Tourette sindroms: ārstēšana

Vispirms ārsts izlemj, vai Tourette sindroma ārstēšana ir indicēta noteiktai smaguma pakāpei. Zāļu testus ar Tourette sindromu sarežģī vilnim līdzīgs protams ar saasinājumiem un remisijām, kas ne vienmēr notiek narkotiku ietekmē. Simptomu smaguma īstermiņa svārstību gadījumā nav nepieciešams nekavējoties reaģēt uz Tourette sindroma ārstēšanu. Vispārējais ārstēšanas mērķis ir daļēji atbrīvot simptomus: pilnīga medikamentu nomākšana maz ticama, un tā ir saistīta ar blakusparādību rašanos.

Pacientam, viņa ģimenei un skolas personālam ir nepieciešamas speciālas izglītības programmas, kas veicina izpratni par slimības pazīmēm un simptomu tolerances attīstību. Komfortablie traucējumi var būt galvenais diskomforta un sociālās adaptācijas traucējumu iemesls. Atbilstoša kombinētas DVG, OCD, trauksmes un depresijas ārstēšana dažreiz samazina tics smagumu, iespējams, uzlabojot pacienta psiholoģisko stāvokli un mazinot stresu.

Neiroleptiskie līdzekļi un citi antidopamīnerģiskie līdzekļi

Gandrīz trīs desmitgadēs galvenais Tourette sindroma ārstēšanas veids ir dopamīna D2 receptoru antagonisti, piemēram, haloperidols un pimozīds. Apmēram 70% pacientu, šīs zāles sākotnēji noved pie klīniski nozīmīgas toksīnu nomākšanas. Tomēr ilgie novērojumi liecina, ka tikai neliela daļa no tiem ir pastāvīgi uzlabojumi. Gadiem ilgi haloperidols bija izvēlēta narkotiku lietošana Tourette sindromam - daļēji tāpēc, ka tā bija narkotika, kas bija veiksmīga Tourette sindromā, un arī tāpēc, ka to uzskatīja par drošāku nekā pimozīdu.

Tourette sindromu ārstē arī ar citiem efektīviem antidopaminergiskiem līdzekļiem, tostarp fluphenazīnu un sulpirīdu, risperidonu un tetrabenazīnu. Izmantojot fluphenazīnu - antipsihotisko fenotiazīna sēriju - atklāti pētījumos tika iegūti pozitīvi rezultāti. Tika arī ziņots par efektivitāti sulfidīda, selektīvās dopamīna D2 receptoru antagonista ērcēs, kurām ir strukturāla līdzība ar metoklopramīdu. Tomēr, lietojot šo zāļu, blakusparādības, kas saistītas ar prolaktīna ražošanas pieaugumu, var kļūt par nozīmīgu problēmu. Nesaistīti rezultāti tika iegūti, ārstējot bērnus un pusaudžus ar Tourette sindromu tiaprīdam, kas sulpirīds bija līdzīgs. Tetrabenazīns, kas iztukšo monoamīnu presineaptiskās rezerves, atklātā pētījumā Tourette sindromā ir mēreni efektīvs. Tomēr, lietojot, tika novērotas nozīmīgas blakusparādības: Parkinsonisms 28,5% gadījumu un depresija 15% gadījumu.

Nesen psihisko slimību ārstēšanā ir ieviesta jauna paaudze neiroleptiskajiem līdzekļiem. Šajā grupā ietilpst klozapīns, risperidons, olanzapīns, kvetiapīns, ziprasidons. Tourette sindroma ārstēšana ar klozapīnu izrādījās neefektīva, taču ar risperidonu dažos atklātajos pētījumos tika iegūti rezultāti. Dipamīna D2 receptoriem risperidona afinitāte ir aptuveni 50 reizes lielāka nekā klozapīna. Ekstrapiramidālo blakusparādību un tardīvās diskinēzijas biežums ar risperidonu ir zemāks nekā tipiskajiem antipsihotiskajiem līdzekļiem. Tomēr salīdzinošs pētījums par risperidona un citu antipsihotisko līdzekļu efektivitāti nav ticis veikts. Tādējādi risperidona galvenā priekšrocība šobrīd ir labāka panesamība un lielāka drošība.

Dubultajos, placebo kontrolētos pētījumos tika pierādīta olanzapīna Tourette sindroma, ipiprazidona, efektivitāte. Līdz šim nav veikti kvetiapīna efektivitātes pētījumi Tourette sindromā, lai gan daži ārsti ir ziņojuši par tā sekmīgu lietošanu. Tomēr kopumā šo netipisko antipsihotisko līdzekļu loma Tourette sindroma ārstēšanā joprojām ir neskaidra.

Darbības mehānisms

Kaut antipsihotiskie līdzekļi ir sarežģītas ietekme uz dažāda veida receptoriem, kas saistīti ar dažādu neiromediatoru sistēmām, kuru galvenā darbības mehānismu ar Tureta sindromu, iespējams, sakarā ar blokādes dopamīna D2-peuerrropostrong smadzenēs. Šī spēja ir raksturīga visām neiroleptiskajām vielām, lielākajai daļai. Pimozīds un flufenazīns, papildus, bloķē kalcija kanālus - tas var izraisīt EKG izmaiņas, kas novērotas ārstējot šīs zāles. Risperidonam ir divkāršāka afinitāte pret dopamīna D2 receptoriem, bet 500 reižu vairāk blokatoru serotonīna 5-HT2 receptoru nekā haloperidols. Tetrabenazīns samazina dopamīna daudzumu presiņaptiskos pūslīšos.

Blakusparādības

Blakusparādības bieži ierobežo neiroleptisko līdzekļu terapeitisko potenciālu un ir zemas pacientu atbilstības un ārstēšanas pārtraukšanas iemesls. Šādas blakusparādības, piemēram, nogurums, intelektuālā trieciens, atmiņas zudums var būt iemesls sliktai veiktspējai un skolas darbības samazināšanās. Svars palielina pacienta neapmierinātību ar viņa izskatu (papildus problēmām, ko rada pati slimība). Nesenais ziņojums par aknu darbības traucējumiem jauniem vīriešiem, kuri lietoja risperidonu, kas attīstījās pēc liekā svara parādīšanās. Pēc ultraskaņas izmeklēšanas konstatēja tauku aknu infiltrācijas pazīmes. Ekstrapiramidālas blakusparādības, šķiet, saistītas ar dopamīna D2 blokatoru blokādi kodes kodolā un melnā vielā un ietver akatiju, parkinsonismu un muskuļu distoniju. Pieaugušo pacientu pētījumos ekstrapiramidālās blakusparādības bija salīdzinoši reti, bet bērniem bija paaugstināts distopijas risks. Prolaktinu sekrēcija ir zem dopamīnerģisko sistēmu tonizējošā dopamīnerģiskā kontrolē, un to pastiprina dopamīna receptoru blokatoru uzņemšana. Paaugstināts prolaktīna līmenis ir piena dziedzeru pietūkums, galaktorija, amenoreja, seksuāla disfunkcija. Prolaktina līmenis var būt noderīgs ceļvedis ārstēšanai ar pimozīdu: tas ļauj laikus ierobežot zāļu devu un novērst ekstrapiramidālas blakusparādības. Lietojot antipsihotiskos līdzekļus ilgāk par 1 gadu, 10-20% pacientu attīstās novājināta disneēmija. Viņu risks ir lielāks bērniem, vecāka gadagājuma sievietēm, afroamerikāņiem, pacientiem ar emocionāliem traucējumiem. Vēlu diskuīniju var būt grūti atpazīt fiksācijas dēļ. Aprakstīti skolas fobijas attīstības gadījumi bērniem pēc neiroleptiskās terapijas sākuma. Neiroleptisko līdzekļu bieži sastopama blakusparādība ir disforija, bet patiesa depresija ir nozīmīga problēma tikai ar tetrabenazīnu. Lietojot pimozīdu, tika novērotas izmaiņas EKG (QTc intervāla pagarināšanās). Tas noveda pie ekspertiem, kuri iesaka regulāri kontrolēt EKG un ierobežot zāļu dienas devu, kas nedrīkst pārsniegt 10 mg. Turklāt, lietojot pimozīdu devā, kas pārsniedz 20 mg dienā, palielinās epilepsijas lēkmes risks.

Kontrindikācijas

Neiroleptiskie līdzekļi ir kontrindicēti Parkinsona slimības, CNS depresijas un paaugstinātas jutības pret narkotikām. Antipsihotisko līdzekļu lietošana grūtniecības laikā un barošanas laikā ar krūti nav ieteicama - šajos apstākļos zāles var lietot tikai ļoti smagos gadījumos, kad to novēršanas priekšrocības var pārsniegt risku bērnam. Pimozīds un, iespējams, flufenazīns var izraisīt sirds un asinsvadu sistēmas traucējumus kalcija kanālu blokādes dēļ. Pimozīds ir kontrindicēts QT intervāla pagarinājuma, sirds ritma traucējumu iedzimtajā sindromā. To nevar kombinēt ar antibiotiku makrolīdiem (klaritromicīnu, eritromicīnu, azitromicīnu, diritromicīnu) vai citām zālēm, kas pagarina QT intervālu

Toksisks efekts

Ar antipsihotisko līdzekļu pārdozēšanu, epilepsijas lēkmes, sirds ritma traucējumi un citi dzīvībai bīstami apstākļi ir iespējami. Ļaundabīgais neiroleptiskais sindroms ir reti sastopams, taču tas ir nopietns risks un var attīstīties pat tad, ja tiek lietotas tradicionālās terapeitiskās devas. Var būt arī asinsspiediena pazemināšanās, sedācija un smagas ekstrapiramidālās komplikācijas, piemēram, akūta distonija un stīvums. Lietojot pimoīdu lielā devā (80 mg dienā), tika ziņots par pēkšņas šizofrēnijas izraisītas nāves gadījumiem.

[1], [2]

Agonists alfa2-adrenoreceptors

Klonidīnu un guanfacīnu galvenokārt lieto kā antihipertensīvos līdzekļus. Tomēr klonidīnu vairākus gadus lieto, lai ārstētu tīkas un DVG. Daudziem klīniskiem pacientiem klonidīns tiek uzskatīts par pirmo izvēli, jo tas neizraisa smagas neiroloģiskas komplikācijas, piemēram, agrīnās ekstrapiramidālās sindromas vai tardīvās diskinēzijas. Tomēr, kā parādīja placebo kontrolēti pētījumi, dažiem pacientiem tas ir neefektīvs vai tā ir tikai daļēja iedarbība. Vislielākā ietekme uz klonidīnu ir mehāniskajām īpašībām. Klonidīna iedarbība bieži aizkavējas un izpaužas tikai pēc 3-6 nedēļām. Bet galvenais ieguvums piemērošanas klonidīns ir uzlabot saistītos uzvedības traucējumi, piemēram, hiperaktivitāte, paaugstinātu ievainojamību, miega traucējumi, agresiju, kas bieži sastopamas pacientiem ar Tureta sindroma un DBH. Tomēr daudzi pacienti nespēj panest klonidīnu sedācijas un ortostatiskās hipotensijas dēļ. Īpašas bažas ir iespēja smagi simptomi, tiklīdz pēkšņi pārtraucot narkotiku (piem, sakarā ar zemo pacientu ievērošanu), kā arī nesenajiem ziņojumiem par gadījumiem, pēkšņas nāves gadījumiem bērniem, ņemot klonidīnu.

Nesen ir pierādīts, ka ārstēšana ar Tourette sindromu un DVG ar guanfacīnu var būt efektīvāka, un tas izraisa mazāk blakusparādību nekā klonidīns. Guanfacīna spēja samazināt un papildināt uzvedības traucējumus tika pierādīta ne tikai atklāti, bet arī placebo kontrolētos pētījumos.

Darbības mehānisms

Mazās devās klonidīnam ir stimulējoša ietekme uz presineaptiskajiem alfa2 adrenerģiskajiem receptoriem, kas kalpo kā autoreceptori. Ar lielāku devu tas stimulē arī postsinaptiskos receptorus. Zāles iedarbības mehānisms ir saistīts ar spēju inhibēt norepinefrīna izdalīšanos. Papildus ietekmei uz noradrenerģisko sistēmu, iespējams, tas netieši ietekmē dopamīnerģisko sistēmu darbību, par ko liecina pētījumi par homonilskābes līmeni - GMC.

Blakusparādības

Galvenās klonidīna blakusparādības ir miegainība, reibonis, bradikardija, aizcietējums, sausums mutē un ķermeņa masas palielināšanās. Dažreiz īsi pēc ārstēšanas sākuma bērni attīstās uzbudināmība un disforija. Ir gadījumi, kad depresija parādās vai pasliktinās. Ar pēkšņu pārtraukšanu klonidīns var rasties atsitiena pieaugumu asinsspiediens, tahikardija, uzbudinājums, muskuļu sāpes, svīšana, siekalošanās, un, iespējams, maniakalnopodobnoe stāvoklī. Aprakstīti gadījumi, kad asins sustiprina tics ar klonidīna atcelšanu, kas saglabājās ilgu laiku, neskatoties uz atkārtotu klonidīna lietošanu. Ziņots par vairākiem pēkšņas nāves gadījumiem bērniem ar klonidīnu vai bez tā. Tomēr lielākajā daļā šo gadījumu nāves cēloņi varētu būt citi faktori, bet klonidīna loma joprojām bija neskaidra.

Kontrindikācijas

Jāizvairās no klonidīna lietošanas pacientiem ar miokarda vai sirds slimību (īpaši ar ierobežotu kreisā kambara izsviedes), sinoptiskos stāvokļus un bradikardiju. Relatīvā kontrindikācija ir nieru slimība (sakarā ar paaugstinātu sirds un asinsvadu slimību risku). Pirms ārstēšanas nepieciešams rūpīgi pārbaudīt sirds un asinsvadu sistēmas traucējumus, un ārstēšanas laikā ir ieteicama regulāra pulsa, asinsspiediena un EKG kontrole.

Toksisks efekts

Klonidīna pēkšņa pārtraukšana vai pārdozēšana var izraisīt nopietnas blakusparādības. Bērniem šajās situācijās ir iespējami īpaši smagas komplikācijas. Atcelšanas sindroms bieži notiek tad, ja vecāki nesaprot, cik svarīgi ir stingri ievērot ārsta ieteikumus, un bērnam neiztur vairākas zāles. Pārdozēšana var notikt, jo klonidīna tabletes tiek sajauktas ar citas zāles, piemēram, metilfenidātu, tabletes, tādēļ bērnam ir jāieņem trīs tabletes, nevis viena. Toksiska ietekme bērniem pat var būt minimāla klonidīna deva (piemēram, 0,1 mg). Pārdozēšanas simptomi ir bradikardija, CNS depresija, hipertensija, pārmaiņas ar hipotensiju, elpošanas nomākumu un hipotermiju.

[3], [4]

Tourette sindroma ārstēšana ar citām zālēm

Lai gan tricikliskie antidepresanti tikai nedaudz mazina toksicitāti, tie ir noderīgi, ārstējot pacientus ar vieglām toksīnām, kas arī cieš no DVG, depresijas vai trauksmes. Tricikliskie antidepresanti ir ieteicami arī gadījumos, kad tics tiek pievienots nakts enurezei vai miega traucējumiem. Lietojot tos, ir iespējams attīstīt tahikardiju un EKG izmaiņas (palielinot QRS, PR, QTc intervālus) ar potenciālu kardiotoksisku iedarbības risku. Tāpēc regulāri jāpārrauga EKG, zāļu līmenis plazmā, vitāli svarīgi rādītāji. Jāņem vērā iespēja, ka tricikliski antidepresanti var mijiedarboties ar citām zālēm. Tika ziņots par septiņiem pēkšņas nāves gadījumiem, kas, iespējams, bija saistīti ar desipramīna un imipramīna lietošanu. Selegiline var arī būt noderīgs, apvienojot tics un DVG.

Atklātajos pētījumos ir pierādīts, ka nikotīns var stiprināt neiroleptisko līdzekļu iedarbību uz Tourette sindroma motoru un balsi. Zinātnieki atzīmēja ievērojamu tics smaguma samazināšanos pēc 24 stundu laikā, lietojot plāksteri ar nikotīnu. Uzlabojums ilga vidēji 11 dienas (ja Tourette sindroma ārstēšana netika pārtraukta). Citos atklātajos pētījumos līdzīgi rezultāti tika iegūti, izmantojot nikotīna plāksteri kā Tourette sindroma monoterapiju. Ir zināms, ka nikotīns ietekmē daudzas neirotransmitera sistēmas. Stimulējot nikotīnskābi acetilholīna receptoru, tā uzlabo atbrīvošanu beta-endorfīna, dopamīna, serotonīna, norepinefrīna acetilholīna un kortikosteroīdiem. Tomēr mehānisms, ar kuru nikotīns potencē neuroleptisko līdzekļu darbību Tourette sindromā, joprojām nav skaidrs. Nikotīna potenciālo efektu var bloķēt nikotīna receptora antagonists ar mekilamīnu.

Tourette sindroma ārstēšana ar benzodiazepīniem ir visefektīvākā, lietojot klonazepamu. Klonazepāmu var lietot:

1. kā monoterapija, lai novērstu tics, jo īpaši motoru;
2. vienlaicīgu trauksmes traucējumu, tai skaitā panikas lēkmes ārstēšanai;
3. kā līdzeklis neiroleptisko līdzekļu iedarbības pastiprināšanai.

Atklāti pētījumi pozitīvi ietekmē Tourette sindromu ir novēroti vairākās citās narkotikas: naloksonā, antiandrogēnu līdzekļos, kalcijs, litijs un karbamazepīna antagonisti. Dubultajos, placebo kontrolētos pētījumos novēroja mērenu baklofēna un pergolīda dopamīna receptoru agonista efektivitāti. Botulīna toksīna injekcijas tika lietotas, lai ārstētu vairākus nopietnas koprolatijas gadījumus.