Stenokardijas spriedze: ārstēšana

Riska faktori, kurus var koriģēt, pēc iespējas jāsamazina. Cilvēkiem ar atkarību no nikotīna vajadzētu atmest smēķēšanu: pēc diviem izstāšanās gadiem miokarda infarkta risks samazinās līdz tādam līmenim pacientiem, kuri nekad nav smēķējuši. Pareiza hipertensijas ārstēšana ir nepieciešama, jo pat mērena arteriālā hipertensija palielina sirdsdarbības slodzi. Samazināts ķermeņa svars (pat kā vienīgais koriģējamais faktors) bieži samazina stenokardijas smaguma pakāpi.

Dažreiz pat neliela kreisā kambara trūkuma ārstēšana izraisa ievērojamu stenokardijas smaguma samazināšanos. Paradoksāli, uzpirkstītes narkotikas dažreiz uzlabot stenokardiju, iespējams, tādēļ, ka palielinājās miokarda kontrakciju pieaugumu un līdz ar to palielina vajadzību pēc skābekļa, vai sakarā ar palielinātu arteriālas toņa (vai piedaloties abu mehānismu). Ievērojams samazinājums kopējā holesterīna un ZBL holesterīna (ar diētu un medikamentiem, kā nepieciešams) palēninot progresēšanu koronāro artēriju slimību, var izzust dažu bojājumu, uzlabo endotēlija funkciju, un tādējādi, izturība uzsvērt artērijas. Fizisko vingrinājumu programma, galvenokārt staigāšana, bieži uzlabo pacientu dzīves kvalitāti, samazina koronāro sirds slimību risku un palielina izturību pret fizisko slodzi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Zāles stenokardijas ārstēšanai

Galvenais mērķis ir samazināt akūtos simptomus un novērst vai samazināt izmisijas pakāpi.

Akūtas uzbrukuma gadījumā nitroglicerīns ir visefektīvākais zem mēles.

Lai novērstu išēmismu, visiem pacientiem ar diagnosticētu IHD vai augstu tās attīstības risku katru dienu jālieto anti-trombocītu līdzekļi. B-Adrenoblokatori, ja nav kontrindikāciju un tolerances pret tiem, ir parakstīti lielākajai daļai pacientu. Dažiem pacientiem, lai novērstu uzbrukumus, nepieciešama kalcija kanālu blokators vai ilgstošas darbības nitrāts.

Anti-trombocītu līdzekļi traucē trombocītu agregāciju. Acetilsalicilskābe neatgriezeniski saistās ar trombocītiem un inhibē ciklooksigenāzi un trombocītu agregāciju. Klopidogrela bloki satur adenozīndifosfātu izraisītu trombocītu agregāciju. Katra zāles var samazināt išēmisku komplikāciju risku (miokarda infarkts, pēkšņa nāve), bet vislielākā efektivitāte tiek sasniegta ar vienlaicīgu iecelšanu. Pacientiem ar kontrindikācijām jebkādām zālēm vajadzētu saņemt citu, vismaz vienu. Beta-adrenoblokatori samazina stenokardijas izpausmes un novērš sirdslēkmi un pēkšņu nāvi labāk nekā citas zāles. Šīs zāles bloķē simpātiskās nervu sistēmas stimulēšanu sirds, samazināt sistolisko asinsspiedienu, sirds ritmu, miokarda kontraktilitāte un sirds produkciju, tādējādi samazinot miokarda skābekļa patēriņu un palielinot izturību pret fizisko stresu. Tās arī paaugstina sliekšņa attīstību sirds kambaru fibrilācijas. Lielākā daļa pacientu panes šīs zāles labi. Daudzi b-adrenoblokatori ir pieejami un efektīvi. Devu izvēlas, pakāpeniski palielinot devu, līdz rodas bradikardija vai blakusparādības. Pacientiem, kuri nevar saņemt b-blokatori, piemēram, astmas slimniekiem bronihialnoy noteikt kalcija kanālu blokatori ar negatīvu hronotropu efektu (piemēram, diltiazēms, verapamils).

Zāles, ko lieto sirds išēmiskā slimība

Zāles

Devas

Pieteikums

Antiplateles zāles

Acetilsalicilskābe (aspirīns)	Ar stabilu stenokardiju: 81 mg vienu reizi dienā (šķīstošā veidā). Kad ACS: 160-325 mg košļāt (tablešu formā) pēc piegādes uz saņemšanas telpu, tad 81 mg * 1 reizi dienā slimnīcā un pēc izrakstīšanas	Visi pacienti ar IHD vai augsts attīstības risks, izņemot nepanesību pret acetilsalicilskābi vai kontrindikācijas to lietošanai; pieteikties uz ilgu laiku
Klopidogrels (pārsvarā) vai Ticlopidine	75 mg 1 reizi dienā 250 mg 2 reizes dienā	Lieto ar acetilsalicilskābi vai (ar acetilsalicilskābes nepanesamību) monoterapijas veidā
IIb / IIIa glikoproteīna receptoru inhibitori	Intravenozi 24-36 stundas	Daži pacienti ar ACS, galvenokārt tiem, kas veic NDA ar stentiņu, un pacientiem ar
Abciksimabs	0,25 mg / kg bolus, tad 10 μg / min	Nestabila augsta riska stenokardija vai IM bez ST segmenta pacēluma
Epifībija	180 μg / kg bolus, tad 2 μg / kg minūtē
Tirofibanu	0,4 μg / kg minūtē 30 minūtes, tad 0,1 μg / kg minūtē

B-adrenoblokatory

Atenolols	50 mg pēc 12 stundām akūtā fāzē. 50-100 mg divas reizes dienā ilgu laiku	Visi pacienti ar ACS, izņemot nepanesību pret b-blokatoriem vai kontrindikācijas to lietošanai, jo īpaši tiem, kuriem ir augsts risks; pieteikties uz ilgu laiku
Metoprolols	1 - 3 bolusas pa 5 mg tiek ievadītas 2 - 5 minūšu intervālos atkarībā no panesamības (līdz 15 mg deva); pēc tam 25-50 mg ik pēc 6 stundām, sākot 15 minūtes pēc pēdējās intravenozās injekcijas, 48 stundas; vēl 100 mg 2 reizes dienā vai 200 mg vienu reizi dienā (pēc ārsta ieskatiem)

Opioāts

Morfīns

2-4 mg intravenozi pēc nepieciešamības

Visi pacienti ar sāpēm krūtīs ACS dēļ

Īsas darbības nitrāti

Nitroglicerīns sublingvāli (tabletes vai aerosols)	0,3-0,6 mg ik pēc 4-5 minūtēm līdz Srazam	Visi pacienti - lai ātri atbrīvotu sāpes krūtīs; ņemt pēc nepieciešamības
Nitroglicerīns nepārtrauktas intravenozas ievadīšanas veidā	Sākotnējā ievadīšanas ātrums ir 5 μg / min, palielinot 2,5-5,0 μg ik pēc pāris minūtēm līdz piegādes ātrumam	Dažiem pacientiem ar AKS :. Pirmo 24-48 stundu laikā, arī pacientiem ar sirds mazspēju (izņemot pacientiem ar hipertensiju), plaša priekšējo MI sniedzas stenokardija, hipertensija (asinsspiediens samazinājās 10-20 mm Hg, bet ne vairāk .. Nekā 80-90 mm Hg sistoliskā spiedienā). Ilgstošai lietošanai - pacientiem ar recidivējošu stenokardiju un ilgstošu plaušu nepietiekamību

Nepārtrauktas darbības nitrāti

Isosorbīdu dinitrāts	10-20 mg 2 reizes dienā; var būt līdz 40 mg 2 reizes dienā	Pacienti ar nestabilu stenokardiju turpina atklāt krampjus pēc maksimālās b-adrenoblokatoru devas sasniegšanas
Mononitrāts nātrā	20 mg 2 reizes dienā ar 7 stundu intervālu starp pirmo un otro devu
Isosorbīdu mononitrāts ar ilgstošu izdalīšanos	30-60 mg vienu reizi dienā, iespējams, palielinoties līdz 120 mg, dažreiz līdz 240 mg
Plāksteri ar nitroglicerīnu	0,2-0,8 mg / h, pastas laikā no 6 līdz 9:00 no rīta, noņem pēc 12-14 stundām, lai novērstu panesamību
Ziede ar nitroglicerīnu 2% (15 mg / 2,5 shmmazi)	1,25 cm izkliedē krūšu vai roku augšējā pusē ik pēc 6-8 stundām, palielinot devu līdz 7,5 cm ar neefektivitāti, pārklāj ar celofānu, noņem pēc 8-12 stundām; katru dienu, lai novērstu toleranci

Antitrombotika

Nātrija enoksaparīns	30 mg intravenozi (bolus), pēc tam 1 mg / kg / s 12 stundas, ne vairāk kā 100 mg	Pacienti ar nestabilu stenokardiju vai MI bez segmenta pacēluma Pacienti, kuri jaunāki par 75 gadiem un saņem tenekteplāzi. Gandrīz visi pacienti ar MI un ST segmenta pacēlumu, izņemot tos, kuriem 90 minūtes saņem NDA; terapiju turpina līdz NDA, AABA vai izvadīšanai
Nātrija heparīna nefrakcionēta forma	60-70 vienības / kg intravenozi (maksimāli 5000 vienības bolus), vēl 12-15 vienības / kg stundā (maksimāli 1000 pers. / H 3-4 dienas	Pacienti ar nestabilu stenokardiju vai miokarda infarktu bez pieaugošiem segmentiem var izmantot nātrija enoksaparīnu kā alternatīvu
	60 U / kg intravenozi (4000 U maksimālais bolus) tika ievadīts sākumā ieviešot alteplāzei retepla-PS vai tenekteplāzei, tad turpina 12 V / kg stundā (maksimums 1000 U / h) attiecībā uz 48-72 stundām	Pacienti ar miokarda infarktu ar pacēlumu segmenv alternatīvi var izmantot nātrija enoksaparīnu, it īpaši, kas vecāki par 75 gadiem (kopš nātrija enoksaparīnu ar tenekteplāzi var palielināt risku hemorāģisko insultu)
Varfarīns	Devu pielāgo tā, lai MHO būtu 2,5-3,5	Iespējama ilgstoša lietošana

* Augstākas acetilsalicilskābes devas neizraisa lielāku izkliedi, bet palielina blakusparādību risku. Enoksaparīna nātrijs ir priekšroka salīdzinājumā ar citām zemas molekulāras nātrija heparīna formām.

Nitroglicerīns ir spēcīgs gludu muskuļu relaksējošs līdzeklis un vazodilatators. Galvenie darbības virzieni ir perifēro asinsvadu slāņa, jo īpaši vēnu depo, kā arī koronārajos traukos. Pat ar aterosklerozes procesu ietekmējošie asinsvadi var paplašināties vietās, kur nav atteromas plāksnes. Nitroglicerīns pazemina sistolisko asinsspiedienu un paplašina sistēmiskos vēnus, tādējādi samazinot miokarda sienas stresu, kas ir galvenais miokarda skābekļa patēriņa pieauguma iemesls. Sublingvāli nitroglicerīns tiek ordinēts, lai atvieglotu akūtu stenokardijas uzbrukumu vai novērstu to pirms fiziskās slodzes. Izteiktais atbrīvojums parasti ilgst 1,5-3 minūtes, pilnīgs uzbrukuma apturēšana - pēc 5 minūtēm efekts ilgst līdz 30 minūtēm. Uzņemšanu var atkārtot no 4-5 minūtēm līdz 3 reizēm, ja pilnīga iedarbība neattīstās. Pacientiem vienmēr vajadzētu nēsāt nitroglicerīna tabletes vai aerosolu pieejamā vietā, lai ātri lietotu stenokardijas uzbrukuma sākumā. Tabletes uzglabā cieši noslēgtā stikla traukā, kas neļauj gaismai saglabāt preparāta īpašības. Tā kā zāles ātri zaudē savu efektivitāti, ieteicams to turēt nelielā daudzumā, bet bieži to aizstāt ar jaunu.

Ilgstošas iedarbības nitrāti (lietošanai pārtikā vai aktīvā transsekspozīcijā) lieto, ja pēc maksimālās b-blokatora devas lietošanas saglabājas stenokardijas izpausmes. Ja var paredzēt stenokardijas uzbrukumu parādīšanos, nitrāti tiek noteikti ar cerībām uz "bloķēšanu" šoreiz. Nitratiem iekšķīgai lietošanai ir izosorbīddinitrāts un izosorbīdu mononitrāts (aktīvs metabolīts dinitrāts). To iedarbība rodas 1-2 stundu laikā un ilgst no 4 līdz 6 stundām. Monoslābes izozorbīna formas atbrīvošanās ar lēnu atbrīvošanu ir efektīvas visu dienu. Plāksteri ar nitroglicerīnu, kas darbojas caur ādu, lielā mērā aizstāj ziedes ar nitroglicerīnu, galvenokārt tāpēc, ka ziedes ir neērti un var traipu apģērbu. Patches lēni atbrīvo narkotiku, kas nodrošina ilgstošu iedarbību; fizisko slodžu pielaide pieaug pēc 4 stundām pēc plākstera ielīmēšanas un ilgst 18-24 stundas. Nitrātu tolerance var attīstīties galvenokārt tādos gadījumos, kad zāļu koncentrācija asins plazmā ir nemainīga. Tā kā miokarda infarkta risks ir visaugstākais agrās rīta stundās, saprātīgi pārtraucot nitrātu uzņemšanu pusdienās un agrās vakara stundās, ja pacientiem šajā sindromā nav stenokardijas. Par nitroglicerīnu 8-10 stundu intervāli droši vien var uzskatīt par pietiekamiem. Izosorbīda dinitrāta un izosorbīda mononitrāta gadījumā var būt nepieciešams 12 stundu intervāls. Ilgstošas isosorbīdu mononitrātu izdalīšanās formas, acīmredzot, neizraisa toleranci.

Kalcija kanālu blokatorus var lietot, ja stenokardijas simptomi saglabājas, neskatoties uz nitrātu lietošanu vai nitrātu nevar parakstīt. Kalcija kanālu blokatori ir īpaši norādīti koronāro artēriju hipertensijas vai spazmas gadījumā. Dažādiem šo zāļu veidiem ir atšķirīgs efekts. Dihidropiridīna (piemēram, nifedipīnu, amlodipīnu, felodipīnu) nav hronotropu efekts un atšķiras tikai ar to negatīvo inotropisku ietekmi. Īsas darbības dihidropiridīni var izraisīt reflekso tahikardiju un palielinātu mirstību pacientiem ar IHD; tos nedrīkst lietot stabilas stenokardijas ārstēšanai. Ilgstošas darbības dihidropiridīni mazāki nekā izteiksme "izraisa tahikardiju; tos visbiežāk lieto ar b-adrenoblokatoriem. Šajā grupā visvājākā negatīvā inotropiskā iedarbība ir amlodipīns, ko var izmantot kreisā kambara sistoliskajai disfunkcijai. Diltiazemam un verapamilam, citiem kalcija kanālu blokatoriem, ir negatīva hronotropiska un inotropiska iedarbība. Tās var tikt noteikts kā vienu narkotiku pacientiem ar nepanesamību uz B blokatoru un normālu kreisā kambara sistolisko funkciju, bet tie var palielināt sirds un asinsvadu mirstību pacientiem ar kreisā kambara sistolisko disfunkciju.

Perkutāna operācija koronāro artērijās

Spēja NOVA (piemēram, angioplastija, stenta) tiek uzskatīts, gadījumos, kad stenokardijas simptomi saglabājas, neskatoties uz ārstēšanu ar zālēm, un pasliktināt dzīves pacienta vai anatomiskie defekti koronāro artēriju (kas identificēts ar angiogrāfiju), kvalitāte norāda uz augstu risku nāves. Izvēle starp KAŠ un NOVA ir atkarīgs no tā, cik un atrašanās vietu anatomisku defektu, ķirurga pieredzes un medicīnas centru, un (zināmā mērā) izvēli pacientam. NOVA parasti ir priekšroka viena vai divu trauku, kuriem ir piemērotas anatomiskas īpašības, bojājumiem. Lieli vai vietējie defekti kuģa krustojumā bieži kļūst par šķērsli NOVA ieviešanai. Vairumā gadījumu NOVA darbojas ar stenta, un nevis ar balona dilatācija un stenta tehnoloģijai, NOVA izmanto arvien sarežģītākas situācijas. Operācijas radītais risks ir salīdzināms ar CABG risku. Mirstība svārstās no 1 līdz 3%; kreisā kambara attīstības biežums - no 3 līdz 5%. Mazāk nekā 3% no gadījumiem ir atdalīšana asinsvadu sieniņu, radot kritisku traucē novērot asins plūsmu, kas nepieciešama avārijas veicot KAŠ. Pēc stenta pievienots acetilsalicilskābi klopidogrels vismaz 1 mēnesi, bet vēlams uz laiku no 6-17 mēnešiem, kā arī par statīniem, ja pirms pacients nav saņēmis. Par 5 līdz 15% no stentu restenoziruyutsya dažas dienas vai nedēļas, kas prasa izvietošanu jaunu stents laikā iepriekšējā vai KAŠ. Dažreiz slēgti stenti nerada simptomus. Angiogrāfija veikta pēc 1 gada atklāj praktiski normālas attīrīšanās aptuveni 30% no kuģiem, kuros manipulācija veikti. Pacienti var ātri atgriezties pie darba un normālas fiziskās aktivitātes, bet 6 nedēļas jāizvairās no smagā darba.

Aortokoronāro šuntēšanas operācija

Aortokoronārā apvedceļā autologo vēnu vietas (piemēram, kāju sapņa vēnas) vai (vēlams) artērijas tiek izmantotas, lai apietu koronāro artēriju skartās zonas. Pēc 1 gada aptuveni 85% venozo šuntu darbojas, savukārt 10 gadu laikā līdz 97% no šuntiem no iekšējās krūšu dziedzera funkcijas. Arteri var arī hipertrofiju pielāgoties palielinātajai asins plūsmai. Aortosūkņu shuntēšana ir vēlama pacientiem ar kreiso galveno artēriju slimību, trīs trauku patoloģiju vai cukura diabēta klātbūtni.

Aortosūkņu manevrēšana parasti tiek veikta, izmantojot mākslīgo asinsrites sistēmu (AIC) uz apstādinātās sirds. AIC sūkņi un skābeklis ar asinīm. Operācijas risks ietver insultu un miokarda infarktu. Pacientiem ar normālu izmēru no sirds, bez miokarda infarkta, laba funkcionēšana ventrikulu un ka nepastāv papildu riska faktoru perioperatīvai miokarda infarkta ir <5%, stroke - no 2 līdz 3%, no nāves - <1%; risks palielinās ar vecumu un citas slimības klātbūtni. Operatīvā mirstība otrajā aortosakaru manevrējumā ir 3-5 reizes lielāka nekā pirmajā; Tādējādi pirmajam aortokomānijas manevrēšanas laikam jābūt optimālam.

Pēc AIC, apmēram 25-30% pacientu attīstās kognitīvi traucējumi, ko, iespējams, izraisa AIC iegūtais mikroembolijs. Slimības ir no vieglas līdz smagām un var ilgt nedēļas vai pat gadus. Lai mazinātu šo risku, daži centri izmanto "sitiena sirds" metodi (t.i., bez AIC), kurā īpašas ierīces mehāniski stabilizē operācijā iesaistītās sirds daļu.

Aortokomānijas šuntēšana ir ļoti efektīva, pienācīgi atlasot pacientus ar stenokardiju. Ideālam kandidātam ir smaga stenokardija un ierobežota lokalizācija artēriju bojājumiem, bez citiem organisma izmaiņām mio (endo) carda. Aptuveni 85% pacientu piedzīvo pilnīgu simptomu pazušanu vai ievērojamu simptomu mazināšanos. Stresa tests ar fizisko piepūli liecina par pozitīvu korelāciju starp šunta atdevi un pastiprinātu izturību pret fiziskiem spēkiem, bet dažos gadījumos pastiprināta pielaidība tiek saglabāta pat ar šunta slēgšanu.

IHD var attīstīties, neskatoties uz aortokornāra manevrēšanu. Pēcoperācijas periodā bieži palielinās proksimālo tūsku šuntēšanas šķēršļi. Venozie implanti tiek slēgti agrāk trombozes gadījumā un vēlāk (pēc vairākiem gadiem), ja aterosklerozes rezultātā rodas lēna intima un vidējā čaulas deģenerācija. Acetilsalicilskābe pagarina venozā šunta darbību; Smēķēšana izteikti negatīvi ietekmē šunta darbību.

Aortokornijas manevrēšana uzlabo pacientu ar kreiso galveno artēriju slimību izdzīvošanu, triju trauku patoloģiju un zemo kreisā kambara funkciju, kā arī dažus pacientus, kuriem ir divi asinsvadi. Tomēr pacientiem ar vidēji smagu vai mērenu stenokardiju (I vai II pakāpe) vai ar trīs asinsvadu un labas ventrikulārās funkcijas patoloģiju aortokorenciālā šunta operācija tikai nedaudz uzlabo izdzīvošanu. Pacientiem ar vienas trakuma bojājumu narkotiku terapijas, NOVA un aortokornijas manevrēšanas rezultāti ir salīdzināmi. Izņēmumi ir kreisās galvenās un kreisās priekšējās lejupejošās artērijas proksimālās daļas bojājumi, kuriem revaskularizācijai ir priekšrocības. Pacientiem ar 2. Tipa cukura diabētu ir arī labāki rezultāti pēc aortoku šuntu operācijas nekā pēc NDA.

[7], [8], [9], [10]