Ginekoloģisko ginekoloģisko slimību ārstēšana

Pacientu ar strutainām iegurņa orgānu iekaisuma slimībām ārstēšanas taktiku lielā mērā nosaka procesa rakstura diagnostikas savlaicīgums un precizitāte, tā izplatības apjoms un strutainu komplikāciju attīstības reālā riska novērtējums, savukārt fundamentāli svarīga ir klīniskā pieeja un galvenais mērķis - savlaicīga un pilnīga šī procesa likvidēšana, kā arī komplikāciju un recidīvu novēršana.

Tāpēc pareizas un, pats galvenais, savlaicīgas diagnozes nozīmi šiem pacientiem ir grūti pārvērtēt. Veiksmīgas ārstēšanas pamatā jābūt strutainu bojājumu diagnostikas koncepcijai (klīniski skaidri pārdomātai un instrumentāli pierādītai procesa lokalizācijas stadiju un supurācijas stadijas definīcijai).

Šīs koncepcijas galvenais elements ir šāds:

1. Precīzas bojājuma lokalizācijas noteikšana, vienlaikus ir svarīgi identificēt ne tikai galvenos "dzimumorgānu", bet arī ekstragenitālos perēkļus. Ir jāprecizē, vai ir šūnu telpu, blakus esošo un attālo orgānu strutainas bojāejas perēkļi un kāds ir to dziļums un izplatības pakāpe.
2. Orgāna vai orgānu bojājumu apjoma noteikšana (piemēram, strutains salpingīts vai piosalpinkss; strutains endometrīts, strutains endomiometrīts vai panmetrīts), proti, svarīgākā procesa atgriezeniskuma jautājuma risināšana un attiecīgi atbilstoša individuālā apjoma un optimālās ķirurģiskās iejaukšanās metodes (drenāža, laparoskopija vai laparotomija) noteikšana, kā arī katra pacienta tuvāko un tālāko perspektīvu (dzīvības, veselības, reprodukcijas) prognozēšana.
3. Strutaina iekaisuma formas (akūta, subakūta, hroniska) un hroniskā strutaina procesa fāzes (paasinājums, remisija) noteikšana, lai izvēlētos optimālo ķirurģiskas iejaukšanās brīdi un noteiktu konservatīvās terapijas apjomu un raksturu pirmsoperācijas sagatavošanās laikā (antibakteriālās terapijas iekļaušana sagatavošanās kompleksā vai atteikšanās to lietot, piemēram, pacientiem ar hronisku strutainu iekaisumu procesa remisijas stadijā).
4. Intoksikācijas un vispārējo traucējumu smaguma noteikšana, jo pacientiem ar strutainām dzimumorgānu slimībām, tāpat kā jebkuras citas lokalizācijas strutaina procesa gadījumā, tieši intoksikācijas pakāpe ir tieši saistīta ar bojājuma raksturu un smagumu. Tāpēc, tikai novērtējot vielmaiņas traucējumu un intoksikācijas pakāpi, ir iespējams veikt nepieciešamo korekciju (līdz pat ekstrakorporālām detoksikācijas metodēm) un sagatavot pacientu turpmākajām manipulācijām un iejaukšanās reizēm.

Tādējādi ārstējošajam ārstam ir jāatbild uz pamatjautājumiem: kur atrodas bojājums, kādi orgāni un audi un cik lielā mērā tajā ir iesaistīti, kāda ir iekaisuma procesa stadija un kāda ir intoksikācijas pakāpe.

Instrumentālo, laboratorisko un citu diagnostikas pētījumu metožu izvēle, protams, ir atkarīga no paša ārsta - viņa pieredzes, kvalifikācijas un zināšanām. Bet viņam jādara viss iespējamais, lai atbildes uz iepriekš minētajiem jautājumiem šādiem pacientiem būtu izsmeļošas, jo slimības iznākums galu galā ir atkarīgs no tā.

Veiksmīgs ārstēšanas rezultāts balstās uz ķirurģisko un medikamentozo komponentu, un tie vienmēr jāuzskata par vienotu veselumu. Medikamentozā komponente ir ķirurģiskās ārstēšanas prologs (pat neatliekamās iejaukšanās gadījumos pacientiem ar strutainu iekaisumu ir nepieciešama īsa, bet spēcīga volēmisko un vielmaiņas traucējumu korekcija), un turklāt tā vienmēr seko ķirurģiskajai komponentei, nodrošinot tūlītēju un novēlotu rehabilitāciju.

Ķirurģiskajā ārstēšanas komponentā būtiska nozīme ir šādiem aspektiem:

1. Pilnīga strutainas destrukcijas perēkļa noņemšana. Tas var būt orgānu "bloks", orgāns, tā daļa, šķiedra utt. Galvenais nosacījums ķirurģiski rekonstruktīvām orgānu saglabāšanas operācijām ir pilnīga strutu, destruktīvu nekrotisko audu, strutainas membrānas utt. noņemšana. Tēze "saglabāt reproduktīvo funkciju par katru cenu" vairākiem pacientiem ar strutainiem dzimumorgānu bojājumiem ir nepieņemama, turklāt tā ir bīstama viņu dzīvībai. Tomēr pastāv un vienmēr būs situācijas un operācijas, ko mēs saucam par "apzināta riska situācijām un operācijām". Tās galvenokārt ir ķirurģiskas iejaukšanās jauniem pacientiem ar sarežģītām, dažreiz septiskām strutainas infekcijas formām, kad saskaņā ar visiem ķirurģiskajiem kanoniem ir nepieciešams veikt radikālu operāciju, kas neapšaubāmi visnegatīvāk ietekmēs šīs meitenes turpmāko likteni. Tomēr, apzināti ierobežojot operācijas apjomu un dodot šādai pacientei iespēju nākotnē realizēt savu menstruālo un, iespējams, reproduktīvo funkciju, ārsts, no otras puses, riskē ar strutaina procesa progresēšanu vai pat vispārināšanu, t.i., smagām un dažreiz letālām komplikācijām. Uzņemoties pilnu atbildību par pacientes likteni, ķirurgam katrā konkrētajā gadījumā jāizlemj, vai risks ir pamatots. Tikai augsti kvalificēts speciālists, izmantojot optimālu ķirurģisko tehniku, drenāžu, dinamisku pēcoperācijas uzraudzību (pasliktināšanās gadījumā - savlaicīga relaparotomija un radikāla operācija) un intensīvu ārstēšanu (ieskaitot pēdējās iespējas antibiotikas), var veikt "apzināta riska" operācijas. Jāuzsver, ka jebkurā situācijā, pat veicot radikālas intervences, pie mazākās iespējas ir jācīnās par pacientes hormonālās funkcijas saglabāšanu, proti, jāatstāj vismaz daļa olnīcu audu (jebkurā vecumā, izņemot menopauzi), jo ķirurģiska kastrācija, pat ar mūsdienīgu aizstājterapijas līdzekļu pieejamību, ir kropļojoša iejaukšanās.
2. Pietiekama visu ķirurģisko bojājumu zonu drenāža. Jāatceras, ka termins "pietiekama" nozīmē aspirācijas drenāžu, kas nodrošina pastāvīgu ne tikai brūces sekrēta, bet arī ķirurģiskā substrāta - šķidru asiņu un recekļu, strutu atlikumu, nekrotisku masu - evakuāciju. Tāpēc evakuācijai jābūt pastāvīgai un piespiedu kārtā veiktai.
3. Atteikšanās no lokālas (intraoperatīvas) lietošanas pacientiem ar strutainiem iegurņa orgānu bojājumiem dažādiem lokāliem sorbentiem, hemostatiskiem sūkļiem un jo īpaši tamponiem utt., jo šajos gadījumos tiek pārkāpts galvenais veiksmīga iznākuma nosacījums - brīva brūces izdalījumu evakuācija - un tiek radīti priekšnoteikumi mikrobu un toksīnu uzkrāšanai, t.i., reāls pamats pēcoperācijas komplikācijām un jo īpaši abscesa veidošanās procesam.
4. Kategoriska atteikšanās no elektrokoagulatoru, koagulācijas skalpeļu un citu ķirurģiskas koagulācijas ierīču intraoperatīvas lietošanas šādiem pacientiem. Jebkura, pat minimāla, koagulācijas nekroze strutaina iekaisuma apstākļos noved pie tā saasināšanās (ideāla vide anaerobiem mikroorganismiem, smagu koagulācijas audu bojājumu iespējamība pat pareizi lietojot ierīces audu trofikas traucējumu un vadītspējas izmaiņu dēļ - paaugstināta hidrofilitāte, audu infiltrācija, telpisko attiecību izmaiņas) un sarežģī jau tā sarežģīto pēcoperācijas perioda gaitu.

Šie konceptuālie principi nebūt nenozīmē stingri individuālas ķirurģiskas pieejas izslēgšanu katrā konkrētā gadījumā: iznīcināšanas vietas tuvināšanās un izolēšanas tehnikā, tās noņemšanas un hemostāzes tehnikā, drenāžas īpatnībās un ilgumā utt.

Medicīniskā sastāvdaļa būtībā ir intensīva terapija pacientam ar strutainiem dzimumorgānu bojājumiem. Tās apjomam un īpašībām, protams, vienmēr jābūt individuālām, taču ir jāievēro šādi principi:

1. Pēcoperācijas periodā pietiekama sāpju mazināšana (sākot no ne-narkotiskiem pretsāpju līdzekļiem līdz ilgstošai epidurālajai anestēzijai). Šī sastāvdaļa ir ārkārtīgi svarīga, jo tikai sāpju mazināšanas apstākļos reparatīvo procesu gaita netiek traucēta.
2. Antimikrobiālā terapija, kuras nozīme, nepieciešamība un svarīgums nav jāpaskaidro.
3. Detoksikācijas terapija. Šāda veida ārstēšanas pieeja, protams, ir stingri individuāla, taču ir svarīgi atcerēties, ka bez intoksikācijas nav strutaina procesa, pēdējais saglabājas ilgu laiku pēc strutas un strutaina perēkļa noņemšanas, bieži vien tā pakāpe ir atkarīga no vienlaicīgu ekstragenitālu slimību smaguma pakāpes.

Protams, šo pacientu ārstēšana ar narkotikām ir daudz plašāka, katrā konkrētā gadījumā tā ir individuāla un bieži ietver imunomodulatoru, adaptogēnu, steroīdu hormonu, heparīna, simptomātisku līdzekļu u.c. lietošanu.

Tādējādi attiecībā uz pacientiem ar strutainām dzimumorgānu slimībām ir svarīga aktīva pieeja kopumā un jo īpaši pamatprincipu ievērošana, bez kuras var tikt apšaubīts procesa iznākums.

Pašreizējie atšķirīgie viedokļi par ārstēšanas metodēm ir saistīti ar vienotas iegurņa orgānu strutaino slimību klasifikācijas trūkumu un vienotu terminoloģiju strutaina iekaisuma formu interpretācijā.

Runājot par esošajām klasifikācijām, jāsaka, ka ārzemēs galvenokārt tiek izmantota G. Monifa klasifikācija, kas iekšējo dzimumorgānu akūtos iekaisuma procesus sadala:

1. akūts endometrīts un salpingīts bez iegurņa vēderplēves iekaisuma pazīmēm;
2. akūts endometrīts un salpingīts ar vēderplēves iekaisuma pazīmēm;
3. akūts salpingooforīts ar olvadu nosprostojumu un tubo-olnīcu veidojumu attīstību;
4. tuboovarijas veidojuma plīsums.

Pamatojoties uz slimības klīnisko gaitu un patomorfoloģiskajiem pētījumiem, mūsu klīnika uzskata par lietderīgu atšķirt divas dzimumorgānu strutaino iekaisuma slimību klīniskās formas: nesarežģītu un sarežģītu, kas galu galā nosaka ārstēšanas taktikas izvēli. Nesarežģītas formas praktiski ietver tikai akūtu strutainu salpingītu, sarežģītas formas ietver visus iekapsulētus iekaisuma piedēkļu audzējus - strutainus tubo-olnīcu veidojumus.

Akūts strutains salpingīts parasti attīstās specifiskas infekcijas - gonorejas - rezultātā. Ar savlaicīgu diagnostiku un mērķtiecīgu terapiju procesu var ierobežot līdz endosalpinksa bojājumiem, kam seko iekaisuma izmaiņu regresija un atveseļošanās.

Novēlotas vai nepietiekamas terapijas gadījumā akūts strutains salpingīts sarežģījas ar pelvioperitonītu ar daļēju strutaina eksudāta norobežošanos dzemdes-rektālajā maisiņā (Duglasa maisiņa abscess) vai kļūst hronisks - piosalpinkss vai strutains tuboovariāls veidojums. Šādos gadījumos izmaiņas visos olvadu slāņos un olnīcu stromā ir neatgriezeniskas, ko apstiprina morfoloģiskie pētījumi.

Ja agrīna un adekvāta kompleksa strutaina salpingīta ārstēšana ļauj pacientiem pilnībā atveseļoties un realizēt reproduktīvo funkciju, tad ar strutainiem tubo-olnīcu veidojumiem turpmākās bērna piedzimšanas perspektīvas ir strauji samazinātas vai problemātiskas, un pacients var atveseļoties tikai pēc ķirurģiskas ārstēšanas. Ar aizkavētu ķirurģisku iejaukšanos un tālāku procesa progresēšanu attīstās smagas strutainas komplikācijas, kas apdraud pacienta dzīvību.

Turpmāka strutainā procesa attīstība notiek pa komplikāciju ceļu: vienkāršas un sarežģītas dzimumorgānu fistulas, abscesa mikroperforācija vēdera dobumā ar starpzarnu un subdiafragmas abscesu veidošanos, strutainfiltratīvs omentīts. Mirstība šādos gadījumos, pēc literatūras datiem, sasniedz 15%. Strutainā procesa smagu komplikāciju galīgais iznākums ir peritonīts un sepse.

Dzemdes piedēkļu strutainā iekaisuma procesa klīniskās izpausmes ir daudzveidīgas. Tās izraisa vairāki faktori: mikrobiālo patogēnu raksturs, slimības ilgums, iekaisuma stadija, destruktīvā procesa dziļums un orgānu un sistēmu bojājumu raksturs, kā arī iepriekšējās konservatīvās ārstēšanas īpatnības, lietoto antibakteriālo līdzekļu deva un raksturs.

Pat ar iespēju izmantot modernākās pētījumu metodes, galvenā diagnostikas metode, kas apliecina profesionālo kvalifikāciju un klīniskās domāšanas līmeni, ir klīniskā. Saskaņā ar mūsu datiem klīniskās (anamnēze un vispārējās un ginekoloģiskās izmeklēšanas dati) un intraoperatīvās diagnozes sakritība bija 87,2%. Visām strutainām slimībām ir specifiski simptomi, kas atspoguļojas subjektīvās sūdzībās vai objektīvās izmeklēšanas datos. Arī komplikāciju attīstība iziet cauri secīgiem posmiem un ir skaidri izsekojama visiem pacientiem, vācot informāciju par slimības vēsturi (ja, protams, ārsts ir informēts par slimības gaitas īpatnībām un uzdod mērķtiecīgus jautājumus). Piemēram, anamnēzē bieža vēdera izeja ar gļotu vai strutu atdalīšanos caur taisno zarnu un sekojoša pacienta stāvokļa uzlabošanās ar ilgstošu strutainu procesu var netieši liecināt par abscesa perforāciju taisnajā zarnā. Šādu simptomu periodiska atkārtošanās, visticamāk, norādīs uz funkcionējošas strutainas apendicīta fistulas iespējamību, kuras raksturu var noskaidrot, izmantojot ultraskaņu un papildu taisnās zarnas kontrastu, kā arī invazīvas pētniecības metodes, jo īpaši kolonoskopiju vai datortomogrāfiju ar fistulogrāfiju.

Pat ja slimībām zināmā mērā ir līdzīga klīniskā aina (piemēram, strutains salpingīts, strutaini tubo-olnīcu veidojumi akūtā stadijā), vienmēr pastāv klīniskās pazīmes (slimības sākums, tās ilgums, intoksikācijas pakāpe utt., kā arī mikrosimptomatoloģija), kas ļauj precīzāk noteikt primāro klīnisko diagnozi.

Visiem turpmākajiem diagnostikas pasākumiem jābūt vērstiem uz dzemdes un piedēkļu, iegurņa audu un blakus esošo iegurņa orgānu (zarnu, urīnvadu, urīnpūšļa) strutaini destruktīvo bojājumu dziļuma noteikšanu.

Pirms operācijas ir jāprecizē pirmsoperācijas sagatavošanās ilgums un ierosinātās ķirurģiskās iejaukšanās apjoms.

Pietiekamu informāciju var iegūt, izmantojot neinvazīvas un invazīvas diagnostikas metodes.

Nesarežģītās formās:

• 1. posms - klīniskā pārbaude, tostarp bimanuāla, kā arī bakterioloģiskie un laboratoriskie testi;
• 2. posms – iegurņa orgānu transvaginālā ultraskaņa;
• 3. posms - laparoskopija.

Sarežģītās formās:

• 1. posms - klīniskā pārbaude, tostarp bimanuāla un rektovagināla izmeklēšana, bakterioloģiskā un laboratoriskā diagnostika;
• 2. posms - iegurņa orgānu, vēdera dobuma, nieru, aknu un liesas transabdominālā un transvaginālā ultraskaņa; taisnās zarnas ultraskaņa ar papildu kontrastu, ja norādīts - datortomogrāfija (nesen to esam lietojuši ārkārtīgi reti ierobežotam pacientu skaitam mūsdienu ultraskaņas augstā informācijas satura dēļ);
• 3. posms - papildu invazīvās izmeklēšanas metodes: cistoskopija un kolonoskopija, fistulogrāfija, zarnu un urīnceļu rentgena izmeklēšana.

Ārstēšanas principi

Vispārējo un lokālo izmaiņu smagums pacientiem ar strutainiem dzemdes piedēkļu veidojumiem, morfoloģiski pierādītā destruktīvo izmaiņu neatgriezeniskums un, visbeidzot, dažāda rakstura un smaguma komplikāciju ārkārtējais risks, šķiet, dod pamatu uzskatīt, ka tikai ķirurģiska ārstēšana ir labākais un, pats galvenais, vienīgais veids, kā atveseļoties šiem pacientiem. Neskatoties uz šīs patiesības acīmredzamību, daži ginekologi joprojām aizstāv šādu pacientu konservatīvas ārstēšanas taktiku, kas sastāv no divām manipulācijām:

1. strutas punkcija un evakuācija;
2. antibiotiku un citu zāļu ievadīšana bojājumā.

Nesen vietējā un ārvalstu presē ir parādījušies ziņojumi par veiksmīgiem dzemdes piedēkļu un iegurņa abscesu strutainu iekaisuma veidojumu terapeitiskās drenāžas rezultātiem transvaginālas ultraskaņas vai datortomogrāfijas kontrolē.

Tomēr ne vietējā, ne ārvalstu literatūrā nav vienprātības par indikācijām, kontrindikācijām un komplikāciju biežumu, salīdzinot ar atklātām vai laparoskopiskām ķirurģiskām iejaukšanās metodēm, un nav arī vienprātības par terminoloģiju.

Kā ziņo A. N. Strižakovs (1996), “šīs metodes atbalstītāji atzīmē tās drošību, uzskatot, ka strutas evakuācija un antibiotiku ievadīšana tieši iekaisuma vietā uzlabo ārstēšanas rezultātus un daudzos gadījumos ļauj izvairīties no traumatiskas ķirurģiskas iejaukšanās”.

Lai gan autori uzskata, ka nav absolūtu kontrindikāciju viņu piedāvātās metodes lietošanai, viņi tomēr uzskata, ka tās lietošana nav piemērota “strutojošu veidojumu klātbūtnē ar daudzām iekšējām dobumiem (cistiskā-cietā struktūras tubo-olnīcu abscess), kā arī augsta zarnu cilpu un maģistrālo asinsvadu bojājuma riska gadījumā”.

Ārvalstu autoru darbos ir pretrunīga informācija. Piemēram, V. Caspi et al. (1996) 10 pacientiem veica tubo-olnīcu abscesu drenāžu ultraskaņas kontrolē kombinācijā ar antibiotiku ievadīšanu abscesa dobumā. Vidējais slimības ilgums pirms drenāžas bija 9,5 nedēļas. Tūlītējā pēcoperācijas periodā netika novērotas smagas komplikācijas. Tomēr vēlāk trim no desmit pacientiem (30%) tika novērota strutaina procesa recidīva.

Tiek uzskatīts, ka ultraskaņas kontrolē var drenēt pat vairākus abscesus. Autori uzskata drenāžas metodi ultraskaņas kontrolē par izvēles metodi olvadu-olnīcu abscesu ārstēšanā, kas vienlaikus dažiem pacientiem būtu jāizmanto tikai paliatīvi pirms laparotomijas.

Ir ziņojumi par šīs metodes komplikācijām un slimības recidīviem: piemēram, T. Perez-Medina et al. (1996) atzīmēja strutaina procesa recidīvu 5% pacientu 4 nedēļas pēc izrakstīšanas. Saskaņā ar G. Casola et al. (1992) datiem, pēc olvadu-olnīcu abscesu drenāžas komplikācijas tika novērotas 6 no 16 pacientiem (38%) (trijiem no viņiem attīstījās sepse, un vienam pacientam bija nepieciešama radikāla operācija nepietiekamas drenāžas un plaša flegmona attīstības dēļ). Diviem pacientiem recidīvi bija 3 un 4 mēnešus pēc drenāžas. Sonnenberg et al. (1991) veica olvadu-olnīcu abscesu transvaginālu drenāžu 14 pacientiem (pusei ar adatu, pārējiem - ar katetru). Katetrs tika izņemts vidēji pēc 6-7 dienām. Diviem pacientiem (14%) pēc tam tika veikta operācija plaša flegmona attīstības dēļ.

Intraperitoneālu abscesu perkutānas drenāžas panākumu līmenis bija 95%, bet 5% nomira no septiska šoka.

F. V. Šulers un K. N. Ņūmens (1996) novērtēja perkutānas abscesu drenāžas efektivitāti 67% gadījumu. Trešdaļai pacientu (33%) bija nepieciešama ķirurģiska ārstēšana nepietiekamas drenāžas dēļ (22% klīniskās pasliktināšanās dēļ pēc drenāžas un 11% komplikāciju dēļ - abscesa perforācija un strutainas zarnu fistulas veidošanās). Bija arī tehniskas problēmas, tostarp drenāžas izspiešanās vai zudums 16,6% gadījumu un tās bloķēšana 11,1% pacientu. Rezultātā autori secināja, ka drenāžas metode nav piemērota trešdaļā gadījumu, un ierosināja nekavējoties identificēt pacientu grupu, kuriem drenāža, visticamāk, nebūs veiksmīga.

O.Goletti un P.V.Lippolis (1993) izmantoja perkutānas drenāžas metodi 200 pacientiem ar vienu un vairākiem intraabdomināliem abscesiem. Veiksmīgu mēģinājumu procentuālā daļa bija 88,5% (94,7% "vienkāršiem" abscesiem un 69% "sarežģītiem" abscesiem). Tajā pašā laikā letāls iznākums tika novērots 5% gadījumu (1,3% vienkāršiem un 16% sarežģītiem abscesiem). Tādēļ, kā uzskata autori, drenāža var būt sākotnējā procedūra pacientiem ar "vienkāršiem" vēdera dobuma abscesiem, savukārt vairāku abscesu gadījumā drenāža ir riskanta manipulācija.

TRMcLean un K. Simmons (1993) izmantoja pēcoperācijas intraabdominālo abscesu perkutānu drenāžu kā alternatīvu ķirurģiskajai metodei. Tikai 33% mēģinājumu bija veiksmīgi. Autori secināja, ka metode ir noderīga tikai atsevišķos retos gadījumos, savukārt laparotomija ir indicēta vairumā gadījumu.

Tādējādi vidēji katram trešajam pacientam pēc abscesu drenāžas rodas recidīvi vai smagas komplikācijas, un 5% gadījumu pacienti mirst no strutainā procesa vispārināšanas.

Dažiem pacientiem ar noteiktām indikācijām kā pirmsoperācijas sagatavošanās metode ir iespējama punkcijas metode. Šī ārstēšanas metode ir kontrindicēta pacientiem ar sarežģītām iekaisuma formām, jo dzemdes piedēkļu strutainiem veidojumiem parasti raksturīgs daudzu strutainu dobumu klātbūtne - no mikroskopiskiem līdz ļoti lieliem. Šajā sakarā šajos gadījumos nevar runāt par pilnīgu strutu evakuāciju. Turklāt, izvadot strutaino saturu no galvenās dobuma, tas samazinās un veidojas vairākas citas kameras, no kurām strutas nav iespējams pilnībā izvadīt. Visbeidzot, neatgriezeniski destruktīvi procesi ne tikai abscesa dobumā, bet arī apkārtējos audos rada priekšnoteikumus atkārtotas recidīva attīstībai. Atkārtota punkcijas metodes lietošana var veicināt apendovaginālu fistulu veidošanos. Līdzīgu informāciju sniedz R. Felds (1994), kurš aprakstīja drenāžas komplikācijas 22% pacientu, no kurām visbiežāk bija apendovaginālu fistulu veidošanās.

Īpaša uzmanība jāpievērš vairāku vietējo un ārvalstu autoru ieteikumiem ieviest dažādas antibiotikas strutainajā dobumā.

No arsenāla jāizslēdz lokāla antibiotiku lietošana strutainos procesos (antibakteriālu zāļu ievadīšana, punkcionējot strutainu veidojumu, caur drenāžu vēdera dobumā utt.), ņemot vērā faktu, ka, lietojot zāles lokāli, rezistence pret tām attīstās ātrāk nekā ar jebkuru citu ievadīšanas veidu. Šāda rezistence saglabājas arī šūnas ģenētiskajā aparātā. Rezistences faktora pārneses rezultātā šūnas, kas ir rezistentas pret antibakteriāliem līdzekļiem, ātri vairojas mikrobu populācijā un veido tās vairākumu, kas noved pie turpmākās ārstēšanas neefektivitātes.

Lokāla antibiotiku lietošana izraisa strauju celmu polirezistences pieaugumu. Līdz 5. šādas ārstēšanas dienai pret šīm zālēm jutīgie patogēni praktiski izzūd un paliek tikai rezistentas formas, kas ir antibiotiku tiešas nepārtrauktas iedarbības uz mikrobu floru rezultāts.

Ņemot vērā vispārējo un lokālo izmaiņu smagumu pacientiem ar strutainām iegurņa orgānu slimībām un ārkārtējo procesa vispārināšanas risku, mūsuprāt, ir svarīgi šādi pamatnoteikumi: jebkura veida strutaina iekaisuma gadījumā ārstēšana var būt tikai sarežģīta, konservatīvi ķirurģiska, kas sastāv no:

• patogenētiski virzīta pirmsoperācijas sagatavošana;
• savlaicīga un atbilstoša ķirurģiskas iejaukšanās apjoma veikšana, kuras mērķis ir novērst iznīcināšanas avotu;
• racionāla pēcoperācijas perioda vadība, tostarp intensīva ārstēšana (jo agrāk tiek veikta bojājuma ķirurģiska attīrīšana, jo labāks ir slimības iznākums).

Pacientu ar nesarežģītām strutaina iekaisuma formām ārstēšanas taktika

Pacientu ārstēšanai jāpieiet atšķirīgi, ņemot vērā strutaina iekaisuma formu. Kā minēts iepriekš, strutainu salpingītu mēs klasificējam kā nesarežģītas strutaina iekaisuma formas.

Pirmsoperācijas sagatavošanai pacientiem ar strutainu salpingītu jābūt vērstai uz akūtu iekaisuma izpausmju mazināšanu un mikrobiālā patogēna agresijas nomākšanu, tāpēc zāļu terapija strutaina salpingīta gadījumā ir pamata ārstēšanas pasākums, kura "zelta standarts" ir pareiza antibiotiku izvēle.

Konservatīvas ārstēšanas fonā pirmajās 2-3 dienās ir nepieciešams evakuēt strutainu eksudātu (ārstēšanas ķirurģiskā sastāvdaļa).

"Nelielas" ķirurģiskas iejaukšanās metode var atšķirties, un tās izvēle ir atkarīga no vairākiem faktoriem: pacienta stāvokļa smaguma, strutainā procesa komplikāciju klātbūtnes un slimnīcas tehniskā aprīkojuma. Vienkāršākā un vienkāršākā strutainā sekrēta izvadīšanas metode ir dzemdes-rektālā dobuma punkcija caur aizmugurējo maksts forniksu, kuras mērķis ir samazināt organisma intoksikācijas pakāpi strutaino sabrukšanas produktu darbības rezultātā un novērst procesa vispārināšanos (peritonītu un citas iegurņa abscesa komplikācijas). Punkcijai ir lielāka ietekme, ja to veic pirmajās trīs dienās.

Aspirācijas drenāžas izmantošana palielina ārstēšanas efektivitāti. NJ Worthen et al. ziņoja par 35 iegurņa abscesu perkutānu drenāžu strutaina salpingīta gadījumā. Veiksmīgu mēģinājumu procentuālā daļa ar parasto drenāžu bija 77%, savukārt ar aspirācijas drenāžu tā palielinājās līdz 94%.

Tomēr visefektīvākā strutaina salpingīta ķirurģiskās ārstēšanas metode pašreizējā stadijā jāuzskata par laparoskopiju, kas ir indicēta visiem pacientiem ar strutainu salpingītu un noteiktām sarežģītu iekaisumu formām (piosalpinkss, piovars un strutains tubo-olnīcu veidojums), kad slimība ilgst ne ilgāk kā 2-3 nedēļas, kad mazajā iegurnī nav rupja adhēzijas-infiltrācijas procesa.

Ja strutains salpingīts tiek diagnosticēts laikus un paciente laikus tiek hospitalizēta, laparoskopija jāveic nākamo 3–7 dienu laikā, kad mazinās akūtas iekaisuma pazīmes. Laparoskopijas laikā iegurnis tiek dezinficēts, skartie audi tiek izņemti taupīgi (ja izveidojies olvadu-olnīcu veidojums), un iegurnis tiek drenēts transvagināli caur kolpotoma brūci. Drenu ievietošana caur pretatverēm vēdera priekšējā sienā ir mazāk efektīva. Vislabākie rezultāti tiek sasniegti, aktīvi aspirējot strutainu eksudātu. Laparoskopija ir obligāta jaunām, īpaši nedzemdējušām pacientēm.

Strutaina salpingīta gadījumā pietiekams intervences apjoms ir adhesiolīze, sanācija un transvagināla (caur kolpotoma atveri) mazā iegurņa drenāža. Strutaina salpingoooforīta un iegurņa peritonīta gadījumos, kad veidojas iekapsulēts abscess taisnās dzemdes somiņā, par atbilstošu palīdzību tiek uzskatīta dzemdes piedēkļu mobilizācija, atbilstoši indikācijām, olvadu izņemšana, abscesa iztukšošana, sanācija un aktīva aspirācijas drenāža caur kolpotoma atveri. Ja izveidojies piosalpinkss, nepieciešams izņemt olvadu vai olvadus. Neliela piovāra gadījumā (līdz 6-8 cm diametrā) un saglabājot neskartus olnīcu audus, ieteicams veikt strutainā veidojuma enukleāciju. Ja ir olnīcu abscess, tas tiek izņemts. Indikācija dzemdes piedēkļu izņemšanai ir neatgriezeniskas strutaini nekrotiskas izmaiņas tajos. Pēcoperācijas periodā 2-3 dienas pēc operācijas ieteicams veikt aspirācijas-mazgāšanas drenāžu, izmantojot OP-1 ierīci.

Pēcoperācijas periodā (līdz 7 dienām) tiek turpināta antibakteriāla, infūzijas terapija un rezorbcijas terapija, kam seko rehabilitācija 6 mēnešus.

Reproduktīvās funkcijas rehabilitāciju veicina kontroles laparoskopijas veikšana, lai veiktu adhesiolīzi pēc 3-6 mēnešiem.

Pacientu ar sarežģītām strutainu slimību formām ārstēšanas taktika

Tas arī sastāv no trim galvenajām sastāvdaļām, tomēr, ja ir iekapsulēts strutains dzemdes piedēkļu veidojums, pamatkomponents, kas nosaka slimības iznākumu, ir ķirurģiska ārstēšana.

Visbiežāk visi iekapsulētie iegurņa abscesi ir akūta strutaina procesa komplikācijas un faktiski ir hroniska strutaina-produktīva iekaisuma forma.

Atšķirībā no pacientiem ar akūtu strutainu iekaisumu (strutojošu salpingītu, iegurņa peritonītu), antibiotiku lietošana pacientiem ar iekapsulētiem abscesiem pirms operācijas, ja nav akūtas iekaisuma reakcijas, nav piemērota šādu iemeslu dēļ:

• izteikta asinsrites traucējuma vai neesamības dēļ strutainos-nekrotiskajos audos rodas nepietiekama zāļu koncentrācija;
• pacientiem ar sarežģītām iekaisuma formām, kuru process ilgst daudzus mēnešus, tiek iegūta rezistence pret daudzām zālēm, jo dažādos ārstēšanas procesa posmos viņi saņem vismaz 2-3 antibiotiku terapijas kursus;
• Lielākā daļa infekcijas izraisītāju ir rezistenti pret antibakteriālām zālēm ārpus saasinājuma, un "provokāciju" veikšana šādiem pacientiem ir absolūti kontrindicēta;
• Rezerves antibiotiku lietošana "aukstajā" periodā, kas iedarbojas uz beta-laktamāzes celmiem, izslēdz to lietošanas iespēju intra- un pēcoperācijas periodos, kad tas ir patiesi svarīgi.

Tādējādi vairumā gadījumu antibakteriāla terapija nav indicēta pacientiem ar sarežģītām strutaina iekaisuma formām (hronisks strutaini produktīvs process). Tomēr pastāv klīniskas situācijas, kas ir izņēmums no šī noteikuma, proti:

• acīmredzamu klīnisku un laboratorisku infekcijas aktivācijas pazīmju klātbūtne, tostarp abscesa pirms perforācijas vai infekcijas vispārināšanas klīnisku, laboratorisku un instrumentālu simptomu klātbūtne;
• visas ģeneralizētās infekcijas formas (peritonīts, sepse).

Šajos gadījumos empīriska antibakteriāla terapija tiek nozīmēta nekavējoties, turpināta intraoperatīvi (bakteriālā šoka un pēcoperācijas komplikāciju novēršana) un pēcoperācijas periodā.

Tādējādi detoksikācijai un detoksikācijas terapijai ir primāra nozīme pirmsoperācijas sagatavošanās procesā (sīkāk aprakstīts šīs monogrāfijas 4. nodaļā).

Detoksikācijas un pacientu sagatavošanas operācijai efektu ievērojami pastiprina strutaina eksudāta evakuācija.

Drenāža, ieskaitot laparoskopisko, kā neatkarīga ārstēšanas metode var būt droša un veiksmīga tikai strutaina salpingīta un iegurņa peritonīta gadījumos, kad veidojas taisnās zarnas-dzemdes maisiņa abscess, jo šajos gadījumos nav veidojuma kapsulas un strutaina eksudāta izvadīšana tiek veikta no vēdera dobuma, kas anatomisko priekšnoteikumu dēļ ir labi drenēta jebkurā pacienta pozīcijā.

Citos gadījumos drenāža jāuzskata par sarežģītas pirmsoperācijas sagatavošanās elementu, kas ļauj operāciju veikt iekaisuma procesa remisijas apstākļos.

Indikācijas paliatīvo operāciju (punkcijas vai kolpotomijas) drenāžai pacientiem ar sarežģītām strutaina iekaisuma formām ir:

• abscesa perforācijas draudi vēdera dobumā vai dobā orgānā (lai novērstu peritonītu vai fistulu veidošanos);
• akūta iegurņa peritonīta klātbūtne, pret kuru ķirurģiskas ārstēšanas fons ir vismazāk labvēlīgs;
• smaga intoksikācijas pakāpe. Punkcijas veikšanas nosacījumi ir šādi:
• abscesa apakšējā pola pieejamība caur aizmugurējo maksts forniksu (apakšējais pols ir mīkstināts, izliekts vai viegli identificējams pārbaudes laikā);
• Izmeklēšanas un papildu pētījumu laikā tika atklāts abscess, bet ne vairāki abscesi (piedēkļos un ekstragenitālajos perēkļos).

Kolpotomiju ieteicams veikt tikai tajos gadījumos, kad paredzēta sekojoša aspirācijas un skalošanas drenāža. Pasīvās drenāžas gadījumā strutainā satura aizplūšana tiek ātri traucēta, savukārt jebkāda aseptiska šķidruma ievadīšana abscesa skalošanai negarantē tā pilnīgu izvadīšanu un veicina mikrobiālās floras izplatīšanos. Nav pieļaujama punkcija un drenāža caur sānu un priekšējiem maksts stieņiem, kā arī vēdera priekšējo sienu. Atkārtotas aizmugurējā stieņa punkcijas un kolpotomijas vienam pacientam arī nav ieteicamas, jo tas veicina smagas patoloģijas - apendovaginālu fistulu - veidošanos.

Preoperatīvās sagatavošanās ilgums tiek noteikts individuāli.Optimālais operācijas posms tiek uzskatīts par strutainā procesa remisijas stadiju.

Abscesa klātbūtnē mazajā iegurnī intensīvai konservatīvai ārstēšanai nevajadzētu ilgt ilgāk par 10 dienām, un, ja rodas perforācijas draudu aina, ne vairāk kā 12–24 stundas (ja paliatīvā iejaukšanās nav iespējama, lai to novērstu).

Neatliekamās ķirurģiskās palīdzības indikāciju gadījumā pirms operācijas sagatavošanās tiek veikta 1,5–2 stundu laikā. Tā ietver subatslēgas kaula vēnas kateterizāciju ar transfūzijas terapiju centrālā venozā spiediena kontrolē vismaz 1200 ml šķidruma (koloīdu, olbaltumvielu un kristaloīdu attiecība 1:1:1) tilpumā.

Indikācijas ārkārtas iejaukšanās veikšanai ir:

• abscesa perforācija vēdera dobumā ar difūza strutaina peritonīta attīstību;
• abscesa perforācija urīnpūslī vai tā draudi;
• septisks šoks.

Septiska šoka attīstības gadījumā antibakteriāla terapija jāsāk tikai pēc hemodinamisko parametru stabilizācijas; citos gadījumos - tūlīt pēc diagnozes noteikšanas.

Nesarežģītās formās atšķiras arī ķirurģiskās komponentes raksturs. Šādos gadījumos ir indicēta tikai laparotomija.

Ķirurģiskas iejaukšanās apjoms pacientiem ar strutainām iegurņa orgānu slimībām ir individuāls un atkarīgs no šādiem galvenajiem punktiem: procesa rakstura, vienlaicīgas dzimumorgānu patoloģijas un pacientu vecuma.

Priekšstats par operācijas apjomu jāveido pirms tās, pēc izmeklēšanas datu saņemšanas un dzemdes, piedēkļu bojājuma pakāpes noteikšanas, komplikāciju un ekstragenitālo perēkļu identificēšanas.

Indikācijas rekonstruktīvās ķirurģijas veikšanai ar dzemdes saglabāšanu galvenokārt ir: strutaina endomiometrīta vai panmetrīta neesamība, vairāki ekstragenitāli strutojoši perēkļi mazajā iegurnī un vēdera dobumā, kā arī citas vienlaicīgas smagas dzimumorgānu patoloģijas (adenomioze, mioma). Divpusēju strutojošu olvadu-olnīcu abscesu klātbūtnē, ko sarežģī dzimumorgānu fistulas, izteikta plaša strutojoši destruktīva procesa gadījumā mazajā iegurnī ar vairākiem abscesiem un iegurņa un parametriālo audu infiltrātiem, apstiprināta strutaina endomiometrīta vai panmetrīta gadījumā nepieciešams veikt dzemdes ekstirpāciju, ja iespējams, saglabājot vismaz daļu no neizmainītās olnīcas.

Plašu strutainu procesu gadījumā mazajā iegurnī, gan sarežģītu, gan nesarežģītu ar fistulu veidošanos, nav ieteicams veikt dzemdes supravaginālu amputāciju, jo iekaisuma progresēšana dzemdes kakla celmā rada reālus strutaina procesa recidīva draudus pēc operācijas un abscesa veidošanos tajā, attīstoties tā mazspējai un fistulu veidošanās procesam, īpaši gadījumos, kad tiek izmantots reaktīvs šuvju materiāls, piemēram, zīds un neilons. Turklāt, veicot dzemdes supravaginālu amputāciju, ir grūti radīt apstākļus transvaginālai drenāžai.

Lai novērstu bakteriālu toksisku šoku, visiem pacientiem operācijas laikā vienlaikus tiek ievadītas antibiotikas, pēcoperācijas periodā turpinot antibakteriālo terapiju.

Drenāžas galvenais princips ir drenāžu ierīkošana galvenajās šķidruma migrācijas vietās vēdera dobumā un mazajā iegurnī, t.i., galvenajai drenāžas daļai jāatrodas sānu kanālos un retrouterīnā telpā, kas nodrošina pilnīgu patoloģiskā substrāta izvadīšanu. Mēs izmantojam šādas drenāžas cauruļu ievietošanas metodes:

• transvagināli caur atvērto maksts kupolu pēc dzemdes ekstirpācijas (drenāžas ar diametru 11 mm);
• ar mugurējās kolpotomijas palīdzību, saglabājot dzemdi (ieteicams izmantot vienu drenāžu ar diametru 11 mm vai divas drenāžas ar diametru 8 mm);
• Papildus transvaginālai, transabdominālai drenāžas ievadīšanai caur pretatverēm mezo- vai epigastrālajā reģionā subhepatisku vai starpzarnu abscesu klātbūtnē (drenāžas ar diametru 8 mm). Optimālais vakuuma režīms aparātā vēdera dobuma drenāžas laikā ir 30-40 cm H2O. Vidējais drenāžas ilgums pacientiem ar peritonītu ir 3 dienas. Drenāžas pārtraukšanas kritēriji ir pacienta stāvokļa uzlabošanās, zarnu darbības atjaunošana, iekaisuma procesa atvieglošana vēdera dobumā, tendence normalizēties klīniskajiem asins analīzēm un ķermeņa temperatūrai. Drenāžu var pārtraukt, kad skalošanas ūdeņi kļūst pilnīgi dzidri, viegli un bez nogulsnēm.

Intensīvās terapijas principi, kuru mērķis ir koriģēt vairāku orgānu disfunkciju (antibiotiku terapija, adekvāta sāpju mazināšana, infūzijas terapija, zarnu stimulācija, proteāzes inhibitoru lietošana, heparīna terapija, glikokortikoīdu ārstēšana, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana, zāles, kas paātrina reparatīvos procesus, ekstrakorporālu detoksikācijas metožu izmantošana), ir detalizēti aprakstīti šīs monogrāfijas 4. nodaļā.

Šīs nodaļas noslēgumā vēlamies uzsvērt, ka strutainā ginekoloģija ir īpaša disciplīna, kas būtiski atšķiras no strutainās ķirurģijas gan procesu etioloģijas, patogenezes un norises, gan to rezultātu īpatnību dēļ. Papildus ķirurģijai un ginekoloģijai kopīgajiem rezultātiem, piemēram, peritonītam, sepsei, vairāku orgānu mazspējai, nāvei, pēdējai raksturīgas specifiskas sievietes organisma disfunkcijas, jo īpaši reproduktīvās funkcijas. Jo ilgāka strutainā procesa gaita, jo mazāka iespēja saglabāt reprodukcijas iespēju. Tāpēc mēs esam pret ilgstošu konservatīvu pacientu ārstēšanu gan ar nekomplicētām, gan sarežģītām strutaina iekaisuma formām un uzskatām, ka ārstēšana var būt tikai konservatīva un ķirurģiska, ļaujot sasniegt iepriecinošākus rezultātus.

Metodes, piekļuves un ķirurģiskās iejaukšanās apjoma izvēle vienmēr ir individuāla, taču jebkurā gadījumā tās galvenais princips ir radikāla bojājuma vietas noņemšana, ja iespējams, atraumatiska iejaukšanās, atbilstoša vēdera dobuma un iegurņa dobuma sanitārija un drenāža, pareizi izvēlēta intensīvā terapija un sekojoša rehabilitācija.