Pneimonijas klasifikācija

Agrāk pastāvēja vairākas veiksmīgas pneimonijas klīniskās klasifikācijas, kas paredzēja to sadalījumu atkarībā no pneimonijas etioloģijas, klīniskā un morfoloģiskā varianta, bojājuma lokalizācijas un apjoma, klīniskās gaitas smaguma, elpošanas mazspējas klātbūtnes un citām komplikācijām.

Ilgu laiku vietējā medicīnas praksē dominēja pneimoniju iedalījums galvenokārt pēc klīniskā un morfoloģiskā principa lobarā (lobarā) un fokālajā pneimonijā (bronhopneumonijā), kas būtiski atšķīrās plaušu parenhīmas morfoloģiskajās izmaiņās, patogenezē, klīniskajās izpausmēs un prognozē. Tomēr pēdējos gados ir iegūti jauni dati, kas liecina, ka šāds iedalījums neatspoguļo visu pneimonijas klīnisko variantu daudzveidību un, pats galvenais, nav informatīvs no optimālās etiotropiskās terapijas izvēles viedokļa.

Tādējādi tika pierādītas nozīmīgas klīniskās gaitas un slimības iznākumu iezīmes, ko izraisa intracelulārie pneimonijas patogēni (Legionella, mikoplazma, hlamīdijas u.c.), gramnegatīvā mikroflora, anaerobās baktērijas u.c. Tika aprakstītas nozīmīgas aspirācijas pneimonijas pazīmes, kā arī pneimonijas attīstības pazīmes imūndeficīta stāvokļu un citu vienlaicīgu slimību fonā. Tādējādi tika pierādīta etioloģiskā faktora izšķirošā nozīme.

Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām pneimonijas klasifikācijas pamatā ir etioloģiskais princips, kas paredz pneimonijas izraisītāja identificēšanu. Šis princips visplašāk tika ieviests Starptautiskajā slimību statistiskajā klasifikācijā, 10. pārskatītajā izdevumā, 1992. gadā (ICD-X).

Tomēr jāatzīst, ka pašlaik reālajā klīniskajā praksē ne tikai mūsu valstī, bet arī ārzemēs pneimonijas etioloģiskā dekodēšana pirmajā kontaktā ar pacientu ir praktiski neiespējama. Turklāt pneimonijas izraisītāja uzticama identificēšana nākamo 4-7 dienu laikā no slimības sākuma pat labi aprīkotā specializētā slimnīcā parasti nepārsniedz 60-70%, bet ambulatoros apstākļos - 10%. Neskatoties uz to, pacientam nekavējoties, tūlīt pēc klīniskas vai klīniski radioloģiskas pneimonijas diagnozes apstiprināšanas, jānozīmē atbilstoša un, ja iespējams, individuāli izvēlēta etiotropiska terapija.

Tāpēc pēdējo 10 gadu laikā vispārēju atzinību ir guvusi Eiropas Pulmonologu biedrības un Amerikas Torakālās biedrības ierosinātā un V Nacionālā elpošanas ceļu slimību kongresa (Maskava, 1995) apstiprinātā pneimonijas klasifikācija. Saskaņā ar šo klasifikāciju izšķir 4 galvenās pneimonijas formas, no kurām katrai raksturīgs ļoti specifisks visticamāko pneimonijas izraisītāju spektrs.

1. Sabiedrībā iegūta pneimonija attīstās ārpus slimnīcas, “mājas” apstākļos, un tā ir visizplatītākā pneimonijas forma.
2. Slimnīcā iegūta (slimnīcas, nozokomiāla) pneimonija, kas attīstās ne agrāk kā 48–72 stundas pēc pacienta ievietošanas slimnīcā. Šo pneimonijas formu īpatsvars ir 10–15% no visiem slimības gadījumiem, bet mirstība dažos gadījumos sasniedz 30–50% un vairāk gramnegatīvās mikrofloras īpašās virulences un rezistences pret antibakteriālo terapiju dēļ, kas ir galvenais šīs pneimonijas formas cēlonis.
3. "Atipiskas" pneimonijas ir pneimonijas, ko izraisa intracelulāri ("atipiski") patogēni (Legionella, mikoplazma, hlamīdijas utt.).
4. Pneimonija pacientiem ar imūndeficīta stāvokli.

Neskatoties uz visu šīs klasifikācijas konvenciju un iekšējo pretrunu, tās lietošana klīniskajā praksē pašlaik ir pilnībā pamatota, jo pneimonijas sadalīšana sabiedrībā iegūtā un slimnīcā (nosokomiālā) vairumā gadījumu ļauj praktizējošam ārstam saprātīgāk tuvoties optimālas antibakteriālas ārstēšanas izvēlei un tūlīt pēc pacienta anamnēzes apkopošanas un klīniskās izmeklēšanas.

Vienlaikus daudzi pētnieki, ne bez pamata, apstrīd tā saukto "atipisko" pneimoniju izšķiršanas kā atsevišķas grupas leģitimitāti, jo pēdējās, ko galvenokārt izraisa intracelulāri patogēni, var attīstīties gan "mājas" (ārpus slimnīcas), gan slimnīcas apstākļos. Tāpēc Amerikas un Lielbritānijas Torakālās biedrības pašreizējās vadlīnijās (2001) ieteicams pilnībā izvairīties no termina "atipiskas" pneimonijas lietošanas.

No otras puses, arvien vairāk tiek apspriesta citu pneimonijas veidu identificēšanas lietderība, kuru rašanās ir saistīta ar konkrētu klīnisko situāciju: kuņģa satura aspirācija, mākslīgās ventilācijas izmantošana, operācijas, traumas utt.

Papildus etioloģiskā faktora pārbaudei, liela nozīme mūsdienu pneimonijas klīniskajā klasifikācijā tiek piešķirta pneimonijas smaguma pakāpes, plaušu bojājuma lokalizācijas un apjoma diagnostikai, pneimonijas komplikāciju diagnostikai, kas ļauj objektīvāk novērtēt slimības prognozi, izvēlēties racionālu kompleksās ārstēšanas programmu un identificēt pacientu grupu, kam nepieciešama intensīvā aprūpe. Nav šaubu, ka visi šie virsraksti kopā ar empīrisku vai objektīvi apstiprinātu informāciju par visticamāko slimības izraisītāju būtu jāiekļauj mūsdienu pneimonijas klasifikācijā.

Vispilnīgākajai pneimonijas diagnozei jāietver šādi virsraksti:

• pneimonijas forma (kopienā iegūta, slimnīcā iegūta, pneimonija imūndeficīta stāvokļu fona gadījumā utt.);
• papildu klīnisko un epidemioloģisko apstākļu klātbūtne pneimonijas rašanās gadījumā;
• pneimonijas etioloģija (pārbaudīts vai aizdomas par infekcijas izraisītāju);
• lokalizācija un apjoms;
• pneimonijas gaitas klīniskais un morfoloģiskais variants;
• pneimonijas smaguma pakāpe;
• elpošanas mazspējas pakāpe;
• komplikāciju klātbūtne.

No klīnisko un radioloģisko pazīmju pareizas interpretācijas viedokļa ir svarīgi pievērst uzmanību arī slimības klīniskajam un morfoloģiskajam substrātam - fokālajai jeb lobarajai pneimonijai, kas atšķiras pēc klīniskajām izpausmēm un dažām etioloģijas un patogenēzes iezīmēm. Jāpatur prātā, ka termini "lobarā" un "lobarā" pneimonija nav sinonīmi vārda tiešā nozīmē, jo visas plaušu daivas bojājums (pleuropneumonija) dažos gadījumos var būt fokālas saplūstošas bronhopneimonijas veidošanās rezultāts ar vairāku segmentu bojājumu. No otras puses, ir gadījumi, kad lobarā pneimonija iegūst neveiksmīgu gaitu un beidzas ar atbilstošu bojājumu tikai vairākos plaušu daivas segmentos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pneimonijas darba klasifikācija

Pēc formas

• Ārpus slimnīcas (mājās)
• Intrahospital (slimnīcas, nosokomiālā)
• Pneimonija pacientiem ar imūndeficītu

Pēc etioloģijas (pārbaudīts vai aizdomas par patogēnu)

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Mycoplasma spp.
• Hlamīdijas (Chlamydia pneumoniae)
• Legionella spp.
• Staphylococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae
• Eščenhiju coli
• Proteus vulgans
• Pseudomonas aeruginosa
• Anaerobās baktērijas (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. u. c.)
• Vīrusi
• Sēnes
• Citi patogēni

Atkarībā no klīniskajiem un epidemioloģiskajiem apstākļiem, kas izraisīja šo slimību

• Aspirācija
• Agrīna VAP
• Vēla VAP
• Pēcoperācijas periods
• Posttraumatiskais
• Uz HOPS fona
• Uz alkoholisma fona
• Uz ļaundabīgo audzēju fona
• Uz imūndeficīta stāvokļu fona
• Personām, kas jaunākas par 25 gadiem
• Personām, kas vecākas par 60 gadiem
• Citas iespējas

Saskaņā ar klīniskajām un morfoloģiskajām pazīmēm

• Fokālais (bronhopneumonija)
• Saplūstošs fokuss
• Lobar (lobar)
• Divpusējs (norādot lokalizāciju un apjomu)

Pēc lokalizācijas un apjoma

• Kopā
• Akcija (ar norādi par daļu)
• Segmentāls (norādot segmenta numuru)

Pēc kursa smaguma pakāpes

• Smaga gaita
• Vidēja smaguma pakāpe
• Viegla plūsma

Komplikācijas

• Elpošanas mazspēja (akūta vai hroniska) ar pakāpes norādi
• Pleiras izsvīdums
• Abscesa veidošanās
• Infekciozi toksisks šoks
• Sepse
• Akūts respiratorā distresa sindroms
• Citas komplikācijas

* - Tā sauktās "atipiskās" pneimonijas ir izslēgtas, kuru derīgums pašlaik tiek apstrīdēts.

Zemāk ir sniegti daži pneimonijas diagnozes formulēšanas piemēri, ņemot vērā visus darba klasifikācijā norādītos virsrakstus.

Diagnozes piemēri

• Sabiedrībā iegūta pneimokoku bronhopneimonija ar labās plaušas IX un X segmenta bojājumiem, mērena smaguma pakāpe, ko sarežģī II pakāpes elpošanas mazspēja.
• Slimnīcas (nosokomiāla) ventilācijas-aspirācijas pneimonija (izraisītājs - Pseudomonas aeruginosa) ar labās plaušas VIII-X segmentu bojājumiem, smaga gaita, ko sarežģī eksudatīvs pleirīts, infekciozi toksisks šoks un III stadijas elpošanas mazspēja.
• Sabiedrībā iegūta legionellas pneimonija, lokalizēta labās plaušu apakšējā daivā (lobārā), smaga gaita, ko sarežģī parapneimonisks izsvīduma pleirīts, infekciozi toksisks šoks un III stadijas elpošanas mazspēja.
• Sabiedrībā iegūta lobāra (krupoza) pleiropneimonija ar nezināmu etioloģiju, lokalizēta labās plaušu apakšējā daivā, mērena smaguma pakāpe, ko sarežģī II stadijas elpošanas mazspēja.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]