Prostatas vēzis (prostatas vēzis): diagnoze

Pašlaik prostatas vēža agrīnas, un savlaicīgas diagnozes optimālais diagnostikas process ietver digitālo taisnās zarnas izmeklēšanu, PSA seruma līmeņa noteikšanu un tā atvasinājumus.

Prostatas ultrasonogrāfija (transrektāls, transabdominālais) un transrektālā multifokālā prostatas biopsija. Precīza klīniskā uzskaite ir būtiska, lai izvēlētos optimālu ārstēšanas stratēģiju prostatas vēža slimniekiem, un tas ļauj noteikt iespējamo iznākumu. Diagnostikas metodes, kas palīdz pētīt slimības izplatību. Digitālā taisnās zarnas pārbaude, PSA līmeņa noteikšana un audzēju diferenciācijas pakāpe, prostatas vēža radiācijas diagnoze (prostatas vēzis) un iegurņa limfadenektomija.

[1], [2], [3], [4],

Pirkstu taisnās zarnas pārbaude

Pirkstu taisnās zarnas pārbaude ir pamata diagnostikas paņēmiens primārās izmeklēšanas gadījumā pacientiem ar prostatas adenomu. Tās lietošanas vienkāršība ir apvienota ar pietiekami zemu audzēja procesa izplatības iestrādes precizitāti. Pirkstu taisnās zarnas pārbaude palīdz konstatēt līdz 50,0% audzēju ar ekstrakapsulu augšanu. Apmēram puse lokālas priekšdziedzera vēža formas, pēc digitālās taisnās zarnas izmeklēšanas, intraoperatīvi ir T3 un pat T4, kas samazina šīs metodes vērtību. Tomēr vienkāršība un zemas izmaksas padara digitālo taisnās zarnas pārbaudi neaizstājamu, gan sākotnējā diagnozē, gan arī pēc tam. It īpaši apvienojumā ar citām metodēm. Sevišķa prostatas specifiskā antigēna PSA - serīna proteāze, kas gandrīz pilnībā ražo prostatas epitēliju. PSA ierobežojošā vērtība ir 4,0 ng / ml. Nesenie pētījumi liecina par pietiekami augstu klīniski nozīmīgu prostatas vēža gadījumu (līdz 26,9%) noteikšanu ar zemākām PSA vērtībām. Šajā sakarā lielākā daļa ārvalstu autoru iesaka veikt prostatas biopsiju, PSA koncentrācijas pieaugums ir lielāks par 2 ng / ml.

PSA līmenis kopumā atspoguļo izplatību un ir tieši saistīts ar patoloģisko stadiju un audzēja apjomu. Daudzi pētnieki ņem vērā skaidru preoperatīvā PSA līmeņa seruma korelāciju ar ekskapulāro ekstensīvo biežumu. Tika parādīts, ka pacientiem ar PSA līmeni, kas pārsniedz 10,0 ng / ml, pastāv būtisks ekstrakapsulas palielināšanās risks. Šajā pacientu grupā audzēja ekstraprostatiskais izplatīšanās varbūtība ir apmēram 2 reizes lielāka nekā tiem, kam PSA ir mazāks par 10,0 ng / ml. Turklāt 20% vīriešu, kuriem PSA līmenis pārsniedz 20,0 ng / ml un 75%, ja līmenis pārsniedz 50 ng / ml, ir reģionālo iegurņa limfmezglu bojājums. PSA līmenis, kas pārsniedz 50 ng / ml, ir saistīts ar augstu izplatīšanas procesa risku, un vairāk nekā 100 ng / ml vienmēr norāda uz distantām metastāzēm.

Saistībā ar to. Ka PSA līmenis ir atkarīgs no vairākām vienlaicīgām dziedzera slimībām (prostatīts, adenoma) un audzēja diferenciācijas pakāpe, tas jānovērtē kopā ar citiem rādītājiem.

Lai palielinātu specifiku diagnozes prostatas vēzi (prostatas vēzi), piedāvā dažādus parametrus, PSA (atvasinājumus), ieskaitot klīnisko nozīmi ir: koeficients brīvā un kopējā PSA (f / t-PSA) līmenis gada PSA pieauguma vērtība PSA blīvumu prostatas un pārejas zonas, vecuma normas un periodu PSA līmeņa divkāršošanai. Vislielākā klīniskā nozīme ir brīvās un saistītās PSA (f / t-PSA) attiecības noteikšana. Ja šī attiecība nepārsniedz 7-10%, tas galvenokārt attiecas uz vēzi, bet koeficients sasniedz 25%, ar pārliecību par prostatas adenomu mēs varam teikt. PSA blīvums ir PSA līmeņa serumā attiecība pret prostatas daudzumu. Aprēķinātās vērtības lielums pārsniedz 0,15 ng / (mlxcm ² ), liecina par prostatas vēzi. PSA gada līmeņa pieaugums secīgos mērījumos, kas pārsniedz 0,75 ng / ml, nozīmē arī ļaundabīgu procesu. Tomēr šī rādītāja specifika ir diezgan zema, jo tiek izmantotas testa sistēmas ar atšķirīgu sliekšņa jūtīgumu.

Jaunāko sasniegumu izmantošana molekulārās bioloģijas apstākļos ļauj atklāt un ieviest klīniskajā praksē jaunus audzēju marķierus ar augstāku jutīgumu un specifiskumu salīdzinājumā ar PSA. Starp iespējamām alternatīvām var identificēt Hepsīna, NMP 48 un vairāku citu definīciju. Viens no daudzsološākajiem biomarķeriem ir PSA3 (DD3), ko pēc urīnskābes priekšdziedzera digitālās izmeklēšanas var noteikt urīnā. Šīs metodes jutība un specifitāte ir attiecīgi 74% un 91%, un tas ir īpaši svarīgi PSA grupā zem 4,0 ng / ml.

[5], [6], [7], [8], [9]

Prostatas biopsija

Prostatas biopsija ir svarīgs un nepieciešamais prostatas vēža diagnozes posms. Tas ne tikai nodrošina histoloģisku diagnozes pārbaudi. Bet arī ļauj novērtēt audzēja izplatību un tā lielumu, diferenciācijas pakāpi un augšanas dabu. Šiem datiem ir izšķiroša ietekme uz slimības klīniskās stadijas definīciju un prognozi konkrētā pacientā, kā arī par ārstēšanas metodes izvēli.

Pašlaik pieņemtā metode ir transrektāla multifokāla biopsija ultraskaņas kontrolē ar īpašu plānu automātisku adatu. Plaši izmantota aspirācijas biopsija. Kas ļauj tikai apstiprināt audzēja eksistenci, bet nedod uzticamu informāciju par histoloģisko struktūru, tiek izmantoti mazāk un mazāk.

Ievadot klīniskajā praksē PSA seruma noteikšanā, biopsijas indikācijas ir paplašinātas.

Standarta nolasījumi:

• PSA līmeņa paaugstināšanās virs vecuma ierobežojuma: tiek ņemta vērā robežvērtība 4 ng / ml. Bet v pacientiem, kas jaunāki par 50 gadiem, šī robeža ir samazināta līdz 2,5 ng / ml;
• blīvums, atklāts prostatas ciparu taisnās zarnas pārbaudē;
• TRUS noteiktie hipoheksiskie apvāri;
• nepieciešamība noskaidrot slimības stadiju un noteikt apstiprinātā prostatas vēža ārstēšanas metodi, ja nav adekvātu datu (pēc TUR, atklāta adenomektomija), kā arī pēc terapijas pēc staru terapijas pēc aizdomu par recidīvu.

Kontrindikācijas biopsijas var izteikt hemoroīdi, kas kavē turot ultraskaņas zonde taisnās zarnas, proktīta, smaga vispārējā pacienta veselības stāvokļa, progresēšanas, infekcijas slimībām, drudzi, pacientu narkotisko vielu lietošanas, kas samazina asins recēšanas mazināšanai.

Galvenais tehniskais princips ir sistēmiska biopsija, t.i. Audu kolonnas tiek ņemtas ne tikai no aizdomīgām teritorijām, bet vienmērīgi no visas perifērijas zonas. Pašlaik standarts joprojām uzskata shestipolnuyu (sekstants) biopsijas shēma, perifērijas zonā prostatas katras frakcijas uzņemties trīs kolonnas audums: no bazālo, vidū (starp pamatni un virsotne) un virsotnes daļās dziedzeriem. Kolonnas tiek iegūtas no bisektranta leņķī starp vertikāli un taisni, kas iet gar prostatas malu ar šķērsenisko skenēšanas plakni. Papildu kolonnas ir ņemtas no hipoheiskām vai palpojošām perēkļiem.

Šobrīd injekciju lateralizācijas tehnika ir daudzsološāka. Žogs tiek ņemts gar malas kontūras malu, nodrošinot kolonnas perifēro zonas audu maksimālo pārstāvību. Pēdējos gados arvien plaši izplatās shēmas ar 8. 10. 12 injekcijām vai vairāk, apstiprinot to priekšrocības, jo īpaši, ja PSA ir mazāks par 10 ng ml un prostatas tilpums pārsniedz 50 cm ². Prostatas tilpuma ir mazāks par 50 cm ² uz paņēmiens ventilatora biopsijas, kurā visas sešas injekcijas veikts vienā plaknē, iet caur prostatas virsotnē, tādējādi nodrošinot pilnīgu uztveršanu malējā joslā audiem.

Sēklas pūslīšu biopsija tiek veikta, ja PSA vērtība pārsniedz 20 ng / ml, audzēja lokalizācija dziedzera pamatjoslās, ultraskaņas invāzijas pazīmes.

Novērtējot to, ko iegūst no biopsijas materiāla, ne tikai klātbūtnē adenokarcinomu prostatas, bet izplatību bojājumu (vienā vai abi daivu gland, Dzīslu skaits uz audzēja un lokalizāciju, ciktāl biežuma atklāšanai audzēja audu vai tā pagarinājumu katrā bar), diferenciācijas pakāpei, kura audzēja Gleason, kapsulas dziedzeris līdzdalību, asinsvadu un perineural invāziju (kā nelabvēlīgu prognostiskā zīmi), un prostatas intraepiteliālo jaunveidojumu, jo tu Oka pakāpi, kas tiek uzskatīts par pirmsvēža stāvokli.

Tā kā vēža šūnu audu paraugu trūkums biopsijas paraugos negarantē ļaundabīgo audzēju neesamību, jautājums par atkārtotas biopsijas nepieciešamību ir dabisks. Atkārtotas biopsijas indikācijas:

• Primārā biopsija atklāja augstu prostatas intraepitelitātes neoplazijas pakāpi;
• tendence paaugstināt PSA daudzumu pacientiem ar primāro negatīvo biopsiju, ikgadējais PSA pieaugums pārsniedz 0,75 ng / ml;
• pacienta noteikšana ar iepriekš nenosakāmu un / vai ultraskaņas izmaiņu primāru negatīvu biopsiju;
• pacienšu novērošanas procesā ir aizdomas par staru terapijas radikālas iedarbības radīšanu;
• pēc primārās aspirācijas biopsijas nav pietiekamas informācijas par audzēju.

Tehnika atkārtoti multifokālas transrectal prostatas biopsijas atšķiras no primārās nepieciešamības veikt biopsiju audu kolonnas ne tikai perifērās zonas prostatas, bet arī no pārejošas zonas, jo pastāv negatīvi perifērā zonā būtiski palielinās varbūtība konstatēt vēzi primārajās biopsijas. Tādējādi biopsiju skaits atkārtotā procedūrā palielinās salīdzinājumā ar pirmo biopsiju. Atkārtojiet procedūru, kas veikta pēc 3-6 mēnešiem pēc pirmās.

Visbiežāk sastopamās prostatas transektārijas biopsijas komplikācijas ir makrohematūrija, hemospermija, asiņošana no taisnās zarnas, veģetāroskulbu reakcijas. Drudzis, akūta urinācijas aizture, urīnpūšļa un urīnizvadkanāla bojājumi. Pastāv arī iespēja attīstīt prostatas abscesu, epididimītu. Par audzēja šūnu izplatīšanos gar adatu uz prostatas audos, ir līdz šim brīdim nav pierādīta klīniskā vērtība vien iespējams, un hematogenous izplatīšanu audzēju biopsiju.

Prostatas vēža diferenciācijas pakāpe (prostatas vēzis)

Adenokarcinomas diferenciācijas pakāpe ietekmē arī ekstrakapsulu intensitātes biežumu. Ekstrakapsulas pagarinājuma noteikšanas ekspluatācijas materiālā varbūtība ar Gleason summu mazāk par 7 ir 3,7-16,0%, un kopumā 7 un vairāk nekā 32-56%. Ekstaprostaticheskogo precizitāte prognoze ir balstīta uz pavairošanu audzēja un summu PSA Gleason (īpaši pacientiem ar PSA ir vairāk nekā 10 ng / ml, un summu, par Gleason 7) ievērojami pārsniedz MRI rezultātus n ir attiecīgi 89,7% un 63,3%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Prostatas vēža (prostatas vēža) radiācijas diagnoze

TRUS, CT, MRI izmanto diagnostikā un pirmsoperācijas iestudējums ar trim mērķiem prostatas vēzi: definīcija pakāpi vietējās izplatīšanās procesu (hypoechoic bojājumi, extracapsular vilces vannu un sēklas pūslītis invāziju), statusu reģionālo limfmezglu un klātbūtni attālām metastāzēm. Daudzos pētījumos nav novērota atšķirība precizitātes noteikšanā attiecībā uz prostatas vēža lokālo izplatību starp MRI un TRUS. Ir pierādīts, ka jutīgums izmeklēšana TRUS pārstāvības un lokalizācija extracapsular paplašinājumi tikai 66,0% un specifiku diagnosticēt prostatas vēzi - 46,0%.

MR ieviešana klīniskajā praksē ar endorektālas spoli ļāva palielināt metodes jutīgumu un specifiku ekstrakapsulāras ekstensijas diagnostikā. Atlasīšanas kritēriji šādām grupām:

• vairāk nekā 50,0% no pozitīviem stieņiem, kas iegūti ar prostatas biopsiju, bet PSA līmenis ir mazāks par 4 ng / ml un Gleason rādītājs ir 7:
• PSA līmenis 4-10 ng / ml Gleason 5-7:
• PSA līmenis 10-20 ng / ml Gleason summai 2-7

Radiācijas metožu samērā zemais efektivitāte reģionālo limfmezglu bojājumu diagnosticēšanā ierobežo to izmantošanu. Lielākā daļa autoru apsvērt piemērotības CT un MRI, lai noteiktu iesaistīšanos reģionālo limfmezglu pacientiem ar fokusa izmaiņām digitālo taisnās zarnas pārbaudi kā mezgli "hryaschevidnon blīvums" (liela varbūtība extracapsular paplašinājumiem) un blakne prostatas biopsija (Gleason rādītājs ir lielāks par 7, perineural iebrukumu) .

Metastāžu klātbūtne un izplatība kaulā skaidri atspoguļo prognozi, un to agrīna diagnostika brīdina ārstu par iespējamām komplikācijām. Visjutīgākā metode kaulu metastāžu noteikšanai ir scintigrāfija. Saskaņā ar tās jutību tas ir pārāks par fizisko pārbaudi, lai noteiktu darbību sārmainās fosfatāzes asins serumā (70% gadījumu, metastāzēm kaulos ir saistīta ar pastiprinātu aktivitāti kaulu sārmainā fosfatāze izoformas), rentgena stariem. Par atklāšanas metastāzes kaulu ar zemu PSA varbūtība ir maza, un nav sūdzību PSA laikā ir mazāks par 20 ng / ml, augsti un vidēji diferencēts audzējs ar scintigrāfiju var iztikt. Tajā pašā laikā, ar zemu audzēju daudzumu un kapsulas dīgšanu, osteoscintigrāfija tiek parādīta neatkarīgi no PSA līmeņa.

Tinīts limfadenektomija

Iegurņa limfadenektomnya (atvērts vai laparoscopic) - "zelta standarts", lai noteiktu izplatību audzējs reģionālo limfmezglu zemā jutīgumu un specifiskumu klīnisko un radioloģisko metodes. Tātad, saskaņā ar nomogramām (Partinas tabulām). Iespējamība reģionālo limfmezgli apmērā Gleason 8-10 ir 8-34%, bet histoloģiskai pārbaude noņemts limfmezglu sadalīšanas pie punktiem šajā grupā pacientiem parādīja klātbūtni audzējs 55-87%. Limfadenektomija bieži tiek veikta pirms dažādām prostatas vēža slimnieku ārstēšanas metodēm (retropūbu, perindija prostatēktomija, staru terapija). Kvalitātes kritēriji iegurņa laparoskopiskās limfadenektomijas veikšanai pirms galīgās ārstēšanas iespējas nav galīgi definēti. Tas visbiežāk tiek veikts pacientiem ar Gleason punktu skaitu, kas lielāks par 8, un lielu ekskapsulāras ekstensijas iespējamību saskaņā ar digitālo taisnās zarnas pārbaudi. PSA ir vairāk nekā 20 ng / ml vai palielināto limfmezglu klātbūtne pēc prostatas vēža radiācijas diagnozes (prostatas vēzis).

Jāatzīmē, ka iepriekšminēto rādītāju paredzamā vērtība pieaug kopā ar to kopējo novērtējumu. Lielu ieguldījumu šajā jomā veica A.V. Partin et al., Kas analizēja radikālas prostatektomijas rezultātus vairākiem tūkstošiem pacientu, kas izveidota nomogrammas (Partin tabulu), kas ļauj prognozēt iespējamību lokalizēta prostatas vēzi, extracapsular paplašinājumiem, limfmezglu un sēklas pūslīšu pacientiem. Šīs tabulas ir izstrādātas, pamatojoties uz salīdzināšanas vērtībām pirmsoperācijas PSA līmenis, Gleason Kopumā iegūtie dati prostatas biopsiju un patoloģiskās macropreparations paraksta datus pēc operācijas.