Primārais imūndeficīts

Primārais imūndeficīts - iedzimti imūnsistēmas traucējumi, kas saistīti ar viena vai vairāku imūnsistēmas komponentu ģenētiskiem defektiem, proti, šūnu un humorālo imunitāti, fagocitozi un komplementa sistēmu. Primārie imūndeficīta stāvokļi (IDS) ietver tikai bojātās saites galīgās efektora funkcijas pastāvīgu traucējumu gadījumus, kam raksturīga stabilitāte un reproducējamas laboratorijas īpašības.

Kas ir primārais imūndeficīts?

Primārā imūndeficīta stāvokļu klīnisko ainu raksturo atkārtotas un hroniskas infekcijas slimības, dažām formām ir paaugstināta alerģiju, autoimūnu slimību un dažu ļaundabīgu audzēju attīstības biežums. Dažreiz primārais imūndeficīts ilgstoši var būt asimptomātisks.

Epidemioloģija

Imūnsistēmas ģenētiskie defekti ir reti, saskaņā ar visizplatītākajiem aprēķiniem aptuveni 1 no 10 000 dzimušajiem. Tajā pašā laikā dažādu PIDS formu izplatība nav vienāda. Priekšstatu par dažādu PIDS formu biežumu var iegūt, pārskatot daudzus primāro imūndeficītu reģistrus, kas tiek uzturēti dažādās valstīs un pat reģionos. Visizplatītākais ir humorālais primārais imūndeficīts, kas ir saistīts gan ar diagnostikas vieglumu, gan ar šādu pacientu labāku izdzīvošanu. Turpretī smagas kombinētas imūndeficīta grupā lielākā daļa pacientu mirst pirmajos dzīves mēnešos, bieži vien nesaņemot mūža diagnozi. Primārai imūndeficīta formai ar citiem nozīmīgiem defektiem bieži ir spilgti ekstraimūni klīniski un laboratoriski marķieri, kas atvieglo diagnostiku, kombinētam imūndeficītam ar ataksiju-telangiektāziju, Viskota-Oldriča sindromam, hroniskai gļotādas kandidozei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cēloņi primārais imūndeficīts

Pašlaik ir atšifrēti vairāk nekā 140 precīzi molekulāri ģenētiski defekti, kas izraisa pastāvīgas imūnsistēmas disfunkcijas. Ir kartēti defektīvie gēni, identificēti ar tiem saistītie patoloģiskie produkti un dažādu primārā imūndeficīta formu skartās šūnas.

Ierobežotās primārā imūndeficīta molekulārās ģenētiskās diagnostikas pieejamības dēļ ikdienas klīniskajā praksē dominē fenotipiskā pieeja, kuras pamatā ir dažādu IDS formu ārējie imunoloģiskie un klīniskie parametri.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomi primārais imūndeficīts

Neskatoties uz izteikto gan klīnisko, gan imunoloģisko izpausmju neviendabīgumu, ir iespējams identificēt kopīgas iezīmes, kas raksturīgas visām primārā imūndeficīta formām.

Primārajam imūndeficītam ir galvenā iezīme – nepietiekama uzņēmība pret infekcijām, savukārt citas imūndeficīta izpausmes; paaugstināts alerģiju un autoimūnu izpausmju biežums, kā arī tendence uz neoplāziju ir relatīvi nelielas un ārkārtīgi nevienmērīgas.

Alerģiski bojājumi ir obligāti Viskota-Aldriča sindroma un hiper-IgE sindroma gadījumā, un tie ir biežāk sastopami selektīvā deficīta (atopiskā dermatīta, bronhiālās astmas) gadījumā - tie rodas 40% pacientu ar normālu gaitu. Vidēji alerģiskas izpausmes rodas 17% pacientu. Lai izprastu alerģisko reakciju raksturu, ir ļoti svarīgi ievērot, ka alerģiski bojājumi lielākajā daļā no smagākajām primārā imūndeficīta (IS) formām izpaliek, kā arī ir zaudēta spēja ražot IgE un attīstās aizkavētas tipa paaugstinātas jutības reakcijas; pseidoalerģiskas (paralerģiskas) reakcijas (toksikoderma, eksantēma zāļu un pārtikas nepanesības gadījumā) ir iespējamas jebkurā IS formā, ieskaitot dziļākās.

Autoimūnas bojājumi tiek konstatēti 6% pacientu, kas ir daudz biežāk nekā normālā bērnu populācijā, taču to biežums ir ļoti nevienmērīgs. Reimatoīdais artrīts, sklerodermijai līdzīgs sindroms, hemolītiskā anēmija, autoimūnas endokrinopātijas tiek konstatētas ar paaugstinātu biežumu dažu primāru imūndeficītu gadījumā, piemēram, hroniskas gļotādas kandidozes, bieži sastopama mainīga imūndeficīta, selektīva IgA deficīta gadījumā. Pseidoautoimūnas bojājumi (reaktīvs artrīts, infekciozā citopēnija, vīrusu hepatīts) var tikt novēroti jebkurā primāra imūndeficīta formā.

Tas pats attiecas uz ļaundabīgām slimībām, kas biežāk rodas tikai dažu primārā imūndeficīta formu gadījumā. Gandrīz visi ļaundabīgo neoplāziju gadījumi ir ataksija-telangiektāzija, Viskota-Oldriča sindroms un bieži sastopams mainīgs imūndeficīts.

Infekcijām, kas pavada primāro imūndeficītu, ir vairākas atšķirīgas iezīmes. Tās raksturo:

• hroniska vai atkārtota gaita, tendence uz progresēšanu;
• politopiskums (vairāku dažādu orgānu un audu bojājumi);
• polietioloģija (uzņēmība pret daudziem patogēniem vienlaikus);
• nepilnīga organisma attīrīšana no patogēniem vai nepilnīga ārstēšanas iedarbība (normāla veselības-slimības-veselības cikla trūkums).

Veidlapas

Primārā imūndeficīta fenotipiskā klasifikācija:

• antivielu deficīta sindromi (humorālais primārais imūndeficīts):
• galvenokārt šūnu (limfoīdo) imūnsistēmas defekti;
• smagi kombinēti imūndeficīta sindromi (SCID),
• fagocitozes defekti;
• komplementa deficīts;
• primārais imūndeficīta traucējums (PID), kas saistīts ar citiem nozīmīgiem defektiem (cits precīzi definēts PID).

[ 14 ]

Diagnostika primārais imūndeficīts

Primārajam imūndeficītam ir raksturīgs klīnisko un anamnētisko pazīmju kopums, kas ļauj aizdomām par vienu vai otru primārā imūndeficīta formu.

T šūnu dominējošais primārais imūndeficīts

• Agrīna sākšanās, aizkavēta fiziskā attīstība.
• Mutes dobuma kandidoze.
• Izsitumi uz ādas, matu retināšana.
• Ilgstoša caureja.
• Oportūnistiskas infekcijas: Pneurnocystis carinii, CMV, Epšteina-Barra vīrusa infekcija (limfoproliferatīvais sindroms), sistēmiska BCG infekcija pēc vakcinācijas, smaga kandidoze.
• Transplantāta pret saimnieka slimību (GVHD).
• Kaulu anomālijas: adenozīna deamināzes deficīts, pundurisms īsu ekstremitāšu dēļ.
• Hepatosplenomegālija (Omena sindroms)
• Ļaundabīgi audzēji

Dominējošais B šūnu primārais imūndeficīts

• Slimības sākums pēc mātes antivielu izzušanas no asinsrites.
• Recidivējošas elpceļu infekcijas: ko izraisa grampozitīvas vai gramnegatīvas baktērijas, mikoplazma; vidusauss iekaisums, mastoidīts, hronisks sinusīts, bronhopneimonija un lobarā pneimonija, bronhektāzes, plaušu infiltrāti, granulomas (bieži sastopams mainīgs imūndeficīts); pneimonija, ko izraisa Pneumocystis carinii (ar X hromosomu saistīts hiper-IgM sindroms).
• Gremošanas sistēmas bojājumi: malabsorbcijas sindromi, slimības, ko izraisa Giardia Cryptosporidia (ar X hromosomu saistīts hiper-IgM sindroms), Campylobacter; holangīts (ar X hromosomu saistīts hiper-IgM sindroms, splenomegālija (CVID, ar X hromosomu saistīts hiper-IgM sindroms); mezglaina limfoīdo hiperplāzija, ileīts, kolīts (CVID).
• Muskuļu un skeleta sistēmas slimības: artrīts (bakteriāls, mikoplazmatisks, neinfekciozs), dermatomiozīts vai fascīts, ko izraisa enterovīrusi (X hromosomu saistīta agammaglobulinēmija).
• CNS bojājumi: enterovīrusa izraisīts moningoencefalīts.
• Citas pazīmes: limfadenopātija, kas skar vēdera un krūšu kurvja limfmezglus (CVID); neitropēnija.

Fagocitozes defekti

• Agrīna slimības sākšanās.
• Slimības, ko izraisa grampozitīvas un gramnegatīvas baktērijas, katalāzes pozitīvi organismi (hroniska granulomatoza slimība).
• Staphylococcus, Serralia marcescens, Klebsiella, Burkhoideria cepacia, Nocardia.
• Ādas bojājumi (seborejisks dermatīts, impetigo), irdenu audu iekaisums bez strutas (leikocītu adhēzijas defekts).
• Vēla nabassaites atdalīšanās (leikocītu adhēzijas defekts).
• Limfmezgli (strutojošs limfadenīts) (hiper-IgE-sicroms)
• Elpošanas sistēmas slimības: pneimonija, abscesi, pneimatocele (hiper-IgE sindroms).
• Mutes dobuma bojājumi (periodontits, čūlas, abscesi)
• Kuņģa-zarnu trakta slimības: Krona slimība, kuņģa antral obstrukcija, aknu abscesi.
• Kaulu bojājums: osteomielīts.
• Urīnceļu slimības: urīnpūšļa obstrukcija.

Komplementa defekti

• Slimība var sākties jebkurā vecumā.
• Paaugstināta uzņēmība pret infekcijām, kas saistītas ar C1q, C1r/C1s, C4, C2, C3 (streptokoku, Neisērijas infekcijas slimības); C5-C9 (Neisērijas infekcijas slimības), D faktora (recidivējošas infekcijas slimības); B faktora, I faktora, properdīna (Neisērijas infekcijas slimības) deficītu.
• Reimatoīdie traucējumi (visbiežāk ar agrīno komponentu deficītu).
• Sistēmiskā sarkanā vilkēde, diskoīdā vilkēde, dermatomiozīts, sklerodermija, vaskulīts, membranoproliferatīvs glomerulonefrīts, kas saistīts ar šādu vielu deficītu: C1q, C1r/C1s, C4, C2; C6 un C7 (reti) (sistēmiskā sarkanā vilkēde); C3, F faktors (glomerulonefrīts).
• C1 esterāzes inhibitora deficīts (angioneirotiskā tūska, sistēmiskā sarkanā vilkēde).

Laboratorijas pētījumi

Primārā imūndeficīta laboratoriskā diagnostika prasa kombinēti izmantot gan plaši izmantotas imunitātes novērtēšanas metodes, gan sarežģītus, dārgus pētījumus, kas parasti ir pieejami tikai specializētiem medicīnas pētījumu centriem.

Pagājušā gadsimta 80. gadu sākumā L. V. Kovaļčuks un A. N. Čeredejevs identificēja skrīninga testus imūnsistēmas novērtēšanai un ieteica tos saukt par 1. līmeņa testiem. Tie ietver:

• klīniskā asins analīze:
• imūnglobulīnu M, G, A seruma koncentrācijas pētījums; HIV infekcijas tests (pievienots vēlāk saistībā ar HIV pandēmijas attīstību).

Ir grūti pārvērtēt IgM, IgG, IgA (kopējā) seruma koncentrācijas noteikšanas lomu tāda stāvokļa kā primārā imūndeficīta diagnosticēšanā. Šie pētījumi veido līdz pat 70% gadījumu, kad tie izrādījās vadošie diagnozes noteikšanā. Tajā pašā laikā IgG apakšklašu noteikšanas informācijas saturs ir relatīvi zems. Pilnīgs atsevišķu apakšklašu zudums gandrīz nekad netiek novērots, taču to īpatsvara relatīvs samazinājums ir konstatēts dažādos klīniskajos stāvokļos, tostarp tādos, kas ir tālu no imūndeficīta stāvokļu simptomu kompleksa. Padziļinātai B šūnu imunitātes novērtēšanai var būt nepieciešams noteikt antivielu reakciju uz vakcināciju (difterijas-stingumkrampju vai pneimokoku vakcīna), noteikt IgG sintēzi in vitro perifēro limfocītu kultūrā, stimulējot ar mitogēniem, un anti-CD40 un limfokīnu klātbūtni, kā arī pētīt B šūnu proliferatīvo reakciju in vitro uz anti-CD40 un interleikīnu-4.

Pašlaik izmantotā paplašinātā imūnsistēmas novērtēšanas programma ietver perifēro asiņu limfocītu CD antigēnu citofluorometrisko noteikšanu pacientiem ar primāro imūndeficītu:

• T šūnas (CD3)
• T-palīgie (CD4)
• T-slepkavas (CD8)
• NK šūnas (CD16/CD56)
• B-limfocīti (CD19,20);
• Atmiņas T šūnas (CD45RO).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]