Išēmisku sirds slimību: ārstēšana

Vispirms pacientam ir jāpaskaidro viņa slimības būtība, galveno medicīnisko pasākumu ietekme, it īpaši dzīves līmeņa maiņas nozīme.

Ir vēlams izstrādāt skaidru pasākumu plānu: atmest smēķēšanu, zaudēt svaru un sākt fizisko apmācību.

Vienlaikus normalizācija dzīvesveids ir ārstēšana vienlaikus riska faktoriem un slimību novēršanai, palielinot miokarda skābekļa patēriņu: arteriālā hipertensija, anēmija, hipertireoze, infekcijas slimības, uc Ir pierādīts, ka pazemina holesterīna līmeni līdz 4,5-5 mmol / l vai 30% no sākotnējā pakāpes stenozes pievienots samazināšanās (samazinot lielumu aterosklerotisko plāksnīšu), samazinot biežumu stenokardijas un miokarda infarkta un pacientiem ar CHD mirstības samazināšanu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Ārstnieciska sirds išēmiskā slimība

Galvenie antianginālie līdzekļi ietver nitrātus, beta blokatorus un kalcija antagonistus.

Nitrāti. Nitrātu efektivitāte ir labi zināma stenokardijas uzbrukumu vadīšanā un pirmsdzemdību novēršanā. Tomēr, pastāvīgi ievācot nitrātus, piemēram, katru dienu 3-4 reizes dienā, ir tolerance pret nitrātiem ar anti-išēmiskas darbības samazināšanos vai izzušanu. Lai novērstu iecietības attīstību, ieteicams pārtraukumu ne mazāk kā 10-12 stundas dienas laikā, t.i. Nitrātus izvadiet galvenokārt dienas laikā vai tikai nakti (atkarībā no konkrētās situācijas), kā arī regulāri lietojiet narkotikas no citām grupām.

Jāatceras, ka nitrātu izmantošana neuzlabo progresu, bet tikai novērš stenokardiju, t.i. Ir simptomātisks.

Beta blokatori. Beta blokatori ir izvēles līdzeklis stenokardijas ārstēšanā. Turklāt antiangināla efekts zīme pietiek beta blokāde ir palēnināta sirdsdarbība mazāk nekā 60 minūtes, un, ja nav zem slodzes izteiktu tahikardiju. Kad sākotnējā bradikardijas, piemēram, sirds ātrumu, kas mazāks par 50 minūtēm, beta-blokatoriem, ar raksturīgo simpatomimētiska aktivitāte (beta blokatoru ar ISI), piemēram, pindolol (whisky).

Kalcija antagonisti. Kalcija antagonisti ir izvēles līdzeklis spontānai ("vasospastiskai") stenokardijai. Ar stenokardiju, kalcija antagonisti, piemēram, verapamils un diltiazems, ir gandrīz tikpat efektīvi kā beta blokatori. Jāatgādina, ka nifedipīna īsās darbības formu lietošana pašlaik nav ieteicama. Ieteicams lietot verapamilu, diltiazēmu un ilgstošas dihidropiridīna kalcija antagonistu formas (amlodipīns, felodipīns).

Citu narkotiku iecelšana ir pamatota ar refraktāru "standarta" terapiju, kontrindikāciju klātbūtni antianginālu zāļu grupai vai to nepanesamību. Piemēram, ja ir kontrindikācijas beta blokatoriem un verapamilam, varat mēģināt lietot cordaronu.

Ir ziņojumi par eupilīna antianginālu efektu: eifeilīna lietošana samazina izēmijas izpausmi paraugā ar slodzi. Euphilīna antianginālās darbības mehānisms ir izskaidrojams ar tā saukto. "Robin Hood efekts" - samazinājums Vazodilatācija neskartās koronārās artērijas (antagonismu adenozīna) un pārdales asins plūsmu uz išēmisko jomās miokardu (parādība pretējs "nozagt parādību"). Pēdējos gados, ir pierādījumi, ka papildus par zālēm antianginālo terapiju vai cytoprotective rīcības mildronata trimetazidiia var pastiprināt anti-išēmiska efektu antiangināli narkotikas. Turklāt šīm zālēm ir sava anti-išēmiska iedarbība.

Lai novērstu miokarda infarkta un pēkšņas nāves visās pacientēm, kas saņēma aspirīns 75-100 mg / dienā, un pie tās nepanesība vai kontrindikācijas - klopidogrela. Daudzi eksperti uzskata, ka statīnu iecelšana ir norādīta arī visiem pacientiem ar IHD, pat ar normālu holesterīna līmeni.

Antianginālie medikamenti

Zāles	Vidējā dienas deva (mg)	Pieņemšanas biežums
Nitrāti
Nitroglicerīns	Saskaņā ar nepieciešamību
Nitrosorbīds	40-160	2-3
Trinitrolons	6-10	2-3
Ziede ar nigroglicerīnu	1-4 centimetri	1-2
Isoket (karšu karte) -120	120 mg	1
Isoket (cardit) retard	40-60 mg	1-2
Izosorbid-5-Mono (melnbalts, etokss)	20-50	1-2
Nitroderms apmetums	25-50	1
Molsidomine (powered, ventilators)	8-16	1-2
Beta blokatori
Propranolols (obzidāns)	120-240	3-4
Metoprolols (metokardijs, korvitols)	100-200	2-3
Oxprenolol (tracicore)	120-240	3-4
Pindolols (viskozs)	15-30	3-4
Nololol	80-160 mg	1
Atenolols (tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolols (Concor)	5-10 mg	1
Carvedil	50-100 mg	1-2
Nebivolols (bez biļetes)	5 mg	1
Kalcija antagonisti
Verapamils (izoptins SR)	240 mg	1
Nifedipine GITS (osmaņu halal)	40-60 mg	1
Diltiazēma (dilīns)	300 mg	1
Diltiazems (altiazems RR)	180-360 mg	1-2
İsradipin (Lomaia SRO)	5-10 mg	1
Amlodipīns (norvasks)	5-10 mg	1
Papildu narkotikas
Kaķi	200 mg	1
Aminofilīns	450 mg	3
Mildronāts (?)	750 mg	3
Trimetazidīns (?)	60 mg	3

Dažādu stenokardijas variantu ārstēšanas iezīmes

Stresa stenokardija

Salīdzinoši zemā aktivitāte pacientiem ar vidēji smagu stenokardiju, it īpaši gados vecākiem cilvēkiem, bieži vien ir pietiekami, lai ieteiktu nitroglicerīnu, kad uzbrukums neiztur spontāni pēc izbeigšanas slodzes 2-3 min, un / vai profilaksei ievadīšanas izosorbīda dinitrātu uz slodzi, piemēram, 10 mg nitrosorbid (zem mēles vai iekšpusē) vai izosorbīda-5-mononitrāts 20-40 mg perorāli.

Ar smagāku ekspresīvu stenokardiju ārstēšanai tiek pievienoti beta blokatori. Beta blokatoru deva tiek izvēlēta ne tikai pret antianginālu efektu, bet arī par ietekmi uz sirdsdarbību. Sirdsdarbības ātrumam jābūt aptuveni 50 minūtē.

Kontrindikāciju gadījumā beta blokatoriem vai ar nepietiekamu ārstēšanas efektivitāti ar beta blokatoriem tiek izmantoti kalcija antagonisti vai ilgstošas darbības nitrāti. Bez tam, beta blokatoru vietā var lietot arī amiodaronu. Ar stenokardiju III-IV FC bieži tiek lietotas 2-3 zāļu kombinācijas, piemēram, pastāvīga beta blokatoru un kalcija antagonistu uzņemšana un ilgstošu nitrātu profilaktiska uzņemšana pirms slodzes.

Viena no visbiežāk sastopamajām kļūdām antianginālu medikamentu noteikšanā ir to lietošana nepietiekamo devu gadījumā. Pirms zāļu aizstāšanas vai pievienošanas ir nepieciešams novērtēt katras zāles iedarbību maksimāli pieļaujamā deva. Vēl viena kļūda ir pastāvīga nitrātu uzņemšana. Nitrāti jānosaka tikai pirms plānotās slodzes, kas izraisa stenokardiju. Pastāvīga nitrātu uzņemšana ir bezjēdzīga vai pat kaitīga, jo izraisa strauju toleranci - progresīvu samazināšanu vai pilnīgu antianginālu darbības izzušanu. Zāļu efektivitāte tiek nepārtraukti uzraudzīta, lai palielinātu fiziskās aktivitātes toleranci.

Pacienti ar smagu stenokardiju saglabāšanu (FKIII-IV), kas neskatoties uz medikamentiem, kas attēlots turot koronārā angiogrāfija noskaidrot būtību un apjomu koronārās artērijas bojājumu un izvērtēt iespēju ķirurģiskas ārstēšanas - balons koronāra angioplastika vai koronāro artēriju šuntēšanu.

Pacientu ar X sindromu ārstēšanas pazīmes. Sindromu X sauc par stenokardiju pacientiem ar normālu koronāro artēriju (diagnoze tiek noteikta pēc koronāro angiogrāfijas). X sindroma cēlonis ir mazu koronāro artēriju vazodilatācijas mazināšanās - "mikrovaskulāra stenokardija".

Pacientiem ar X sindromu ķirurģiska ārstēšana nav iespējama. X sindroma farmakoterapija ir arī mazāk efektīva nekā pacientiem ar koronāro artēriju stenozi. Bieži tiek atzīmēts ugunsizturīgs pret nitrātiem. Aptuveni pusei pacientu novēro antianginālu efektu. Narkotiku ārstēšana tiek izvēlēta izmēģinājumu un kļūdu dēļ, pirmkārt, nitrātu un kalcija antagonistu efektivitāte. Pacientiem ar tendenci uz tahikardiju ārstēšana tiek sākta ar beta blokatoriem, bet pacientiem ar bradikardiju pozitīvu efektu var novērot, ieviešot eufilīnu. Papildus antiangināliem medikamentiem ar X sindromu var būt efektīvi a-1 blokatori, piemēram, doksazosīns. Turklāt tiek lietotas tādas zāles kā mildronāts vai trimetazidīns. Ņemot vērā, ka pacientiem ar X sindromu ir ļoti laba prognoze, terapeitisko iejaukšanās pamatojums ir racionāla psihoterapija, kas izskaidro šīs slimības drošību. Imipramīna pievienošana antiangināliem līdzekļiem (50 mg / dienā) palielina ārstēšanas efektivitāti.

Spontāna stenokardija

Spontānās stenokardijas uzbrukumu atvieglošanai pirmoreiz tiek izmantota subglūgu vadīšana ar nitroglicerīnu. Ja iedarbība nav efektīva, lieto nifedipīnu (tableti košļāt).

Lai novērstu atkārtotu spontānas stenokardijas uzliesmojumu, izvēli veic kalcija antagonisti. Kalcija antagonisti ir efektīvi aptuveni 90% pacientu. Bieži, tomēr, nepieciešams, lai izmantotu maksimālo devu kalcija antagonistu vai vairāku medikamentu kombināciju šajā grupā vienlaicīgi, līdz izmantošanai visiem trim apakšgrupām vienlaicīgi: + verapamils, diltiazems, nifedipīns +. Ja efekts ir nepietiekams, ārstēšanai tiek pievienoti ilgstoši nitrāti. Dažu mēnešu laikā lielākajai daļai pacientu novērojami uzlabojumi vai pilnīga remisija. Ļoti bieži straujā izzušana tendenci spastiskām reakcijas un ilgtermiņa atlaišana tiek novērots pacientiem ar izolētu spontāna stenokardiju, bez vienlaicīgas stenokardijas (pacientiem ar normālu koronāro artēriju vai maloizmenennymi).

Beta-blokatori var palielināt koronāro artēriju vazospazmas reakciju tendenci. Tomēr, ja pacientiem ar smagu stenokardiju rodas spontānas stenokardijas uzbrukumi, kalcija antagonistus lieto kombinācijā ar beta blokatoriem. Vispiemērotākais nibivolola lietošana. Ir ziņojumi par diezgan augstu korordona efektivitāti. Dažiem pacientiem efektīvi tiek nozīmēts doksazosīns, klonidīns vai nikodendils.

Nakts stenokardija

Ir trīs varianti: minimālais stress stenokardija (stenokardija rodas guļus - «stenokardija decubitus» un stenokardija sapņot ar sirdsdarbības ātrumu un BP pieauguma laikā), stenokardiju, pateicoties asinsrites mazspēju un spontānas stenokardijas. Pirmajos divos gadījumos stenokardija ir līdzvērtīga paroksizmāla nakts drezīna ārstēšanai. Kad visas 3 varianti var būt efektīvs ilgstošas darbības nitrātus nodošanu pa nakti (ilgstošās formas izosorbīda dinitrātu un mononitrāts, plāksteris nitroderma, nitroglicerīns ziedes). Veicot mazu celmu stenokardijas iespējamo diagnozi, ieteicams novērtēt beta blokatoru iedarbību. Ar spontānu stenokardiju kalcija antagonisti ir visefektīvākie. Ar asinsrites traucējumiem tiek nozīmēti nitrāti un AKE inhibitori. Konsekventi novērtējot dažādu zāļu un to kombināciju iecelšanas efektivitāti, izvēlieties vispiemērotāko ārstēšanas iespēju.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

IHD ārstēšanas ķirurģiskās metodes

Galvenā IHD ķirurģiskās ārstēšanas indikācija ir smagas stenokardijas (FC III-IV) saglabāšana, neskatoties uz intensīvu medikamentu (refraktāru stenokardiju). Pati stenokardijas III-IV klātbūtne nozīmē, ka farmakoterapija nav pietiekami efektīva. Ķirurģiskās ārstēšanas indikācijas un raksturs tiek uzlabotas, pamatojoties uz koronāro angiogrāfijas rezultātiem, atkarībā no koronāro artēriju bojājuma pakāpes, izplatības un īpašībām.

Ir divi galvenie IHD ķirurģiskās ārstēšanas veidi: balonu koronarangiogrāfija (CAP) un koronāro artēriju šuntēšana (CABG).

Absolūtās indikācijas CABG ir kreisā koronāro artēriju stumbra vai trīs asinsvadu bojājuma stenoze, īpaši, ja izdalīšanās frakcija ir samazināta. Papildus šīm divām indikācijām CABG ir noderīga pacientiem ar divu asinsvadu bojājumu, ja ir kreisās priekšējās lejupejošās zāles proksimālā stenoze. KAŠ pacientiem ar stenozi kreisā galveno koronāro artēriju slimību palielina dzīves ilgumu pacientiem, salīdzinot ar narkotiku ārstēšanu (par izdzīvošanu 5 gadu laikā pēc KAŠ - 90%, ar narkotiku ārstēšanu - 60%). Tas ir nedaudz mazāk efektīvs, lai veiktu CABG triju asiņu bojājumos kombinācijā ar kreisā kambara disfunkciju.

Koronārāangioplastika ir ts tā saucamā metode. Invazīvā (vai intervences) kardioloģija. Veicot koronarangioplastiku, stenti parasti ievieto koronāros artērijos - metāla vai plastmasas endovaskulārās protēzes. Ņemot vērā stentu lietošanu, koronāro artēriju atkārtošanās un restenozes biežums samazinājās par 20-30%. Ja pēc KLP nav restenozes par 1 gadu, prognoze nākamajiem 3-4 gadiem ir ļoti laba.

KAP ilgtermiņa rezultāti nav pietiekami pētīti. Jebkurā gadījumā lielākajai daļai pacientu ir novērota simptomātiska iedarbība - stenokardijas pazušana.