Sarkanā vilkēde un vilkēdes nefrīts: ārstēšana

Ārstnieciska sarkanā vilkēde un vilkēdes nefrīts ir atkarīgs no slimības aktivitātes, nefrīta klīniskā un morfoloģiskā varianta. Nieru biopsijas veikšana ir nepieciešama, lai noteiktu morfoloģisko izmaiņu īpašības, lai izvēlētos atbilstošu terapiju, kā arī novērtētu slimības prognozi. Lupus nefrīta ārstēšanai jāatbilst slimības aktivitātei: jo augstāka ir aktivitāte un smagākas slimības klīniskās un morfoloģiskās pazīmes, iepriekš jāparaksta aktīvā terapija. Pēdējo 20 gadu laikā ir sasniegti ievērojami uzlabojumi pret lupus nefrītu, pateicoties sarežģītu terapeitisku shēmu attīstībai, kas galvenokārt sastāv no divām narkotiku grupām.

• Glikokortikoīdi.
  • Intravenoza "šoks" devas metilprednizolona vai prednizolonu (impulsu terapija ar glikokortikoīdiem) veicina ātrāku sasniegšanu ietekmi pacientiem ar augstu slimības aktivitāti un var samazināt ilgumu perorālai ievadīšanai, kas lielās devās, kas samazina blakusparādību risku. Nefrotiskā sindroma klātbūtnē, ātra nieru funkcijas pasliktināšanās, vai vēl jo vairāk kombinācijā, ir pamatota imunitātes terapijas veikšanai slimības sākumā.
  • Pēc impulsu terapijas, lai sasniegtu ilgstošu iedarbību, ir jāturpina iekšķīgi lietot glikokortikoīdus 0,5-1,0 mg / kg devā. Tajā pašā laikā glikokortikoīdu ilgstoša lietošana izraisa smagas, dažkārt dzīvībai bīstamas komplikācijas.
  • Vienlaicīga smaga arteriāla hipertensija netiek uzskatīta par kontrindikāciju glikokortikoīdu ievadīšanai, jo vairumā gadījumu tā atspoguļo procesa aktivitāti un pazūd, kad slimība tiek izmesta.
• Citotoksiskās zāles ir otrā narkotiku grupa, kuras lietošana patogēni ir balstīta uz lupus nefrītu. Parasti tiek parakstīti alkilējošie līdzekļi (ciklofosfamīds, retos gadījumos hlorobutīns) un antimetabolīti (azatioprīns). Nesen mikofenolāta mikofenolāta mofetilu arvien vairāk lieto.
  • Starp citostatiskiem līdzekļiem ir ieteicams ciklofosfamīds, ko ievada iekšķīgi vai intravenozi (pulss terapija). Terapija ciklofosfamīdam ir indicēta aktīvajās vilkēdes nefrīta formās, īpaši ar strauji progresējošu lupus nefrītu ar IV klases morfoloģiskajām īpašībām.
  • Azatioprīnu parasti lieto lēnām progresējošām formām un uzturēšanai.
  • Mikofenolāta mofetils ir selektīvs citotoksisks, ar azatioprīnu līdzīgu klīnisko iedarbību; zāles lieto kopā ar aktīvu vilkēdes nefrītu kā alternatīvu azatioprīnai un ciklofosfamīdam.
  • Ciklosporīns A klīnisko efektivitāti glikokortikoīdiem superior ar savu spēju inhibēt ražošanu interleikīna-2, bloķējot T-palīga šūnām, tomēr ar tās ietekmi uz sintēzi antivielu native DNS ir minimāla. Šis apstāklis, kā arī Nefrotoksicitātes robeža panākumus ar saviem pieteikumiem akūtas lupus. Ciklosporīns A var izmantot lēnām progresīvajām formām vilkēdes nefrīta sastopamas bez smagu hipertensiju un nieru audiem, kas izteikti sklerozi, kā arī uzturošai terapijai par medikamentu, kas ļauj samazināt to devu glikokortikoīdus, un lai samazinātu proteīnūrija pacientiem ar smagu nefrotisko sindromu.
• Y-globulīna intravenozas ievadīšanas teorētiskais pamatojums ir anti-idiotīkas struktūras izmaiņas ar anti-idiotīpām antivielām. Šīs zāles lieto tikai gadījumos, kad ir izturīga pret parasto imūnsupresīvo terapiju. Tomēr pēc uzlabošanās bieži attīstās recidīvi, un pacientiem ar nefrotisku sindromu ir novērojami pārejoši nieru funkcijas traucējumi, dažos gadījumos glikozes osmotiskās ietekmes rezultātā.

Dažreiz antikoagulanti tiek lietoti kompleksajā vilkēdes nefrīta ārstēšanā. Aminohinolinovye zāles, lai nomāktu lupus nefrīta darbību, ir neefektīvas, un tās ir paredzētas tikai sistēmiskas sarkanās vilkēdes perifēro formās. NPL, kas paliek nozīmīgi slimības ārējām izpausmēm, netiek lietoti ar vilkēdes nefrītu, jo šīs zāles var samazināt glomerulārās filtrācijas līmeni. Starp ekstrakorporozām ārstēšanas metodēm plasmafērēze joprojām ir aktuāla.

[1], [2], [3], [4], [5]

Mūsdienu lupus nefrīta ārstēšana

Pašreizējais ārstēšana vilkēdes nefrīta (gan atvēršanu un pie saasināšanos) sastāv no periodā intensīvās imūnsupresīvā terapijā (indukcijas terapija), un pēc tam, kad periodā ilgstošas un mazāk intensīvas uzturošu terapiju. Indukcijas terapijas uzdevumi ir palēnināt bojājumu attīstību, atjaunot nieru darbību un izraisīt vilkēdes nefrīta atbrīvošanos, kontrolējot procesa imunoloģisko aktivitāti. Lai noteiktu remisiju un novērstu paasinājumus, izrakstīt uzturlīdzekļu terapiju ar zālēm vai ārstēšanas shēmām ar mazāku komplikāciju risku.

Indukcijas terapija no aktīvo formu vilkēdes nefrīta ir nozīmēt kombināciju pulsa terapiju ar glikokortikoīdiem un ciklofosfamīda, un atbalsta terapija, var būt vai nu turpinājums ciklofosfamīda pulsa terapijas mazākām devām un pie gariem intervāliem, aizvietotājs pēdējais azatioprīns vai mycophenolate mofetil. Par atbildot kritēriji sākumterapiju to proliferatīvās formām lupus nefrīta kalpot samazināties hematūrija, leukocyturia un daudzumu mobilo pārsēji urīnā nogulsnēs, samazināt vai vismaz stabilizāciju kreatinīna koncentrācijas (ar pacientiem ar neatgriezeniskas morfoloģiskās izmaiņas audos nieres normalizācijas kreatinīna nedrīkst notikt asinīs) un samazinoties proteīnūrija. Tomēr maksimālais samazinājums albumīna izdalīšanās notiek ar ievērojami lielāku laika periodu nekā samazināšanos "aktivitātes" urīna sedimentu un pat uzlabojot nieru funkciju. Atteikšanās no vilkēdes nefrīta ir definēta kā "neaktīvā" urīna nogulsnēs; koncentrācija kreatinīna līmenis asinīs - ne vairāk kā 1,4 mg / dl, un ikdienas proteīnūrija - ne vairāk par 330 mg.

Arī imunosupresīvas kad lupus nefrīts tiek arī parādīts renoprotective terapiju mērķis ir samazināt risku non-imūnās progresēšanas nefrīts, ko izraisa intraglomerular hipertensijas neskartu glomerulos.

• Šim nolūkam AKE inhibitori un angiotenzīna II receptoru blokatori papildus antihipertensīvai antiproteīniskai iedarbībai tiek nozīmēti.
• Vēl viena renoprotektīvas metode ir hiperlipidēmijas kontrole (kuras attīstība ir saistīta ar nefrotiskā sindroma klātbūtni un / vai antiphospholipid antivielām), par kurām tiek parakstītas hipolipidēmiskās zāles.

Luupusa nefrīta, it īpaši tās aktīvo formu, ārstēšana paredz imunitāti nomācošas terapijas iecelšanu.

• Lai ārstētu ātras pakāpes lupus nefrītu, kura prognoze ir nelabvēlīga un atkarīga no
  aktīvās terapijas savlaicīgas norises , pulvera terapijas veidā uzskata ciklofosfamīdu par izvēlētu preparātu.
  • Zāles ievada devā 15-20 mg / kg ķermeņa masas koncentrāciju asinīs noregulēts līdz koncentrācijai kreatinīna, un GFR (kreatinīna pie kuras saturs asinīs 350 mmol / l vai lielāku un 50 GFR ml / min vai mazāk deva jāsamazina līdz 2 reizes), pie intervālu 3-4 nedēļas kombinācijā ar glikokortikoīdu terapiju. Pulsa terapija ar ciklofosfamīdu jāveic nepārtraukti vismaz 6 mēnešus (viena sesija pulsa terapijas mēnesī), un nākotnē - atkarībā dinamiku klīnisko un laboratorisko izmeklējumu: pilnīgu atjaunošanu nieru funkcijas un minimālu formām urīna sindroma (trūkums hematūrija) iespējams, lai samazinātu devu ciklofosfamīda un palielināt intervāli starp impulsa terapijas sesijām (caur 2, un 3 mēneši), kam seko, pilnīgi atņemot narkotikas.
  • Pirmās sesijas ciklofosfamīds impulsa terapija ir vēlams, lai apvienot pulsa terapiju ar metilprednizolonu (1 g, 3 dienām), vienlaikus ar mērķi iekšķīgai prednizolona devā 1 mg / kg ķermeņa masas dienā. To var atkārtot impulsus metilprednizolonam situācijās, kad tas kļūst nepieciešams, lai ātri samazinātu devu iecelto interjers (komplikācijas) glikokortikoīdus, un process aktivitāte saglabājas augsta. Pēc metilprednizolona intravenozas ievadīšanas var ievērojami samazināt iekšķīgi lietotā prednizolona devu. Turpināt saņem orālo prednizolona dienas devā 1 mg / kg ķermeņa masas dienā vajadzētu būt 6-8 nedēļas ar pakāpenisku tā samazināsies līdz 6 mēnešiem līdz 20-30 mg / dienā, un tuvāko 6 mēnešu laikā uz uzturošo devu 5-10 mg / dienā , kas būtu jāveic 2-3 gadu laikā, un dažreiz 5 gadus un uz mūžu. Parasti ar tādu terapiju, kas ātri progresē lupus nefrītu, klīniskā un laboratoriskā remisija tiek sasniegta pēc 1,5-2 gadiem.
  • Ar strauju nieru mazspējas progresēšanas var plazmaferēze (3 reizes nedēļā 1-3 nedēļas vai 1 reizi 2-3 nedēļās, visos variantos 6-8), vēlams, ar rezerves attālo plazmas pietiekams apjoms svaigi saldētas plazmas aprēķinātu 15-20 mg / kg ķermeņa masas. Plasmafērēzi izmanto, lai noņemtu cirkulējošos imūnreaktīvos līdzekļus, taču nav vienprātības par to, vai ir ieteicams to izmantot lupus nefrīta gadījumā.
  • Ja nepieciešams, imūnsupresīvā terapija jāveic hemodialīzes terapijas fāzē. Identificēt infekciozā un laboratorijas pazīmes DIC sindroma parāda infūziju svaigi saldēta plazma (vai plazmas apmaiņas) kopā ar tikšanās antikoagulantiem (heparīnu), antiagregantiem inhibitori proteolīzi, reoloģisko aģentu darbību. Arteriāla hipertensija ir jākoriģē, obligāti lietojot AKE inhibitorus.
• Ar lupus nefrītu ar lēni progresējošu versiju ar nefrotisku vai aktīvu urīnu sindromu ir iespējams jebkurš morfoloģiskais slimības variants.
  • Pieejas ārstēšanu ar difūzu vai fokusa lupus nefrīts un mesangiocapillary glomerulonefrīts jābūt gandrīz tikpat aktīvi kā lupus nefrīts ātri attīstās, jo nepietiekama ārstēšana slimības var progresēt līdz nieru mazspēju.
  • Citos izgudrojuma realizācijas variantos morfoloģiskā (membrānu un mesangioproliferative) imūnsupresīvu terapiju, var būt mīkstāks: vienlaikus pulsa terapiju ar metilprednizolonu un ciklofosfamīda sākumā ārstēšanai, kam seko piešķiršanu prednizolonu devā 0,5 mg / kg ķermeņa masas dienā, kopā ar ciklofosfamīda pulsa terapiju vai prednizolonu devā 50-60 mg / dienā plus ciklofosfamīdu devu 100-150 mg / dienā iekšķīgi 2-3 mēnešus. Tad dienas devas prednizolonu tika samazināts līdz 20-30 mg un ciklofosfamīds mg līdz 100-50 (vai to aizstāt ar azatioprīns tajā pašā devā) un turpināt ārstēšanu līdz remisijas.
  • Tā kā nav morfoloģiskā apstiprinājuma vilkēdes nefrīta norāžu aktīvās terapiju, nefrotisko sindromu, kas izteikts eritrotsiturii, hipertensija, pazīmes nieru disfunkcijas. Kad izolēts ar nenozīmīgu proteīnūrija eritrotsiturii varbūt mazāk aktīvas ārstēšanas (monoterapijas prednizolonu devā 50-60 mg / dienā), bet stabils, lai ārstētu urīna sindroma (turpinās vairāk nekā 8 nedēļas) uz terapiju pievienot citostatiskus narkotikas.

Kortikosteroīdu un citostatisko līdzekļu devas samazināšana jāveic ļoti lēni (daudz lēnāk nekā ar Bright Jade). Pēc remisijas sasniegšanas jebkurā gadījumā ir nepieciešama ilgstoša uzturošā terapija. Indikācijas imūnsupresīvā terapija atsaukšanai, neatkarīgi no slimības klīnisko un morfoloģiskas formas, nav pierādījumu par darbības nefrīts (proteīnūriju ne lielāku par 0,5 g / dienā bez eritrotsiturii) un seroloģisko pazīmes slimības aktivitātes vismaz 2 gadus.

Nieru terapija ar vilkēdes nefrītu

Šobrīd tikai 10-15% pacientu ar vilkēdes nefrītu izraisa terminālu nieru mazspēju. Tā attīstība ir nepieciešama nieru aizstājterapija - dialīze un nieru transplantācija.

Aptuveni 30-35% pacientu ar lupus nefrīta, kuri ir sasnieguši beigu stadijas nieru mazspēju, svinēt atbrīvošanu no sistēmiskā sarkanā vilkēde. Tomēr iezīme gala stadijā lupus nefrīts, atšķirībā no hroniska glomerulonefrīta, tiek saglabātas dažos gadījumos augsta aktivitāte vilkēdi process sniegtajiem extrarenal simptomi (vai izolēti laboratorijas traucējumi kopumā ir saglabātas apmēram 30% pacientu tika veikta hemodialīze), neskatoties uz attīstības nefrosklerozi , kas nosaka vajadzību turpināt imūnsupresīvu terapiju pret hemodialīzi. Survival pacientu ar vilkēdes nefrīta, dialīzi salīdzināms ar pacientu izdzīvošanu ar citām slimībām un svārstās no 70 līdz 90% (5-gadu dzīvildze). Dialīzes terapijas veids (hemodialīze vai PD) izdzīvošanai netiek ietekmēta.

Nieru transplantācija tiek veikta pacientiem ar attīstītu klīnisku uremijas ainu, obligāti, ja nav sistēmiskās sarkanās vilkēdes darbības pazīmju. Transplantācijas rezultāti ir salīdzināmi ar rezultātiem citās pacientu grupās.