Pleca sāpes

Tāpat kā daudzu citu patoloģisku stāvokļu diagnostikā, sāpju diagnostikas algoritms plecu zonā tiek vienkāršots, vispirms sadalot iespējamos patoloģiskos stāvokļus divās grupās atkarībā no slimības sākuma rakstura (akūta, pakāpeniska).

I. Akūta sākšanās:

1. Sasaluša pleca sindroms
2. Neiralģiska brahiāla amiotrofija
3. Laterālā kakla starpskriemeļu diska trūce
4. Dzemdes kakla mugurkaula metastātiska bojājuma
5. Dzemdes kakla mugurkaula iekaisuma slimības
6. Herpes zoster
7. "Pātagas sitiens"
8. Mugurkaula epidurālā asiņošana.

II. Pakāpeniska uzsākšana:

1. Deģeneratīvas un citas mugurkaula slimības dzemdes kakla līmenī
2. Ekstramedulārs audzējs dzemdes kakla līmenī
3. Pancoast audzējs
4. Siringomielija un intramedulārs audzējs
5. Plecu locītavas artroze
6. Plecu pinuma bojājumi
7. Postherpētiska neiralģija
8. Suprascapulārā nerva tuneļa neiropātija
9. Reģionālas psihogēnas sāpes

[ 1 ], [ 2 ]

Pakāpeniska sāpju rašanās plecu zonā

Deģeneratīvas un citas mugurkaula slimības dzemdes kakla līmenī

Dzemdes kakla daļas deģeneratīvos procesos reti rodas skaidri izteiktas radikulāras sāpes un jušanas traucējumi; tas pats attiecas uz muskuļu vājuma vai refleksu zuduma motoriskajiem simptomiem. Tas izskaidrojams ar to, ka simptomi parasti nav mugurkaula sakņu saspiešanas sekas; sāpju avots biežāk ir starpskriemeļu locītavas, kuras bagātīgi inervē sensorās šķiedras. Atsauces sāpes rodas plecu rajonā - šīm sāpēm ir difūzāks izplatījums, ar tām nav segmentālu jušanas vai motorikas traucējumu (zuduma simptomu). Kustības kaklā ir ierobežotas, taču tās ne vienmēr izraisa sāpes. Plecu kustības ir brīvas; kustību ierobežojums plecā var rasties ar locītavas kapsulas sekundāru krokošanos proksimālā pleca imobilizācijas dēļ.

Sāpju avots var būt citas mugurkaula slimības: reimatoīdais artrīts, ankilozējošais spondilīts, osteomielīts.

[ 3 ], [ 4 ]

Ekstramedulārs audzējs dzemdes kakla līmenī

Atšķirībā no deģeneratīvas mugurkaula patoloģijas, ekstramedulāri audzēji mēdz bojāt atbilstošo nervu saknīti diezgan agrīnā slimības stadijā, jo vairāk nekā puse gadījumu ir neirinomas, kas rodas no mugurējās saknītes. Meningiomas galvenokārt rodas sievietēm (95%) un bieži lokalizējas muguras smadzeņu aizmugurējā virsmā. Plecu apvidū ir radikulāras sāpes, kas pastiprinās klepojot. Jau agrīnā slimības stadijā rodas jušanas traucējumi un refleksu izmaiņas. Ir ārkārtīgi svarīgi atklāt vienas vai divu nervu saknīšu iesaistīšanos, jo diagnoze jānosaka, pirms parādās pašas muguras smadzeņu bojājuma pazīmes, kas var būt neatgriezeniskas. Elektrofizioloģiskajiem pētījumiem nepieciešamas ievērojamas prasmes un pieredze. Rentgens var neatklāt patoloģiskas izmaiņas. Nepieciešama cerebrospinālā šķidruma analīze, neiroattēlveidošanas pētījumi un datortomogrāfijas mielogrāfija.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pancoast audzējs

Sāpes plecu pinuma apakšējā stumbra inervācijas zonā, t.i., gar rokas elkoņa virsmu līdz plaukstai, rodas diezgan vēlīnā slimības stadijā. Ja pacientam ir ipsilaterāls Hornera sindroms, tad parasti nav alternatīvas diagnozei "Pankūstas audzējs" (izņemot siringomiēliju).

Siringomielija un intramedulārs audzējs

Sākotnējais siringomiēlijas simptoms var būt radikulāras sāpes plecu rajonā, jo muguras smadzeņu dobums rada spiedienu gan uz muguras smadzeņu sānu ragu (t.i., perifērā simpātiskā trakta preganglionāro daļu), gan uz aizmugurējo ragu (t.i., segmentālās sensorās informācijas iekļūšanas zonu muguras smadzenēs). Parasti sāpes nav skaidri ierobežotas ar vienu vai diviem segmentiem, bet rodas difūzi visā rokā. Šajā slimības stadijā var novērot ipsilaterālu centrālo Hornera sindromu un svīšanas paralīzi sejas pusē, kas ir ipsilaterāla bojājumam, ipsilaterālajā plecā un rokas proksimālajās daļās.

Cita iespējama diagnoze ir intramedulārs audzējs, parasti labdabīgs. Gan siringomiēlijas, gan intramedulāro audzēju prognozes atslēga ir agrīna diagnostika: abu slimību gadījumā muguras smadzeņu bojājums jau ir neatgriezenisks, ja diagnoze tiek noteikta, kad pacientam jau ir segmentāla muskuļu atrofija priekšējā raga bojājuma dēļ vai spastiska paraplēģija piramīdveida trakta bojājuma dēļ, vai šķērsvirziena muguras smadzeņu bojājums ar raksturīgu sāpju un temperatūras jutības zudumu. Neiroattēlveidošanas pētījumi ir obligāti, vēlams kombinācijā ar mielogrāfiju.

Plecu locītavas artroze

Ar pleca locītavas artrozi var būt atstarotas sāpes plecu zonā, rokas proksimālajās daļās bez jušanas traucējumiem vai motorikas defekta. Raksturīga iezīme ir pakāpeniska kustīguma ierobežošana pleca locītavā un sāpes, kas rodas, atņemot roku.

Citi stāvokļi (līdzīgi patogenezē): plecu-rokas sindroms, pleca epikondiloze.

[ 13 ]

Plecu pinuma bojājumi

Traumas, audzēja infiltrācija, starojuma pleksopātija un citas slimības, ko var pavadīt sāpes plecu zonā, ir skalēna muskuļu sindroms (četri apakšējie kakla muguras smadzeņu nervi, kas veido pleča pinumu, izejot no starpskriemeļu atverēm, vispirms atrodas starpskalēna telpā starp priekšējo un vidējo skalēna muskuļu), augšējā stumbra sindroms (V un VI kakla nervi), vidējā stumbra sindroms (VII kakla nervs), apakšējā stumbra sindroms (VIII kakla un pirmais krūšu kurvja nervs) un citi pleksopātiski sindromi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Postherpētiska neiralģija

Postherpētisku neiralģiju bieži jauc ar sāpju simptomiem, kas saistīti ar mugurkaula deģeneratīvu patoloģiju, ko veicina pacientu vecums un fakts, ka rentgena izmeklēšana netiek veikta pēc klīniskās izmeklēšanas, kā tas būtu jādara, bet gan pirms tās. Postherpētiskas neiralģijas gadījumā sāpes ir daudz intensīvākas un novājinošākas, salīdzinot ar sāpēm mugurkaula osteohondrozes gadījumā, un tās nemainās kustībā vai klepus laikā. Parasti ir iespējams atklāt esošo herpētisko izsitumu sekas hiperpigmentācijas zonu veidā, kas atrodas atbilstošā segmenta rajonā.

Suprascapulārā nerva tuneļa neiropātija

Šis retais sindroms parasti ir saistīts ar traumu vai attīstās spontāni. To raksturo dziļas sāpes lāpstiņas augšējā malā. Pleca abdukcija pastiprina sāpes. Tiek atklāts m. infraspinatus un m. supraspinatus vājums. Tipisks sāpju punkts tiek atrasts nerva saspiešanas vietā.

Reģionālas psihogēnas sāpes

Visbeidzot, pacientam var būt lokālas reģionālas sāpes plecu zonā ar psihogēnu izcelsmi. Šis stāvoklis ir diezgan izplatīts, taču šāda diagnoze jāveic piesardzīgi, tāpat kā citu lokalizāciju psihogēnu sāpju sindromu gadījumā. Jebkādu noviržu neesamība saskaņā ar neiroloģiskām un papildu pētījumu metodēm nevar pilnībā garantēt lokāla sāpju sindroma neiroloģiska vai somatiska cēloņa neesamību. Tāpēc paralēli antidepresantu ar pretsāpju efektu izrakstīšanai ieteicams veikt dinamisko novērošanu; nedrīkst atstāt novārtā regulāras atkārtotas pārbaudes un izmeklējumus, garīgā stāvokļa analīzi un objektīvu anamnēzi, t.i., anamnēzi, kas savākta no tuviem radiniekiem.

Pleca sāpes var rasties arī pie priekšējās skalēnas sindroma, minora krūšu muskuļa sindroma, mugurējās kakla simpātiskās sindroma, miega artērijas disekcijas, karotidīnijas, audzēja jūga atverē, retrofaringālās telpas infekcijas, ādas un zemādas audu slimībām, hemiplēģijas (saldētā pleca sindroma variants), kā arī pie dažām citām slimībām (polimiozīts, reimatiskā polimialģija, osteomielīts, fibromialģija, atslēgas muskuļa apakšartērijas nosprostojums). Tomēr šīs slimības būtiski atšķiras pēc sāpju sindroma topogrāfijas un tām ir raksturīgas papildu klīniskās izpausmes, kas ļauj tās atpazīt.

Asas sāpes plecu zonā

Sasaluša pleca sindroms

Termins "sasaldēts plecs" parasti tiek lietots, lai aprakstītu simptomu kompleksu, kas visbiežāk attīstās pakāpeniski attīstošas pleca locītavas patoloģijas (skapulohumerālās periartropātijas sindroma) pēdējā stadijā. Šādos gadījumos pleca locītavas rentgenogrammā atklājas artroze un/vai kalcija nogulsnes locītavas kapsulas sānu daļās. Tomēr dažreiz šis sindroms attīstās akūti: parādās sāpes plecā un atsauces sāpes rokā, liekot pacientam izvairīties no kustībām pleca locītavā. Kustības kaklā neietekmē sāpes vai tikai nedaudz tās pastiprina; cerebrospinālā šķidruma spiediena palielināšanās arī neietekmē sāpju intensitāti. Kad roka tiek abdukēta, rodas intensīvas sāpes un plecu joslas muskuļu refleksa kontrakcija. Šādā stāvoklī motorās funkcijas ir ļoti grūti pārbaudīt. Dziļie refleksi nav samazināti, nav jušanas traucējumu. Šādas klīniskās ainas pamatā bieži ir miofasciālais sindroms.

Šajā gadījumā trigera punkts bieži tiek atklāts vispirms subskapulārajā muskulī, pēc tam lielajā un mazajā krūšu muskulī, platākajā muguras muskulī un tricepsa brahija muskulī (retāk citos muskuļos). Kustības pleca locītavā ierobežo sāpes un muskuļu spazmas, kas šajā gadījumā ir daļa no sāpju reakcijas. Iespējamas sekundāras izmaiņas spazmotisko muskuļu cīpslās un audos.

Neiralģiska brahiāla amiotrofija (Parsonage-Turner sindroms)

Slimība attīstās akūti. Parasti tiek skarta dominējošā roka (vairumā gadījumu labā). Pārsvarā tiek skarti jauni vīrieši. Galvenais simptoms ir intensīvas sāpes plecu zonā un rokas proksimālajās daļās, kas var izplatīties pa apakšdelma radiālo virsmu līdz īkšķim. Pēc dažām stundām vai slimības otrajā dienā plecā ir kustību ierobežojums plecu joslas muskuļu vājuma un sāpju dēļ, kas pastiprinās līdz ar rokas kustībām. Svarīgs diferenciāldiagnostikas kritērijs, kas ļauj izslēgt diska trūci, ir sāpju pastiprināšanās neesamība, kustoties kaklā.

Muskuļu vājuma pakāpi var novērtēt līdz slimības pirmās nedēļas beigām, kad sāpes kļūst blāvas. Neiroloģiskais statuss atklāj pleca pinuma augšējās daļas motorisko šķiedru bojājuma simptomus. Lielākajai daļai pacientu ir deltveida muskuļa, priekšējā zobainā muskuļa un supraspinatus muskuļa parēze. Var būt iesaistīts arī bicepss pleca muskulis. Retos gadījumos tiek noteikta viena muskuļa izolēta parēze, piemēram, zobainā muskuļa vai diafragmas. Raksturīga ir strauja muskuļu atrofijas attīstība. Refleksi parasti saglabājas; dažos gadījumos reflekss no bicepsa pleca muskuļa var samazināties. Nav jušanas traucējumu (izņemot pārejošas sāpes) vai tie ir minimāli, kas izskaidrojams ar to, ka skartajā pleca pinuma daļā galvenokārt ir motoriskās šķiedras (izņemot padušu nervu, kura inervācijas zona atrodas pleca augšējās daļas ārējā virsmā un pēc platības ir salīdzināma ar plaukstas laukumu).

Pētot nervu vadīšanas ātrumu, atklājas ierosmes vadīšanas palēnināšanās gar plecu pinumu. Līdz slimības 2. nedēļas beigām EMG atklāj iesaistīto muskuļu denervācijas pazīmes. Ar šo slimību parasti nav izmaiņu cerebrospinālajā šķidrumā, tāpēc raksturīgas klīniskās ainas klātbūtnē jostas punkcija nav nepieciešama. Prognoze ir labvēlīga, tomēr funkcionālā atveseļošanās var ilgt vairākus mēnešus. Patoģenēze nav pilnībā skaidra.

Laterālā kakla starpskriemeļu diska trūce

Dzemdes kakla līmenī trūces diska veidošanai nav nepieciešama pārmērīga slodze. Deģeneratīvajā procesā iesaistītais šķiedru gredzens ir ļoti plāns, un tā plīsums var notikt spontāni vai visparastākās kustības laikā, piemēram, izstiepjot roku. Pacientam rodas radikulāras sāpes. Visdiagnostiskākā vērtība ir fiksētai galvas pozīcijai ar nelielu noliekumu uz priekšu un uz sāpīgo pusi. Kustības kaklā, īpaši izstiepšana, ir sāpīgākas nekā kustības rokā.

Refleksu izmeklēšana no rokas slimības akūtā stadijā (kad pacients vēl nav spējis vismaz daļēji pielāgoties akūtām sāpēm) parasti ir mazinformatīva; tas pats attiecas uz jutīguma pārbaudi. EMG izmeklējumā nav nekādu noviržu. Radiogrāfijā mugurkaula deģeneratīvas izmaiņas var netikt konstatētas; starpskriemeļu telpas augstuma samazināšanās ne vienmēr ir sagaidāma. Neiroattēlveidošanas metodes (DT vai MRI) var atklāt starpskriemeļu diska izvirzījumu vai noslīdējumu. Ir ārkārtīgi svarīgi noteikt kakla saknītes saspiešanu kakla kanāla posterolaterālajā leņķī vai pašu muguras smadzeņu saspiešanu, kas klīniski izpaužas kā dziļo refleksu palielināšanās no ekstremitātes zem paredzamā bojājuma līmeņa un traucēta jutīgums rumpī. Dažiem pacientiem attīstās Brauna-Sekvara sindroma klīniskā aina.

Dzemdes kakla mugurkaula metastātiska bojājuma

Dzemdes kakla daļas metastāžu gadījumā akūtas radikulāras sāpes plecu rajonā bez iepriekšēja, diezgan ilga lokālu sāpju perioda rodas reti. Ja anamnēze liecina par iepriekšējām lokālām sāpēm, tās parasti kļūdaini interpretē kā mugurkaula deģeneratīvas patoloģijas izpausmi (bieži sastopama kļūda).

Pareizas diagnozes noteikšana, pamatojoties tikai uz anamnēzi un neiroloģiskā stāvokļa novērtējumu, sākumā ir gandrīz neiespējama (!). Simptomi ir ļoti līdzīgi diskogēnā procesa izpausmēm. Zināma norāde par metastātisku bojājumu iespējamību var būt segmentālo traucējumu līmenis: trūces, kas atrodas virs sestā kakla segmenta, ir ārkārtīgi reti sastopamas. Laboratorijas testi var sniegt noderīgu informāciju, tomēr katrs ārsts zina audzēja procesa metastātiskās stadijas gadījumus ar normālām ESR vērtībām. Visinformatīvākās ir neiroattēlveidošana un radiogrāfija, pamatojoties uz kuru rezultātiem, ja nepieciešams, tiek veikta mielogrāfija, ko ērti apvienot ar neiroattēlveidošanu. Gadījumā, ja pacientam nav pilnīga muguras smadzeņu šķērsvirziena bojājuma, nevajadzētu tērēt laiku, meklējot audzēja procesa primāro lokalizāciju. Pacientam tiek parādīta ķirurģiska iejaukšanās, kas, no vienas puses, ļauj dekompresēt muguras smadzenes, bet, no otras puses, iegūt materiālu histoloģiskai izmeklēšanai.

Dzemdes kakla mugurkaula iekaisuma slimības

Spondilīts ir kļuvis par diezgan retu patoloģiju. Spondilīts izraisa lokālas un novirzītas sāpes plecu zonā. Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz rentgena vai neiroattēlveidošanas datiem. Starpskriemeļu diskīts var būt diska trūces ķirurģiskas ārstēšanas sekas. Pacientam rodas sāpes pie jebkuras mugurkaula kustības un novirzītas radikulāras sāpes. Parasti neiroloģiskajā stāvoklī nav izmaiņu, izņemot mugurkaula skartās daļas refleksīvu imobilizāciju. Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz rentgena izmeklējumu.

Aptuveni 15% no visiem epidurālajiem abscesiem rodas dzemdes kakla līmenī. Epidurālā abscesa klīniskās izpausmes ir ļoti izteiktas. Pacientam rodas akūtas, nepanesamas sāpes, kas noved pie mugurkaula imobilizācijas. Strauji attīstās muguras smadzeņu saspiešanas simptomi, kas pārklājas ar mazāk izteiktiem radikulāriem simptomiem. Laboratoriskie izmeklējumi atklāj izteiktas "iekaisuma" izmaiņas, ievērojamu ESR palielināšanos. Neiroattēlveidošanas pētījumu veikšana ir problemātiska, jo bojājuma lokalizācijas līmeni ir grūti klīniski noteikt. Labākā metode ir datortomogrāfija kombinācijā ar mielogrāfiju, kas ļauj ņemt cerebrospinālo šķidrumu izmeklēšanai. Retos gadījumos, kad epidurālo kompresiju izraisa audzējs vai limfoma, svarīgu informāciju sniedz cerebrospinālā šķidruma citoloģiskā izmeklēšana.

Herpes zoster

Pirmajās 3–5 slimības dienās, kad noteiktā segmentā nav vezikulāru izsitumu, ir grūti vai pat neiespējami diagnosticēt jostas rozi, jo šajā posmā vienīgā izpausme ir radikulāras sāpes. Sāpēm plecu zonā parasti ir dedzinošs raksturs, kas salīdzināms ar ādas apdeguma sajūtu; sāpes ir pastāvīgas un nepalielinās kustībā vai cerebrospinālā šķidruma spiediena palielināšanās laikā (piemēram, klepojot). Līdz pirmās nedēļas beigām ādas izsitumu diagnoze kļūst nesarežģīta. Retos gadījumos iespējami motorās sfēras zuduma simptomi – dziļo refleksu zudums un segmentāla parēze.

"Pātagas sitiens"

Šis specifiskais kakla skriemeļu bojājums rodas autoavāriju laikā, kad kustībā esošu vai stāvošu automašīnu no aizmugures ietriecas automašīna, kas brauc ar lielāku ātrumu. Lēni braucoša automašīna vispirms strauji paātrinās, pēc tam strauji palēnina ātrumu, kas attiecīgi izraisa pasažiera kakla pārstiepšanos (hiperekstensijas traumu), ko ātri aizstāj tā pārmērīga saliekšana. Tas galvenokārt noved pie starpskriemeļu locītavu un saišu bojājumiem.

Dažas stundas vai nākamajā dienā pēc traumas parādās sāpes kakla aizmugurē, liekot pacientam nekustīgi turēt kaklu un galvu; sāpes izstaro uz plecu un roku. Šis sāpīgais stāvoklis var ilgt vairākas nedēļas. Refleksi ir neskarti, nav jušanas traucējumu, elektrofizioloģiskie un radioloģiskie izmeklējumi neatklāj patoloģiju. Diagnoze tiek noteikta, ņemot vērā konkrēto anamnēzi. Ir diezgan grūti objektīvi novērtēt sāpju patieso ilgumu un smagumu.

Mugurkaula epidurālā asiņošana

Mugurkaula epidurālā asiņošana ir reta slimība, kam raksturīgas pēkšņas stipras sāpes, bieži vien ar radikulāru komponentu, un strauja apakšējās paraplēģijas vai tetraplēģijas attīstība. Visbiežākais iemesls ir antikoagulantu terapija. 10% gadījumu ir asinsvadu anomālija (parasti kavernoza angioma). Trešdaļa no visiem asiņošanas gadījumiem attīstās līmenī starp C5 un D2 segmentiem. MRI vai KT atklāj hematomu. Prognoze ir atkarīga no neiroloģiskā deficīta smaguma pakāpes un ilguma.

Diferenciālā diagnoze ietver akūtu transversālo mielītu, priekšējās mugurkaula artērijas nosprostojumu, akūtu subarahnoidālu asiņošanu, aortas disekciju un muguras smadzeņu infarktu.