Sklerodermija un nieru bojājumi: cēloņi

Sklerodermijas cēloņi nav pietiekami pētīti. Pašlaik slimības attīstībā liela nozīme ir vides faktoriem. Nelabvēlīgi eksogēnie un endogēnie efekti (infekcijas, dzesēšanas, medicīnas, rūpniecības un sadzīves ķīmijas vielas, vibrācijas, stresa, endokrīnās sistēmas traucējumiem), šķiet, spēlēt iedarbina nozīme saslimšanas personām ar ģenētiskās noslieces. Pēdējais tika apstiprināts ar noteiktu konkrētu audu saderības antigēnu: HLA A9, B8, B35, DRL, DR3, C4A un citi - pacientiem ar sklerodermija.

Sklerodermijas patoģenēze ietver trīs galvenās saites: imunitātes traucējumi, mikrocirkulācija un fibroformācija. Pārmērīga uzkrāšanās kolagēna-rich ārpusšūnu matrices ādas un iekšējo orgānu sistēmisko sklerozi - pēdējais solis kompleksa pathogenetic procesa apvienojot imūno, asinsvadu un fibroobrazovatelnye mehānismus. Mijiedarbība starp šiem mehānismiem ir nodrošināta ar citokīniem, augšanas faktoru un citiem starpniekiem, kuri ir ražoti limfocītu, monocītu, trombocītu, endotēlija šūnu un fibroblastu. Pēdējo gadu laikā ir konstatēta imūnsistēmu traucējumu attīstība asinsvadu bojājuma un fibrozes attīstībā sistēmiskās sklerodermijas gadījumā.

• Traucēta imunitāte. Pacientiem ar sistēmisko sklerozi ar augstfrekvences dažādu klīnisko formu atklāj dažādus autoantivielas ieskaitot specifisku - anginentromernye, antitopoizomeraznye (agrāk pazīstama kā AHM-SCL-70), anti-RNS polimerāzes, un Anča, antiendothelial utt Atklātie korelāciju starp specifiski. Par sistēmiskās sklerodermijas autoantivielu un klīnisko izpausmju ģenētisko marķieru slimības liecina, ka daži nesēji HLA-antigēnu, kas saistīti ar sintēzes dažādu antivielu un veidošanās laikā slimības apakštipi. Tādējādi, tika konstatēts, ka anti-RNS polimerāzes autoantivielas ar difūzu ādas sistēmisko sklerozi var būt saistīta ar liela izplatība nieru bojājuma un sliktas prognozes A ANCA bieži konstatēja pacientiem ar hronisku nieru mazspēju.
• Mikrocirkulācijas traucējumi. Svarīga loma patoģenēzē sistēmiskās sklerozes spēlēt mikrocirkulācijas traucējumus. Tie ir balstīti uz bojājuma endotēlija mazo artērijas, kā rezultātā asinsvadu spazmām, trombocītu aktivācijas, attīstību intravaskulārās koagulācijas asins šūnu proliferācijas miointimalnyh. Šo procesu galīgais rezultāts ir vazokonstrikcija un audu išēmija. Iemesls aktivizēšanas endotēlija šūnu, var būt vai nu imūni mediētu bojājums (citokīni, antivielas) un neimūnu tādu faktoru (cirkulē proteāzes, oksidēti lipoproteīnu, un citi.). 
• Fibroformācijas pārkāpums. Asinsvadu traucējumi ir pirms fibrozes. Reaģējot uz bojājumiem, endotēlija šūnas atbrīvo mediatorus, kas var aktivēt perivaskulārās fibroblastes. Fibroblasti pacientu ar sistēmisko sklerodermiju sintezēt pārmērīga fibronektīnu, proteoglikānu un kolagēna, jo īpaši I un III, kas noved pie attīstības fibrozi. Trombocīti aktivizējas endotēlija bojājumu izdalīšanas augšanas faktoros, kas veicina fibrozes procesu. Tādējādi pārmērīga fibroobrazovanie sistēmiskās sklerodermijas nav primārais slimība, bet gan rezultāts komplekso ietekmi citokīni un citu mediatoru, endotēlija šūnu un miointimalnye artērija un fibroblasti. Fibrozes stiprināšanu veicina audu išēmija, kas attīstījusies endotēlija bojājumu, intravaskulārās koagulācijas un vasospasma rezultātā. Strukturālās izmaiņas microvasculature sistēmiskās sklerozes ir pamats orgānu izpausmēm: ādas bojājumiem, sirds, plaušas, kuņģa-zarnu traktā, nierēs, kas ir definētas vairumā gadījumu prognozes.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Sistēmiskās sklerodermijas patomorfoloģija

Slimība nieru slimības sindromā ar sistēmisku sklerodermiju ir vidēja un maza kalibra nieru artēriju bojājums. Morfoloģiskās izmaiņas mainās atkarībā no asinsrites bojājuma smaguma un smaguma pakāpes.

Akūtās sklerodermijas nefropātijas gadījumā makroskopiski ievērojiet nieru normālo izmēru un gludo virsmu. Ar akūtas nieru mazspējas attīstību hronisku bojājumu fona gadījumā nieru virsma var būt granulēta, ar hemorāģisku kroplu un vairākiem infarktiem. Mikroskopiski identificē divu veidu akūtu asinsvadu traumu:

• tūska, gļotādas pietūkums un intimālo šūnu proliferācija pārsvarā starpbolu un mazākā mērā arkveida artērijās;
• Arteriolu fibrinoīdā nekroze, ieskaitot tās, kas rada un izdalās, kā arī glomerulārie kapilāri, kas nav atšķirami no izmaiņām ļaundabīgas hipertensijas gadījumā.

Abu veidu bojājumu rezultātā ievērojami sašaurinās ietekmētā kuģa lūmenis, ko arī veicina eritrocītu agregācija un sadrumstalotība, atspoguļojot trombotiskās mikroangiopātijas procesus. Asins sašaurināšanās veicina perfūzijas audu išēmismi. Hroniskas asinsvadu izmaiņas raksturo arteriālu intima fibroelastoze, adventitijas šķiedru sabiezināšanās un arterioloskleroze.

Ar smagas akūtas sklerodermijas nefropātijas attīstību izmaiņas attīstās ne tikai asinsvados, bet arī glomerulos. Marked Glomerulārās fibrīna trombi vārtiem vai lūmenā kapilāru, gultņu vai difūza parādības mezangiolizisa, SOUTH šūnu hiperplāzija.

Hroniska izmaiņas glomerulos ir iesniegta glomerulosklerozes, līdzīgs tam, kas novērots slimībām, kas notiek ar intravazālu asins recēšanu un glomerulu išēmija - hemolītiski-urēmisko sindromu un ļaundabīgu hipertensiju.

Sakarā ar asinsvadu un glomerulāru pārmaiņām sistēmiskā sklerodermijā, arī tiek konstatēta tubulointerstiālas tuberkuloze. Smagos akūtās sklerodermijas nefropātijas gadījumos tie ir kortikālās infarkcijas ar parenhimijas nekrozi, mazāk smagos gadījumos - nelielu tubulāro grupu infarktu. Hronisks tubulointerstitisks bojājums ir caurulozes atrofija, fibroze un interstitija infiltrācija limfocītos.

Nieru bojājumu klīniskie varianti un patogēze sistēmiskā sklerodermijā

Sklerodermija nefropātija ir nieru asinsvadu patoloģiju, ko izraisa intrarenal asinsvadu nosprostošanās bojājumu, kas noved pie orgānu išēmijas un izpaužas hipertensiju un nieru disfunkcijas dažāda smaguma. Sistēmiskā sklerodermija - akūta un hroniska - ir divu veidu nieru bojājumi.

• Akūta sklerodermija nefropātija (syn -. True sklerodermija nieru, sklerodermija nieru krīze) - akūta nieru mazspēja, kas izstrādāts pacientiem ar sistēmisku sklerodermija, ja nav citu iemeslu nefropātijas un plūst vairumā gadījumu ar smagām, dažreiz ļaundabīgu hipertensiju.
• Hroniska sklerodermijas nefropātija ir zema simptomātiska patoloģija, kuras pamatā ir nieru asins plūsmas samazināšanās, kā rezultātā samazinās GFR. Slimības agrīnās stadijās to konstatē endogēna kreatinīna (Reberga testa) vai izotopu metožu klīrenss. Parasti GFR samazināšanos apvieno ar minimālu vai mērenu proteinūriju, bieži vien ar hipertensiju un sākotnējām hroniskas nieru mazspējas pazīmēm.

Patoģenēzē abu sklerodermija nefropātijas formās dominē asinsvadu slimību ārstēšanai, gan strukturālās un funkcionālās. Akūtas patoloģiskās izmaiņas (gļotaini tūska arteriālo intima, fibrinoid nekrozes arteriolu, intracapillary glomerulu tromboze, sirdslēkmes, nieru), uz kurām ir izteikta difūza, hroniski pacientiem ar sklerodermija nieru true, tai skaitā, ja nav smagu hipertensiju. Fokusa asas izmaiņas var atsevišķos gadījumos noteikt pacientiem ar vieglu nieru mazspēju, hipertensiju vai proteinūriju. Hroniskas mainās intimālās arteriālās sklerozes, arteriolosclerosis, glomerulosklerozes, kanāliņu atrofiju, un pacientu intersticiālo fibrozes raksturīga lēni progresējoša sklerodermija nefropātiju klīniski stabilu nieru mazspēju, mērenu hipertensiju ar proteīnūriju vai bez tā. Līdzīgas izmaiņas var novērot pacientiem, kam veikta akūtas nefropātiju sklerodermija, pēc nieru funkcijas nav pilnībā atguvusies.

Tālākas strukturālās pārmaiņas ved uz sašaurināšanās asinsvadu lūmenu, sekmējot nieru išēmijas ieviests arī nelielu nieru artēriju spazmas, uzlabojot intrarenal asins plūsmas traucējumus. Pacientiem ar sklerodermijas nefropātiju intraorganisko trauku funkcionālā vazokonstrikcija tiek uzskatīta par ģeneralizētā Raynauda sindroma vietējo nieru ekvivalentu. Šīs parādības mehānisms nav pilnībā saprotams, bet attīstība nieru Reino sindromu, kas pakļauts auksts, pierādīts vairākos pētījumos, norādot svarīga loma simpātiskās nervu sistēmu.

RAAS aktivizēšanai ir liela nozīme sistēmiskās sklerodermijas nieru patoloģijas rašanās procesā. Paaugstināts renīna aktivitāti plazmā tika novērota pacientiem ar sklerodermija nieru patieso atklāšanas procesā, kā arī mērenu hipertensiju gadījumā hronisku nieru slimību sklerodermijas. Šis fakts kopā ar skaidru AKE inhibitoru pozitīvu iedarbību sistēmiskās sklerodermijas gadījumā apstiprina hiponēziju par RAAS iesaistīšanos nieru asinsrites traucējumu gadījumā. Šā efekta mehānismu var attēlot šādi. Nieru trauku funkcionālā vazokonstricēšana nosaka to strukturālās izmaiņas, kas noved pie nieru perfūzijas traucējumiem. Tas attīstās kā rezultātā išēmijas SOUTH kopā ar paaugstinātu renīna sekrēciju, veidojot pārmērīga daudzuma angiotenzīnu II, kas savukārt izraisa vispārēju un lokāli nieru asinsvadu sašaurināšanos, pastiprinošu esošo pārkāpšanu. Tādējādi, kad RAAS aktivizācijas sklerodermija nefropātija - sekundāra parādība, kas, tomēr, dod nozīmīgu ieguldījumu veidošanos apburtajā lokā vazokonstrikciju un asinsvadu bojājumu pamatā nieru patoloģijas.

[9], [10], [11], [12], [13]