Respiratorā distresa sindroms jaundzimušajiem

Respiratorā distresa sindroms jaundzimušajiem (SDR) - elpošanas mazspēja dažāda smaguma, īpaši dzimušiem zīdaiņiem pirmajās 2 dienās dzīves dēļ nenobriedušām plaušām un primārās virsmaktīvās vielas deficītu laikā.

Ārvalstu literatūrā termini "elpošanas distresa sindroms jaundzimušajiem" (SDR) un "hialīna membrānas slimība" (BGM) ir sinonīmi. Šo stāvokli sauc arī par elpošanas distresa sindromu (RDS).

Epidemioloģija

Tas patoloģija notiek 1% no visiem dzīvi dzimušajiem un 14% no jaundzimušajiem ar dzimšanas svaru mazāk nekā 2500 gramiem respiratorā distresa sindroms jaundzimušajiem un tās sekām - cēloni 30-50% jaundzimušo nāves Amerikas Savienotajās Valstīs.

[1], [2], [3],

Kas izraisa elpošanas distresa sindromu?

SDR attīstības etioloģiskie faktori ir:

• nepietiekams virsmas aktīvās vielas veidošanās un atbrīvošanās;
• kvalitatīva defekta virsmaktīvā viela;
• virsmas aktīvās vielas kavēšana un iznīcināšana;
• plaušu audu struktūras bojājums.

Šos procesus veicina:

• pirmsdzemdība;
• iedzimtas infekcijas;
• augļa un jaundzimušā hroniska intrauterīna un akūta hipoksija;
• diabēta mātes diabēts;
• akūtas asinszāles dzemdībās;
• intra- un periventrikulāras asiņošanas;
• īslaicīga vairogdziedzera un virsnieru dziedzera funkcija;
• tenkas;
• hiperteksts;
• dzesēšana (vispārējs vai neapsildīta skābekļa-gaisa maisījuma inhalācija);
• dzimšana ir otra no dvīņiem.

Akūta perinatāla stresa, proti, darba ilguma palielināšanās var mazināt elpošanas distresa sindroma biežumu un smagumu jaundzimušajiem. Līdz ar to plānotos ķeizargriezienu var iekļaut arī riska faktoros. Bezūdens blīvuma ilguma palielināšana samazina SDR risku.

Pathogenesis

Elpošanas traucējumu sindroma attīstībā jaundzimušajiem galveno lomu spēlē nenobrieduši plaušu audi un virsmas aktīvās vielas trūkums. Virsmaktīvā viela ir virsmas aktīvā viela, ko sintezē ar II tipa pneimocītiem, kas sastāv galvenokārt no lipīdiem (90%, no kuriem 80% ir fosfolipīdi) un proteīni (10%).

Virsmaktīvā viela pilda šādas funkcijas:

• samazina virsmas spraigumu alveolos un ļauj tiem iztaisnot;
• novērš alveolu sabrukšanu uz izelpas;
• Ir baktericīda iedarbība pret grampozitīvām baktērijām un stimulē makrofāgas reakciju plaušās;
• piedalās mikrocirkulācijas regulēšanā plaušās un alveolāru sienu caurlaidību;
• novērš plaušu edēmu attīstību.

Virsmaktīvās vielas sintēze alveolos sākas ar 20.-24. Grūtniecības nedēļu, izmantojot etanola holīna metilēšanas reakcijas. Šajā periodā sintēzes ātrums ir zems. No 34. Līdz 36. Nedēļai sāk darboties holīna ceļš, un virsmaktīvā viela uzkrājas lielos daudzumos. Virsmaktīvos līdzekļus stimulē glikokortikoīdi, vairogdziedzera hormoni, estrogēni, epinefrīns un norepinefrīns.

Ja pēc pirmās inhalācijas virsmaktīvā viela ir nepietiekama, daļa alveolī atslīd un rodas atelektāze. Plaušu ventilācijas jauda samazinās. Hipoksēmijas, hiperkānijas, elpošanas acidozes paaugstināšanās. No otras puses, paliekošā gaisa veidošanās trūkums izraisa intrapulmonārā spiediena palielināšanos. Augsta pretestība plaušu asinsvados noved pie manevrēšanas asinis no labās uz kreiso pusi pēc ievilkšanas, apejot plaušu asins plūsmu. Samazinot neatbrīvojoties spiedienu pēc pirmās elpas rezultātiem asinīs, jau sarindoti kapilāru gultu, "norobežota" no aktīvā asins plūsmas plaušu refleksu spazmas artērijām un noslieci uz spazmas venules. Apstādījumu stāvoklī ir "monētas" (dūņas). Atbildot uz to, palielinās asins koagulācijas potenciāls, veidojas fibrīna pavedieni, mikrotumbi veidojas veselos traukos, un ap tām ir hipokoagulācijas zona. Attīstās DIC-sindroms. Mikrotrombi sarežģī kapilāru asinsriti, un asins caur veselām asinsvadu sienām atstāj audus, izraisot hemorāģisku plaušu tūsku. Eksudāts un transudāts uzkrājas alveolos (vēdera-hemorāģiskā sindroma stadijā). Plazmā, kas nonāk alveolos, veidojas hialīns. Tas uzliek alveoliņu virsmu un izjauc gāzes apmaiņu, jo tā ir necaurlaidīga skābekļa un oglekļa dioksīda. Šīs izmaiņas sauc par hialīnu membrānu slimību. Gaisma viegls, bērns intensīvi ieelpo, un gāzu apmaiņa nenotiek. Proteolītiskie enzīmi iznīcina hialīnu un fibrīnu 5-7 dienas. Smagas hipoksijas un acidozes līmeņa paaugstināšanās gadījumā virsmaktīvās vielas sintēze praktiski pārtraucas.

Tādējādi visas trīs formas respiratorā distresa sindromu jaundzimušajiem (izkliedēti atelektāze, tūskas, hemorāģiska sindroms, hialìnmembrânu slimība) - fāze, kas viens no patoloģisko procesu, ar kura smagu hipoksēmiju un hipoksiju, hiperkapniju, jaukta tipa (elpošanas metabolisko) acidozi un citi metabolisma traucējumi (tendence uz hipoglikēmiju, Hipokalciēmija uc), plaušu hipertensiju un sistēmisko hipotensiju, hipovolēmiju, traucējumu mikrocirkulācijas, perifēras tūskas, muskuļu hipotonija, PA sstroystva funkcionālo stāvokli no smadzeņu, sirds mazspēja (pa labi kambaru vēlams taisnā-pa kreisi šuntu tips), temperatūra nestabilitāte nosliece uz hipotermija, funkcionālu zarnu aizsprostojums.

Elpceļu distresa sindroma simptomi jaundzimušajiem

Simptomi respiratorā distresa sindroms priekšlaikus dzimušiem zīdaiņiem atklāj pirmās dienas dzīvē, vismaz - ar otro. Apgar rādītājs dzimšanas brīdī var būt jebkurš. Ņemiet vērā intensīvu aizdusu (80-120 ieelpas minūtē) ar nelielu muskuļu savilkšanas krūšu, vēdera trūce ieelpas (simptoms "šūpoles"), un skaļš, groaning, "Bilances" kopīgu izelpošana un cianoze. Par izplatītu atelektēzi ir raksturīgas virsmas novājinātas elpošanas un mirdzošās rales. Kad tūskas zīme hemorāģiskās sindroms putojošs mutē, dažreiz rozā krāsā pa visu virsmu plaušu klausīties vairākas krepitiruyuschie smalki sēkšana. Hialīnu membrānas gadījumā elpšana plaušās ir grūta, parasti sēžot nē.

Ar SDR novēro arī hipotermijas un centrālās nervu sistēmas (CNS) funkciju nomākšanas tendenci hipoksijas dēļ. Smadzeņu edema strauji attīstās, attīstās koma. Bieži tiek atklāta intraventrikulāra asiņošana (IVH), un pēc tam atklājas periventrikulārās leikomātikas (PVL) ultraskaņas pazīmes. Turklāt pacientiem strauji attīstās akūta sirds mazspēja labo un kreiso ventrikulāro tipu gadījumā, palielinoties aknām, vēdera sindroms. Augļa šuntu saglabāšana un asiņu izvadīšana pa labi no kreisās puses caur arteriālo kanālu un ovālo logu ir saistīta ar plaušu hipertensiju. Ņemot vērā elpošanas traucējumu sindroma progresēšanu jaundzimušajiem, stāvokļa smagumu nosaka šoka un DIC sindroma attīstības laiks (asiņošana no injekcijas vietām, plaušu asiņošana utt.).

Lai novērtētu elpošanas traucējumu smagumu jaundzimušajiem, izmantojiet Silverman skalu. Katrs simptoms ailē "I posms" tiek vērtēts ar 1 punktu, ailē "II posms" - 2 punktos. Ja kopējais punktu skaits ir 10 punkti, jaundzimušajam ir ārkārtīgi spēcīga SDR, 6-9 punkti ir smagi, 5 punkti ir vidēji smagi un zemāk kā 5 - sirds elpošanas distresa sindroms jaundzimušajiem.

Silvermana Andersena skala

Solis I	II posms	III posms
Elpošanas darbā sinhroni piedalās krūšu augšējā daļa (mugurējā stāvoklī) un priekšējā vēdera siena. Intercostal drag un iedvesmas trūkums. Nav iesakņojušās krūšu kaula ķemmes procesa ievilkšanas. Zoda kustības trūkums elpošanas laikā. Nav izelpošanas trokšņu	Sinhronisms vai minimāla krūškurvja augšdaļas nolaišanās trūkums, ja ieelpojot ir paaugstināta priekšējā vēdera siena. Inženierijas iedvesmu veicināšana starp zemestrīces telpām. Nedaudz iedragājot krūšu kaula ķermeņa procesu. Zoda nolaišana ieelpojot, mute ir aizvērta. Izsūtīšanas troksnis ("expiratory grunting") ir dzirdams ar krūškurvja auskulāciju	Ievērojams krūšu kurvja augšdaļas rietums, iedvesmas laikā palielinot priekšējās vēdera sienu. Ievērojams intercostal telpu ievilkšana pēc iedvesmas. Ievērojams krūšu kaula ķermeņa procesa iedegšanās. Zoda nolaišana ieelpojot, mutē ir atvērta. Dzirdams izsitācijas troksnis ("expiratory grunting"), kad fonendoskops tiek nogādāts mutē vai pat bez fonendoskopa

Ar nelielu un vidēji smagu SDS nekomplicētu kursu klīniskās izpausmes visbiežāk izpaužas 1.-3. Dzīves dienā, tad stāvoklis pakāpeniski uzlabojas. Bērniem, kuru dzimstība ir mazāka par 1500 g, jaundzimušo elpceļu sindroms parasti rodas ar komplikācijām, šādos gadījumos ventilators ilgst vairākas nedēļas.

Tipiski komplikācijas respiratorā distresa sindroms jaundzimušajiem - sindromi "gaisa noplūdes", bronhopulmonārās displāzijas, pneimonija, asiņošana plaušās, plaušu tūska, priekšlaicīgo retinopātiju, nieru mazspēja, DIC, patentu ductus arteriosus un foramen ovale, ivh.

Elpošanas distresa sindroma diagnoze jaundzimušajiem

SDR diagnoze tiek apstiprināta, apvienojot trīs galvenās kritēriju grupas.

1. Elpošanas distresa sindroma klīniskās pazīmes jaundzimušajiem.
2. Rentgena izmaiņas. Bērni ar izkliedētu atelākizāciju identificē mazas tumšās vietas bazālās zonās. Puff-hemorāģisko sindromu raksturo plaušu lauku lieluma samazināšanās, izplūdušais, "izplūdušais" plaušu modelis līdz "baltajai" plauai. Ar BGM novērota "gaisa bronhogramma", reticular-nadoznuyu režģis.
3. Testi, kas atklāj plaušu audu briedumu.
4. Virsmaktīvās vielas trūkums bioloģiskajos šķidrumos, kas iegūti no plaušām: augļa šķidrums, kuņģa satura aspirāts pēc piedzimšanas, nazofaringijas un trahejas šķidrumi. "Foam test" ("kratīšanas tests") arī tiek izmantots, lai novērtētu plaušu briedumu. Ja analizējamajam šķidrumam pievieno spirtu (etanolu) un pēc tam sakrājas, virsmas aktīvās vielas klātbūtnē virsmas virsmas veido burbuļi vai putas.
5. Virsmaktīvās vielas brieduma rādītāji.
6. Lecitīna / sfingomielīna attiecība ir visinformatīvākais virsmas aktīvās vielas brieduma indikators. SDR veidojas 50% gadījumu, ja šī attiecība ir mazāka par 2, ja tā ir mazāka par 1 - 75%.
7. Fosfatidilglicerīna līmenis.

Ar SDR apnojas un bradikardijas noteikšanai jaundzimušajiem ir svarīgi nepārtraukti kontrolēt sirdsdarbības ātrumu un elpošanu. Jāizvērtē perifēro artēriju asins gāzes sastāvs. Daļējā spiediens skābekļa arteriālais iesakām uzturēta robežās 50-80 Torr, oglekļa dioksīds - 45-55 mmHg, arteriālo asiņu skābekļa piesātinājuma - 88-95%, pH vērtība nedrīkst būt mazāka par 7,25 . Transkutāno monitoru izmantošana p02 un pCO2 noteikšanai un pulsu oksimetram ļauj pastāvīgi kontrolēt skābekļa saturu un ventilācijas parametrus.

Augstumā respiratorā distresa sindroms jaundzimušajiem smaguma noteiktajā asinsaina (hemoglobīns, hematokrīts), asins kultūras un saturu trahejas, koagulāciju (pēc receptes), EKG dinamikā. Noteikt urīnvielas, kālija, nātrija, kalcija, magnija, kopējā proteīna, albumīna līmeni asins serumā.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Diferenciāldiagnostika

Agenesisi khohanam raksturīga bagātīga gļotas izdalīšanās no deguna, vienlaikus nespējot turēt katetru vai zondu nazofarneksā.

Tracheofistinal fistula klīniski izpaužas popping, cianozes, klepus, sēkšana plaušās barošanas laikā. Diagnozi apstiprina barības vada un bronhoskopijas kontrasta pētījums.

Par diafragmas trūce pie dzimšanas tipiskā mazā scaphoid vēderu ievelk vēdera priekšējā sienā. Identificēt un asinhronā kustība no labās un kreisās puses uz krūtīm un pārvietošanu apikāls sirds šoks (parasti pa labi, pa kreisi sided diafragmas trūce rodas 5-10 reizes biežāk nekā labo roku), saīsināšanu sitamo instrumentu skaņām un bez elpošanas troksni apakšējā plaušās. Kad radiographing krūšu konstatēti zarnu, aknu, uc

Bērniem ar smadzeņu un muguras smadzeņu grūtniecību un elpošanas traucējumiem ir novēroti arī centrālās nervu sistēmas traucējumu simptomi. Diagnostikā palīdz diagnosticēt neironogrāfiju, jostas pīpi u.tml.

Ar zilā tipa iedzimtiem sirds defektiem, jaundzimušo āda saglabā cianotiski krāsu pat tad, ja tiek ieelpots ar 100% skābekļa. Lai noskaidrotu diagnozi, izmantojiet klīniskās izmeklēšanas, aukstuma, krūšu kurvja, EKG, ehokardiogrāfijas datus.

Liela aspirācija ir raksturīga piedzimušiem un pilna laika bērniem. Jaundzimušais ir dzimis ar zemu Apgar punktu skaitu. Bieži SDR tiek konstatēts kopš dzimšanas. Ar trahejas intubāciju var iegūt amnija šķidrumu (OPV). Kad krūtīs radiogrāfija atklājas izlīdzināšana diafragmas, videnes maiņu iestādes skarto pusē, raupja, ar neregulāriem kontūras vai ēnojumu polysegmental Atelektāze.

B grupas streptokoku un citu anaerobu izraisītu pneimoniju gadījumā ir raksturīgi infekciozās toksicitātes simptomi. Diferencēt slimības palīdz klīniskajā asinsanalīze, krūšu kurvja rentgenogrāfija, bakterioloģisko pētījumu rezultāti.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Profilakse

Jaundzimušo elpošanas traucējumu sindromu var novērst, ja mēs cīnāmies pret hipoksiju un spontānu abortu. Papildus iepriekš aprakstītā lietošanas metode ar virsmaktīvās vielas profilaktisko mērķi. Arī Virsmaktīvās vielas saturu augļa plaušās palielinās, lietojot Betametazona (sievietēm ar draudošu abortu laikā 28-34 nedēļas) vai deksametazonu (48-72 h pirms dzemdībām).