņošana ar ātru (dažu minūšu) letālu iznākumu no brahiocefālā stumbra, kas bojāts operācijas laikā vai vēlāk traheotomijas kanulas spiediena čūlas vai asinsvada sienas erozijas rezultātā infekcijas dēļ.

Traheotomijas pacienta aprūpe, ja nav cita patoloģiska stāvokļa, kam nepieciešama īpaša palīdzība, ir vienkārša. Periodiski tiek veikta iekšējās caurulītes tīrīšana, tajā ievada proteolītiskus enzīmus, lai atšķaidītu žūstošās gļotas, un, ja nepieciešams, ievada antibiotikas, kas sajauktas ar hidrokortizonu, lai mazinātu gļotādas pēcoperācijas tūsku. Dažos gadījumos, ja no trahejas ir daudz izdalījumu, tās tiek aspirētas ar plānu gumijas katetru. Nepieciešamība mainīt ārējo caurulīti rodas reti, galvenokārt pirmajās dienās pēc operācijas. Mainot ārējo caurulīti, pacients tiek novietots tāpat kā operācijas laikā, un pirms caurulītes ievietošanas brūce tiek paplašināta ar āķiem, bet traheotomijas atvere tiek paplašināta ar Truso dilatatoru. Jāpatur prātā, ka traheotomijas atverei bez kanulas tajā ir spēja ātri aizvērties dažu minūšu laikā, tāpēc ārējās caurulītes noņemšana un aizstāšana ar jaunu jānotiek gandrīz nekavējoties, tas ir īpaši svarīgi apakšējās traheotomijas gadījumā, kad traheotomijas atvere atrodas dziļā brūcē.

Operācijas beigās tiek uzlikts speciāls pārsējs, caur traheotomijas kanulas vairoga austiņām tiek izvērtas divas garas marles saites, kas veido 4 galus, sasietas ap kaklu ar mezglu ar "bantīti" sānos. Zem vairoga no apakšas tiek novietotas tā sauktās bikses - vairākas marles salvetes, kas salocītas kopā ar iegriezumu pa vidu līdz pusei, kurās ievieto caurulīti. Zem šīs salvetes augšējiem galiem tiek novietota otra salvete, kas salocīta vairākās kārtās. Pēc tam virs traheotomijas caurulītes atveres tiek uzlikts no marles saites izgatavots pārsējs. Pēc tam tieši zem vairoga tiek uzlikts no medicīniskās vaskadrāna izgatavots "priekšauts" ar iegriezumu caurulītei, lai tā izdalījumi nesamērcētu pārsēju. "Priekšauts" tiek piesiets pie kakla ar saitēm, kas piestiprinātas tā augšējiem galiem tāpat kā traheotomijas kanula.

Ir svarīgi rūpēties par ādu ap traheostomiju, kas pat ar atbilstošiem pasākumiem bieži ir pakļauta macerācijai un iekaisumam. Pārsējam vienmēr jābūt sausam, un pirms pārsēja uzlikšanas vai tā maiņas āda biezi jāieeļļo ar cinka ziedi, kas sajaukta ar kortikosteroīdiem un antibiotikām (ja rodas pustulozas komplikācijas).

Dekanulācija — traheotomijas kanulas izņemšana — ir svarīga traheotomijas pacienta ārstēšanā. Dekanulāciju veic, kad balsenes un trahejas caurlaidība ir noturīgi atjaunota, ko nosaka pacienta spēja brīvi elpot ilgstoši ar aizvērtu caurulītes ārējo atveri vai kad tā ir izņemta, kā arī skanīgas balss un atbilstošu laringoskopisku datu klātbūtnē.

Kā atzīmējuši V. F. Undrits (1950), A. I. Kolomičenko (1958) un citi, akūtu balsenes un trahejas slimību gadījumā dekanulāciju bieži var veikt pēc vairākām stundām vai dienām, ja vien obstrukcija, kas izraisīja balsenes stenozi (svešķermenis vai iekaisuma tūska), tiek stabili novērsta ar atbilstošiem terapeitiskiem pasākumiem. Tikai balsenes un trahejas dziļo audu bojājumi (ilgstoša intubācija un svešķermeņa klātbūtne, balsenes balsta skeleta traumas un bojājumi, perihondrīts utt.) novērš priekšlaicīgu dekanulāciju. Kā atzīmējis A. I. Kolomičenko (1958), dažreiz, biežāk bērniem, dekanulācija ir apgrūtināta noteiktu funkcionālu traucējumu (spazmofilijas utt.) dēļ: tūlīt pēc dekanulācijas bērns sāk aizrīties, protestējot pret gaisa eju, kas viņam kļuvusi mazāk ērta. Šo uzstādīšanas refleksu var nomākt ar periodiskiem īslaicīgiem elpošanas ierobežojumiem caur caurulīti, pēc kuriem bērns ar atvieglojumu uztver pēdējās izņemšanu. Hroniskos procesos, kas izraisa pastāvīgas izmaiņas balsenē (audzēji, sklerotiski infiltrāti, papilomatoze, rētaudu process, paralīze utt.), dekanulācija agrīnās stadijās nav iespējama, un vēlākās stadijās tā vienmēr ir vairāk vai mazāk sarežģīta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]