Smadzeņu ginekoloģisko slimību ārstēšana

Pacientu ar strutainas iekaisuma slimības iegurņa orgānu Klīniskā pārvaldība lielā mērā nosaka savlaicīgumu un precizitāti diagnostikas procesu, būtību, apjomu tās izplatību un reāls riska novērtējums attīstības septisko komplikāciju, tāpēc ir ļoti svarīgi, lai klīnisko pieeju un galīgo mērķi - savlaicīgi un pilnībā atbrīvoties no šī procesa, un arī komplikāciju un recidīvu novēršana.

Tādēļ ir grūti pārvērtēt pareizas, un vissvarīgāk, savlaicīgas diagnostikas nozīmi šiem pacientiem. Veiksmīgas ārstēšanas pamats ir veiksmīgi jāizmanto smadzeņu bojājuma diagnozes koncepcija (klīniski skaidra un instrumentāli pierādīta procesa lokalizācijas pakāpju definīcija un uzmundrināšanas stadija).

Šajā koncepcijā galvenais ir:

1. Nosakot bojājuma precīzu atrašanās vietu, ir svarīgi identificēt ne tikai galvenos "dzimumorgānus", bet arī ekstraģenitālos perēkļus. Ir nepieciešams noskaidrot, vai pastāv šūnu telpu, blakus un attālināto orgānu, un to dziļuma un izplatības pakāpes, gļotādas izkārnījumi.
2. Pakāpes noteikšana orgānu bojājumu vai orgānu (piemēram, tur strutaini vai piosalpinks salpingīts, endometritis strutaini, strutaini vai endomyometritis panmetrit), t.i. Svarīgi jautājumi atgriezeniskumu procesu, un tādēļ, definīcija atbilstošu apjomu indivīda un optimālo metodi operācijas (kanalizācija, laparoskopija vai laparotomija), kā arī prognozes par īstermiņa un ilgtermiņa perspektīvā (dzīvība, veselība, vairošanās) katram pacientam.
3. Izskaidrojums forma strutainu iekaisumu (akūts, subakūts, hronisks) un fāzes hronisks strutains process (paasinājums atlaišana), lai izvēlētos optimālo laiku operācijas un noteiktu apjomu un raksturu konservatīvā terapija pirmsoperācijas sagatavošanas laikā (iekļaušanu antibiotiku terapijas sarežģītās sagatavošanā vai neveiksmes tās piemērošanu , piemēram, pacientiem ar hronisku gūto iekaisumu procesa remisijas fāzē).
4. Pakāpes noteikšana intoksikācijas, smaguma un kopīgiem traucējumiem, jo pacientiem ar strutainas dzimumorgānu slimības, strutaini procesu, kā jebkurā citā vietā, proti, pakāpe toksicitāti ir tieši saistīta ar dabu un smaguma bojājumiem. Tāpēc, tikai novērtēt pakāpi intoksikācijas un vielmaiņas traucējumiem, viņi var veikt nepieciešamās korekcijas (līdz metodēm ārpusķermeņa dezinficēšanai) un sagatavot pacientam manipulācijas un sekojošo iejaukšanos.

Tādējādi ārstējošajam ārstam jāatbild uz galvenajiem jautājumiem: kur atrodas bojājums, kādi orgāni un audi ir iesaistīti un kādā mērā tie ir iesaistīti, kāda ir iekaisuma procesa stadija un kāda ir intoksikācijas pakāpe.

Instrumentu, laboratoriju un citu pētījumu diagnostikas metožu izvēle, protams, ir atkarīga no paša ārsta - viņa pieredzes, kvalifikācijas un zināšanām. Bet viņam jādara viss, lai nodrošinātu, ka atbildes uz iepriekš minētajiem jautājumiem šiem pacientiem ir izsmeļoši, jo slimības iznākums galu galā ir atkarīgs no tā.

Veiksmīga ārstēšanas iznākuma pamatā ir ķirurģiskie un medikamentu komponenti, un tos vienmēr jāuzskata par vienu veselumu. Medicīnas komponents ir prologs ķirurģiskā ārstēšana (pat ārkārtas iejaukšanās pacientiem ar strutaina iekaisuma prasa īsu, bet enerģisku korekcijas volemic un vielmaiņas traucējumi), un, turklāt, viņš vienmēr seko ķirurģiskās komponents, kas nodrošina tūlītēju un aizkavēta rehabilitāciju.

Ārstēšanas ķirurģiskajā komponentē būtisks ir šāds:

1. Pilnīga izņemšana no koncentrācijas gūto iznīcināšanu. Tas var būt orgānu "bloks", orgāns, tā daļa, šķiedra utt. Galvenais nosacījums, lai ķirurģiskās rekonstruktīvā organosberegajushchih operācijās ir pilnīga izņemšana strutas, nekrotiski audu destruktīva, pyogenic membrāna utt Darbs "saglabāt reproduktīvo funkciju, par katru cenu", kas daudziem pacientiem ar strutainas bojājumiem dzimumorgānu nepieņemami, turklāt, tas ir bīstami viņu dzīvi. Tomēr pastāv un pastāvēs situācijas un operācijas, ko mēs saucam par "apzinātas riska situācijām un darbībām". Tas būtībā ir operācija jauniem pacientiem ar smagām un dažreiz septisko formas strutaina infekcija, kad visi kanoni operācijas ir nepieciešams veikt radikālas operācijas, kas neapšaubāmi ir postoša ietekme uz likteni šī meitene. Taču apzināti ierobežojot darbības un dodot pacientam iespēju īstenot nākamo menstruālā un, iespējams, auglību, no otras puses, ārsts riskē progresēšanu vai pat vispārinājums strutaina procesu, ti, smagas un reizēm letālas komplikācijas. Ņemot visu atbildību par pacienta likteni, katram konkrētajam gadījumam ķirurgam ir jāizlemj, kā tas ir attaisnots. Veikt operācijas "uztver riski", var tikai speciālists ļoti augstu kvalifikāciju, izmantojot optimālo ķirurģisku metodi, drenāžas veic dinamisko pēcoperācijas novērošanu (pie pasliktināšanos - savlaicīgi relaparotomy un veikt radikālas operācijas) un intensīvu ārstēšanu (tai skaitā jaunāko rezerves antibiotikas). Jāuzsver, ka jebkurā situācijā, pat veicot radikālas operācijas, ir nepieciešams cīnīties par saglabāšanu pacienta hormonālās funkcijas, kad vien iespējams, ti, atstājiet vismaz daļu no olnīcu audiem (jebkurā vecumā, bet menopauzi), kā ķirurģiskas kastrācijas pat ar mūsdienu līdzekļiem aizvietojošās terapijas ir kropļojošs traucējumi.
2. Atbilstoša visu iznīcināšanas darbības zonu drenāža. Jāatceras, ka termins "atbilstīgs" nozīmē ieelpas drenāžu, pastāvīgs evakuācija ne tikai brūces sekrēcijas, bet arī ķirurģijas substrāts - cietā, šķidrā un asins recekļi, paliekas no strutām, nekrotiski masas. Tādēļ evakuācijai jābūt pastāvīgai un obligātai.
3. Atteikšanās no vietējo (iekšējo operatīvo) lietošana pacientiem ar strutainas bojājumiem iegurņa orgānu dažādi vietējie sorbenti, hemostatiski sūkļi, īpaši tamponi, utt, jo šajos gadījumos pamatnosacījums veiksmīgai rezultātu -. Bezmaksas evakuācija brūces - un tie ir priekšnoteikumi uzkrāšanos mikrobiem un toksīni, t.i. Reāls pamats pēcoperācijas komplikācijām, un jo īpaši abscessing.
4. Kategorisks noraidīšanu operācijas laikā lietošana šādiem pacientiem electrocoagulators, asinsreces skalpeļi un citi ķirurģijas ierīces koagulācijai. Jebkurš, pat minimāls, koagulyatsionnyi nekroze ir strutaina iekaisuma noved pie to uzkrāšanos (ideāli vide anaerobo mikroorganismu iespēju smagu koagulāciju audu bojājumu, pat tad, ja izmanto aparātu dēļ pārkāpjot audu trofiku un vadāmības maiņa - palielināta hydrophilicity, audu infiltrācija, mainīt telpisko korelācijas) un apgrūtina jau nopietno postoperatīvā perioda gaitu.

Šis konceptuālais ietvars nav paredzēts izslēgt vienīgi individuālu ķirurģisko pieeju katrā gadījumā: inženierzinātņu pieeju un izcelt pavards iznīcināšanu, tehnikā viņa atstādināšanas un hemostāzi ar funkcijas un ilgumu drenāžas uc

Faktiski, medikamentu komponents ir pacienta intensīva terapija ar dzimumorgānu gūstošiem bojājumiem. Protams, tās darbības jomai un funkcijām vienmēr jābūt individuālām, taču ir jāievēro šādi principi:

1. Pareiza analgēzija pēcoperācijas periodā (no ne-narkotiskiem pretsāpju līdzekļiem līdz ilgstošai epidurālās anestēzijai). Šis komponents ir ārkārtīgi svarīgs, jo tikai anestēzijas apstākļos netiek novērsts reparatīvo procesu norise.
2. Antimikrobiālā terapija, kuras nozīme, nepieciešamība un nozīme nav jāpaskaidro.
3. Detoksikācijas terapija. Pieeja šāda veida ārstēšanu, protams, ir individuāls, bet ir svarīgi atcerēties, ka nav strutaini process bez intoksikācijas, tā tiek saglabāta uz ilgu laiku pēc noņemšanas strutas un strutojošu uzmanību, bieži vien tas ir atkarīgs no pakāpes un smaguma blakusslimības extragenital slimībām.

Protams, ka šo pacientu medicīniskā ārstēšana ir daudz plašāka, katrā gadījumā tā ir individuāla un bieži vien ietver imūnmodulatoru, adaptogēnu, steroīdu hormonu, heparīna, simptomātisku līdzekļu izmantošanu utt.

Tādējādi attiecībā uz pacientiem ar gūžas dziedzeru dziedzera slimībām ir svarīga aktīva pieeja un īpaši konceptuālo koncepciju ievērošana, bez kuras var apšaubīt procesa iznākumu.

Pašreiz esošie atšķirīgie uzskati par ārstēšanas metodēm ir saistīti ar vienotas pelēko orgānu gļotādas slimību klasifikācijas trūkumu un vienotu terminoloģiju, lai ārstētu ļaundabīgo iekaisumu formas.

Attiecībā uz esošajām klasifikācijām ir jāsaka, ka ārzemēs galvenokārt izmanto G. Monifu klasifikāciju, kas sadala iekšējo dzimumorgānu akūtos iekaisuma procesus:

1. akūts endometrīts un salpingīts bez iegurņa lodēm iekaisuma pazīmēm;
2. akūts endometrīts un salpingīts ar vēdera iekaisuma pazīmēm;
3. akūts salpingo-oophorīts ar olvadu oklūziju un tubo-olnīcu formu veidošanās;
4. tubo-olnīcu formas sadalījums.

Klīniskā slimības gaita un, balstoties uz pētījuma patomorfologichsskih klīnikā uzskata par lietderīgu izšķirt strutaina iekaisuma slimības dzimumorgānu divas klīniskās formas: vienkāršas un sarežģītas, kas galu galā nosaka izvēli taktiku. Nekomplicētas formas ietver tikai akūtu, zobu salpingītu, sarežģītas formas - visus šifrētus iekaisuma adnexālus audzējus - gūto tubo-torakaru formas.

Kā parasti, akūtas gūžas salpingīts attīstās kā specifiskas infekcijas rezultātā - gonoreju. Ar savlaicīgu diagnozi un mērķtiecīgu terapiju process var aprobežoties ar endosalpinksa bojājumu, kam sekoja iekaisuma pārmaiņu regresija un atveseļošanās.

Gadījumā, aizkavētu vai neatbilstošu terapijā akūts strutojošu salpingīts komplicētu pelvioperitonitom daļēji nodalīšanu strutains eksudāta in utero-taisnās zarnas padziļinājums (abscess Douglas kabatām) vai nu kļūst hroniskas - piosalpinks vai izdalās strutains olvadu-olnīcu veidošanos. Šādos gadījumos, izmaiņas visos slāņos olvados un olnīcu stromā ir neatgriezenisks, par ko liecina morfoloģiskās pētījumiem.

Ja jums ir agri un atbilstoša komplekss ārstēšana pacientiem un īstenošanu reproduktīvo funkciju strutaini salpingīts iespējami pilnīgu atveseļošanos, kad strutaini olvadu-olnīcu veidojumi skatījums uz nākamo dzemdību krasi samazināta vai problemātiska, un pacients atgūšana var nākt tikai pēc ķirurģiskas ārstēšanas. Ar aizkavētu ķirurģisku iejaukšanos un procesa tālāku progresēšanu rodas smagas ķirurģiskas komplikācijas, kas apdraud pacienta dzīvi.

Tālāka attīstība strutojošu procesā ir ceļā uz komplikāciju attīstības: vienkāršas un sarežģītas dzimumorgānu fistulām, micro perforācija abscess vēdera dobumā, lai veidotu interintestinal subdiaphragmatic un abscesi, izdalās strutains-infiltratīva omentita. Šādos gadījumos, pēc literatūras datiem, letalitāte sasniedz 15%. Smagas gūšanas procesa smagas komplikācijas iznākums ir peritonīts un sepsis.

Klīniskās izpausmes strutaina iekaisuma dzemdes atšķīrās. Tie izraisa vairāki faktori: rakstura mikrobu patogēnu, slimības ilgums, soli iekaisuma destruktīvo procesa dziļumu un bojājuma orgānu un sistēmu raksturu, kā arī īpatnībām iepriekšējā ārstniecības, lietotās devas un antibakteriālo narkotiku raksturs.

Pat tad, ja ir iespēja, izmantojot vismodernākās metodes pētījuma galvenais diagnostikas metodes profesionālās kvalifikācijas līmeni un klīnisko domāšanu ir klīniskā. Saskaņā ar mūsu datiem, sakritība klīniskās (un vēstures dati par vispārējās un ginekoloģiskajām studijas), un operācijas laikā diagnozi, bija 87,2%. Visām zarnu slimībām ir specifiski simptomi, kas atspoguļojas subjektīvās sūdzībās vai objektīvos pētījumos. Attīstība komplikācijas arī iet secīgos posmus un skaidri redzams visiem pacientiem apkopojot informāciju par slimības gaitu (protams, ja ārsts ir informēts par īpašībām slimības un noteikt virzienu jautājumiem). Piemēram, epizode par vēsturi bieži izkārnījumi ar gļotas vai strutas nodalījumam caur taisnās zarnas un attiecīgi uzlabojumi stāvokļa pacientam ar ilgu vēsturi strutaina procesu var netieši norādīt abscesus perforāciju notika taisnajā zarnā. Periodiskā atkārtošana no šiem simptomiem būs ļoti iespējams, norāda, iespēja darboties strutains pridatkovo zarnu fistulu, lai noskaidrotu, kuru būtība ir iespējama, izmantojot ultraskaņu un papildu kontrasta taisnās un invazivngh izpētes metodēm, jo īpaši, vai kolonoskopija, CT fistulogrāfijā.

Pat tad, ja slimība, kas zināmā mērā ir līdzīga klīnisko ainu (piemēram, strutojošs salpingīts, septiķi olvadu-olnīcu veidošanās akūtā stadijā), vienmēr ir klīniskās pazīmes (uzsākšana no slimības, tās ilgums, pakāpe intoksikācijas un tā tālāk., Kā arī mikrosimptomatika), kas ļauj uzlabot primāro klīniskā diagnoze.

Visus turpmākos diagnostikas pasākumi būtu vērsti uz definīciju dziļumu strutojošu destruktīvo bojājumiem dzemdes un piedēkļu, iegurņa audu un blakus tiem iegurņa orgānus (zarnu, urīnvadu, urīnpūslis).

Pirms operācijas pirmsoperācijas sagatavošanas ilgums un ierosinātās ķirurģiskās iejaukšanās apjoms jāprecizē.

Pietiekama informācija ļauj izmantot neinvazīvas un invazīvas diagnostikas metodes.

Nesarežģītās formās:

• 1. Posms - klīniskā pārbaude, ieskaitot divvērtīgus, kā arī bakterioloģiskos un laboratoriskos pētījumus;
• 2. Stadija - iegurņa orgānu transvaginālā ekoloģija;
• 3. Posms - laparoskopija.

Ar sarežģītām formām:

• Pirmais posms ir klīniska pārbaude, ieskaitot divu un otrā stāva pētījumus, bakterioloģisko un laboratorisko diagnostiku;
• 2. Stadija - iegurņa orgānu, vēdera dobuma, nieru, aknu un liesas transabdomināla un transvaginālā ekoloģija; ehogrāfija ar papildu taisnās zarnas kontrastēšanu, pēc indikācijām - datortomogrāfija (mūs nesen ārkārtīgi reti lietoja ierobežotā skaitā pacientu, jo mūsdienīgā ehogrāfija bija ļoti informatīva);
• 3. Posms - papildu invazīvās pārbaudes metodes: cisto un kolonoskopija, fistulogrāfija, zarnu un urīnizvades sistēmas rentgena izmeklēšana.

Ārstēšanas principi

Vietējo un vispārējām izmaiņām pacientiem ar strutainas veidojumi smagums adnexal morfoloģiski pierādīts neatgriezeniskas destruktīvu izmaiņas, un, visbeidzot, galējā briesmas atšķirīgo raksturu un smaguma komplikācijas ļauj šķietami apsvērt visus iemeslus, kas tikai ķirurģiskā ārstēšana ir šiem pacientiem labāko un pats svarīgākais, vienīgais veids, kā atgūties. Neskatoties uz obviousness šo patiesību, līdz šim, daži ginekologi aizstāvēt taktiku šo pacientu konservatīva terapija, kas ir divas manipulācijām:

1. pietūkšana un pūtītes evakuācija;
2. uzmanību pievēršot antibiotikām un citām zālēm.

Pēdējos gados iekšzemes un ārvalstu prese ziņoja sekmīgos rezultātus medicīniskās drenāžas strutaina iekaisuma veidojumi dzemdē un iegurņa abscesu kontrolētos transvaginālu ultraskaņu vai datortomogrāfijā.

Taču vienprātība par norādēm, kontrindikācijas, komplikācijas likme salīdzinājumā ar atvērtu operācijas vai laparoskopiskas pieeju jebkurā vietējā vai ārzemju literatūras, nē, ir arī vienots viedoklis par terminoloģiju.

Saskaņā ar A.N.Strizhakov (1996), "atbalstītāji šīs metodes teikt savu drošību, uzskatot, ka evakuācija strutas un antibiotikas tieši centrā iekaisumu var uzlabot ārstēšanas rezultātus un daudzos gadījumos, lai izvairītos no traumatisku operācijas."

Lai gan autori uzskata, ka absolūtās kontrindikācijas viņu piedāvātā metode nav, tomēr, viņi uzskata, ka nelietderīgi savu pieteikumu "klātbūtnē strutainas veidojumi ar daudziem iekšējiem dobumiem (olvadu-olnīcu abscess, cistiskā ciets struktūru), kā arī ar augstu risku traumas zarnu cilpas un galvenie kuģi ".

Ārzemju autoru darbos ir ietverta pretrunīga informācija. Tātad, V.Caspi un citi (1996. Gadā) tika izvadīti tubo-olnīcu abscesi ultraskaņas kontrolē kopā ar antibiotiku ievadīšanu abscesa dobumā 10 pacientiem. Vidējais slimības ilgums pirms drenāžas bija 9,5 nedēļas. Netika novērotas smagas komplikācijas tūlītējā pēcoperācijas periodā. Tomēr vēlāk trīs pacientiem no desmit (30%) tika konstatēts gūžas procesa atkārtošanās.

Tiek uzskatīts, ka ultrasonogrāfijas kontrolē var iztukšot pat vairākus abscesus. Autori uzskata ultraskaņas kontrolēto drenāžas metodi kā tubo-olnīcu abscesu ārstēšanas izvēles metodi, kas vienlaikus vairākiem pacientiem būtu tikai palialatīva pirms laparotomijas.

Pastāv ziņojumi par šīs metodes komplikācijām un slimības recidīviem: piemēram, T. Perez-Medina et al. (1996) atzīmēja, ka 5% pacientu 4 nedēļas pēc noplūdes atguva asiņainu procesu. Saskaņā ar G.Casola et al. (1992), pēc nosusināšanas olvadu-olnīcu abscesu 6 no 16 pacientiem (38%) tika novērota komplikācijas (trīs no tām attīstījās sepse, un vienam pacientam nepieciešams radikāli operācijas dēļ nepietiekamas drenāžas attīstību un plašu celulīts). Diviem pacientiem bija recidīvi 3 un 4 mēneši pēc drenāžas. Sonnenberg et al. (1991) veica transvaginālu olvadu-olnīcu abscesus drenāžu 14 pacientiem (pusi ar adatu no otras puses - katetra). Pēc 6-7 dienām katetru izņēma vidēji. Pēc diviem pacientiem (14%) tika veikta operācija, jo attīstījās plaša flegma.

Intraperitoneālo abscesu perkutāna drenāžas efektivitāte bija 95%, savukārt 5% nāves bija no septiska šoka.

FWShuler un CNNewman (1996) 67% gadījumu novērtēja abscesu perēna drenāžas efektivitāti. Viena trešdaļa no pacientiem (33%), kas nepieciešami operatīvu ārstēšanu, jo nepietiekamas nosusināšanas (22% sakarā ar klīnisku pasliktināšanos pēc drenāžas un 11% sakarā ar sarežģījumiem - perforācija un abscesa veidošanās strutaina zarnu fistulas). Tika radušās tehniskas problēmas, ieskaitot 16,6% gadījumu drenāžas kustību vai zudumu un tās traucējumu 11,1% pacientu. Tā rezultātā autori secināja, ka drenāžas metode bija nepietiekama vienā trešdaļā gadījumu, un ierosināja nekavējoties identificēt pacientu grupu, kuru drenāža, visticamāk, nebūs veiksmīga.

O. Goletti un PVLipolis (1993) lietoja perkutāno drenāžu 200 pacientiem ar vienreizēju un vairāku intraabdominālo abscesu. Veiksmīgo mēģinājumu īpatsvars bija 88,5% ("vienkāršajiem" abscesiem - 94,7%, "kompleksu" abscesu gadījumā - 69%). Tajā pašā laikā 5% gadījumu tika konstatēts letāls iznākums (vienkāršai lietošanai - 1,3%, komplekso abscesu gadījumā - 16%). Tādēļ saskaņā ar autoru teikto, drenāža var būt sākotnējā procedūra pacientiem ar "vienkāršiem" vēdera abscesiem, bet vairākās abscesos drenāža ir riskanta manipulācija.

TRMcLean un K. Simmons (1993) kā alternatīvu ķirurģiskajai metodei, ko izmanto pēcoperācijas intraabdominālo abscesu perkutānā drenāžā. Tikai 33% mēģinājumu bija veiksmīgi. Autori secināja, ka šī metode ir noderīga tikai dažās retajās situācijās, bet lielākā daļa vērojama vēdera iegriezumā.

Tādējādi vidēji katrs trešais pacients pēc recidīvu novadīšanas attīsta recidīvus vai smagas komplikācijas, un 5% gadījumu pacienti mirst no vispārēja gūžas procesa.

Dažiem pacientiem ar punkcijas metodi ir iespējamas noteiktas norādes kā pirmsoperācijas sagatavošana. Šāda ārstēšanas metode ir kontrindicēta pacientiem ar sarežģītām iekaisuma formām, jo gūžas piedēkļu gļotādas veidošanās ir raksturīga ar daudzu asiņainu dobumu klātbūtni - no mikroskopiskām līdz ļoti lielām. Šajā sakarā par šīm lietām nav iespējams runāt par pilnīgu pisuču evakuāciju. Turklāt, tā kā smadzeņu saturs tiek noņemts no galvenās dobuma, tas samazinās un veidojas vairākas citas kameras, no kurām nav iespējams pilnīgi noņemt puvi. Visbeidzot, neatgriezeniski destruktīvie procesi ne tikai abscesa dobumā, bet arī apkārtējos audos rada priekšnoteikumus cita recidīva attīstībai. Punktu metodes atkārtots pielietojums var veicināt adnexa-maksts fistulu veidošanos. Līdzīgi dati noveda pie R. Felda (1994), kurš 22% pacientu aprakstīja kanalizācijas komplikācijas, no kurām visbiežāk novēroja prikatkovago-vaginālo fistulu veidošanos.

Īpaši jāpiemin vairāku vietējo un ārvalstu autoru ieteikumi ieviest dažādas antibiotikas gļotādā dobumā.

Jāsvītro no arsenāla aktuālu antibiotiku strutainu procesu (ieviešanas antibakteriālo aģentu punkcijas strutaina formu pie notek vēdera dobumā, uc), ņemot vērā to, ka vietējā izmantošanas preparāti pretestība tam attīstās straujāk nekā jebkurš cits ievadīšanas ceļš. Šī stabilitāte paliek šūnas ģenētiskajā aparātā. Tā rezultātā, pārvades koeficients rezistence pret antibiotikām rezistentās šūnas strauji vairoties mikrobu populācijas un veido vairākumu, kas noved pie neefektivitātes tālākai apstrādei.

Vietējā antibiotiku lietošana izraisa strauju celmu daudzstāvu palielināšanos. Līdz šīs ārstēšanas 5. Dienai praktiski izzūd patogēni, kas ir jutīgi pret šo medikamentu, un saglabājas tikai rezistentas formas, kas ir mikrobioloģiskās floras antibiotiku tūlītējas ekspozīcijas rezultāts.

Ņemot smaguma vispārīgo un vietējo izmaiņas pacientiem ar strutainas slimībām iegurņa orgānu un ļoti risku vispārināšana procesā ir svarīga, mūsuprāt, ir šādi principi: ārstēšana var integrēt tikai ar jebkādu strutaina iekaisuma, konservatīvs operācijas, kas sastāv no:

• patoģenētiski orientēta pirmsoperācijas sagatavošana;
• savlaicīgu un adekvātu ķirurģiskas iejaukšanās apjomu, lai novērstu iznīcināšanas uzmanību;
• racionāla vadība, tai skaitā intensīva ārstēšana, pēcoperācijas periods (jo agrāk tika veikta fokusa ķirurģiskā sanitārija, jo labāk slimības iznākums).

I. Pacientu ar nepietiekamu asiņainu iekaisumu formu vadīšanas taktika.

Lai ārstētu pacientus, jārisina diferencēti, ņemot vērā gūžas iekaisuma formu. Kā jau tika minēts iepriekš, mēs paužam domu, ka zarnu iekaisums nav viegli sastopams.

Pirmsoperācijas sagatavošana pacientu ar strutojošu salpingīts jābūt vērstai apstādināšanas akūtas izpausmes iekaisumu un nomācot agresijas mikrobu patogēna, tāpēc narkotiku terapija strutaina salpingīts ir galvenie ārstnieciskie pasākumi, par "zelta standarts", tā ir pareizā izvēle antibiotiku.

Pret konservatīvu ārstēšanu pirmajās 2-3 dienās ir nepieciešams evakuēt gūto eksudātu (ķirurģisko ārstēšanas sastāvdaļu).

Metode "mazo" ķirurģiskas iejaukšanās var būt dažāds, un to izvēle ir atkarīga no vairākiem faktoriem: smagumu pacienta, klātesot komplikācijas izdalās strutains procesu un tehnisko aprīkojumu, kas slimnīcā. Visvienkāršākā un viegli metode noņemšana strutainas izdalījumi ir pārdurtas dzemdē, taisnās zarnas padziļinājumu pa aizmugures maksts velvi, kura mērķis ir samazināt pakāpi intoksikācijas, kā rezultātā sabrukšanas produkti strutaina un profilakse vispārinājums procesu (peritonīts un citām komplikācijām iegurņa abscess). Punkcijai ir lielāka ietekme, ja to veic pirmo trīs dienu laikā.

Aspirācijas drenāžas izmantošana palielina ārstēšanas efektivitāti. NJWorthen et al. Ziņots par 35 iegurņa abscesu perkutāno drenāžu ar gūto salpingītu. Veiksmīgo mēģinājumu daļa normālā drenāžā bija 77%, bet aspirācijas drenāžā tas palielinājās līdz 94%.

Tomēr visefektīvākais veids ķirurģiskās ārstēšanas strutaina salpingīts pie pašreizējā posmā būtu uzskatāmi par laparoskopijas, kas tiek parādīts visiem pacientiem ar strutojošu salpingīts un dažām formām sarežģītu iekaisumu (piosalpinks, piovar un strutaini olvadu-olnīcu veidošanās), bez ierobežojumiem slimības ir vairāk nekā 2-3 nedēļas, ja nav rupji commissural -infiltrācijas process mazajā iegurņā.

Savlaicīgi diagnosticējot gūto salpingītu un savlaicīgu hospitalizāciju, pacientu laparoskopiju ieteicams veikt nākamo 3-7 dienu laikā, atvieglojot akūtas iekaisuma pazīmes. Laparoskopijas laikā mazais iegurnis tiek sanitārs, ietekmētie audi tiek ekonomiski noņemti (ja izveidojas tubo-olnīcu veidošanās), mazais iegurnis caur kolpotomisko brūci tiek izvadīts transvagināli. Drenāžas ievadīšana cauri vēdera sienas kontūrai ir mazāk efektīva. Labākie rezultāti tiek sasniegti, lietojot aktīvo asiņošanu no gūto eksudāta. Laparoskopijas lietošana ir obligāta jauniem, īpaši nullipariem pacientiem.

Kad strutaini salpingīts pietiekams daudzums iejaukšanās ir adhesiolysis, suku un transvaginālo (kolpotomnoe caur caurumu) drenēt iegurni. Gadījumos strutaina salpingoophoritis un pelvioperitonita veidot encysted abscess recto-dzemdes maisiņā uzskatīt atbilstošs instruments mobilizācija dzemdes, saskaņā ar norādēm noņemšanas olvadiem, iztukšošanas abscess, suku un aktīvā iesūkšanas caur drenāžas caurumu kolpotomnoe. Ja nepieciešams, lai noņemtu veidojas piosalpinks olvados vai cauruli. Kad piovare maza izmēra (līdz 6-8 cm diametrā) un saglabāšanu nebojāta olnīcu audu lietderīgi, lai padarītu atsēnalošana pus veidošanos. In klātbūtnē olnīcu abscess veica tās noņemšanu. Norāde, lai atbrīvotos no dzemdes, ir klātbūtne viņos neatgriezeniskas nekrotisku izmaiņām. Pēcoperācijas periodā 2-3 dienas pēc operācijas ir ieteicams veikt aspirācijas, veļas drenāžu, izmantojot OP-1 ierīci.

Pēcoperācijas periodā (līdz 7 dienām) antibakteriāla, infūzijas terapija, rezorbcijas terapija ar sekojošu rehabilitāciju turpinās 6 mēnešus.

Reproduktīvās funkcijas rehabilitāciju veicina kontroles laparoskopija, lai veiktu adhēziju pēc 3-6 mēnešiem.

II. Pacientu ar sarežģītām asiņainām slimībām formu vadība arī sastāv no trim galvenajām sastāvdaļām, tomēr, veidojot dzemdes piedēkļus ar gūtenošu gūtenošanos, galvenā sastāvdaļa, kas nosaka slimības iznākumu, ir ķirurģiska ārstēšana.

Visbiežāk visi abscessed mazie iegurņa abscesi ir sarežģījumi akūtā gūžas procesā un faktiski ir hroniskas gļotādas iekaisuma forma.

Savukārt, pacientiem ar akūtu strutaina iekaisuma (strutojošu salpingīts, pelvioperitonit), antibiotiku lietošana pacientiem ar čūlu encysted preoperatively, ja nav akūta iekaisuma reakcijas, ir piemēroti turpmāk minēto iemeslu dēļ:

• sakarā ar smagu pārkāpumu vai asinsrites trūkumu gūžas-nekrotiskās audos, tiek radīta nepietiekama narkotiku koncentrācija;
• pacientiem ar sarežģītām iekaisuma formām daudzu mēnešu laikā procesa ilgums iegūst izturību pret daudziem zālēm, jo dažādos ārstēšanas posmos viņi saņem vismaz 2-3 antibiotiku terapijas kursus;
• vairums infekcijas slimību izraisītāju ir imūni pret antibakteriāliem līdzekļiem bez paasinājuma, vienlaikus veicot tādu pašu "provokāciju" šādiem pacientiem, ir absolūti kontrindicēta;
• Rezerves antibiotikas, kas iedarbojas uz beta-laktamāzes celmiem "aukstā" periodā, neizmanto iespēju tos lietot intra-postoperācijā un pēcoperācijas periodos, kad tas tiešām ir ļoti svarīgi.

Tātad vairumā gadījumu pacienti ar sarežģītu gūžas iekaisuma formu (hronisks gļotādas audzējs) antibiotiku terapiju neuzrāda. Tomēr ir klīniskas situācijas, kas ir izņēmums no šī noteikuma, proti:

• acīmredzamu klīnisku un laboratorisku infekcijas aktivitātes pazīmju klātbūtne, ieskaitot klīniskos, laboratoriskos un instrumentālos abscesu preperforācijas simptomus vai infekcijas vispārināšanu;
• visi vispārēji inficēšanās veidi (peritonīts, sepsis).

Šādos gadījumos empīrisko antibiotiku terapiju izraksta uzreiz, turpina operāciju (bakteriālas šokas novēršana un pēcoperācijas komplikācijas) un pēcoperācijas periodā.

Tādējādi detoksikācijas un detoksikācijas terapija (detalizēta šīs monogrāfijas 4. Nodaļā) ir ārkārtīgi svarīga pirmsoperācijas sagatavošanas veikšanā.

Pacientu detoksikācijas un ergonomiskās iedarbības ietekme uz ķirurģiju ir ievērojami palielināta, kad tiek izvadīts izdalīts izejas pūtējs.

Drenāžas, ieskaitot laparoscopic, kā neatkarīgs ārstēšanas metode var būt drošs un veiksmīgs tikai gadījumā strutojošu salpingīts un pelvioperitonita abscess veidošanās rectouterine padziļinājumā, jo šajos gadījumos ir ne kapsula veidošanās un izņemšanas no eksudāta ražota no vēdera dobumā, jo anatomisko priekšnosacījumiem labi nosusināšana jebkurā pozīcijā pacientam.

Citos gadījumos drenāža jāuzskata par sarežģītas pirmsoperācijas sagatavošanas sastāvdaļu, kas ļauj veikt operāciju iekaisuma procesa remisijas apstākļos.

Norādījumi drenāžas paliatīvās darbības veikšanai (skalošana vai kolpotomija) pacientiem ar sarežģītām gūžas iekaisuma formām ir:

• abscesa perforācijas draudi vēdera dobumā vai dobumā (lai novērstu peritonītu vai fistulu veidošanos);
• akūta pelējuma operitonīta klātbūtne, pret kuru ķirurģiska ārstēšana ir vismazāk labvēlīga;
• smaga intoksikācijas pakāpe. Parūkas veikšanas nosacījumi ir šādi:
• abscesa apakšējā staba pieejamība caur aizmugurējo maksts velves (apakšējais stabs ir mīkstināts, pietūkums vai viegli nosakāms pārbaudes laikā);
• Pārbaudē un papildu pētījumos tiek atklāts abscess, nevis daudzskaitļa abscesss (piedēkļos un ekstragenitāļu centros).

Ir ieteicams veikt kolpotomiju tikai tajos gadījumos, kad tiek pieņemts nākamais aspirācijas-skalošanas kanalizācija. Ar pasīvo drenāžu augu noplūde tiek ātri pārtraukta, jebkura aseptiska šķidruma ievadīšana abscesa mazgāšanai negarantē tā pilnīgu izvadīšanu un veicina mikroorganismu floras izplatīšanos. Nav pieļaujams veikt caururbšanu un drenāžu caur maksts sānu un priekšējās velves, kā arī priekšējās vēdera sienas. Vienam pacientam arī nav ieteicams veikt atkārtotiem mugurkaula aizmugures un kolpotomiju punkcijas, jo tas veicina smagas patoloģijas veidošanu - pridatkovo-vaginālo fistulu.

Pirmsoperācijas sagatavošanas ilgums tiek noteikts individuāli. Operācijai optimāls ir gāzu procesa atslāņošanās posms.

Klātbūtnē abscess iegurnī intensīvas konservatīva ārstēšana ilgst ne ilgāk kā 10 dienas, un attīstības perforāciju modelis draudu - ne vairāk kā 12-24 stundas (ja nevarat turēt paliatīvo iejaukšanās, lai noteiktu to).

Gadījumā, ja avārijas indikācijas notiek 1,5-2 stundu laikā, tiek veikta pirmsoperācijas sagatavošana. Tas ietver subklāvīna vēnas kateterizāciju ar transfūzijas terapiju CVP kontrolē vismaz 1200 ml šķidruma (koloīdi, proteīni un kristāloīdi attiecība 1: 1: 1).

Ārkārtas intervences indikācijas ir šādas:

• abscesa perforācija vēdera dobumā ar difūzo gūto peritonītu;
• urīnpūšļa abscesa perforācija vai tās draudi;
• septisks šoks.

Septira šoka veidošanās gadījumā antibiotiku terapija jāsāk tikai pēc hemodinamisko parametru stabilizācijas, citos gadījumos - tūlīt pēc diagnozes noteikšanas.

Nesarežģītajās formās ķirurģiskā komponenta raksturs arī atšķiras. Šajos gadījumos ir norādīta tikai laparotomija.

Ķirurģiskas iejaukšanās apjoms pacientiem ar gūžas iegurņa orgāniem ir individuāls un ir atkarīgs no šādiem galvenajiem punktiem: procesa būtība, vienlaicīga ģenitāliju patoloģija un pacientu vecums.

Ieteikumi par operācijas apjomu ir jāizstrādā pirms tā, pēc apsekojuma datu saņemšanas un dzemdes bojājuma pakāpes noteikšanas, piedēkļu noteikšanas, komplikāciju atklāšanas un ekstraģenitālo apvalču.

Lietošanas indikācijas rekonstruktīvajā ķirurģijā ar saglabāšanai dzemdes galvenokārt: nav strutaini vai panmetrita endomyometritis, vairāku extragenital septisks perēkļi iegurņa un vēdera, kā arī citas vienlaikus smagas dzimumorgānu patoloģija (adenomyosis, fibroids). Klātesot divpusējā strutaina olvadu-olnīcu abscess, sarežģī dzimumorgānu fistulas pauda plašu izdalās strutains destruktīvo procesu iegurni ar vairākiem abscesa un iefiltrējas iegurņa un parametrial audu, apstiprinājums vai strutaini endomyometritis panmetrita jāveic histerektomija ar saglabāšanu iespēju vismaz daži nemainīta olnīcā.

Ar plašām strutojošu procesu iegurņa, gan sarežģīta un nekomplicētu fistulas veidošanos, tas ir nepraktiski ražot supravaginal dzemdes ablāciju, jo progresija iekaisuma kakla celma rada reālus draudus recidīvs izdalās strutains process pēc operācijas un veidojot tanī abscess ar attīstību tās nav, un veidošanās fistulām , jo īpaši, ja tiek izmantots reaktīvs šuvju materiāls, piemēram, zīda un kaprona. Turklāt, veicot supravaginal histerektomija grūti izveidot nosacījumus transvagināli drenāžu.

Lai novērstu bakteriāro toksisko šoku visiem pacientiem operācijas laikā, tiek parādīts antibiotiku vienas pakāpes ievadīšana ar antibakteriālo terapiju turpinot pēcoperācijas periodā.

Galvenais drenāžas princips ir notekūdeņu izveidošana galvenajās šķidrās migrācijas vietās vēdera dobumā un mazā iegurē, t.i. Galvenajai drenāžas daļai jābūt sānu kanālos un priekšējā telpā, kas nodrošina pilnīgu patoloģiskā substrāta noņemšanu. Mēs izmantojam šādus drenāžas cauruļu ieviešanas veidus:

• transvaginālais caur vagīnas atvērto kupolu pēc dzemdes izzušanas (11 mm diametrā);
• izmantojot aizmugurējo kolpotomiju ar konservētu dzemdi (ir ieteicams izmantot vienu drenāžas diametru 11 mm diametrā vai divus kanalizācijas caurules ar diametru 8 mm);
• Papildus transvaginālajai transabdominālajai drenāžas ievadīšanai caur kontūrlīnijām mezo- vai epigastriskos reģionos ar apakšuzu vai mutuzepšu abscesiem (8 mm diametrā). Optimālais izvadīšanas režīms vēdera dobuma novadīšanai ir 30-40 cm ūdens. Vidējais drenāžas ilgums pacientiem ar peritonītu ir 3 dienas. Drenāžas pārtraukšanas kritēriji ir pacienta stāvokļa uzlabošana, zarnu funkcijas atjaunošana, iekaisuma procesa atvieglošana vēdera dobumā, tendence normalizēt asins un ķermeņa temperatūras klīnisko analīzi. Drenāža var tikt pārtraukta, kad mazgāšanas ūdens kļūst pilnīgi dzidrs, viegls un nav nogulsnes.

Principi intensīvās terapijas mērķis ir novērst vairākas orgānu traucējumi (antibiotikas, kā arī izmantot atbilstošas anestēzijas, infūzijas terapija, stimulējot zarnu, izmantošana proteāzes inhibitoriem, heparīnu, glikokortikoīdu terapiju, ar mērķi nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, zāles, paātrinot reparācijas procesi, kuru pielietošana ekstrakorporāla detoksifikācijas metožu) ir sīki šīs monogrāfijas 4. Nodaļā.

Īstenojot šo nodaļu secinot, mēs vēlamies uzsvērt, ka strutojošu ginekoloģija - īpaša disciplīna, būtiski atšķiras no strutojošu operācijas dēļ funkcijas, kas pieejami etioloģijas patoģenēzes un progresijas procesu un to rezultātiem. Papildus vispārējās ķirurģijas un ginekoloģija par rezultātiem, piemēram, peritonītu, sepsi, vairāku orgānu mazspēju, nāvējošs, uz pēdējiem raksturīgo un specifisko patoloģijas, kas sievietes organismā, jo īpaši reproduktīvo. Jo ilgāks ir gļotādas procesa gaita, jo mazāka iespēja saglabāt reprodukcijas iespēju. Tāpēc mēs esam pret ilgstošu konservatīvu ārstēšanu pacientiem ar nekomplicētām un sarežģītām gūžas iekaisuma formām un uzskatām, ka ārstēšana var būt tikai konservatīva ķirurģiska, ļaujot iegūt vēl pozitīvākus rezultātus.

Šīs metodes piekļuves un apjoma ķirurģiskas iejaukšanās izvēle vienmēr ir individuāls, bet jebkurā gadījumā, tās galvenais princips - radikāls izņemšana perēkļu iznīcināšanu, kā iespējamās noninvasive iejaukšanās, atbilstošu sanitārijas un drenāžas vēdera dobuma un iegurņa dobuma, pareizā veida intensīvās terapijas un sekojoša rehabilitācija.