Tholos-Hunt sindroms

Augšējās orbitālās plaisas sindroms, patoloģiska oftalmoplēģija - tas viss ir nekas cits kā Tholos Hunt sindroms, kas ir augšējās orbitālās plaisas struktūru bojājums. Procesā parasti tiek iesaistīti orbitālie trauki (artēriju un vēnu), nervu šķiedras (okulomotorie, trochlear, nolaupītie nervi, kā arī trijzaru nerva pirmā filiāle) un blakus esošais kavernozais sinuss. Slimību diagnozē var klasificēt kā samērā retu un diezgan sarežģītu patoloģiju. [1]

Epidemioloģija

Tholos Hunt sindroms tika aprakstīts ne tik sen: apmēram pirms 70 gadiem. To izdarīja spāņu neiroloģijas ārsts E. Toloss. Pēc vairākiem gadiem darbu papildināja anglis, oftalmoloģijas doktors V. Hants. Pētījuma ārstu vārdi kļuva par pamatu sindroma nosaukumam.

Tholos Hunt sindroms tiek konstatēts vienlīdz bieži gan vīriešiem, gan sievietēm. Patoloģija parasti ir vienpusēja un vienlīdz bieži tiek atzīmēta kreisajā vai labajā pusē. Divpusējs sindroms ir iespējams, bet tas notiek tikai atsevišķos gadījumos.

Slimnieku vidējais vecums ir 50 gadi. Parasti Tholos Hunt sindromu var reģistrēt 15-85 gadu vecumā. Lielākā daļa pacientu pieder vecāka gadagājuma cilvēku kategorijai: slimības attīstību veicina vairāki sirds un asinsvadu traucējumi, kā arī ar vecumu saistītas izmaiņas audos.

Visbiežākais slimības simptoms ir klasiska migrēnas uzbrukuma izpausme: cilvēkam vienā pusē pēkšņi pulsē galvassāpes, "šaujot" vai "pagriežot", apstarojot orbītā. Tā kā Tholos Hunt sindroma tipiskā specifiskā simptomatoloģija nav, patoloģiju bieži sauc par "neiroloģisko hameleonu": diagnoze ir sarežģīta, tāpēc nepieciešama diferenciācija no daudzām citām slimībām.

Pacienti ar Tholos Hunt sindromu periodiski tiek atrasti dažādās pasaules valstīs, bez jebkādām teritoriālām vai sezonālām pazīmēm. Saslimstības līmenis ir 0,3-1,5 gadījumi uz 1 miljonu iedzīvotāju. [2]

Cēloņi tholos-Hunt sindroms

Nosakot Tholos Hunt sindroma attīstības cēloņus, zinātnieki atklāja šādus faktus:

• vairumā gadījumu slimību izprovocēja kavernozā sinusa ārējās sienas imūnsistēmas iekaisums;
• dažos gadījumos cēloņi bija asinsvadu malformācijas, audzēja procesi smadzenēs (primārā un sekundārā forma), lokalizēts galvaskausa pachymeningitis, orbitālais miozīts, nodozētais periarterīts un trombu veidošanās kavernozajā sinusā;
• Apmēram 30% pacientu nav iespējams noteikt traucējumu cēloni, tāpēc tika diagnosticēta idiopātiskā Tholos Hunt sindroma diagnoze.

Apskatīsim šos iespējamos iemeslus sīkāk.

• Sindroma autoimūna attīstība ir saistīta gan ar hipotermiju, gan ar nesenām infekcijas patoloģijām, gan ar dziļu stresu. Autoimūno slimības formu raksturo: akūta parādīšanās, atkārtota gaita, glikokortikosteroīdu terapijas augsta efektivitāte. Šī slimības forma biežāk sastopama vīriešiem.
• Asinsvadu malformācijas bieži rodas dekompensētās arteriālās hipertensijas gadījumā. Biežāk sievietes slimo. Slimība sākas akūti, sāpes ir mērenas, praktiski bez exoftalmi un ķīmijas izpausmēm.
• Starp audzēja procesiem, kas var izraisīt Tholos Hunt sindroma attīstību, biežāk bija primārie smadzeņu audzēji, metastātiski audzēji ar primārajiem perēkļiem plaušās, bronhos, prostatā vai ādas melanomas metastāzes.
• Lokalizēts galvaskausa pachimeningīts izraisa akūtu sindroma parādīšanos, ja nav smadzeņu un meninges pazīmju, bez exoftalmas. Diagnozi morfoloģiski apstiprina biopsija.
• Orbitālais miozīts izraisa subakūtu parādīšanos ar intensīvām sāpēm un eksoftalmiem, izteiktu ķīmiju un redzes dubultošanos.
• Kavernozās sinusa tromboze provocē totālās oftalmoplēģijas attīstību. Diagnozi apstiprina magnētiskās rezonanses attēlveidošana.
• Nodozētais periarterīts dažus mēnešus pēc slimības sākuma var izraisīt Tholos Hunt sindroma attīstību.

Autoimūna mehānisms vairumā gadījumu ir patoloģijas veidošanās pamatā, ko ir pierādījuši daudzi eksperti. Īpaši šādi faktori norāda uz autoimūnu raksturu:

• atkārtots kurss;
• disimūnas traucējumi;
• olbaltumvielu-šūnu disociācija cerebrospinālajā šķidrumā un paaugstināts pro-iekaisuma citokīnu saturs cerebrospinālajā šķidrumā un serumā. [3]

Riska faktori

Zinātnieki vēl nav noskaidrojuši precīzu Tholos Hunt sindroma parādīšanās cēloni. Bet viņiem izdevās identificēt dažus faktorus, kas ietekmē šāda pārkāpuma attīstību:

• Ģenētiskā nosliece uz autoimūnām slimībām kopumā. Ja kāds no ģimenes locekļiem ir slims vai slims ar autoimūnu traucējumu, tad citiem radiniekiem var būt līdzīgas vai citas patoloģijas ar līdzīgu attīstības mehānismu. Šis faktors joprojām ir pieņēmums, kas prasa papildu izpēti un pierādījumus.
• Vides faktori, tostarp ēšanas paradumi, vides apstākļi, ūdens kvalitāte, rūpnieciskie apdraudējumi utt.
• Smagas stresa situācijas, bieži stresa un psihoemocionāli satricinājumi, spēcīgas hormonālās izmaiņas (ieskaitot grūtniecību, menopauzi utt.).
• Ilgstošas hroniskas infekcijas slimības, ieskaitot hepatītu, herpesvīrusu infekciju, citomegalovīrusu utt.
• Hipotermija, starojums, citi spēcīgi kairinātāji un kaitējoši faktori.

Pathogenesis

Tholos Hunt sindroma attīstības etioloģiskais mehānisms nav pilnībā atklāts. Izšķirošā nozīme tiek piešķirta autoimūnām reakcijām. Daudzi zinātnieki pieņem, ka vīrusu un mikrobu infekcijas, stresa situācijas, starojums darbojas tikai kā provocējošs faktors. Nav pārliecinošu pierādījumu par saistību starp patogēnu uzņemšanu un Tholos Hunt sindroma attīstību. Tomēr ir aizdomas par citomegalovīrusa iesaistīšanos autoimūnajā procesā, kas veicina granulomu veidošanos. [4]

Patoģenētiskā shēma ir saistīta ar lokāla granulomatoza iekaisuma procesa parādīšanos iekšējās miega artērijas kavernozā sinusa, infraklinoīda vai supraklinoīda daļas ārējās sienas zonā, kas noved pie tā sašaurināšanās. Svarīgu lomu spēlē humorālās un šūnu imūnās aizsardzības traucējumi. Sindroma humorālā puse ir saistīta ar palielinātu antineitrofilu citoplazmas antivielu veidošanos, kas darbojas pret enzīmiem proteināze-3, mieloperoksidāzi un specifisku membrānas proteīnu, kas spēj saistīt endotoksīnus. Jādomā, ka citoplazmas antivielas stimulē esošos neitrofilus, kā rezultātā uzbrūk mērķa orgāniem, it īpaši, iekaisuma process attīstās kavernozā sinusa ārējā sienā.

Šūnu izmaiņām ir nozīme arī Tholos Hunt sindroma attīstībā. Par to liecina T-limfocītu, makrofāgu un plazmas šūnu dominance granulomās.

Ir informācija par ļoti aktīvām endotēlija struktūrām un pretiekaisuma citokīniem, kas norāda uz slimības procesa tendenci kļūt hroniskām.

Atsevišķos gadījumos kavernozā sinusa ārējās sienas zonā tika novērotas fokālās nekrotiskās izmaiņas.

Simptomi tholos-Hunt sindroms

Tholos Hunt sindromam raksturīgā simptomatoloģija pašam pacientam parādās pēkšņi un negaidīti. Galvenie simptomi ir:

• Spēcīgas sāpes orbītu zonā, ārkārtīgi nepatīkamas, garlaicīgas, kas izplatās no frontālā reģiona līdz uzacu grēdām, uz acīm un tālāk pa visu galvu.
• Dubultošanās acīs, kas tiek konstatēta pēc sāpju parādīšanās. Personai kļūst ārkārtīgi grūti vizuāli koncentrēties un apsvērt objektu.
• Acs ābola motora funkcijas traucējumi vai tā sauktā oftalmoplēģija, galvenokārt vienpusēja. Tas var izpausties dažādās pakāpēs, kas ir atkarīgs no patoloģiskā procesa smaguma un no bojājuma pakāpes.
• Konjunktīvas tūska.
• Acs ābola pārvietošana uz priekšu (exoftalms, "izspiedušās" acis).
• Viena acs ābola redzes ass novirze uz sāniem, šķielēšana, kas raksturīga vienpusējiem nervu bojājumiem.
• Vispārēja veselības pasliktināšanās, neliela temperatūras paaugstināšanās, vājums, aizkaitināmība.

Klīniskā aina pamazām progresē, simptomi mainās un pasliktinās, bet tie var izzust tikpat pēkšņi, kā parādījās. Tomēr, ja nav nepieciešamās terapijas, Tholos Hunt sindroms atkal atgādina par sevi ar recidīvu.

Neiroloģiskie simptomi rodas slimības procesa lokalizācijas dēļ. Sāpes parādās trijzaru nerva pirmās filiāles kairinājuma rezultātā, kas iet pie okulomotora nerva stumbra, un tiek atzīmētas orbītā, pieres, tempļa, deguna pamatnē. Sāpju intensitāte ir atšķirīga: no mērenas līdz smagām.

Iespējamie netipiskie simptomi, kuriem raksturīga sāpju neesamība. To var novērot, kad bojājums ir lokalizēts, pirms piektais pāris nonāk kavernozā sinusā.

Acu motoru traucējumi tiešā skatiena laikā parasti izpaužas kā redzes dubultošanās.

Ja sāpīgais process ir lokalizēts orbītas virsotnes zonā, bieži tiek konstatētas neiroloģiskas izpausmes kopā ar vizuālā analizatora traucējumiem. Tā rezultātā parādās redzes nerva galvas tūska vai atrofija, bieži tiek atzīmēta centrālā skotoma. Iespējamais eksoftalms (izspiedies), ķīmija (konjunktīvas tūska), kuru rašanos izraisa infiltratīvas izmaiņas retrobulbaru audos un grūtības ar venozo aizplūšanu no orbītas.

Pirmās pazīmes

Tā kā Tolosa Hanta sindroms līdz šim nav pietiekami pētīts, zinātnieki turpina noskaidrot iespējamos šīs patoloģijas attīstības mehānismus. Ņemot vērā Starptautiskās Neiroloģijas biedrības noteiktos kritērijus, Tholos Hunt sindroma diagnoze ir pamatota kavernozā sinusa ārējās sienas granulomu klātbūtnē, kas konstatētas smadzeņu MRI vai biopsijas laikā.

Pazīmju saraksts, kas tiek pieņemts kā sindroma diagnostikas kritērijs, ir šāds:

• Sāpes "savākt" vai "savīt" vienā acu dobumā ar sekojošu muskuļu paralīzes attīstību (oftalmoplēģija);
• kombinēti okulomotorisko nervu bojājumi, trijzaru nerva pirmā filiāle un periarteriālā nerva pinums;
• klīniskās ainas palielināšanās vairākas dienas (vai 1-2 nedēļu laikā);
• spontānas remisijas iespēja (dažos gadījumos - ar atlikušo defektu saglabāšanu);
• atkārtota sindroma saasināšanās iespējamība mēnešus vai gadus vēlāk;
• nemainīgs sistēmiskais attēls, ārpus miega sinusa nav bojājumu;
• kortikosteroīdu terapijas pozitīvas ietekmes klātbūtne.

Ir vēl viens līdzīgs simptomu diagnostikas saraksts, kas ierosināts 2003. Gadā. Saskaņā ar šo sarakstu Tholos Hunt sindroms tiek uzskatīts par granulomatozo audu augšanas rezultātu kavernozajā sinusā, augšējā orbitālajā plaisā un orbitālajā dobumā:

• viena vai vairākas vienpusējas sāpīgas lēkmes orbītas zonā epizodes, kas pāriet bez ārstēšanas pāris nedēļas;
• galvaskausa nerva (III, IV vai VI) bojājums parēzes veidā, granulomu klātbūtne, ko apstiprina magnētiskās rezonanses attēlveidošana vai biopsija;
• parēzes parādīšanās vienlaikus ar sāpju sindromu vai 14 dienu laikā pēc tā;
• parēzes un sāpju sindroma pazušana 3 dienu laikā pēc kortikosteroīdu terapijas sākuma.

Veidlapas

Ar Tolos Hunt sindromu kreisā un labā puse tiek ietekmēta aptuveni vienādā biežumā, tāpēc patoloģija tiek sadalīta kreisajā vai labajā pusē.

Slimība galvenokārt ir vienpusēja. Divpusēji bojājumi tika atzīmēti tikai ārkārtīgi retos gadījumos.

Slimības klīniskā aina var veidoties šādos posmos:

• akūta vai subakūta, kas rodas pēc nesenas vīrusu infekcijas slimības, hipotermijas, spēcīga asinsspiediena paaugstināšanās, dažreiz bez redzama iemesla;
• hroniska atkārtota, pakāpeniski palielinoties simptomiem un periodiski saasinot.

Turklāt Tholos Hunt sindroms var būt:

• kopā, ar bojājumiem visiem nerviem, kas iet caur augšējo orbitālo plaisu;
• nepilnīgi, iesaistoties V pāra VI, IV, III un I zaru nervu patoloģiskajā procesā dažādās kombinācijās.

Saistībā ar sinusu var atšķirt Tholos Hunt sindroma priekšējo, vidējo un aizmugurējo formu.

Komplikācijas un sekas

Tholos Hunt sindroms rodas ar smagām sāpēm, kas ietver miega zudumu, emocionālās un garīgās sfēras traucējumus. Slimie cilvēki kļūst aizkaitināmi, emocionāli nestabili. Ja nepieciešamā ārstēšana netiek veikta, tad uz šī fona ir iespējama neirotisku traucējumu parādīšanās: attīstās depresijas stāvokļi, neirastēnija un hipohondrija. Darba spējas ievērojami samazinās, pacients kļūst noslēgts.

Tholos Hunt sindroma raksturīga iezīme ir atkārtots kurss, kas bieži notiek autoimūno slimību gadījumā. Remisijas perioda ilgums ir ļoti atšķirīgs: maksimālais reģistrētais asimptomātiskais ilgums bija 11 gadi. Pēc ārstēšanas recidīva risks ir ievērojami samazināts. Ja paasinājumi tomēr notiek, tad tie atšķiras ar mazāk izteiktu gaitu.

Diagnostika tholos-Hunt sindroms

Ārstiem bieži kļūst grūti nekavējoties diagnosticēt Tholos Hunt sindromu, jo simptomi ir ļoti līdzīgi citu biežāk sastopamo slimību simptomiem. Vairumā gadījumu ir nepieciešama papildu konsultācija no vairākiem šauriem speciālistiem: neiropatologa, oftalmologa, endokrinologa, onkologa, neiroķirurga utt.

Pirmajā posmā jāizslēdz ļaundabīgas slimības, aneirisma, meningīts utt.

Visbiežāk Tholos Hunt sindromu nosaka izslēgšanas metode: pacientam tiek veikti vairāki testi, kas izslēdz citas visticamākās slimības. Nepieciešami šādi testi:

• detalizēts asiņu attēls;
• vairogdziedzera hormonālās funkcijas izpēte;
• pētījums par kopējo olbaltumvielu līmeni asinīs (lai novērtētu olbaltumvielu metabolisma kvalitāti);
• cerebrospināla šķidruma analīze.
• Instrumentālā diagnostika ietver šādu diagnostikas procedūru īstenošanu:
• smadzeņu un orbitālās daļas magnētiskās rezonanses attēlveidošana ar kontrastu un bez tā;
• magnētiskās rezonanses angiogrāfija;
• digitālā atņemšanas angiogrāfija (intravenozā atņemšanas angiogrāfija);
• aprēķinātā smadzeņu un orbitālās tomogrāfija ar un bez kontrasta.

Ar gadolīniju uzlabota MRI ir izvēlēta metode THS novērtēšanai, un tā var pierādīt patoloģisku CS palielināšanos un pastiprināšanos, kas iet caur orbītas augšējo šķelšanos orbītas virsotnē. Ziņotie T1 un T2 svērtie MRI rezultāti ir ļoti mainīgi un nespecifiski. MRI ir galvenā loma diagnostikā un palīdz izslēgt citus ar CS saistītus bojājumus, izvairoties no nepieciešamības veikt augsta riska invazīvas procedūras, piemēram, SC biopsiju, kas ir vienīgais veids, kā iegūt šīs slimības histopatoloģisku apstiprinājumu. [5]

Šie pētījumi palīdz identificēt iekaisuma procesu pēdas dobuma sinusā, augšējā orbitālajā plaisā vai orbitālajā virsotnē. Iekaisuma pēdas orbītas zonā šķērsgriezuma attēlos bez galvaskausa nervu paralīzes tiek uzskatītas par labdabīgākām attiecībā uz prognozi.

Dažiem pacientiem, kuriem ir aizdomas par Tholos Hunt sindromu, ieteicams veikt biopsiju, lai izslēgtu onkoloģiskos procesus.

Diferenciālā diagnoze

Klīniskā prakse norāda, ka līdzīgi simptomi var būt daudzās somatiskajās un neiroloģiskajās patoloģijās:

• ar mikrobu, vīrusu un sēnīšu iekaisuma procesiem, kas ietver smadzeņu apvalku vai dobuma sinusa ārējo sienu;
• ar audzēja procesiem smadzenēs un orbītā - piemēram, ar hipofīzes adenomu, craniopharyngioma, neirinomu, sphenoid kaula spārna meningiomu, ar smadzeņu vai orbitālās metastāzēm;
• ar asinsvadu malformācijām - it īpaši ar vēnu-artēriju aneirismām, miega-kavernozām fistulām utt., kā arī ar iekšējās miega artērijas zaru sadalīšanu;
• ar trombozi, kavernozā sinusa cistiskās formācijas, limfoma;
• ar sarkoidozi, orbītas miozītu (acu muskuļiem), Vegenera granulomatozi (granulomatozi ar poliangiītu), oftalmigēnu, dažām asins patoloģijām.

Diferenciāldiagnoze ietver visu šo slimību attīstības iespēju izpēti, pamatojoties uz aptaujas, pārbaudes, laboratorijas un instrumentālo pētījumu rezultātiem.

Visbiežāk Tholos Hunt sindroms ir jānošķir no šādām patoloģijām:

• kavernozā sinusa bloķēšana ar trombu;
• Rochon-Duvignot sindroms;
• retrosfenoidālā kosmosa sindroms (Žaka sindroms);
• paratrigeminālais Rēdera sindroms;
• galvaskausa polineiropātija.

Profilakse

Iepriekš nav iespējams novērst Tholos Hunt sindroma parādīšanos. Tas ir saistīts vismaz ar to, ka pārkāpuma cēloņi vēl nav skaidri noteikti. Ja tiek konstatētas sāpīgas pazīmes - it īpaši biežas sāpes frontālajā rajonā un acu dobumos, redzes dubultošanās un acu muskuļu vājināšanās, pēc iespējas ātrāk jāsazinās ar atbilstošo speciālistu un jāveic pilnīga diagnostika.

Sekundārā profilakse ir vērsta uz recidīvu novēršanu pacientiem ar jau diagnosticētu Tholos Hunt sindromu. Svarīgi preventīvas darbības punkti ir:

• regulāras medicīniskās konsultācijas, diagnostikas pasākumi, speciālistu ambulatorā uzraudzība;
• periodiski kortikosteroīdu terapijas kursi;
• imūnsistēmas adekvāta stāvokļa nostiprināšana un uzturēšana.

Visiem pacientiem jācenšas izvairīties no stresa situācijām, savlaicīgi ārstēt visus ķermeņa iekaisuma procesus.

Prognoze

Tholos Hunt sindroma prognoze tiek uzskatīta par labvēlīgu. Ir laba reakcija uz kortikosteroīdu terapiju, un spontāna remisija ir izplatīta, lai gan dažiem pacientiem ir atlikušas sekas bojātu acu muskuļu darbības traucējumu formā. Ja nav turpmākas ārstēšanas, slimība kļūst atkārtota. Ārstētiem pacientiem recidīvi rodas apmēram 35% gadījumu. [9]

Pabeidzot terapeitisko kursu, darba spēja parasti tiek atjaunota. Tomēr tas attiecas uz pareizi diagnosticētu slimību, nevis uz citām patoloģijām, kas attīstās zem sindroma "maskas". [10]

Invaliditāte tiek atzīmēta tikai retos gadījumos. Tikai ar dokumentētiem biežiem paasinājumiem ir iespējams piešķirt trešo invaliditātes grupu. Sarežģītos gadījumos pacients tiek pārnests uz vieglu darbu, ko nepapildina vizuāls stress. Ja Tholos Hunt sindroms ir pastāvīgs un atkārtots, tad personai nav ieteicams vadīt transportlīdzekļus, kas ir saistīts ar acs ābolu motoriskās funkcijas traucējumiem un diplopiju.