Muguras smadzeņu traumas gados vecākiem cilvēkiem: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Cietušo vecums nosaka savas īpatnības mugurkaula traumas rašanās mehānismam, klīniskajām formām un klīniskajām izpausmēm, gaitai un ārstēšanai.

Sociālekonomisko pārmaiņu dēļ mūsu valstī ir ievērojami palielinājies gados vecāku cilvēku skaits.

Gados vecāku cilvēku anatomiskās un fizioloģiskās īpašības prasa īpašu, unikālu pieeju viņu gūto traumu, tostarp mugurkaula traumu, ārstēšanā. Līdz ar izmaiņām, kas notiek visās gados vecāka cilvēka sistēmās un orgānos, ļoti būtiskas izmaiņas notiek arī kaulu audos un locītavās. Jāpatur prātā, ka involūcijas procesi organismā, tostarp muskuļu un skeleta sistēmā, notiek pakāpeniski. Šīs izmaiņas ne vienmēr ir līdzvērtīgas viena vecuma cilvēkiem: dažiem, vecāka gadagājuma cilvēkiem, tās ir mazāk izteiktas, citiem, mazāk veciem - vairāk. Tas ļauj runāt par priekšlaicīgu vai vēlu novecošanos, tāpēc senilās involūcijas procesus nevajadzētu saistīt tikai ar cilvēka vecumu.

[ 1 ], [ 2 ]

Ar vecumu saistītas izmaiņas mugurkaulā

Ar vecumu saistītās izmaiņas mugurkaulā raksturo senila osteoporoze mugurkaula kaulu elementos un ar vecumu saistītas deģeneratīvas izmaiņas starpskriemeļu diskos.

Senila osteoporoze ir obligāts kaulu novecošanās simptoms un rodas visiem cilvēkiem, kas vecāki par 60–70 gadiem. Tās būtība ir kvantitatīvs un kvalitatīvs kaulu olbaltumvielu matricas traucējums, ja nav izteiktu kalcija-fosfora metabolisma traucējumu. Izmantojot elektronmikroskopiju, Litls un Kelijs parādīja, ka kaulu matricas izmaiņu būtība osteoporozes gadījumā ir saistīta ar kolagēna saišķu ciešāku saķeršanos vienam ar otru, kanālu izzušanu, matricas pārveidošanos par bezstruktūras masu. Līdz ar to osteoporozes galvenais cēlonis nav kalcija deficīts kaulu audos, bet gan olbaltumvielu deficīts.

Klīniski osteoporoze mugurkaula rajonā izpaužas kā dažādas deformācijas mugurkaula rajonā. Sievietēm tā izpaužas kā krūšu kurvja kifozes palielināšanās, vīriešiem - kā jostas lordozes iztaisnošana, kas pēc būtības ir arī tendence attīstīties kifotiskai deformācijai.

Senilas osteoporozes anatomiskais pamats ir blīvas kaulu vielas pakāpeniska pārveidošanās par porainu kaulu, pateicoties osteoblastisko un osteoklastisko procesu nelīdzsvarotībai par labu pēdējiem. Porainī kaulā notiek kaulu siju retināšana un kvantitatīva samazināšanās. Sarežģītā kaulu siju sistēma - kaulu arhitektonika - tiek vienkāršota dažu kaulu siju izzušanas dēļ. Kortikālā kaula retināšanas pakāpe un kaulu siju kvantitatīvā samazināšanās sasniedz tādas robežas, ka tās veicina veselu teritoriju parādīšanos bez kaulu elementiem, porainās vielas šūnu retināšanos un palielināšanos, kā arī kaulu spēka līniju vājināšanos. A. V. Kaplans, pētot porainā kaula daļas, parādīja, ka ar vecumu porainās vielas šūnu sienas kļūst ievērojami plānākas.

Visas šīs izmaiņas noved pie novecojušo kaulu trausluma palielināšanās, par ko liecina lūzumu biežums gados vecākiem cilvēkiem, saskaroties ar vardarbību, kas nekad neizraisa kaulu lūzumus bērniem, pusaudžiem un pusmūža cilvēkiem.

Starpskriemeļu diskos notiek daudz agrākas un smalkākas izmaiņas. Kā jau minēts iepriekš, starpskriemeļu disks sastāv no šķiedru gredzena, pulpaina kodola un hialīna plāksnēm. Histoloģiskie pētījumi ir parādījuši, ka šķiedru gredzens sastāv no blīvām kolagēna šķiedrām, kas šķiedru gredzena ārējās daļās ir koncentriski izvietotas plāksnītes. Pulpainais kodols sastāv no amorfas vielas, kurā atrodas kolagēna šķiedras un šūnu elementi. Gala plāksnes ir hialīna skrimšļi.

Lielākā daļa pētnieku uzskata, ka visi starpskriemeļu diska audu komponenti veidojas pirmsdzemdību dzīves laikā. Diska šķiedru struktūras bērniem parādās pirmajos dzīves mēnešos mugurkaula slodzes ietekmē. Ar vecumu disks "izžūst", īpaši tā pulpainais kodols. Diska "izžūšana" ar vecumu notiek tāpēc, ka pulpainais kodols maina savu struktūru un tuvojas šķiedru gredzena struktūrai, bet vecumā - hialīna skrimšļa struktūrai. Ar vecumu disku skrimšļa šūnu skaits palielinās, un tās mēdz atrasties ligzdu veidā. Notiek šķiedru gredzena hialinizācija, hialīna plāksnēs parādās plaisas un spraugas.

Pamatojoties uz starpskriemeļu disku audu bioķīmisko pētījumu, ir pierādīts, ka nucleus pulposus satur mukopolisaharīdus, galvenokārt hondroitīna sulfāta tipa. Ar vecumu mukopolisaharīdu saturs samazinās, un hondroitīna sulfātu koncentrācija samazinās ātrāk nekā keratosulfāta koncentrācija.

Polisaharīdu histoķīmisko pētījumu starpskriemeļu diskos pārstāv atsevišķi pētījumi, un tas tika veikts bez pietiekamas histoķīmiskās analīzes un neliela skaita metožu.

Kā zināms, starpskriemeļu diska nucleus pulposus satur lielu daudzumu šķidruma, ko histoķīmiski var izskaidrot ar augsto skābo mukopolisaharīdu saturu tā audos un to augsto spēju saglabāt ūdeni. Ievērojama skābo mukopolisaharīdu satura samazināšanās un, iespējams, to sastāva izmaiņas keratosulfāta pieauguma virzienā noved pie pamatvielas hidrofilo īpašību samazināšanās un ūdens komponenta samazināšanās nucleus pulposus. Šīs parādības savukārt noved pie difūzijas procesu palēnināšanās un pasliktināšanās, kas ir galvenais faktors avaskulāro disku audu trofikā. Iespējams, ka diska audu sablīvēšanās kolagēna šķiedru palielināšanās dēļ ietekmē arī difūzijas palēnināšanos un barības vielu piegādes samazināšanos. Jāpieņem, ka uztura pasliktināšanās ietekmē smalko molekulāro un submikroskopisko struktūru stāvokli. Acīmredzot notiek olbaltumvielu-mukopolisaharīdu kompleksa atdalīšanās no kolagēna un pēdējā sadalīšanās. Kolagēna šķiedras, kurām trūkst cementējošās vielas, dezorganizējas un sadalās atsevišķās fibrillās, kas būtībā ir kolastromīns ar vai bez prekolagēna paliekām. Tas, iespējams, ir saistīts ar pikro-fuksīna krāsojuma izmaiņām un argirofilijas palielināšanos distrofijas perēkļos.

Iespējams, ka mukopolisaharīdu depolimerizācijai ir zināma loma distrofijas attīstībā, jo, jo ilgāk un vairāk polimerizētas makromolekulas, jo spēcīgāk to veidotais želeja saglabā ūdeni. Iespējams, tikai olbaltumvielu-mukopolisaharīdu kompleksa integrālā struktūra nosaka starpskriemeļu disku audu raksturīgās fizikāli ķīmiskās un mehāniskās īpašības. Liela nozīme olbaltumvielu-mukopolisaharīdu kompleksa integritātē ir enzīmu sistēmām.

Iepriekš aprakstīto bioķīmisko un biofizikālo izmaiņu rezultātā diska elastība un izturība samazinās, un tā triecienu absorbējošās īpašības vājinās.

Cilvēka starpskriemeļu disku izpētes procesā uzmanība tika pievērsta dažām šķiedru gredzena ārējo plākšņu un skrimšļa hialīna plāksnes struktūras iezīmēm. Abas no tām, krāsojot pēc van Gīsona metodes, gandrīz neuztver fuksīnu, skābie mukopolisaharīdi tajos ir ļoti vāji atklāti, salīdzinot ar citām diska zonām, un neitrālie mukopolisaharīdi ir sastopami lielos daudzumos.

Iespējamie "veco" disku strukturālo izmaiņu cēloņi ir izmaiņas skābo un neitrālo mukopolisaharīdu un olbaltumvielu saiknes raksturā, pārvietošanās un dažas izmaiņas skābo mukopolisaharīdu sastāvā. Šie cēloņi var izraisīt audu uztura procesu, kolagēna veidošanās, diska elastības un mehāniskās izturības traucējumus, kas savukārt neizbēgami ietekmēs starpskriemeļu diska šķiedru struktūru izmaiņas.

Iepriekš aprakstītās histoķīmiskās izmaiņas shematiski atbilst morfoloģisko izmaiņu dinamikai.

Jaundzimušā un pirmā dzīves gada bērna starpskriemeļu diska nucleus pulposus ir ārkārtīgi bagāts ar vielu, kurai mikroskopā ir homogēns, amorfs izskats. Šī viela ir iekrāsota gaiši un uz preparātiem ir tik tikko pamanāma. Uz šīs bezstruktūras masas fona ir atrodamas plānas kolagēna šķiedras. Nucleus pulposus šūnu elementus pārstāv fibroblasti, skrimšļa šūnas un skrimšļa šūnu grupas. Dažām skrimšļa šūnām ir eozinofila kapsula. Pirmo dzīves gadu nucleus pulposus joprojām ir daudz hordalveida šūnu, kas izzūd līdz 12 gadu vecumam.

Bērnam augot un līdz ar to arī starpskriemeļu diskam, tajā esošās kolagēna šķiedras kļūst blīvākas, un palielinās šķiedru veidošanās pulpainajā kodolā. Cilvēka dzīves 3. desmitgadē starpskriemeļu diska šķiedru gredzena plāksnītes un šķiedru kūlīši kļūst blīvāki un daļēji hialinizēti. Pulpainais kodols gandrīz pilnībā sastāv no smalki šķiedraina, filcaina kolagēna šķiedru tīkla ar lielu skaitu skrimšļa šūnu un izogēnu grupu. Pieaugušā vecumā, īpaši vecumdienās, palielinās šķiedru gredzena saišķu un plākšņu hialinizācija un rupjība, un palielinās skrimšļaino elementu skaits pulpainajā kodolā. Pulpainajā kodolā un šķiedru gredzenā parādās granulētas un kunkuļainas zemes vielas sadalīšanās un tās pārkaulošanās perēkļi. Hialīna plākšņu biezumā ir pulpainā kodola audi skrimšļainu mezgliņu veidā, ko aprakstījis Šmorls. Visas aprakstītās parādības sāk novērot no cilvēka dzīves 3. desmitgades beigām un dažreiz arī sākuma, progresējot ar vecumu un sasniedzot ekstremālas pakāpes vecumdienās.

Aprakstītās ar vecumu saistītās izmaiņas skriemeļu ķermeņos un starpskriemeļu diskos noved pie tā, ka vecāka gadagājuma cilvēka mugurkauls piedzīvo ievērojamas ar vecumu saistītas izmaiņas. Papildus iepriekšminētajām klīniski nosakāmajām mugurkaula deformācijām tā kļūst stingra, neelastīga, mazāk kustīga, mazāk izturīga pret tai ierastajām vertikālajām slodzēm. Tas izpaužas kā noguruma sajūta, nespēja ilgstoši noturēt ķermeni vertikālā stāvoklī. Senila osteoporoze un involucionālās izmaiņas starpskriemeļu diskos noved pie tā, ka ar vecumu samazinās mugurkaula garums un līdz ar to arī cilvēka augums kopumā. Visas šīs parādības pastiprina ar vecumu saistītas izmaiņas: muskuļu sistēmā.

Rentgena izmeklēšanā ar vecumu saistītas izmaiņas skriemeļu ķermeņos izpaužas kā skriemeļu ķermeņu "caurspīdīgums", to rentgena ēnas intensitātes ievērojama samazināšanās. Jostas skriemeļi bieži iegūst zivs skriemeļa formu, starp kuriem redzamas starpskriemeļu atstarpes, kas šķiet ievērojami palielinātas augstumā, atgādinot cieši pieguļošas automašīnu riepas.

Krūškurvja skriemeļi var iegūt ķīļveida formu, jo to ventrālo daļu augstums ir ievērojami samazinājies. Tad starpskriemeļu telpas krūšu kurvja daļā ir ievērojami sašaurinātas un dažreiz grūti diferencējamas. Ievērojams skaits osteofītu parādās gan jostas, gan krūšu kurvja, kā arī kakla mugurkaulā, īpaši skriemeļu ķermeņu ventrālo daļu rajonā. Osteofīti bieži rodas gar ķermeņu aizmugurējām malām. Kakla mugurkaulā šie osteofīti ir vērsti pret starpskriemeļu atverēm. Ar vecumu saistīta kakla mugurkaula iezīme ir unkovertebrālas artrozes attīstība. Starpskriemeļu sinoviālajās locītavās attīstās deģeneratīvs process spondiloartrozes veidā, kas radioloģiski izpaužas kā nelīdzenas locītavu telpas, palielināta rentgena ēnas intensitāte subhondrālo zonu rajonā, kā arī locītavu izaugumu galu akcentēšana un asināšana.

No starpskriemeļu disku puses tiek konstatētas bruto izmaiņas. Parasti to augstums samazinās. Jostas lordozes iztaisnošana, kas notiek ar vecumu, noved pie tā, ka priekšējās spondilogrammās starpskriemeļu telpas ir skaidri iezīmētas un izvietotas paralēli viena otrai. Krūšu kurvja rajonā, pateicoties krūšu kurvja kifozes palielināšanās priekšējā spondilogrammā, šīs telpas, gluži pretēji, ir vāji diferencētas, un rodas maldīgs iespaids par to neesamību. Vecāka gadagājuma cilvēku kakla rajonā var novērot pilnīgu starpskriemeļu telpu izzušanu, kas rada iespaidu par blakus esošo skriemeļu ķermeņa bloka klātbūtni. Kakla rajonā un nedaudz retāk augšējā krūšu kurvja rajonā var novērot priekšējās gareniskās saites kalcifikāciju līdz tās pilnīgai pārkaulošanai. Arī kakla mugurkauls ar vecumu zaudē savu raksturīgo lordozi, iegūst stingri vertikālu formu un dažreiz pat leņķisku kifotisku deformāciju.

Papildus osteofītiem, kas atrodas perpendikulāri mugurkaula gareniskajai asij un rodas deģeneratīvu vecuma izraisītu izmaiņu rezultātā starpskriemeļu diskos, priekšējās gareniskās saites iekšpusē var novērot kaulu izaugumus, kas stiepjas stingri paralēli mugurkaula gareniskajai asij. Šīs spondilozes izpausmes atspoguļo starpskriemeļu diska šķiedru gredzena ārējo daļu lokālu deģenerāciju, atšķirībā no osteohondrozes, kurā deģeneratīvie procesi galvenokārt notiek nucleus pulposus.

Skriemeļu ķermeņu subhondrālajās zonās, osteoporozes fonā, ir skaidri definētas izteiktas kaulu audu subhondrālās sklerozes zonas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mugurkaula traumas simptomi gados vecākiem cilvēkiem

Mugurkaula traumas simptomi gados vecākiem cilvēkiem un vecumdienās ir ļoti ierobežoti, kas dažkārt rada ievērojamas grūtības pareizas diagnozes noteikšanā.

Tipiskākās un pastāvīgākās sūdzības ir par lokālām sāpēm mugurkaulā. Sāpes var izstarot gar starpribu telpām un krūšu skriemeļa ķermeņa lūzuma gadījumā uz ekstremitātēm. Sāpju intensitāte ir dažāda. Parasti šīs sāpes ir nenozīmīgas. Šo sāpju lielā noturība un lokalizācija dod pamatu aizdomām par lūzuma klātbūtni. Mugurkaula kustīguma pētījums var maz ko sniegt klīniskās diagnozes pamatošanai. Gados vecāka, vecāka gadagājuma cilvēka mugurkauls jau ir nedaudz kustīgs, stingrs, un visa veida kustības tajā ir ievērojami ierobežotas. Arī lokālu sāpju noteikšana ar palpāciju neļauj iegūt skaidrus datus, jo gados vecākiem un veciem cilvēkiem mugurkaula aizmugurējās daļas palpācija bieži vien ir sāpīga pat bez lūzuma klātbūtnes. Tikai izteiktas lokālas sāpes var palīdzēt pamatot diagnozi. Aksiālā slodze uz mugurkaulu un piesitieni dzeloņizaugumu zonā sniedz maz informācijas.

Līdz ar to visbiežāk sastopamajos skriemeļu ķermeņu kompresijas ķīļveida lūzumos gados vecākiem un veciem cilvēkiem šo traumu klīniskās izpausmes un simptomi ir ļoti niecīgi un tiem nav skaidra klīniskā aina. Tas prasa ārstam pievērst īpašu uzmanību cietušā sūdzībām un veikt visdetalizētāko objektīvo izmeklēšanu.

Mugurkaula traumas klīniskās formas gados vecākiem cilvēkiem

Gados vecākiem un sirmgalvjiem cilvēkiem nav novērojamas visas dažādās mugurkaula traumu klīniskās formas, kas raksturīgas pusmūža un pusmūža cilvēkiem. Tas izskaidrojams ar gados vecāku un sirmgalvju dzīves ritma un uzvedības īpatnībām. Smagas mugurkaula traumas gados vecākiem un sirmgalvjiem rodas galvenokārt autoavārijās un vilcienu negadījumos.

Tāpēc pirmais apstāklis, kas ierobežo dažādu mugurkaula traumu klīnisko formu rašanās iespējamību gados vecākiem un veciem cilvēkiem, ir apstākļi, kādos viņi atrodas, viņu uzvedība un dzīvesveids. Otrais apstāklis, ne mazāk svarīgs, ir ar vecumu saistītās izmaiņas, kas notiek gados vecāka cilvēka mugurkaula elementos un kuras mēs aprakstījām iepriekš.

Tipiska mugurkaula trauma, kas novērojama vecumā un senilumā, ir skriemeļu ķermeņu kompresijas ķīļveida, parasti nesarežģīti lūzumi. Viena no šo traumu iezīmēm ir relatīvi neliela lauztā ķermeņa augstuma samazināšanās - skriemeļa saspiešana un traumu izraisošā spēka neatbilstība lūzuma raksturam. Šo traumu iezīme gados vecākiem cilvēkiem ir tā, ka tās bieži paliek nepamanītas un tiek atklātas vēlāk vai nejaušas rentgena izmeklēšanas laikā, vai vēlīnā pēctraumas periodā radušos sāpju dēļ.

Visbiežāk mugurkaula traumas gados vecākiem cilvēkiem rodas vidējā, apakšējā krūšu skriemeļa un augšējā jostas skriemeļa daļā. Īpaši bieži tiek bojāti skriemeļu ķermeņi, kas atrodas pārejas krūšu-jostas rajonā.

[ 8 ]

Mugurkaula traumu diagnostika gados vecākiem cilvēkiem

Rentgena izmeklēšana ir īpaši svarīga mugurkaula lūzumu diagnostikā gados vecākiem un veciem cilvēkiem. Tomēr šī izmeklēšanas metode ne vienmēr atrisina diagnostikas grūtības. Izteiktas senilas osteoporozes dēļ ir diezgan grūti iegūt augstas kvalitātes attēlu, īpaši gados vecākiem pacientiem ar aptaukošanos un jo īpaši sievietēm. Grūtības pastiprina ar vecumu saistītas izmaiņas mugurkaulā. Profila spondilogrammā nav viegli atšķirt senilu ķīļveida skriemeli no ķīļveida skriemeļa, kas radies skriemeļa ķermeņa lūzuma rezultātā. Tikai ievērojamas skriemeļa ķermeņa kompresijas pakāpes ļauj uzskatīt iespējamo diagnozi par ticamu. Ar nenozīmīgu un vieglu kompresijas pakāpi tas rada zināmas grūtības. Tāpēc ticami spondilogrāfijas dati apstiprina mugurkaula lūzuma diagnozi; negatīvi dati ar atbilstošiem klīniskajiem simptomiem to nenoliedz.

Senilajai mugurkaulam raksturīgi dažādu lokalizāciju osteofīti. Šie osteofīti dažreiz var sasniegt ievērojamus izmērus.

Rūpīga spondilogrammu analīze visbiežāk ļauj noteikt precīzāku klīnisko diagnozi. Dažos gadījumos var būt noderīga tomogrāfija.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]