Periodontīts: cēloņi, diagnostika, ārstēšana

Periodontits ir izplatīta iekaisuma slimība periapikālajos audos. Saskaņā ar statistiku, vairāk nekā 40% zobu slimību ir periodonta iekaisumi, un to skaitu apsteidz tikai kariess un pulpīts.

Parodontoloģijas skar burtiski visas vecuma grupas – no jauniem līdz veciem. Procentuālie rādītāji, pamatojoties uz 100 zobārsta apmeklējuma gadījumiem zobu sāpju dēļ:

• Vecums no 8 līdz 12 gadiem – 35% gadījumu.
• 12–14 gadu vecumā – 35–40 % (3–4 zobu zaudējums).
• No 14 līdz 18 gadiem – 45% (ar 1-2 zobu zaudēšanu).
• 25–35 gadi – 42%.
• Cilvēki, kas vecāki par 65 gadiem – 75% (2 līdz 5 zobu zaudējums).

Ja periodontīts netiek ārstēts, hroniski infekcijas perēkļi mutes dobumā noved pie iekšējo orgānu patoloģijām, starp kurām līderis ir endokardīts. Visas periodonta slimības kopumā, vienā vai otrā veidā, ietekmē cilvēka veselību un ievērojami samazina viņa dzīves kvalitāti.

ICD 10 kods

Zobārstniecības praksē periapikālo audu slimības parasti klasificē saskaņā ar ICD-10. Turklāt pastāv iekšēja klasifikācija, ko apkopojuši Maskavas Medicīnas zobārstniecības institūta (MMSI) speciālisti, un tā ir pieņemta daudzās postpadomju telpas medicīnas iestādēs.

Tomēr ICD-10 joprojām ir oficiāli atzīts un izmantots dokumentācijā, periodontīts tajā ir aprakstīts šādi:

Kods	Vārds
K04	Periapikālo audu slimības
K04.4	Akūts apikāls periodontīts ar pulpas izcelsmi
	Akūts apikāls periodontīts NEC
K04.5	Hronisks apikāls periodontīts
	Apikāla granuloma
K04.6	Periapikāls abscess ar fistulu: Zobārstniecības Dentoalveolārs Pulpas etioloģijas periodonta abscess
K04.60	Fistula, kas sazinās ar augšžokļa sinusu
K04.61	Fistula, kas sazinās ar deguna dobumu
K04.62	Fistula, kas sazinās ar mutes dobumu
K04.63	Fistula, kas sazinās ar ādu
K04.69	Periapikāls abscess, neprecizēts, ar fistulu
K04.7	Periapikāls abscess bez fistulas: Zobu abscess Dentoalveolārs abscess Pulpas etioloģijas periodonta abscess Periapikāls abscess bez fistulas
K04.8	Sakņu cista (radikulāra cista): Apikāls (parodontāls) Periapikāls
K04.80	Apikāla, laterāla cista
K04.81	Atlikušā cista
K04.82	Iekaisīga paradentāla cista
K04.89	Saknes cista, nenoteikta
K04.9	Citi neprecizēti periapikālo audu bojājumi

Jāatzīst, ka periodonta slimību klasifikācijā joprojām pastāv zināma neskaidrība, kas ir saistīta ar faktu, ka papildus MMIS iekšējai sistematizācijai, ko pieņēmuši bijušo NVS valstu praktizējošie zobārsti, papildus ICD-10 pastāv arī PVO klasifikācijas ieteikumi. Šiem dokumentiem, kas ir pelnījuši cieņu un uzmanību, nav būtisku atšķirību, tomēr sadaļu "hronisks periodontīts" var interpretēt dažādi. Krievijā un Ukrainā ir klīniski pamatota "fibroza, granulējoša, granulomatoza periodontīta" definīcija, savukārt ICD-10 tas tiek aprakstīts kā apikāla granuloma, turklāt 10. pārskatīšanas starptautiskajā slimību klasifikācijā nav nozoloģiskās formas "hronisks periodontīts akūtā stadijā", ko izmanto gandrīz visi vietējie ārsti. Šī definīcija, kas pieņemta mūsu izglītības un medicīnas iestādēs, ICD-10 aizstāj kodu - K04.7 "periapikāls abscess bez fistulas veidošanās", kas pilnībā sakrīt gan klīniskajā ainā, gan patomorfoloģiskajā pamatojumā. Tomēr periapikālo audu slimību dokumentēšanas ziņā ICD-10 tiek uzskatīts par vispārpieņemtu.

Periodontīta cēloņi

Periodontīta etioloģija un cēloņi ir iedalīti trīs kategorijās:

1. Infekciozais periodontīts.
2. Traumas izraisīts periodontīts.
3. Periodontīts, ko izraisa medikamentu lietošana.

Patogenētiskā terapija ir atkarīga no etioloģiskajiem faktoriem; tās efektivitāti tieši nosaka infekcijas klātbūtne vai neesamība, periodonta audu trofisma izmaiņu pakāpe, traumas smagums vai ķīmiski agresīvu vielu iedarbība.

1. Infekcijas izraisīts periodontīts. Visbiežāk periodonta audus ietekmē mikrobi, starp kuriem hemolītiskie streptokoki ir "līderi" (62-65%), kā arī saprofītiskie streptokoki un stafilokoki, nehemolītiskie (12-15%) un citi mikroorganismi. Epidermālie streptokoki parasti atrodas mutes dobumā, neizraisot iekaisuma procesus, taču pastāv arī pasuga - tā sauktais "zaļojošais" streptokoks, kas satur virsmas proteīna elementu. Šis proteīns spēj saistīties ar siekalu glikoproteīniem, apvienoties ar citiem patogēniem mikroorganismiem (rauga sēnītēm, veionellām, fusobaktērijām) un veidot specifiskas plāksnītes uz zobiem. Baktēriju savienojumi iznīcina zobu emalju, vienlaikus izdalot toksīnus tieši periodontā caur smaganu kabatām un sakņu kanāliem. Kariess un pulpīts ir vieni no galvenajiem infekciozā periodontīta cēloņiem. Citi faktori var būt vīrusu un baktēriju infekcijas, kas iekļūst periodontā caur asinīm vai limfu, piemēram, gripa, sinusīts, osteomielīts. Šajā sakarā periodonta infekcijas iekaisuma procesi tiek apvienoti šādās grupās:

• Intradentāls periodontīts.
• Ekstradentāls periodontīts.

2. Traumatiskas traumas izraisīts periodontīts. Šāda trauma var būt trieciens, sasitums vai cieta elementa (akmens, kaula) saķere košļāšanas laikā. Papildus vienreizējām traumām pastāv arī hroniskas traumas, ko izraisa nepareiza zobu ārstēšana (nepareizi ievietota plomba), kā arī maloklūzija, spiediens uz zobu rindu profesionālās darbības laikā (pūšaminstrumenta iemuti), slikti ieradumi (cietu priekšmetu - riekstu - košana ar zobiem, pildspalvu, zīmuļu graušanas ieradums). Hronisku audu bojājumu gadījumā sākumā notiek piespiedu pielāgošanās pārslodzei, atkārtota trauma pakāpeniski pārvērš kompensācijas procesu iekaisumā.
3. Medikamentoza faktora izraisīts periodontīts parasti ir nepareizas pulpīta vai paša periodonta ārstēšanas terapijas rezultāts. Spēcīgas ķīmiskas vielas iekļūst audos, izraisot iekaisumu. Tas var būt trikrezolfors, arsēns, formalīns, fenols, rezorcīns, fosfātu cements, paracīns, plombēšanas materiāli utt. Turklāt visas alerģiskās reakcijas, kas rodas, reaģējot uz antibiotiku lietošanu zobārstniecībā, arī ietilpst medikamentoza periodontīta kategorijā.

Visbiežākie periodontīta cēloņi var būt saistīti ar tādām patoloģijām kā hronisks gingivīts, periodontīts, pulpīts, kad periodonta iekaisumu var uzskatīt par sekundāru. Bērniem periodontīts bieži attīstās uz kariesa fona. Faktori, kas provocē periodonta iekaisumu, var būt arī mutes dobuma higiēnas noteikumu neievērošana, vitamīnu deficīts un mikroelementu trūkums. Jāatzīmē, ka pastāv arī somatiskas slimības, kas veicina periodontīta attīstību:

• Cukura diabēts.
• Hroniskas endokrīnās sistēmas patoloģijas.
• Sirds un asinsvadu slimības, ko var izraisīt arī hronisks infekcijas avots mutes dobumā.
• Hroniskas bronhopulmonālās sistēmas patoloģijas.
• Gremošanas trakta slimības.

Rezumējot, mēs varam izcelt 10 no visbiežāk sastopamajiem faktoriem, kas izraisa periodontītu:

• Iekaisuma process acs celulozes rajonā, akūts vai hronisks.
• Gangrenozs pulpas bojājums.
• Medikamentu pārdozēšana pulpīta terapijā (ārstēšanas periods vai medikamentu daudzums).
• Traumatisks periodonta bojājums pulpas vai kanāla ārstēšanas laikā. Ķīmiska trauma sterilizācijas vai kanāla sanācijas laikā.
• Traumatisks periodonta bojājums plombēšanas laikā (plombēšanas materiāla izspiešana).
• Atlikušais pulpīts (sakne).
• Infekcijas iekļūšana kanālā ārpus virsotnes.
• Periodontālo audu alerģiska reakcija pret medikamentiem vai mikroorganismu sabrukšanas produktiem, kas izraisa iekaisumu.
• Periodonta infekcija notiek caur asinīm, limfu un retāk kontakta ceļā.
• Mehāniska zoba trauma – funkcionāla, terapeitiska (ortodontiskas manipulācijas), maloklūzija.

[ 1 ]

Periodontīta patoģenēze

Periodontālo audu iekaisuma attīstības patogenētiskais mehānisms ir saistīts ar infekcijas un toksīnu izplatīšanos. Iekaisums var lokalizēties tikai skartā zoba robežās, bet var skart arī blakus esošos zobus, apkārtējos mīkstos smaganu audus un dažreiz pat pretējā žokļa audus. Periodontīta patogenezi raksturo arī flegmona attīstība, periostīts progresējošos hroniskos procesos un to sekojoša saasināšanās. Akūts periodontīts attīstās ļoti ātri, iekaisums norit pēc anafilaktiska, hipererģiska tipa ar asu organisma reaktīvu reakciju, paaugstinātu jutību pret mazāko kairinātāju. Ja imūnsistēma ir novājināta vai kairinātājs nav ļoti aktīvs (zemas virulences baktērijas), periodontīts kļūst hronisks, bieži vien asimptomātisks. Pastāvīgi iedarbojošai periapikālai iekaisuma vietai ir sensibilizējoša iedarbība uz organismu, kas noved pie hroniskiem iekaisuma procesiem gremošanas orgānos, sirdī (endokardīts) un nierēs.

Infekcijas ceļš periodontā:

• Sarežģīts pulpīts provocē toksiska satura iekļūšanu periodontā caur apikālo atveri. Šo procesu aktivizē pārtikas uzņemšana, košļāšanas funkcija, īpaši ar maloklūziju. Ja skartā zoba dobums ir noslēgts un mīkstumā jau ir parādījušies nekrotiski sabrukšanas produkti, jebkura košļāšanas kustība izraisa infekcijas izplatīšanos uz augšu.
• Zoba trauma (trieciens) izraisa zobu gultnes un periodonta bojājumus; ja netiek ievērota mutes dobuma higiēna, infekcija var iekļūt audos saskares ceļā.
• Ar vīrusu slimībām - gripu, tuberkulozi, hepatītu - ir iespējama periodonta audu hematogēna vai limfogēna infekcija, savukārt periodontīts rodas hroniskā, bieži asimptomātiskā formā.

Statistika liecina, ka visizplatītākais streptokoku inficēšanās ceļš ir lejupejošais ceļš. Pēdējo 10 gadu dati ir šādi:

• Nehemolītiski streptokoku celmi – 62–65 %.
• Alfa-hemolītisko viridānu streptokoku celmi (Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis) – 23-26%.
• Hemolītiskie streptokoki – 12%.

Zoba periodontīts

Periodonts ir sarežģīta saistaudu struktūra, kas ir daļa no periodonta audu kompleksa. Periodontālie audi aizpilda telpu starp zobiem, tā sauktās periodonta spraugas (starp plāksni, alveolu sieniņu un zoba saknes cementu). Iekaisuma procesus šajā zonā sauc par periodontītu, no grieķu vārdiem: ap - peri, zobu - odontos un iekaisumu - īts, slimību var saukt arī par pericementītu, jo tā tieši ietekmē zoba saknes cementu. Iekaisums lokalizējas augšpusē - apikālajā daļā, tas ir, saknes augšpusē (apex nozīmē augšdaļa) vai gar smaganu malu, retāk iekaisums ir difūzs, izplatījies pa visu periodontu. Zoba periodontīts tiek uzskatīts par fokālu iekaisuma slimību, kas ir saistīta ar periapikālo audu slimībām tāpat kā pulpīts. Pēc zobārstu praktiskajiem novērojumiem, periodonta iekaisums visbiežāk ir hroniska kariesa un pulpīta sekas, kad bakteriālas infekcijas sabrukšanas produkti, toksīni, atmirušās pulpas mikrodaļiņas nokļūst no saknes atveres zoba dobumā, izraisot zobu saišu un smaganu infekciju. Fokālā kaulaudu bojājuma apmērs ir atkarīgs no iekaisuma perioda, ilguma un mikroorganisma veida - izraisītāja. Iekaisusī zoba saknes membrāna, tai blakus esošie audi traucē normālu uztura uzņemšanas procesu, pastāvīga infekcijas perēkļa klātbūtne provocē sāpju simptomu, kas procesa saasināšanās laikā bieži vien ir nepanesams. Turklāt toksīni nonāk iekšējos orgānos kopā ar asinsriti un var būt daudzu patoloģisku procesu cēlonis organismā.

Periodontīts un pulpīts

Periodontits ir pulpīta sekas, tāpēc šīs divas zobu sistēmas slimības ir patogēniski saistītas, bet tiek uzskatītas par atšķirīgām nozoloģiskām formām. Kā atšķirt periodontitu no pulpīta? Visbiežāk ir grūti atšķirt periodontīta vai pulpīta akūto gaitu, tāpēc mēs piedāvājam šādus atšķirības kritērijus, kas sniegti šajā versijā:

Serozs periodontīts, akūtā formā	Akūts pulpīts (lokalizēts)
Pieaugošs sāpju simptoms Sāpes nav atkarīgas no stimuliem Zondēšana neizraisa sāpes Gļotāda ir izmainīta	Sāpes ir paroksizmālas un spontānas. Zondēšana izraisa sāpes. Gļotāda nemainās.
Akūts strutains process periodontā	Akūts difūzs pulpīts
Pastāvīgas sāpes, spontānas sāpes Sāpes ir skaidri lokalizētas izraisošajā zobā Zondēšana – nav sāpju Gļotāda ir izmainīta Vispārējā stāvokļa pasliktināšanās Rentgenuzņēmums parāda izmaiņas periodonta struktūrā	Sāpes ir paroksizmālas. Sāpes izstaro trīszaru nerva kanālā. Gļotāda nav mainījusies. Vispārējais stāvoklis ir normas robežās.
Hronisks periodontīts, fibrozā forma	Kariess, pulpīta sākums
Zoba kroņa krāsas maiņa Zondēšana - bez sāpēm Nav reakcijas uz temperatūras iedarbību	Zoba kroņa krāsa saglabājas. Zondēšana ir sāpīga. Izteiktas temperatūras pārbaudes.
Hronisks granulējošs periodontīts	Gangrenozs pulpīts (daļējs)
Pārejošas spontānas sāpes Zondēšana – nav sāpju Gļotāda ir izmainīta Vispārējais stāvoklis pasliktinās	Sāpes pastiprinās no karsta, silta ēdiena, dzērieniem. Zondēšana izraisa sāpes. Gļotāda nemainās. Vispārējais stāvoklis ir normas robežās.
Hronisks granulomatozs periodontīts	Vienkāršs pulpīts hroniskā formā
Sāpes ir nelielas un panesamas. Zobu krāsas maiņa. Zondēšana bez sāpēm. Nav reakcijas uz temperatūras stimuliem.	Sāpes ar temperatūras kairinājumu. Zoba vainaga krāsa nemainās. Zondēšana ir sāpīga. Paaugstinātas temperatūras testi.

Ir obligāti jānošķir periodontīts un pulpīts, jo tas palīdz izstrādāt pareizu terapeitisko stratēģiju un samazina paasinājumu un komplikāciju risku.

Periodontīts bērniem

Diemžēl periodontīts arvien biežāk tiek diagnosticēts bērniem. Parasti periodonta audu iekaisums provocē kariesu - civilizācijas slimību. Turklāt bērni reti sūdzas par zobu problēmām, un vecāki ignorē profilaktiskās apskates pie bērnu zobārsta. Tāpēc, saskaņā ar statistiku, bērnu periodontīts veido aptuveni 50% no visiem zobārstniecības iestāžu apmeklējumu gadījumiem.

Periodonta iekaisuma procesu var iedalīt divās kategorijās:

1. Piena zobu periodontīts.
2. Pastāvīgo zobu periodontīts.

Pretējā gadījumā periapiskā audu iekaisuma klasifikācija bērniem tiek sistematizēta tāpat kā periodonta slimības pieaugušiem pacientiem.

Periodontīta komplikācijas

Periapikālo audu iekaisuma izraisītās komplikācijas parasti iedala lokālās un vispārējās.

Vispārīgas periodontīta komplikācijas:

• Pastāvīgas galvassāpes.
• Vispārēja ķermeņa intoksikācija (visbiežāk ar akūtu strutainu periodontītu).
• Hipertermija dažreiz sasniedz kritisko līmeni 39-40 grādi.
• Hronisks periodontīts izraisa daudzas autoimūnas slimības, starp kurām līderi ir reimatisms un endokardīts, un nieru patoloģijas ir retāk sastopamas.

Vietējā periodontīta komplikācijas:

• Cistas, fistulas.
• Strutaini veidojumi abscesu veidā.
• Strutaina procesa attīstība var izraisīt kakla flegmonu.
• Osteomielīts.
• Odontogēns sinusīts, kad saturs iekļūst augšžokļa sinusā.

Visbīstamākās komplikācijas izraisa strutains process, kad strutas izplatās žokļa kaula audu virzienā un izplūst periostā (zem periosta). Nekroze un audu kušana provocē plašas flegmonas attīstību kakla rajonā. Ar strutainu augšžokļa periodontītu (premolāri, molāri) visbiežāk sastopamās komplikācijas ir submukozs abscess un odontogēns sinusīts.

Komplikāciju iznākumu ir ļoti grūti paredzēt, jo baktēriju migrācija notiek ātri, tās lokalizējas žokļa kaulā, izplatoties uz tuvējiem audiem. Procesa reaktivitāte ir atkarīga no periodontīta veida un formas, organisma stāvokļa un tā aizsargājošajām īpašībām. Savlaicīga diagnostika un terapija palīdz samazināt komplikāciju risku, taču bieži vien tas nav atkarīgs no ārsta, bet gan no paša pacienta, tas ir, no zobārstniecības aprūpes meklēšanas laika.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Periodontīta diagnoze

Diagnostikas pasākumi ir ne tikai svarīgi, bet, iespējams, arī galvenais kritērijs, kas nosaka efektīvu periodonta iekaisuma ārstēšanu.

Periodontīta diagnostika ietver anamnēzes datu vākšanu, mutes dobuma pārbaudi, papildu metodes un izmeklēšanas metodes, lai novērtētu virsotnes un visu periapikālo zonu stāvokli. Turklāt diagnozei jānosaka iekaisuma pamatcēlonis, ko dažreiz ir ļoti grūti izdarīt pacienta nelaikā vērsšanās pēc palīdzības dēļ. Akūtus stāvokļus ir vieglāk novērtēt nekā diagnosticēt progresējošu, hronisku procesu.

Papildus periodontīta etioloģiskajiem cēloņiem un klīnisko izpausmju novērtēšanai diagnostikā svarīgi ir šādi punkti:

• Rezistence vai nepanesība pret zālēm vai zobu materiāliem, lai izvairītos no zāļu reakcijām.
• Pacienta vispārējais stāvoklis, vienlaicīgu patoloģisku faktoru klātbūtne.
• Akūts mutes gļotādas iekaisums un lūpu sarkanās robežas novērtējums.
• Hronisku vai akūtu iekšējo orgānu un sistēmu iekaisuma slimību klātbūtne.
• Bīstami stāvokļi – sirdslēkme, cerebrovaskulārs negadījums.

Galvenā diagnostikas slodze gulstas uz rentgena izmeklējumu, kas palīdz precīzi diferencēt periapikālās sistēmas slimību diagnozi.

Periodontīta diagnoze ietver šādas informācijas noteikšanu un reģistrēšanu saskaņā ar ieteicamo izmeklēšanas protokolu:

• Procesa posms.
• Procesa fāze.
• Komplikāciju klātbūtne vai neesamība.
• Klasifikācija saskaņā ar ICD-10.
• Kritēriji, kas palīdz noteikt zobu stāvokli – pastāvīgie vai pagaidu zobi.
• Kanāla caurlaidība.
• Sāpju lokalizācija.
• Limfmezglu stāvoklis.
• Zobu kustīgums.
• Sāpju pakāpe perkusijas un palpācijas laikā.
• Periapikālo audu struktūras izmaiņas rentgena attēlā.

Ir svarīgi arī pareizi novērtēt sāpju simptoma īpašības, tā ilgumu, biežumu, lokalizācijas zonu, apstarošanas klātbūtni vai neesamību, atkarību no pārtikas uzņemšanas un temperatūras kairinātājiem.

Kādi pasākumi tiek veikti, lai pārbaudītu periodonta audu iekaisumu?

• Vizuāla pārbaude un pārbaude.
• Palpācija.
• Sitaminstrumenti.
• Sejas zonas ārējā pārbaude.
• Mutes dobuma instrumentālā izmeklēšana.
• Kanāla zondēšana.
• Termodiagnostikas tests.
• Koduma novērtējums.
• Radiācijas attēlveidošana.
• Elektroodontometrijas izmeklēšana.
• Vietējais rentgenogramma.
• Ortopantomogramma.
• Radiovīzijas metode.
• Mutes dobuma higiēnas indeksa novērtējums.
• Periodontālā indeksa noteikšana.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Periodontīta diferenciāldiagnoze

Tā kā periodontīts patogēniski ir saistīts ar iepriekšējiem iekaisuma-destruktīviem stāvokļiem, klīniskajās izpausmēs tas bieži ir līdzīgs tā priekšgājējiem. Diferenciāldiagnostika palīdz atšķirt līdzīgas nozoloģiskās formas un izvēlēties pareizo ārstēšanas taktiku un stratēģiju, tas ir īpaši svarīgi hronisku procesu kurēšanai.

1. Akūts apikāls periodontīts atšķiras no difūzā pulpīta, gangrenoza pulpīta, hroniska periodontīta saasināšanās, akūta osteomielīta un periostīta.
2. Strutainā periodontīta forma ir jānošķir no periradikulārām cistām ar līdzīgiem simptomiem. Periradikulārām cistām raksturīgas kaulu rezorbcijas pazīmes, kas periodontīta gadījumā nenotiek. Turklāt periradikulārās cistas spēcīgi izspiežas alveolārā kaula zonā, izraisot zobu nobīdi, kas periodontīta gadījumā nav raksturīga.
3. Akūts periodontīts var līdzināties odontogēnam sinusītam un sinusītam, jo visiem šiem stāvokļiem pievienojas sāpes, kas izstaro trīszaru nerva kanāla virzienā, sāpes zobu perkusijas laikā. Odontogēnais sinusīts atšķiras no periodontīta ar tipisku deguna nosprostojumu un serozu izdalījumu klātbūtni no tā. Turklāt sinusīts un sinusīts izraisa stipras specifiskas sāpes, un augšžokļa deguna blakusdobumu caurspīdīguma izmaiņas ir skaidri noteiktas rentgenuzņēmumā.

Pamata metode, kas palīdz veikt periodontīta diferenciāldiagnozi, ir rentgena izmeklēšana, kas izbeidz galīgo diagnozi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]