Priekšlaicīga pubertāte

Pāragrs pubertātes (PPP) - pārkāpums meitenēm, kas izpaužas kā viena vai visas pazīmes dzimumgatavību, kas ir 2,5 vai vairāk standarta novirzes (vai SD 2,5 σ) zemāks nekā vidējais vecums to rašanās iedzīvotāju veseliem bērniem. Tagad vairumā pasaules valstu pubertāte tiek uzskatīta par priekšlaicīgu jebkura tās pazīmju klātbūtne meiteņu baltās rases līdz 7 gadiem un negroid rases līdz 6 dzīves gadiem.

[1], [2], [3]

Epidemioloģija

Priekšlaicīgas pubertātes notiek 0,5% iedzīvotāju meiteņu. Visā bērna ginekoloģiskās patoloģijas vidū priekšlaicīga pubertāti ir 2,5-3,0%. 90% meiteņu pilns priekšlaicīgas pubertātes veids ir saistīts ar centrālo nervu sistēmu (CNS) patoloģiju, tai skaitā uz apjoma smadzeņu formu fona (45%). McCune-Albright-Breitseva sindroms sastopams 5%, estrogēnu izraisošie olnīcu audzēji - 2,6% meiteņu ar pāragru pubertāti. Priekšlaicīgi ķermeņa masa ir 1% meiteņu, kas jaunāka par 3 gadiem, un tas ir 2-3 reizes lielāks nekā patieso formu priekšlaicīgas pubertātes biežums. Iedzimtas hiperplāzijas biežums virsnieru garozā ar 21-hidroksilāzes deficītu ir 0,3% bērnu grupā, kas jaunāka par 8 gadiem.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Cēloņi priekšlaicīga pubertāte

HT-atkarīgs pāragrs pubertātes, var būt izraisījis ģimenes vēsturē (idiopātiska variants), audzēju vai citu patoloģisku procesu hipotalāma-hipofīzes reģionā (cerebrālā iemiesojumā). Reti HT atkarīga priekšlaicīgas pubertātes cēlonis ir iedzimtais Russell-Silver sindroms, ko papildina mēreni pārmērīga gonadotropīnu ražošana no agras bērnības.

Priekšlaicīgs pubarhe var izraisīt pārmērīga sekrēcija virsnieru androgēnu formā non-klasiskā iedzimtu virsnieru hiperplāzijas, androgēnu olnīcu audzējiem (arrhenoblastoma, lipidokletochnaya audzēja gonadoblastoma, dysgerminoma, teratoma, horiokarcinomu) vai virsnieru dziedzeru (adenoma, androblastoma). Androgēnu izraisošie virsnieru un olnīcu audzēji retos gadījumos ietekmē meitenes.

Priekšlaicīgs thelarche un menarche (ļoti reti) var notikt uz fona noturīgiem folikulu cistas, graudainā olnīcu audzējiem, iedzimtas un / vai neārstēta hipotireoze (Van Wick-Grombaha sindroms), veidojošiem audzējiem estrogēnus, cilvēka horiongonadotropīna un gonadotropīns un kad eksogēns ievadīšana estrogēnus un estrogēnu līdzīgu savienojumu veidā preparātu vai pārtiku. Izoseksualnoe HT-neatkarīgs pāragrs pubertātes sindroms rodas, kad Mac-Kyung-Albright Braitseva kad tas priekšlaicīgu thelarche menarche un attīstīties kā rezultātā iedzimta gēnu mutācija receptors olbaltumvielu (GSα proteīnu), kas izraisa nekontrolētu aktivizēšanu estrogēnu sintēzes.

Meitenēm ar daļēju priekšlaicīgu pubertāti ir iespējama sekundāro seksuālo īpašību spontāna regresija, un bērna tālāka attīstība notiek saskaņā ar vecuma standartiem. No otras puses, fona stāvoklis, kas izraisīja sekundāro seksuālo apzīmējumu rašanos, var aktivizēt hipotalāmas struktūras pēc atgriezeniskās saites un novest pie pilnīgas priekšlaicīgas pubertātes.

Veidlapas

Nav oficiāli atzīta priekšlaicīgas pubertātes klasifikācija. Šobrīd ir izolēti no gonadotropīna atkarīgi (centriski vai patiesi) un gonadotropīnu atkarīgi (perifērijas vai viltus) priekšlaicīgas pubertātes. Saskaņā ar ICD-10, no gonadotropīna atkarīga (HT atkarīga) priekšlaicīga pubertība tiek apzīmēta kā priekšlaicīga pubertātes centrālā izcelsme. GT-atkarīgo pāragrs pubertāte vienmēr pilnīga, kā izpaužas visas pazīmes dzimumgatavību un paātrināto slēgšanas izaugsmes zonu meitenēm vecumā līdz 8 gadiem, vienlaikus saglabājot ātrumu fizioloģisko nobriešanas citu orgānu un sistēmu.

Pacientiem ar HT-neatkarīgs pāragrs pubertātes saskaņā ar cēloni slimības ir izoseksualnye heteroseksuālis vai izpausme. Daļējs HT-neatkarīgs pāragrs pubertātes raksturo attīstību priekšlaicīgas pubertātes pazīmes - krūts (priekšlaicīgs thelarche), kaunuma matu izplatīšanai (priekšlaicīgs pubarhe), menstruāciju (priekšlaicīgs menarche), vismaz - divām īpašībām (thelarche un menarche).

Priekšlaicīga telapa - vienlaidu vai divpusēja piena dziedzeru paplašināšanās līdz Ma2 ar Tanner, biežāk kreisā krūts. Šajā gadījumā, kā parasti, nav sprauslu isolas pigmentācijas, nav seksuālu matiņu un ārējo un iekšējo dzimumorgānu estrogēnu pazīmju.

Pirmsdzemdību puerpera - matu spalva 6-8 gadu vecumā meitenēm, kas nav saistīta ar citu pubertātes pazīmju attīstību. Ja priekšlaicīga pubarhe parādās meitenes ar virilization ārējo dzimumorgānu, tad tas pieder heteroseksuālo dzimumdziedzeru-tropīns rilīzinghormons neatkarīga pāragrs pubertātes (GnRH neatkarīgs).

Priekšlaicīgas menstruācijas - cikliskas dzemdes asiņošanas klātbūtne meitenēm, kas jaunākas par 10 gadiem, ja nav citu sekundāro dzimumtieksmi.

[10], [11], [12], [13]

Diagnostika priekšlaicīga pubertāte

Galvenais pirmsdzemdību pubertātes diagnozes mērķis:

• slimības formas definīcija (pilnīga, daļēja);
• atklājot priekšlaicīgas pubertātes aktivitāti (no GT atkarīga un GT neatkarīga);
• gonadotropo un steroīdu hormonu pārmērīgas sekrēcijas avota noteikšana.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Anamnēze un fiziskā apskate

Obligāti visām meitenēm ar jebkādām priekšlaicīgas pubertātes pazīmēm:

• anamnēzē vākšana;
• Fermas pārbaude un fiziskās un seksuālās nogatavināšanas pakāpes salīdzināšana saskaņā ar Tanneru ar vecuma standartiem;
• asinsspiediena mērīšana meitenēm ar heteroseksuālu priekšlaicīgu pubertāti;
• pacienta psiholoģisko īpašību noskaidrošana.

[20], [21], [22], [23], [24]

Laboratorijas metodes

Līmeni FSH, LH, prolaktīna, TSH, estradiols, testosterons, 17-hidroksiprogesterona (17-OP), dehydroepiandrosterone sulfāts (DHEAS), kortizols, bez T4 un bez T3 noteikšanai. Viena definīcija līmeņa LH un FSH maz informācijas diagnostikai pāragrs pubertātes.

Veic paraugus, kas stimulē un nomāc steroīdu hormonu ražošanu

Paraugs ar sintētisku GnRH analogu tiek veikts rīta stundās pēc pilnīgas miega. Tā kā gonadotropīnu sekrēcijas ir impulsa raksturs, sākotnējās vērtības LH un FSH jānosaka divreiz - 15 min un tieši pirms ievadīšanas GnRH. Bāzes koncentrācija tiek aprēķināta kā vidējais aritmētiskais 2 mērījumiem. Preparāts, kas satur GnRH analogs ikdienas lietošanai (triptorelīna), tiek ievadīts vienā devā strauji / devā 25-50 mg / m ² (parasti 100 g), kam seko sētas venozo asiņu pētījuma sākumā, 15, 30, 45, 60 un 90 min . Salīdziniet sākotnējo līmeni ar visām 3 lielākajām stimulētajām vērtībām. Maksimālais LH līmeņa pieaugums parasti tiek noteikts 30 minūtes pēc zāļu ievadīšanas, FSH - pēc 60-90 minūtēm. LH un FSH līmeņa paaugstināšanās vairāk kā 10 reizes no sākotnējās vai līdz pubertātes periodam raksturīgām vērtībām, t.i. Kas pārsniedz 5-10 IU / l, norāda uz pilnīgu GT atkarību no priekšlaicīgas pubertātes. Palielinot FSH līmeni ar zemāko koncentrāciju LH, atbildot uz testa ar triptorelīna pacientiem ar priekšlaicīgas thelarche liecina par zemu varbūtību attīstības GT atkarīgo pāragrs pubertātes. Bērniem ar cita veida daļēju priekšlaicīgu pubertāti līmenis LH un FSH pēc parauga, ir vienāda ar to, no bērniem vecumā līdz 8 gadiem.

Neliels paraugs ar glikokortikoīdiem jāveic meiteņu ar pāragru puartha gadījumā, ja venozajā asinīs ir paaugstināts 17-OP un / vai DHEAS saturs un testosterons. Preparāti, kas satur glikokortikoīdus hormonus (deksametazonu, prednizolonu), jālieto iekšķīgi 2 dienas. Deksametazona dienas deva ir 40 μg / kg, bet mešenēs - 5 mg / kg, prednizolons - 10 mg / kg, 5-8 gadi - 15 mg / kg. Veicot parauga ņemšanu, venozās asinis jālieto no rīta pirms zāļu lietošanas un no trešās dienas no rīta (pēc otrās uzņemšanas dienas). Parasti, atbildot uz zāļu lietošanu, ir samazinājies 17-OP, DHEAS un testosterona līmenis par 50% vai vairāk. Hormonu koncentrācijas dinamikas trūkums liecina par androgēnu veidojošu audzēju klātbūtni.

A sample ar sintētisku AKTH īss vai ilgstošas iedarbības (tetrakozaktidom), tiek veikta pēc atklāšanas, augsta asins plazmas 17-OP, un DHEAS samazināts vai normāls kortizola līmenis, lai izslēgtu non-klasiskās formas CaH. Paraugs jāizdara slimnīcas vidē, jo asinsspiediens strauji palielinās un alerģisku reakciju attīstība pēc zāļu ievadīšanas ir iespējama. Tetrakozaktid [α- (1-24) -kortikotropin] ievadīts devā 0.25-1 mg n / a vai I / tūlīt pēc venozo asins paraugu ņemšanai 8-9 stundām no rīta. Ja tiek ievadīta īslaicīga zāle, paraugu novērtē pēc 30 un 60 minūtēm. Pēc ievads tetrakozaktidom depo atkārtota paraugu ņemšana venozās asinis caur produkciju vismaz 9 stundas. Izvērtējot paraugus jānosver, un sākotnējos 17 stimulēto līmeni kortizola un OP. Pacientiem ar priekšlaicīgu puperperozi var uzskatīt, ka HBHC neklasiskā veidā var palielināt sākotnējo 17-OP līmeni par 20-30% vai vairāk nekā 6 SD no sākotnējā līmeņa. Stimulētā 17-OP līmenis, kas pārsniedz 51 nmol / l, ir nozīmīgākais CGNA neklasiskā formas marķieris. Veicot testu ar tetrakozaktivista ilgstošu darbību, jūs varat koncentrēties uz diskriminācijas indeksu:

D = [0,052 × (17-OP2)] + [0,005 × (K1) / (17-OP1)] - [0,018 × (K2) / (17-OP2)

Kur D ir diskriminācijas indekss; K1 un 17-OP1 - kortizola un 17-OP-progesterona bāzes līmenis; K2 un 17-OP2 - hormonu līmenis 9 stundas pēc tetracosaktida ievadīšanas. Tiek uzskatīts, ka 21-hidroksilāzes neklasiskā deficīta diagnoze ir apstiprināta ar diskriminācijas indeksu, kas pārsniedz 0,069.

Instrumentālās metodes

• Iekšējo dzimumorgānu ekhogrāfiskā izmeklēšana ar dzemdes un olnīcu, piena dziedzeru, vairogdziedzera un virsnieru dziedzera pakāpes novērtējumu.
• Kreisā plaukstas un plaukstas locītavas radiogrāfija ar bērna skeleta diferenciācijas pakāpes (bioloģiskā vecuma) definīciju. Bioloģiskā un hronoloģiskā vecuma salīdzinājums.
• Elektroencefalogrammas un ehoentsefalograficheskoe pētījums identificējot nonspecific izmaiņas (izskats patoloģiskā ritmā, kairinājums subkortikālo struktūru, palielinot krampji), visbiežāk kopā ar priekšlaicīgas pubertātes par fona organisko un funkcionāliem traucējumiem CNS.
• MRI smadzeņu ar T 2 -izsvērtās režīmā parāda visas meitenes ar attīstību piena dziedzeru līdz 8 gadiem, Advent seksuālās pilosis līdz 6 gadiem līmenī estradiola līmenis serumā virs 110 pmol / L, lai izvairītos no hamartomas un citu kosmisko aizņem bojājumi III ventrikuls un hipofīzes dziedzeris. Retroperitoneālās telpas un virsnieru dziedzera MRI tiek parādīta meitenēm ar pāragru puartha.
• Bioķīmiskais pētījums par nātrija, kālija, hlora saturu venozās asinīs pacientiem ar heteroseksuālu priekšlaicīgu pubertātes pazīmēm.

Papildu metodes

• Citogēnā izpēte (kariotipa definīcija).
• Molecular ģenētiskā skrīninga, lai identificētu konkrēti trūkumi steroidogēnās enzīmus aktivatora gēnu (21-hidroksilāzes), HLA sistēma meitenēm ar heteroseksuālu pāragrs pubertātes.
• Oftalmoloģiskā izmeklēšana, ieskaitot krunciņas pārbaudi, asumu un redzes lauku noteikšanu McCune-Albright-Breitseva sindroma pazīmju klātbūtnē.

[25], [26], [27], [28], [29],

Diferenciālā diagnoze

HT atkarīga priekšlaicīga pubertība

• Idiopātisks (sporādisks vai ģimenes) slimības variants. Ģimenes vēsturē šiem bērniem ir pazīmes par agrīnu vai priekšlaicīgu seksuālo attīstību radiniekiem. Seksuāla nobriešana sākas tuvu fizioloģiskajam laikam, piena dziedzeru augšana un attīstība sākas strauji. Pubertātes vērtības LH, FSH, estradiola vai pubertātes reakcija uz gonadotropīna atbrīvojošā hormona stimulēšanu, ja nav organiskas un funkcionālas CNS patoloģijas.
• Iemiesojums nonneoplastic slimība rodas pacientiem, kam anamnēzē ir instrukcijas traumām (ieskaitot dzimšanas traumas), postinflammatory vai iedzimtu CNS pārmaiņas; iepriekšējais infekcija pirmsdzemdību periodā dzīves (tsitomegalo- un herpes vīrusu infekcija, toksoplazmoze, sifilisu, tuberkulozi, sarkoidozi) zīdaiņa vecumā un agrā bērnībā (meningīts, arahnoidīta, encefalīts, abscesu vai Granulomatozas procesos pēc iekaisuma) laikā. Jo psihoneiroloģiskajā statuss ir pazīmes organisko psihosindroma: aizkaitināmība, emocionālo disinhibition. Neiroloģiskā pārbaudē atklājas nespecifiskas nieru darbības traucējumu simptomi.
• Audzèju slimìbas iemiesojumu veidojas kā rezultātā augšanas hipotalāma hamartoma, gliomas, ependimomu, arahnoidālā cistas grunts vai parazītu III kambara, un hipofīzes adenomas cistas, pinealoma, ļoti reti - amid craniopharyngioma attīstību. Īpatnība vairumā audzēju ir labdabīga un lēns pieaugums kambara dobumā ar ierobežotu kontaktē ar sienu ar sirds kambara III kā šauru kājām. Simptomi notiek attīstību audzēju viena un tā paša tipa laikā un ir saistīts ar piestiprināšanas pozīciju, izmēru un pakāpi traucējumu CSF aizplūdes. Audzēji mazo izmēru, papildus priekšlaicīgas pubertātes, var klīniski acīmredzamas tikai lēkmes, galvassāpes ar lielu gaismas intervāliem. Bērni pie augstumā uzbrukuma galvassāpes dažkārt novēro vispārēju vājumu, samākslots poza dēļ decerebrate stingrību, vardarbīgas smieklus (pie audzēja atrašanās vietu, ir tuvu jomā, veicot motora regulējuma smieklus). Vēl retāk novērota epilepsijas lēkmes ar vazomotorajiem traucējumiem un jūtīgu kairinājums (oznobopodobnoe nervozēt par īsu Klīniskā aina kā garā, stipra svīšana, drudzis no subfebrile līdz 38-39 ° C, kas ir mazāk nekā - bezsamaņu un tonizējošo krampji). Garīgi traucējumi ir stīvums un apātija, bet mehāniskās trauksmes izpausmju attīstība ir iespējama.

Tiešas sekas hydrocephalic-hipertensīvu sindroms ir dažādi simptomi zudumu, kas rodas tūska dzelksnis optic chiasma audu bojājumu vai patoloģisko galvaskausa stimulāciju, galvenokārt oculomotor nervi (anisocoria, parēze gaze augšup et al.). Vairāki gliomas, ieskaitot tos, kas nāk no hipotalāma kodolu, var izraisīt priekšlaicīgu pubertāti pacientiem ar neurofibromatosis (Recklinghausen slimība). Šī slimība ir iedzimta ar autosomāli dominējošā veidā, ko raksturo vairāku fokusa nejutīgu glia un uzkrājumu šķiedrveida audu elementu (parādās uz ādas gludas kafijas krāsas plankumi vai zemādas plāksnes). Kad atrašanās vietu kādā no daudzajiem glia kas klitora, var dot nepatiesu iespaidu par ārējo dzimumorgānu virilization, proti, par heteroseksuālu priekšlaicīgu pubertāti. Kā raksturīgās iezīmes ņem vērā asiņainu asiņošanu un viscerālo bojājumu daudzumu. Kopš pirmā dzīves gada ir konstatēti kaulu defekti (cistas, izliekumi). Galvaskausa nervu sakņu hanteļa līdzinās sabiezējums var izraisīt intensīvas sāpes, kas ierobežo bērna kustību. Krampji, redzes traucējumi, garīgā atpalicība ir iespējami. Priekšlaicīga pubertāte bērniem ar neirofibromatozi pirmajos dzīves gados attīstās kā pilnīgi pilnīga priekšlaicīga pubertība.

Organiskās smadzeņu patoloģijas gadījumā priekšlaicīgas pubertātes simptomi parasti parādās vēlāk vai vienlaicīgi ar neiroloģisko simptomu attīstību. Bieži sakritība sākumā izaugsmi piena dziedzeru un menarche HT atkarīgu pāragrs pubertātes pievienots izskatu pilnībā veidots no sekundārās dzimuma pazīmes (Ma4-5 / R4-5 Tanner) un vienmēr pabeidz priekšlaicīgu menarche. Hronoloģiskais slimības klīniskā debašu vecums svārstās no 8 mēnešiem līdz 6,5 gadiem. No visiem ar HT atkarīgo priekšlaicīgas pubertātes meitenēm tikai 1/3 saglabājās pubertātes secība un rādītāji. Pirmajos gados pēc slimības klīnisko ainu dominē estrogenzavisimye simptomus seksuālās nobriešanas bez androgēnu atkarīgu raksturlielumiem (izoseksualnaya forma). Vidēji brieduma piena dziedzeri (Ma2 saskaņā ar Tanneru) parasti parādās meitenēm 1-3 gadu vecumā vienlaicīgi no abām pusēm. Hipotalāmā hamartoma ir raksturīga sekundāro dzimumhormonu agrīna sākšanās un strauja progresēšana. Vairākas meiteņu slimība, kas sākās ar izskatu krūts (priekšlaicīgas thelarche), var uz ilgu laiku, neizteica citas pazīmes pubertātes. Nepilnīga forma HT-atkarīgo pāragrs pubertātes bieži saglabājas līdz adrenarche (6-8 gadi), tad ātri (1-2 gadu laikā), šķiet pubarhe un menarche. Kad hormonālais pārbaude piezīme palielināšanās estrogēnu pret paceltu avotu un triptorelīna stimulēts līmeņu gonadotropīnu (LH, FSH). Kad HT-atkarīgs pāragrs pubertātes, dzemdes un olnīcu lielums (tilpums ir lielāks par 3 mm multifollikulyarnye struktūras izmaiņu - izskats vairāk nekā 6 folikulu ar kuru diametrs ir lielāks par 4 mm) atbilst uz tām meitenēm pubertātes. Jo menstruācijas meitenēm ar pāragru pubertātes apjoms gan olnīcu un dzemdes lieluma seksuāli nobriedušu sniegumu. Visiem pacientiem ar HT-atkarīgo pāragrs pubertātes paātrināta attīstība kaulu izraisa apsteigt kalendārs vecuma kaulu vecumu 2 vai vairāk gadus, un strauja sekojošā slēgšana augšanas zonām. Sākumā pubertātes šīs meitenes ir ievērojami priekšā fizisko attīstību, tajā pašā vecumā, taču pusaudža ir displāziskas augumu dēļ īsu ekstremitāšu un plašām kaulu iegurnim, mugurkaula garš un šaurs plecu. Izņēmums ir meitenes ar GT atkarīgu priekšlaicīgu pubertāti Russell-Silver sindromā. Tā ir iedzimta slimība, ko raksturo intrauterīnās augšanas aizturi, pārkāpums veidošanās galvaskausa kaulu (trīsstūrveida sejas) un skeletu (izrunā asimetrijas ķermeņa un ekstremitātēm ar zemu pieaugumu), kas agrā bērnībā. Slimība rodas ar mēreni pārmērīgu gonadotropīnu ražošanu. Pilna dzimušiem bērniem ar šo slimību, ir nepietiekams garumu un ķermeņa svaru (parasti mazāk par 2000 g) un atpaliek vienaudžiem izaugsmē visos dzīves posmos. Tomēr šo bērnu kaulu un kalendārais vecums ir vienāds. Pilnīga priekšlaicīgas pubertātes forma attīstās meitenēm ar Russell-Silver sindromu līdz 5-6 gadu vecumam.

Sievietēm ar pilnu HT atkarīgo priekšlaicīgas pubertātes formu, garīgo, emocionālo un intelektuālo attīstību, neskatoties uz ārējo pieaugušo vecumu, atbilst kalendārajam vecumam.

Pilnīgas formas var parādīties meitenēm ar HT neatkarīgu priekšlaicīgu pubertāti, kā arī pēc starojuma un ķīmijterapijas, vai pēc intrakraniālo smadzeņu audzēju ķirurģiskas ārstēšanas.

[30], [31]

HT neatkarīga priekšlaicīga pubertāti (isoseksualitāte)

Priekšlaicīga ķermeņa. Selektīvās krūšu palielināšanās ir visizplatītākā meiteņu vecumā līdz 3 gadiem un vecākiem par 6 gadiem. Parasti nav sprauslu, seksuālo maņu un ārējo un iekšējo dzimumorgānu estrogēna pazīmju pigmentācijas. Anamnēzē meiteņu ar priekšlaicīgu ķermeni, parasti nav pierādījumu par brutālu patoloģiju pirmsdzemdību un pēcdzemdību periodos. Fiziskā attīstība atbilst vecumam. Kaulu sistēmas pieaudzēšana nepārsniedz 1,5-2 gadus un neattīstās tālāk. Vairākos gadījumos meitenēm ar pāragru telarche ir epizoodiski FSH un estradiola sekrēcijas lūzumi uz leju pieļaujamā LH līmeņa fona. Jo meitenes ar izolētu priekšlaicīgas thelarche ar 60-70% gadījumu olnīcu folikulu satikties, reizēm sasniedz diametrs 0,5-1,5 cm. Hormonālo statusu, bērnu novirzēm no standarta likmes par vecumu LH, FSH, bieži nav. Ja testē ar GnRH meitenēm ar priekšlaicīgu telarheju, FSH atbildes līmenis palielinās salīdzinājumā ar veseliem mūsdienu cilvēkiem. Atbilde ir tāda, ka LH ir adubabatisks. Priekšlaicīga telarche neatbalsta fiziskās attīstības paātrināšanos. Parasti piena dziedzeri patstāvīgi tiek samazināti līdz normāliem izmēriem visa gada garumā, bet dažos gadījumos paliek palielināti līdz pubertātes laikam. Gonadotropā regulējuma nestabilitāte var novest pie seksuālās attīstības progresēšanas 10% pacientu.

Priekšlaicīga menstruācija - cikliskas menstruācijas asiņošanas parādīšanās meitenēm, kas jaunākas par 10 gadiem, bez citiem sekundāriem dzimumtieksmes rādītājiem. Šī nosacījuma cēloņi nav norādīti. Diagnostikā palīdz analizēt anamnēzi (hormonālo zāļu lietošana, daudzu fitoestrogēnu lietošana). Meiteņu augšana un kaulu vecums atbilst kalendāram. Pārbaudes laikā bieži tiek konstatēts pārejošs estrogēnu līmeņa pieaugums laikā, kad asikliskā asiņošana no dzimumorgāniem tiek izvadīta.

Priekšlaicīgas pubertātes ir biežāk sastopamas meitenēm vecumā no 6-8 gadiem. Izraisīt priekšlaicīgu izolētas pubarhe girls var kļūt pārmērīga konversija no testosterona (pat pie normālā vērtība) uz aktīvā metabolīta, dihydrotestosterone perifērajās asinīs. Dehidrotestosterons pārtrauc tauku folikulāro folikulu attīstības dabisko ritmi, saglabājot to izaugsmes stadijā. Meiteņu seksuālā un fiziskā attīstība ar paaugstinātu 5α-reduktāzes aktivitāti neatšķiras no vecuma standartiem. Varbūt vidēji klitora palielināšanās, tāpēc ilgu laiku, šī forma priekšlaicīgas pubarhe norādīta kā idiopātiska vai konstitucionāls. Gurnu matu priekšlaicīgu izaugsmi var izraisīt paaugstināts testosterona perifēro veidošanās pret pārmērīgu virsnieru androgēnu sekrēcijas uzlabošanos. Marķieris pubarhe priekšlaicīgs pieaugums DHEAS līmenī kalpo, lai pubertātes. Priekšlaicīgas puperperas sauc par neprogresējošiem apstākļiem, kas neietekmē normālas pubertātes ātrumu. Kaulu vecums un augšana gandrīz vienmēr atbilst kalendārajam vecumam, un, ja tie ir priekšā, tad ne vairāk kā 2 gadus. Meitenēm nav estrogēnas ietekmes pazīmju: piena dziedzeru dziedzeru audos, iekšējo dzimumorgānu izmērs atbilst vecumam. Hormonālās parametri (gonadotropīni, estradiola) atbilst tiem bērniem pirmspubertātes vecumā, bieži vien līmenis DHEAS seruma palielināta līdz pubertātes vērtībām. Bērnu ar priekšlaicīgu pubarhe izstādei tā saukto ārpus klasiskā (vēlu pēcdzemdību dzēsta vai pubertātes) eksāmens veido CAH. Priekšlaicīga pubarhe bieži kalpo kā pirmo marķieri vairākas vielmaiņas traucējumi, kā rezultātā seksuāli nobriedušu sieviešu attīstību metabolo sindromu.

Van Vika-Grombach sindroms attīstās bērniem ar dekompensētu primāro hipotīroīdismu. Smaga galvenais mazspēja gan vairogdziedzera hormoniem (tiroksīns un trijodtironīnu) ir palēninot izaugsmi, rašanos nesamērīgā ķermeņa un atpaliek attīstību sejas skelets (plašs iegrimis tilts no deguna, hipoplāzija par apakšžokli, liela piere, neliels pieaugums Fontanelle). Pacientu anamnēzē tiek novērots vēlīns izskats un aizkavēta zobu maiņa. Agrīnie simptomi ir nespecifiski slimību, bērns neēd, reti raud, jaundzimušo periodā tas ilgst ilgāk dzelte atzīmēts hipotoniju, macroglossia, nabas trūce, aizcietējums, miegainība. Vēlāk klīniskā slimība neārstētiem pacientiem ir apātija cīpslu refleksi un muskuļu spēks samazināšanās, sausa āda, bradikardija, hipotensija, zems skarbu balss, psihomotoro atpalicību un pauda izlūkošanas novirzes līdz kretīnisms, aptaukošanās, myxedema. Kaulu vecums ir 2 vai vairāk gadi pirms kalendārā gada, un ir novērots priekšlaicīgs sekundāro dzimumtieksmes parādīšanās. Ja pārbaude atklāj pieaugumu hormonālo prolaktīna sekrēciju un policistisko olnīcu bieži vien izmaiņas vai izskatu atsevišķu folikulu cistas. Ir daudz retāk attīstīt dzimumtieksmi, un priekšlaicīga pubertāte kļūst pabeigta.

Pāragrs pubertātes sindroms Mc-Kyung-Olbraita Braitseva parasti sākas ar dzemdes asiņošana parādās agri (vidēji 3 gadus), un ilgi pirms thelarche un pubarhe. Pacientiem raksturo klātbūtne asimetrisko pigmenta plankumi uz ādas, kas līdzinās karte gaismas kafijas krāsa, vairākas cistisko fibrozi displāzijas garo kaulu un kaulus galvaskausa velvi. Bieži šajā sindroms traucēta vairogdziedzera funkciju (mezglains Goiter), daudz mazāk meet akromegālijas un hypercortisolism. Raksturīga iezīme PPP uz fona sindroma Mc Kyung-Albright-Braitseva atzīst viļņveidīgas slimības gaitu uz pārejoša seruma estrogēnu līdz pubertātes vērtībām pie zema (dopubertatnogo) veikšanai gonadotropīnu (LH, FSH).

Estrogenprodutsiruyuschie audzēji (folliculoma, lyuteoma), folikulu cistas olnīcu un virsnieru dziedzeru. Bērnībā visbiežāk sastopamās olnīcu folikulu cistas. Šo cistas diametrs svārstās no 2,5 līdz 7 cm, taču biežāk tas ir 3-4 cm. Uz fona folikulu cistas klīniskie simptomi strauji attīstīties. Meitenēm parādās pigmenta areolas un sprauslas, paātrinot augšanu krūts un dzemdes, kam seko izskatu asins izdalījumi no dzimumorgānu trakta bez attīstība seksuālās ķermeņa apmatojuma. Bieži novērots ievērojams fiziskās attīstības paātrinājums. Folikulārās cistas var izturēt neatkarīgu reverso attīstību 1,5-2 mēnešus. Kad spontāns regresijas vai pēc izņemšanas no cistas novēro pakāpenisku samazināšanos krūts un dzemdes. Tomēr, slimības recidīvs vai lielākiem cistas svārstības estrogēnu iedarbība var izraisīt aktivizēšanu hipotalāma-hipofīzes reģionā ar attīstību pilnībā formā pāragrs pubertātes. Atšķirībā pāragrs pubertātes, notika fona autonomu attīstību olnīcu folikulu cistas, īstā pāragrs pubertāte cistu izņemšanas neļauj atgriezties reproduktīvo sistēmu darbību līdz līmenim, kas atbilst kalendārajam vecumam. Granulozo šūnu stromas audzējs, un stromas hiperplāzija gipertekoz, teratoblastomy ar elementiem hormonāli aktīvu audu chorionepithelioma, lipidokletochnye olnīcu audzēju reti tikās ar meitenēm, bet tie ir kļuvuši otrais visizplatītākais cēlonis estrogēnu sekrēcija akumulatoru var izraisīt izskatu pazīmes priekšlaicīgas pubertātes. Dažos gadījumos, estrogēnu var izdalīt gonadoblastomy izvietotos tyazhevidnyh gonādas, cystadenoma un cystadenocarcinoma olnīcas. Bieži secība izskatu sekundāro seksuālo īpašības izkropļotu (priekšlaicīga menarche pirms thelarche savlaicīgu pubarhe). Dzemdes asiņošana vēlams aciklisko, seksuāla apmatojums bezsaistē (agrīnā stadijā) vai vāji izteikta. Klīniskā laboratorijas pārbaudes un noteikt pieaugumu lieluma dzemdes nobriest, vienpusēju pieaugumu olnīcu vai virsnieru izmēru ar augstu estradiola ar perifēro asins serumā fona vērtības dopubertatnogo gonadotropīniem. Par pāragru pubertātes iezīme, kas radās fona estrogenprodutsiruyuschih audzējiem ir trūkums vai nedaudz iepriekš bioloģiskā (kaulu) kalendārais vecums (ne vairāk kā 2 gadi).

HT neatkarīga priekšlaicīga pubertāte (heteroseksuāls)

Priekšlaicīga pubertāte uz CGNA fona. Pārmērīga ražošana no antiandrogēni, it īpaši, androstendions izraisa virilization meitenes utero - hipertrofija klitora (I solim no Prader) pirms formēšana mikrolocekļa (V soli pa Prader) no urīnizvadkanāla atvēršanu uz galvas klitora / dzimumlocekļa. Meitenes iegūst heteroseksuālas iezīmes. No uroģenitālā sinusa klātbūtne, mazinot dziļuma priekšnams, augstu kājstarpes, atpalicība no mazo un lielo kaunuma lūpu var izraisīt bērnam piedzimstot dažkārt kļūdaini reģistrēta kā vīrietis ar hypospadias un cryptorchidism. Pat smagu masculinization hromosomu, kas bērniem ar CAH - hromosomu 46 XX - dzemdes un olnīcu attīstības notiek saskaņā ar ģenētiskās seksu. Tajā vecumā 3-5 gadi pazīmes iedzimtu maskulinizāciju pievienoties izpausmes heteroseksuāli pāragrs pubertātes. Tiek parādīta seksuāla embrioloģija un pūtītes uz sejas un muguras ādas. Reibumā lieko androgēno steroīdu, īpaši DHEA, meitenēm iestājas augšanas izrāviens, atbilstošā vērtība ir augšanas pubertātes vecumā, bet 10 gadu vecumam, pacientiem pārstāj augt dēļ pilnīgiem epifīžu kodolsintēzes šķēlumiem. Fiziskās attīstības disproporcija ir izteikta īsās auguma dēļ īsu masīvu ekstremitāšu dēļ. Atšķirībā no meitenēm ar GT-atkarīgo PPP, ir arī maza auguma pacientiem ar pāragrs pubertātes CAH uz fona atklāt Vīrišķais veidot (platas plecus un šauras gurni piltuve formas). DHEAS un androstenediona anaboliskā darbība noved pie taukaudu blīvēšanas un muskuļu hipertrofijas. Meitenes izskatās kā "mazā Hercules". Progresīvais virilization kopā ar matu augšana uz sejas un ekstremitātēm, uz viduslīnijas vēdera un atpakaļ, balss kļūst rupjš, cricoid pieaugumu. Piena dziedzeri nav attīstījušies, iekšējie dzimumorgāni saglabājas stabili, salīdzinot ar preuberta lielumu. Klīniskajā attēlā dominē no androgēnu atkarīgās pubertātes pazīmes. Ar ģimenes brāļi ar pāragru pubertāti vai māsas ar klīniskām izpausmēm virilization klātbūtne, kā arī norādes par masculinization ārējo dzimumorgānu ar jaundzimušo liecina CAH. Šajā gadījumā, ja priekšlaicīgi seksuālās ķermeņa apmatojuma kopā ar citām pazīmēm virilization meitenēm ar heteroseksuālu pāragrs pubertātes ir nepieciešams precizēt fermentu defektu veidu. Ar klasiskā forma CaH, kas saistīts ar 21-hidroksilāzes deficīts, palielināta bazālo līmeni OP-17 un virsnieru antiandrogēni, sevišķi androstendions, pie normālas vai paaugstināts testosterona un DHEA un zems kortizola. Izteikts 21 hidroksilāze trūkums izraisa ievērojamu ierobežojumu kodolsintēzes kā deoxycortisol un deoxycorticosterone, kas savukārt izraisa attīstību klīniskajām izpausmēm deficītu aldosterona. Trūkst minerālkortikoīdu cēloņi agrīnā attīstība solteryayuschey veido CAH izraisīja ievērojamu 21-hidroksilāzes deficīts (Debre Fibiger sindroms).

Agrīnai šādu formu meitenēm ar CAH heteroseksuālos HT-neatkarīgs pāragrs pubertātes nepieciešama asins spiediena mērīšanu, un, lai uzlabotu to - izmeklēšanu kālija, nātrija un hlorīda asins plazmā. Viens no pirmajiem klīniskajiem CCHP klīniskajiem simptomiem nav klasiskajiem variantiem ir paātrināts pēcdzemdību periods. Ehogrāfiska pārbaude ļauj noteikt divkāršu virsnieru paplašināšanos, kas nav klasiska vai nenozīmīga klasiskajā versijā, kas pārsniedz vecuma standartus. Kad grūtības interpretācijā bazālo līmeni steroīdo hormonu (mērena līmeņa pieaugums OP-17 un seruma DHEA) pacientiem ar aizdomām nonclassical CAH viena parauga tiek veikta ar sintētisko AKTH (tetrakozaktidom). Padziļināta ģenētisko testēšanu ar HLA-rakstīt ļauj noteikt ģenētisko dzimuma bērna, lai apstiprinātu diagnozi CAH, lai noteiktu meitenes pieder pie hetero- vai homozigotas pārvadātājiem par defektu un prognozēt risku atkārtošanās slimības pēcnācējiem.

Pāragrs pubertātes androgēnu uz fona olnīcu audzēja (arrhenoma, teratoma) vai virsnieru dziedzera. Īpaša iezīme šāda veida pāragru pubertātes atzīst vienmērīgu simptomu progresēšanu hyperandrogenaemia (adrenarche priekšlaicīgu, taukainību ādas un galvas ādu, vairāku vienkāršu pinnes uz sejas, muguras, barifoniya izteikta smaku sviedri). Androgēns olnīcu vai virsnieru audzējs, pirmkārt, būtu izslēgt pacientus ar pāragru pubertāti, kam strauju paplašināšanos klitora bez Virilization simptomu dzimšanas brīdī. Sekundāras sekundāro dzimumtieksmes parādīšanās ir traucēta, parasti menārs nav. Ultraskaņas un MRI retroperitoneāla un iegurņa konstatēt vienā no olnīcu vai virsnieru dziedzeru palielināšanos. Saglabāts diennakts ritma no sekrēcijas steroīdi (kortizols, 17-OP, testosterona, DHEA) nosaka serumā (pie 8 h un 23 h), ļauj novērst autonomu ražošanu virsnieru steroīdiem. Hormonālās pētījums liecina, ka līmenis androgēno steroīdu (testosterona, androstendions, 17 hidroksiprogesterona, DHEAS) ir desmit reizes lielāks nekā vecuma normām.

Profilakse

Nav datu, kas apstiprinātu, ka ir pieejami izstrādāti pasākumi, lai novērstu priekšlaicīgu dzimumnoziegumu meitenēm.

[32], [33], [34], [35]

Prognoze

Priekšlaicīgā pubertātē letālu iznākumu var radīt smadzeņu, olnīcu un virsnieru dziedzera audzēja augšana.

Tur bija ievērojams uzlabojums prognozētais pieaugums pacientiem ar jebkāda veida pāragru pubertātes sākumā terapijas uzsākšanas. Vēlu diagnoze un aizkavēta terapijas sākšana būtiski kavē augšanas prognozes attiecībā uz pacientiem ar HT-atkarīgs pāragru pubertāti un provocēt pārveidošanu slimības pilnā formā daļējos GT-neatkarīgs pāragrs pubertātes.

Pacientiem ar jaunām audzēm dzīvības prognoze ir nelabvēlīga, ko izraisa augsta ļaundabīgo gēnu šūnu audzēju procentuālā daļa. Intrakraniālās lokalizācijas audzēju apstarošana var izraisīt hipofīzes nepietiekamības attīstību, kam seko iekšējie traucējumi, kuriem nepieciešama atbilstoša endokrīnās rehabilitācijas metode.

Priekšlaicīga telapeja tikai 10% gadījumu tiek pārveidota par patiesu priekšlaicīgu pubertātiju.

Nav ticamu datu par auglību un reproduktīvo veselību sievietēm ar agrīnu priekšlaicīgu pubertāti.

[36], [37], [38]