Pneimonijas patoģenēze

Sabiedrības vai slimnīcas pneimonijas veidošanās rodas, īstenojot vairākus patoģenētiskus mehānismus, no kuriem svarīgākie ir:

• sarežģītas daudzpakāpju elpošanas orgānu aizsardzības sistēmas pārkāpumi pret mikroorganismu iekļūšanu plaušu elpošanas daļās;
• vietējā plaušu audu iekaisuma attīstības mehānismi;
• slimības sistēmisko izpausmju veidošanos;
• komplikāciju veidošanās.

Katrā konkrētā gadījumā pneimonijas patoģenēzes un klīniskā procesa iezīmes nosaka patogēna īpašības un dažādu makroorganismu sistēmu stāvoklis, kas saistīts ar iekaisumu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Mikroorganismu iekļūšanas plaušu elpošanas daļās veidi

Ir trīs galvenie veidi, kā mikroorganismi iekļūst plaušu elpošanas daļās:

Bronhogēns ceļš ir visbiežākais plaušu audu infekcijas ceļš. Vairumā gadījumu mikroorganismu bronhēniskais izplatīšanās rodas orofaringes satura mikroaizsīces rezultātā. Ir zināms, ka veselīgā cilvēkā oreopharynx mikrofloru pārstāv liels skaits aerobo un anaerobās baktērijas. Šeit atklāt pneimokoku, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, anaerobās baktērijas, un pat Gram-negatīvas E. Coli, zizlis Friedländer un mīnusi.

Ortozolkoka satura mikroaizspriegums, kā labi zināms, rodas veseliem cilvēkiem, piemēram, miega laikā. Tomēr parasti elpceļi, kas atrodas distālajā balss virknē (balsene), vienmēr ir sterilā vai satur mazu baktēriju floru. Tas notiek, pateicoties normālai aizsardzības sistēmai (mukociāļu klīrenss, klepus reflekss, humora un šūnu aizsardzības sistēmas).

Šo mehānismu ietekmē efektīva ortopēdijas noslēpums tiek noņemts, un apakšējo elpceļu kolonizācija ar mikroorganismiem nenotiek.

Lielāks aspirācijas līmenis apakšējo daļu elpošanas traktā notiek, ja pašattīrīšanās mehānismi neizdodas. Visbiežāk tas notiek vecākiem pacientiem, pacientiem ar apziņas traucējumiem, tostarp reibumā alkohola pārdozēšana miegazāles vai narkotikas, un vielmaiņas asinsvadu encefalopātijas krampju traucējumiem, uc Šajos gadījumos bieži tiek novērots klepus reflekss un reflekss, kas nodrošina glottis refleksu spazmu (JV Hirschman).

Disfāgijas un aspirācijas mutē-rīklē satura varbūtība būtiski paaugstināta pacientiem ar kuņģa un zarnu trakta slimību - Achalasia barības vads, ar gastroezofageālā atviļņa, diafragmas trūce, pazeminot toni barības vada un kuņģa ar hipo un ahlorhidrija.

Rīšanas akta pārkāpums un liela aspirācijas iespēja vērojama arī pacientiem ar sistēmisku saistaudu slimību: polimiozītu, sistēmisku sklerodermiju, jauktu saistaudu slimību (Sharp's sindromu) utt.

Viens no svarīgākajiem nosokomālas pneimonijas attīstības mehānismiem ir endotraheālās caurules izmantošana pacientiem, kuriem tiek veikta mehāniskā ventilācija (IVL). Intubācijas brīdim pats par sevi ir raksturīgs vislielākais aspirācijas risks un tas ir galvenais patogēnā mehānisms slimnīcas iekšējo centienu attīstībai pneimonijā pirmajās 48 stundās pēc ventilācijas. Tomēr pati endotraheāla caurule, kas kavē glottis slēgšanu, veicina mikrouzņēmumu attīstību. Kad galva un stumbra pagriežas, neizbēgami rodas endotraheāla caurules kustības, kas sekmē sekrēcijas iekļūšanu elpceļu distālās daļās un plaušu audu izplatīšanos (RG Wunderink).

Būtisks mehānisms kolonizācijas ar mikroorganismiem elpošanas elpceļu ir traucējumi mucociliary transporta, kas izriet ietekmē smēķēšanas, alkohola, vīrusu elpceļu infekcijas, pakļaušanu karstā vai aukstā gaisa, kā arī pacientiem ar hronisku bronhītu un veciem cilvēkiem

Jāatceras, ka pneimokoku, Haemophilus influenzae, un citi mikroorganismi, sagrauj distālā elpceļu, pēc tam, kad saķeres uz virsmas epitēlija šūnas ir spējīgas ražot faktorus, ka bojājums ciliated epitēlijs, un tālāk palēninot to kustību. Pacienti ar hronisku bronhītu, gļotādas trahejas un bronhu vienmēr ir piesārņots ar mikroorganismiem, galvenokārt pneimokoku un Haemophilus influenzae.

Svarīgs faktors kolonizācijas elpošanas nodaļas plaušās, traucējumi limfocītu funkciju, makrofāgu un neitrofilu, kā arī humorālās aizsardzības vienību, jo īpaši radošās IgA Šie traucējumi var būt arī pastiprina ietekmi atdzesēšanas līdz zemai temperatūrai, smēķēšana, vīrusu elpceļu infekcija, hipoksija, anēmija, badošanās, dažādas hroniskas slimības , kas izraisa šūnu un humora imunitātes nomākšanu.

Tādējādi, samazinot drenāžas funkciju bronhos un citu aprakstītas pašattīrīšanās no elpošanas ceļu sistēmas traucējumu, kā arī microaspiration un mutē-rīklē saturu, radīt nosacījumus kolonizācijas elpošanas departamenta bronchogenic plaušu patogēnām un nosacīti patogēno mikroorganismu.

Jāpatur prātā, ka dažu endogēnu un eksogēnu faktoru ietekmē rēkšņu nieznes mikrofloras sastāvs var ievērojami atšķirties. Piemēram, pacientiem ar cukura diabētu, alkoholismu un citām vienlaicīgām slimībām gramatiski negatīvie mikroorganismi, jo īpaši Escherichia coli, protea, ievērojami palielinās. Turklāt efekts noved pie pacienta ilgstošas uzturēšanās slimnīcā, jo īpaši ICU.

Vissvarīgākie faktori, kas veicina patogēno mikroorganismu bronhēno penetrāciju plaušu elpošanas daļās, ir:

1. Ortofarneksa satura mikroaizspriegojums, arī lietojot endotraheālās tūbiņas pacientiem, kuriem ir ventilators.
2. Pārkāpumi elpošanas drenāžai, kā rezultātā hronisku iekaisumu bronhos pacientiem ar hronisku bronhītu, recidivējošu vīrusu elpceļu infekcijas, iedarbībā smēķēšanas, alkohola pārmērības, kas izteikts atdzišanu; iedarbību uz aukstu vai karstu gaisu, ķīmisko kairinātāju, kā arī vecākiem un senils pacientiem .
3. Nespecifiskas aizsardzības mehānismu bojājumi (ieskaitot vietējo šūnu un humorālo imunitāti).
4. Izmaiņas augšējo elpceļu mikrofloras sastāvā.

Gaisa trase no inficēšanās ar plaušu elpošanas departamentiem, kas saistīti ar patogēnu izplatību no ieelpojamo gaisu. Tādā veidā izplatība mikroorganismu plaušu audos ir daudz ko darīt ar bronchogenic ceļu infekcijas, jo daudzos aspektos ir atkarīgs Bronhopulmonālās sistēmas aizsardzību. Būtiska atšķirība slēpjas tajā apstāklī, ka gaisa pilienu plaušās krīt būtībā nav oportūnistisko mikroflora, kas ietverts vilkmes izdalījumi mutes dobumā (pneimokoku, Haemophilus influenzae, Moraxella, streptokoki, anaerobiem mikroorganismiem, un tamlīdzīgi), un patogēnus, parasti nav atrasts mutes dobumā (Legionella, mikoplazmas, hlamīdijas, vīrusi uc).

Mikroorganismu iekļūšanas plaušu audos hematogēnais ceļš kļūst svarīgs tāliešu septisko loku un bakterēmijas klātbūtnē. Šis infekcijas ceļš tiek novērots sepsī, infekciālajā endokardīta, iegurņa vēnu septiskajā tromboflebī un tamlīdzīgi.

Molluscum ceļš plaušu audu infekcijas, kas saistītas ar tiešo izplatību patogēniem no inficētām plaušām kaimiņos orgānus, piemēram, mediastinitis, aknu abscess, kā rezultātā iekļūst brūces uz krūtīm, uc

Bronchogenic gaisā un izplatība mikrofloras elpošanas plaušu sekciju vislielāko nozīmi attīstībai sadzīves pneimonijas un gandrīz vienmēr apvienojumā ar smagiem barjeru funkciju elpošanas trakta. Hematogēni un infekcijas ceļi notiek daudz retāk, un tiek uzskatīti par papildu līdzekļiem plaušu inficēšanai un galvenokārt slimnīcas (nosokomālas) pneimonijas attīstībai.

Vietējā plaušu audu iekaisuma attīstības mehānismi

Iekaisums - universāls reakcija uz jebkuru ietekmi, kas pārkāpj homeostāzes un vērsti uz neitralizējot kaitīgo faktoru (šajā gadījumā - no mikroorganisma), un / vai ar robežu noteikšanas jomā bojāto audu un blakus porcijas visa organisma.

Kā zināms, iekaisuma veidošanās process ietver 3 posmus:

1. izmaiņas (audu bojājumi);
2. mikrocirkulācijas traucējumi ar eksudāciju un asins šūnu emigrāciju;
3. izplatīšana.

Mainīšana

Pirmais un vissvarīgākais iekaisuma elements ir plaušu audu pārmaiņas (bojājumi). Primārā pārmaiņa ir saistīta ar mikroorganismu iedarbību uz alveolocītiem vai elpceļu epitēlija šūnām, un to nosaka, pirmkārt, paša patogēna bioloģiskās īpašības. Baktērijas, kas pievienotas II tipa alveolocītu virsmai, izdalās endotoksīnus, proteāzes (hialuronidāzi, metaloproteināzi), ūdeņraža peroksīdu un citas vielas, kas bojā plaušu audus.

Masveida baktēriju kolonizācija un bojājumi plaušu audu (primārais pārveidošana) piesaista lielu skaitu iekaisuma zonā neitrofīlo, monocītu, limfocītu un citu šūnu elementiem ir paredzēti, lai neitralizētu un novērstu patogēnu bojājumu vai iznīcināšanu šūnas pati.

Vadošo lomu šajā procesā spēlē neitrofīli, kas nodrošina baktēriju fagocitozi un to iznīcināšanu, aktivējot hidrolāzes un lipīdu peroksidāciju. Baktēriju fagocitozi neitrofilo leikocītu metabolisma ātrumu un elpošanas likme ievērojami pieaug laikā, un vēlams ar skābekli tiek patērēts, lai veidotu savienojumus ar peroksīda dabu - ogļūdeņradi perikisi (H2O2). Hidroksīda jonu (HO +), viencipara skābekļa (O2) un citu vielu radikāļi, kuriem ir izteikta baktericīda iedarbība. Turklāt neitrofiliem, kas migrē uz iekaisuma fokusu, rodas augsta jonu koncentrācija (acidoze), kas nodrošina labvēlīgus hidrolāzu darbības apstākļus, novēršot mirušos mikrobu ķermeņus.

Monocītu spēj arī ātri uzkrāties un iekaisums, un kuriem ir pinotsitoaa endocitoze un fagocitozi dažādu daļiņu izmēru no 0,1 līdz 10 mikroniem, un ieskaitot mikroorganismus un vīrusus, pakāpeniski pārvēršas makrofāgiem.

Limfocīti, limfālas šūnas rada IgA un IgG imūnglobulīnus, kuru darbība vērsta uz baktēriju aglutināciju un to toksīnu neitralizāciju.

Tādējādi, neitrofīli un citi šūnu elementi veido vissvarīgāko aizsardzības funkciju, kas pirmām kārtām vērsta uz mikroorganismu un to toksīnu likvidēšanu. Tajā pašā laikā aprakstīti visi faktori, pretmikrobu agresiju atbrīvojušies leikocītu skaitā lizosomu fermenti, proteāzes un aktīvo skābekļa metabolītu, ir izteikta kaitīga ietekme uz citotoksisku alveolocytes, elpceļu epitēlijs, microvessels, saistaudu elementiem. Šādi bojājumi plaušu audos, ko izraisa pašu šūnu un humorālo aizsardzības faktoru, un sauc par "sekundāro izmaiņām", kas ir dabiska reakcija uz organisma ieviešanas patogēna plaušu parenhīmā. Tas ir vērsts uz infekcijas izraisītāju noteikšanu (lokalizāciju) un bojāšanu no plaušu audu ietekmes no visa organisma. Sekundārā pārveidošana ir neatņemama jebkura iekaisuma procesa sastāvdaļa.

Uzliesmojums iekaisuma sekundārā izmaiņām plaušu audu dēļ rīcībai neitrofilu un pārējo šūnu komponentus migrē iekaisuma fokusā, vairs nav atkarīgs no infekcijas aģentu, un tās attīstība nav nepieciešama nākotnē klātbūtnē mikroorganisma iekaisuma perēkļi. Citiem vārdiem sakot, sekundārā pārmaiņa un vēlākās iekaisuma fāzes attīstās savos ikonos neatkarīgi no tā, vai plaušu audos ir pneimonijas ierosinātājs vai tā jau ir neitralizēta.

Protams, morfoloģiskās un funkcionālās izpausmes primāro un sekundāro izmaiņām plaušu audos kopumā ir atkarīga no bioloģiskajām īpašībām ierosinātāju pneimonijas, un spēju elementu šūnu un humorālās imunitātes uzņēmēja pretoties infekciju. Šīs izmaiņas ievērojami atšķiras: no maziem strukturāliem un funkcionāliem plaušu audu bojājumiem līdz to iznīcināšanai (nekrobioze) un nāvei (nekroze). Šajā procesā svarīgāko lomu spēlē iekaisuma mediatora saite.

Tā rezultātā, primārās un sekundārās izmaiņas plaušu audos iekaisumu dramatiski palielina ātrumu vielmaiņas procesus, kas kopā ar audu sairšanu noved 1) uzkrāšanos iekaisuma perēkļi skābās produktiem (acidoze), 2) palielināt pastāv osmotisko spiedienu (hyperosmia) 3) palielināts koloidālais osmotiskais spiediens, pateicoties olbaltumvielu un aminoskābju šķelšanai. Šīs izmaiņas veicinātu atgriezeniskās šķidruma apstrādes iemeslus asinsvadu iekaisuma pavarda (eksudāts) un attīstību iekaisuma tūska plaušu audos.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Iekaisuma starpnieki

Primārās un sekundārās pārmaiņas procesā tiek atbrīvoti lieli humora un šūnu iekaisuma mediatori, kas faktiski nosaka visus turpmākos notikumus, kas notiek iekaisuma fokusā. Humora mediatori tiek veidoti šķidrā vidē (plazmas un audu šķidrumā), šūnu mediatori tiek atbrīvoti, ja iekaisuma laikā radušos šūnu elementu struktūras tiek iznīcinātas vai tiek ievainotas šūnās.

Starp humorāliem iekaisuma mediatoriem ir daži komplementa atvasinājumi (C5a, C3a, C3b un C5-C9 komplekss), kā arī kinīni (bradikinīns, kaldīns).

Kompleksu sistēma sastāv no apmēram 25 proteīniem (komplementa komponenti) plazmā un audu šķidrumā. Daži no šiem komponentiem spēlē lomu plaušu audu aizsardzībā no ārvalstu mikroorganismiem. Viņi iznīcina baktērijas, kā arī pašu šūnas, kas inficētas ar vīrusiem. Fragment C3b ir iesaistīts baktēriju opsopy, kas atvieglo to fagocitozi ar makrofāgiem.

Kompleksa galvenais fragments ir C3 komponents, kas tiek aktivizēts divos veidos - klasiskajā un alternatīvajā. Komplementa aktivācijas klasiskais ceļš tiek "iedarbināts" ar imūnkompleksu IgG, IgM un alternatīvu - tieši baktēriju polisaharīdiem un IgG, IgA un IgE agregātiņiem.

Abas aktivācijas ceļi noved pie SOC komponenta sadalīšanas un C3b fragmenta veidošanās, kas veic dažādas funkcijas: aktivizē visus pārējos komplementa komponentus, opsonizes baktērijas uc Pamata baktericīda iedarbība ir tā saukto membrānu uzbrukums komplekss, kas sastāv no vairākām komplementa komponentu (C5-C9), kas tiek fiksētas uz membrānas ārvalstu šūnas iegulti šūnu membrānu un dod savu integritāti. Caur izveidotajiem kanāliem ūdeni un elektrolītes skriešanās šūnā, kas izraisa nāvi. Tomēr viens un tas pats liktenis sagaida pašas plaušu audu bojātās šūnas, ja tās iegūst svešās vielas īpašības.

Citas papildinātu sastāvdaļas (SCAS, C5a) ir īpašības postcapillaries palielināt caurlaidību un kapilāru rīkoties tuklajām šūnām un tādējādi palielina atbrīvošanu histamīna un arī "piesaistīt" leikocītu iekaisuma fokusā (C5a), veicot funkciju chemotaxis.

Kinīni ir polipeptīdu grupa ar augstu bioloģisko aktivitāti. Tos veido neaktīvie prekursori, kas atrodas asins plazmā un audos. Kallikrein-kinīna sistēmas aktivizēšana notiek ar jebkādiem audu bojājumiem, piemēram, kapilāro endotēlija iedarbību. Saskaņā ar darbības aktivizēts faktora Chagemala (faktors XII asins koagulācijas), prekallikrein tiek pārvērsti kalikreīna fermenta, kas, savukārt, ietekmē olbaltumvielu kininogen, noved pie veidošanos bradikinīna - galvenais efektora kalikreīns-kinìn sistēmas. Vienlaicīgi, no kininogen veidojas kallidin 10., kas raksturīgs ar klātbūtni molekulā bradikinīna papildu lizīna atlikumu.

Galvenā bradikinīna bioloģiskā iedarbība ir izteikta arteriolu paplašināšanās un mikroviļņu caurlaidības palielināšanās. Turklāt Bradikinīns:

• apslāpē neitrofilu emigrāciju pie iekaisuma;
• stimulēt limfocītu migrāciju un dažu citokinijas sekrēciju;
• uzlabo fibroblastu izplatīšanos un kolagēna sintēzi;
• samazina sāpju receptoru jutīguma slieksni, ja tie atrodas iekaisuma fokusā, tādējādi veicinot sāpju sindroma iestāšanos;
• Ietekme uz mastām, uzlabojot histamīna izdalīšanos;
• uzlabo prostaglandīnu sintēzi ar dažādu šūnu tipiem.

Bradikinīna galvenais proinflammatory efekts, kas audu bojājumu gadījumā pārsniedz:

• vazodilatācija;
• palielināta asinsvadu caurlaidība;
• migrācijas paātrināšana limfocītu iekaisuma fokusā un dažu citokīnu veidošanos;
• sāpju receptoru paaugstināta jutība;
• palielināta fibroblastu un kolagēna sintēzes izplatīšanās.

Bradikinīna darbību pilnībā bloķē kināzes, lokalizēti un dažādi audi. Jāatceras, ka iespējai iznīcināt bradikiniju ir arī angiotenzīnu konvertējošais enzīms (LIF), ko dažkārt sauc par "kinināzi-II".

Daudzi šūnu iekaisuma mediatoru pārstāvis vazoaktīvais amīni arahidoyovoy ogļskābes metabolīti, lizosomu fermenti, citokīnus, reaktīvo skābekļa metabolītus un citus neiropeptīdu.

Histamīns ir vissvarīgākais iekaisuma šūnu mediators. Tas veidojas no L-histidīna, izmantojot histidīna dekarboksilāzes fermentu. Galvenais histamīna avots ir mastlīnijas un, mazākā mērā, bazofīli un trombocīti. Histamīna sekas tiek realizētas ar diviem pazīstamiem membrānas tipa receptoriem: H1-H2. Stimulation H1-receptoru izraisa kontrakcijas bronhu gludās muskulatūras, palielināts asinsvadu caurlaidību un saslimšanu ar venules un H2 receptoru stimulēšanu - palielinot veidošanās bronhu dziedzeru sekrēciju, palielināts asinsvadu caurlaidību un dilatācija arteriolu.

Ar iekaisuma attīstību vissvarīgākie ir histamīna asinsvadu efekti. Tā maksimālā tās darbības notiek 1-2 min pēc atbrīvošanas no tuklajām šūnām, un efekts nepārsniedz 10 minūtes, histamīna, kā arī neirotransmitera serotonīna, saukts par primārajiem starpniekiem sākotnējās mikrocirkulācijas traucējumus iekaisumu un strauju pieaugumu asinsvadu caurlaidību. Interesanti, lai ietekmētu asinsvadu sieniņu receptorus, histamīna izraisa dilatācija arteriolu, un ar H1 receptoru - ierobežojumus venules, kas ir saistīta ar pastiprinātu intracapillary spiediena n palielina asinsvadu caurlaidību.

Turklāt, darbojoties uz neitrofilu H2 receptoriem, histamīns zināmā mērā ierobežo to funkcionālo aktivitāti (pretiekaisuma iedarbība). Darbojoties ar monocītu H1 receptoriem, histamīns, gluži pretēji, stimulē to pro-inflammatory aktivitāti.

Galvenais histamīna efekts, kas izdalās no masku šūnu granulām pēc aktivēšanas, ir:

• bronhu sašaurināšanās;
• arteriolu paplašināšanās;
• palielināta asinsvadu caurlaidība;
• bronhu dziedzeru sekrēcijas aktivitātes stimulēšana;
• monocītu funkcionālās aktivitātes stimulēšana iekaisuma procesā un neitrofilo funkciju inhibīcija.

Jāatceras arī par paaugstināta histamīna satura sistēmiskiem efektiem: hipotensiju, tahikardiju, vazodilatāciju, sejas apsārtumu, galvassāpēm, ādas niezi utt.

Eikozanoīni - ir galvenais iekaisuma reakcijas starpnieks. Vielmaiņu arohidonovoy skābi laikā Tie veidojas gandrīz visu veidu kodolaino šūnu (tuklās šūnas, monocītu, bazofīlo, neitrofīlu skaita, trombocītu eozinofilu, limfocīti, epitēlija šūnu un zndotelialnymi) pēc stimulācijas.

Arahidonskābe veidojas no šūnu membrānas fosfolipīdiem fosfolipāzes A2 darbības rezultātā. Turpmāka arahidonskābes vielmaiņa notiek divējādi: ciklooksigenāze un lipoksigenāze. Ciklooksigenāzes ceļš noved pie prostaglandīnu (PG) un tromboksia A2g (TXA2), lipoksigenāzes veidošanās veidošanās leikotrienu veidošanās procesā (LT). Galvenais prostaglandīnu un leikotrienu avots ir mastlīnijas, monocīti, neitrofīli un limfocīti, kas migrē uz iekaisuma fokusu. Basofīli piedalās tikai leikotrienu veidošanā.

Reibumā prostaglandīnu PGD2, PGE2 un LTS4 leikotriēna, LTD4 un LTE4 ir nozīmīgs paplašinājums arteriolu un pieaugums asinsvadu caurlaidību, kas veicina iekaisuma hiperēmija un tūska. Turklāt, PGD2, PGE2, PGF2b, Tromboksāna A2 un Leikotriēni LTQ, LTD4 un LTE4 kopā ar histamīna un acetilholīna, izraisa kontrakcijas gludās muskulatūras bronhos un bronhu spazmas, un Leikotriēni LTC4, LTD4 un LTE4 - pieaugums gļotu sekrēciju. Progestoglēns PGE2 palielina sāpju receptoru jutību pret bradikinīnu un histamīnu,

Galvenais prostaglandīnu un leikotrienu efekts iekaisuma fokusā

Arahidonskābes metabolīti	Galvenais iekaisuma fokusa efekts
Prostaglandīni un tromboksāns A 2
PGD 2	Bronhu spazmas Asinsvadu paplašināšanās Paaugstināta asinsvadu caurlaidība Limfocītu sekretoriskas un proliferatīvās aktivitātes apkarošana
PGE 2	Bronhu spazmas Asinsvadu paplašināšanās Paaugstināta asinsvadu caurlaidība Paaugstināta ķermeņa temperatūra Sāpju receptoru paaugstināta jutība pret bradikinīnu un histamīnu
PGF 2a	Bronhu spazmas Kuņģa sašaurināšanās plaušās
AĢIN	Kuņģa sašaurināšanās plaušās Limfocītu sekretoriskas un proliferatīvās aktivitātes apkarošana
TX 2	Gludu muskuļu samazināšana, bronhu spazmas Kuņģa sašaurināšanās plaušās Hemotaksis un leikocītu saķere Palielināta trombocītu agregācija un aktivācija
Leukotrienes
LTV 4	Hemotaksis un leikocītu saķere Limfocītu sekretoriskas un proliferatīvās aktivitātes apkarošana
LTC 4	Bronhu spazmas Asinsvadu paplašināšanās Paaugstināta asinsvadu caurlaidība Palielināta sekrēcija gļotas bronhos
LTD 4	Bronhu spazmas Asinsvadu paplašināšanās Paaugstināta asinsvadu caurlaidība Palielināta sekrēcija gļotas bronhos
LTE 4	Bronhu spazmas Asinsvadu paplašināšanās Paaugstināta asinsvadu caurlaidība Palielināta sekrēcija gļotas bronhos Bronhiālā hipertensija

Interesanti, prostaglandīni PGF2a. AĢIN un Tromboksāna A2 nav izraisījusi vazodilatāciju un to sašaurināšanos un tādējādi novērstu attīstību iekaisuma tūsku. Tas norāda uz to, ka eikozanoīdi spēj modulēt galvenos patofizioloģiskos procesus, kas raksturīgi iekaisumam. Piemēram, daži no arahidonskābes metabolītu stimulēt chemotaxis leikocītu, palielinot to migrāciju uz iekaisuma uzmanību (LTB4, TXA2, PGE2), bet no otras puses, tieši pretēji, nomāc aktivitāti neitrofilo leikocītu un limfocītu (PGF2b).

Lielākā daļa arahidonskābes (prostaglandīnu un leikotrienu) metabolītu galveno patofizioloģisko efektu iekaisuma fokusā ir:

• vazodilatācija;
• palielināta asinsvadu caurlaidība;
• palielināta gļotu sekrēcija;
• bronhu gludo muskuļu samazināšana;
• sāpju receptoru paaugstināta jutība;
• palielināta leikocītu migrācija uz iekaisuma fokusu.

Dažiem eikoanoīdiem ir pretējs efekts, kas parāda prostaglandīnu un leikotrienu svarīgo regulējošo lomu uz iekaisuma procesu.

Citokīni - grupa polipeptīdu veidojas stimulēšana leikocītu, endotēlija un citām šūnām, un nosakot ne tikai daudzus vietējos patofizioloģisks izmaiņas, kas notiek iekaisumu, bet daži vispārīgi (sistēmiski) izpausmes iekaisumu. Pašlaik ir zināmi aptuveni 20 citokīni, no kuriem svarīgākie ir interleikīni 1-8 (IL 1-8), audzēja nekrozes faktors (FIOa) un interferoni. Galvenie citokīnu avoti ir makrofāgi, T-limfocīti, monocīti un dažas citas šūnas.

Iekaisuma fokusā citokīni regulē makrofāgu, neitrofilu, limfocītu un citu šūnu elementu mijiedarbību un kopā ar citiem mediatoriem nosaka iekaisuma reakcijas raksturu kopumā. Citokīni palielina asinsvadu caurlaidību, veicina leikocītu migrāciju uz iekaisuma fokusu un to saķeri, pastiprina mikroorganismu fagocitozi, kā arī atjauno procesus bojājuma koncentrācijā. Citokīni stimulē T un B limfocītu proliferāciju, kā arī dažādu klašu antivielu sintēzi.

Šāda B-limfocītu stimulācija notiek ar T-limfocītu atbrīvoto interleikīnu IL-4, IL-5, IL-6 obligātu piedalīšanos. Tā rezultātā rodas B-limfocītu proliferācija, kas rodas, iedarbojoties ar citokīniem. Pēdējie tiek piestiprināti masturbēnu membrānām, kuras "ir gatavas" sakarā ar interleikīna IL-3 darbību.

Kad mast celi pārklāta ar IgG, izpildīt ar atbilstošu antigēnu, un pēdējā kontakta ar antivielu, kas novietoti uz tā virsmas, rodas degranulāciju no tuklo šūnu, no kura atbrīvo lielu skaitu iekaisuma mediatoru (histamīna, prostaglaidiny, leikotriēnu, proteāzēm, citokīni, trombocītu neaktivējošā faktora un citi), kas ierosina iekaisuma procesu.

Papildus vietējiem novēroto iedarbību tieši iekaisuma citokīni ir iesaistīti vispārējās sistēmiskām izpausmēm iekaisumu. Tie stimulē hepatocīti attīstīt proteīnus akūtās fāzes iekaisuma (IL-1, IL-6, IL-11, TNF, utt), ietekmē kaulu smadzenes, stimulējot visus mikrobus asinsradi (IL-3, IL-11), aktivizēts koagulācijas sistēma asinis (TNF), piedalās drudža izpausmē utt.

Iekaisuma citokīnu palielināt asinsvadu caurlaidību, veicināt migrāciju leikocītu uz iekaisuma fokusu, uzlabot fagocitozi mikroorganismu, kas reparative procesus uzmanības bojājumu, lai stimulētu antivielu sintēzi, un arī piedalīties kopīgiem izpausmēm sistēmiskās iekaisuma.

Trombocītu aktivizējot faktors (PAF) ir izveidota arī tuklās šūnas, neitrofilu, monocītu, makrofāgu, eozinofilu un trombocītu. Tas ir spēcīgs stimulators trombocītu agregāciju un tam sekojošā aktivizēšana faktors XII koagulācijas pārkaisa (Hageman faktors), kas savukārt stimulē ražošanu kinins Turklāt, PAF izraisa izteiktu šūnu infiltrāciju, elpošanas ceļu gļotādā, un bronhu hiperaktivitâtes, kas ir pievienots ar noslieci uz bronhu spazmas.

Katjonu proteīni, kas atbrīvoti no specifiskām neitrofilu granulām, ir augsti baktericīdi. Pateicoties elektrostatiskajai mijiedarbībai, tie tiek adsorbēti uz baktēriju šūnu negatīvi lādētas membrānas, izjaucot tā struktūru, kā rezultātā rodas baktēriju šūnu nāve. Tomēr jāatceras, ka katjonu proteīniem papildus to aizsargfunkcijai ir spēja savainot endotēlija šūnas, kā rezultātā ievērojami palielinās asinsvadu caurlaidība.

Lizosomālie fermenti galvenokārt nodrošina baktēriju šūnu fragmentu iznīcināšanu (lizu), kā arī plaušu audu bojātās un mirušās šūnas. Galvenais lizosomālo proteāžu (elastāzes, katepsīna G un kolagēzes) avots ir neitrofīli, monocīti un makrofāgi. Iekaisuma centrā proteāzes izraisa vairākus efektus: tās bojā trauku bazālo membrānu, palielina asinsvadu caurlaidību un iznīcina šūnu fragmentus.

Dažos gadījumos asinsvadu endotēlija saistaudu audu proteāzes bojājums izraisa endotēlija šūnu izteiktu sadrumstalošanos, izraisot asiņošanas un trombozes veidošanos. Turklāt lizosomālie enzīmi aktivizē komplementa sistēmu, kallikrein-kinīna sistēmu, koagulācijas sistēmu un fibrinolīzi, kā arī atbrīvo no šūnām citokīnus, kas atbalsta iekaisumu.

Aktīvie skābekļa metabolīti

Palielinot intensitāti visu vielmaiņas procesus iekaisumu, "pārplīšana" fagocītiem to stimulācijas laikā aktivizēšana metabolisma arahidonskābes un citiem enzimātisko procesiem šūnā pavada pārmērīga veidošanās brīvo skābekļa sugas:

• superoksīda anjonu (O ');
• hidroksīda radikāls (HO ');
• vienstāva skābekļa (O'3); .
• ūdeņraža peroksīds (H2O2) utt.

Saskaņā ar to, ka ārējā atomu vai molekulāro orbītas aktīvo skābekļa metabolīti ir viena vai vairākas nepāra elektroniem, tiem piemīt augsta reaģētspēju pakļaušanu reakcijai ar citām molekulām, izraisot tā saukto brīvo radikāļu (vai peroksīda) oksidēšanos biomolecules. Īpaša nozīme ir lipīdu oksidēšanās brīvo radikāļu, piemēram, fosfolipīdu, kas ir daļa no šūnu membrānām. Brīvo radikāļu oksidēšanās rezultātā notiek nepiesātinātu lipīdu strauja iznīcināšana, šūnu membrānas struktūras un funkcijas traucējumi un, galu galā, šūnu nāve.

Ir skaidrs, ka brīvo radikālo metabolisko metabolītu skābekļa augsto destruktīvo potenciālu izpaužas gan attiecībā uz baktēriju šūnām, gan attiecībā uz plaušu audu un fagocītu pašu šūnām. Pēdējais apstāklis norāda uz brīvo radikāļu oksidēšanās līdzdalību iekaisuma procesā.

Būtu arī jāatceras, ka intensitāte brīvo radikāļu oksidēšanās lipīdu, ogļhidrātu un olbaltumvielu parasti regulē antioksidantu aizsardzības sistēma, kavējot brīvo radikāļu veidošanos vai neitralizēt peroksidāciju produktus. Starp visnozīmīgākajiem antioksidantiem ir: superoksīda dismutaze; glutationo peroksidāze; tokoferoli (E vitamīns); askorbīnskābe (C vitamīns).

Samazināts antioksidantu aizsardzību, piemēram, pacientiem, kuri ļaunprātīgi tabaku, vai ar nepietiekama uzņemšanu tokoferola, askorbīnskābes un selēna veicina papildu progressirovapiyu un ilgstošu ilgumu iekaisuma.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Mikrocirkulācijas traucējumi ar leikocītu eksudāciju un emigrāciju

Dažādas asinsvadu slimību, iekaisuma uzmanība, izstrādājot pēc iedarbības uz infekcijas aģentu, ir ļoti nozīmīgi, izraisot iekaisuma hiperēmija, tūska un eksudāciju, un lielā mērā nosaka klīnisko ainu slimības. Asinsvadu iekaisuma reakcijas ietver:

1. Īslaicīgs spazmas, kas rodas refleksīvi tūlīt pēc patogēnu plaušu audu bojāšanas.
2. Arteriāla hiperēmija, kas saistīta ar daudzu iekaisuma mediatoru artēriju ietekmi un izraisa divas raksturīgas iekaisuma pazīmes: apsārtums un lokāls audu temperatūras pieaugums.
3. Venozā hiperēmija, kas pavada visu iekaisuma procesa gaitu, un nosaka galvenos mikrocirkulācijas patoloģiskos traucējumus iekaisuma fokusā.

Nepilnīga vai taisnība iekaisuma hiperēmija raksturo asins apgādes ievērojamu pieaugumu uz iekaisumu plaušu daļu un, vienlaikus izteica mikrocirkulācijas traucējumi sakarā ar paaugstinātu asins viskozitātes un eritrocītu apkopošanu trombocītu tieksmi uz tromboze, un dažiem sarežģījumiem, pat palēnina asins plūsmas stāzi asins par microvessels. Rezultātā rodas asinsvadu endotēlija pietūkums un palielinās adhēzija. Tas rada nosacījumus saķeres neitrofilu monocītu un pārējo šūnu komponentus uz endotēlija. Etsdoteliotsity uzbriest un noapaļots, ar lielu pieaugumu mezhendotelialnyh spraugām, caur kuru masveida migrācija un eksudāts leikocītu iekaisušajos audos.

Exudācija ir olbaltumvielu saturošās šķidrās porcijas svīstums (eksudāts) caur asinsvadu sieniņu iekaisušajos audos. Šie trīs galvenie mehānismi izraisa eksudācijas procesu.

1. Asinsvadu sienas (galvenokārt vēnu un kapilāru) caurlaidības palielināšanās, ko galvenokārt izraisa paša patogēna, daudzu iekaisuma mediatoru un mikrocirkulācijas traucējumu ietekme
2. Asins filtrācijas spiediena palielināšanās traukos, kas atrodas iekaisuma fokusā, kas ir tieša iekaisuma hiperēmijas sekas.
3. Osmotīna un onkotiskā spiediena palielināšanās iekaisušajos audos, kuras cēlonis ir iekaisušo audu šūnu elementu iznīcināšana un augstas molekulāro komponentu, kas atstāj šūnu, iznīcināšana. Tas palielina ūdens plūsmu iekaisuma fokusā un palielina audu pietūkumu.

Visi trīs mehānismi nodrošina asins šķidruma daļas izplūdi no tvertnes un tās aizture iekaisuma fokusā. Exudācija tiek realizēta ne tikai ar paplašinātām starpendelēlo plaisām, bet arī ar pašām endotēliocītēm. Tajā tiek uztverti plazmas mikroburbuļi, un tie tiek nogādāti uz bazālo membrānu, un pēc tam tos iemet audos.

Jāatceras, ka iekaisuma eksudāts būtiski atšķiras no neiepakošanas nevēlamās izcelsmes. Tas, pirmkārt, ir saistīts ar faktu, ka iekaisuma laikā asinsvadu caurlaidības pārkāpumu izraisa daudzu leikocītu faktoru darbība, kas kaitē asinsvadu sienai. Kad noninflammatory tūska (piemēram, toksiskām vai hemodinamikā plaušu tūska), leikocītu faktori gandrīz izrādīt savu ietekmi uz asinsvadu sieniņu un traucējumi asinsvadu caurlaidību, ir mazāka.

Ievērojams iekaisuma asinsvadu caurlaidības pārkāpums izskaidro faktu, ka eksudāts, pirmkārt, atšķiras ar ļoti lielu olbaltumvielu saturu (> 30 g / l). Ar nelielu eksudāta caurlaidības traucējumu pakāpi dominē albumīni un ar ievērojamiem asinsvadu sienas bojājumiem - globulīniem un pat fibrinogēnu.

Otra starpība starp eksudātu un transudātu ir patoloģiskās izplūšanas šūnu kompozīcija. Eksudātu raksturo ievērojams leikocītu saturs, galvenokārt neitrofīli, monocīti, makrofāgi un ilgstošs T limfocītu iekaisums. Transudātā lielais šūnu elementu saturs nav raksturīgs.

Atkarībā no olbaltumvielu un šūnu sastāva atšķiras vairāku veidu eksudāts:

1. serozs;
2. fibrinoze;
3. gļotādas;
4. putrefactive;
5. hemorāģisks;
6. jaukts

For serozs eksudāta raksturīgu mērenu (30-50 g / l), galvenokārt daļiņu proteīns (albumīnu) nelielu pieaugumu konkrētajā blīvuma šķidrumu (līdz 1,015-1,020) un relatīvi mazu saturu šūnu elementu (polymorphonuclear leikocītu).

Fibrinous exudate norāda uz ievērojamu asinsvadu caurlaidības pārkāpumu iekaisuma fokusā. To raksturo ļoti augsts fibrinogēna saturs, kas viegli pārveidojas fibrīnā, saskaroties ar bojātiem audiem. Šajā gadījumā fibrīna pavedieni dod eksudātu savdabīgu izskatu, kas atgādina kašķa plēvi, kas virspusēji atrodas elpošanas ceļu gļotādā vai alveolāros sienās. Fibrīna plēvi var viegli atdalīt, netraucējot alveolocītu gļotādu. Fibrināls eksudāts ir tā sauktā krupa iekaisuma (tai skaitā krupas pneimonijas) raksturīga iezīme.

Smadzeņu eksudāts satur ļoti lielu olbaltumvielu saturu un polimorfonukleoīdos leikocītus. Tā ir raksturīga zilajām plaušu slimībām (abscessi, bronhektāzei utt.), Un biežāk tai piemīt streptokoku radītais iekaisums. Ja patogēni anaerobi pievienojas šai baktēriju mikroflorai, eksudāts izpaužas kā putekļains - tai ir netīri zaļa krāsa un ļoti nepatīkami asa smarža.

Hemorāģiskajā eksudātā ir liels sarkano asins šūnu daudzums, kas izstaro rozā vai sarkanā krāsā. Sarkano asins šūnu parādīšanās eksudātā norāda uz būtisku kaitējumu asinsvadu sieniņai un pasliktināšanos caurlaidībai.

Ja akūto iekaisumu izraisa piogēzes mikrobi, eksudātā dominē neitrofīli. Hroniska iekaisuma procesā eksudāts galvenokārt satur monocītos un limfocītus, un šeit nelielos daudzumos atrodas neitrofīli.

Centrālais notikums patoģenēzē iekaisuma izeja n leikocītu iekaisums. Šis process tiek uzsākts ar dažādiem hsmotaktiskiem aģentu atbrīvots mikroorganismiem, fagocīti un ievainoto šūnām pati plaušu audu: baktēriju peptīdi, dažos komplementa fragmenti, metabolītu arahidonskābes, citokīni, noārdīšanās produktus un citus granulocītu.

Ķemotaksisko aģentu mijiedarbības ar fagocītu receptoriem rezultātā notiek pēdējā aktivācija, un fagocīti pastiprina visus metabolisma procesus. Tajā iestājas tā dēvētais "elpošanas sprādziens", kam raksturīgs reti palielināts skābekļa patēriņš un tā aktīvo metabolītu veidošanās.

Tas palīdz palielināt leikocītu adhēziju un līmēt tos endotēlijā - attīstās leikocītu marginālais stāvoklis. Leikocīti izdalās pseidopodijas, kuras iekļūst starpendelēmijas plaisām. Iekļūstot telpā starp endotēlija slāni un bazālo membrānu, leikocīti izvada lizosomu proteīnas, kas izšķīdina bazālo membrānu. Tā rezultātā leikocīti ieiet iekaisuma fokusā un "amēba" pāriet uz centru.

Pirmajās 4-6 stundās pēc uzliesmojuma neitrofilos iekļūst iekaisuma fokusā no asinsvadu gultas, un pēc 16-24 stundām - monocītus, kas savukārt šeit un makrofāgos, un tikai tad limfocīti.

[30], [31], [32]

Izplatīšana

Ar iekaisuma pavairošanu saistās ar īpašu šūnu audu elementu reprodukciju, kas zaudēti iekaisuma rezultātā. Proliferatīvās procesi sāk dominē vēlīnā iekaisumu, kamīna tiek sasniegts, kad pietiekama "attīrīšanas" audu no patogēnu pneimonija mikroorganismu, un no pārtikas un mirušu leikocītu pārveidojumiem no pašas plaušu audos. Par "attīrīšanas" iekaisuma fokusu problēma darboties leikocītu, kā arī monocītu un alveolārā makrofāgi via laists lizosomālo enzīmu (proteināzes), un citokīnu.

Plaušu audu izplatīšanās rodas stromas mesenhīma elementu un plaušu parenhīmas elementu dēļ. Šajā procesā svarīgu lomu spēlē fibroblasti, kas sintezē kolagēnu un elastīnu, kā arī noslēdz galveno starpšūnu vielu - glikozaminoglikanus. Bez tam, makrofāgu ietekmē iekaisuma fokusā rodas endoteliālo un gludo muskuļu šūnu proliferācija un mikroviļņu veidošanās.

Ja audi ir nopietni bojāti, tā defektus aizvieto ar proliferējošiem saistaudiem. Šis process ir pamats pismosklerozes veidošanai, kas ir viens no iespējamiem pneimonijas rezultātiem.