Osteoporozes diagnostika bērniem

Osteoporozes laboratoriskā diagnostika bērniem

Kaulu minerālblīvuma bioķīmiskai novērtēšanai pastāv šādas pētījumu metodes:

• fosfora-kalcija metabolisma raksturojums;
• kaulu remodelācijas bioķīmisko marķieru noteikšana.

Novērtējot bioķīmiskos parametrus, obligātas ir rutīnas pētījumu metodes - kalcija (jonizētās frakcijas) un fosfora satura noteikšana asinīs, kalcija un fosfora ikdienas izdalīšanās ar urīnu, kā arī kalcija izdalīšanās ar urīnu tukšā dūšā attiecībā pret kreatinīna koncentrāciju tajā pašā urīna porcijā.

Liels skaits pētījumu, kas veltīti osteoporozei bērnībā, pierāda, ka visbiežāk fosfora-kalcija metabolisma ikdienas bioķīmiskie parametri nemainās vai mainās nenozīmīgi un īslaicīgi pat smagas osteoporozes gadījumos ar lūzumu.

Ļoti specifiskas, jutīgas osteoporozes diagnostikas metodes ietver parathormona, kalcitonīna un D vitamīna aktīvo metabolītu līmeņa noteikšanu asinīs. Šīm metodēm ir stingras lietošanas indikācijas, un tās vēl nav plaši izplatītas praktiskajā medicīnā. Parathormonu nosaka, ja ir aizdomas par hiperparatireoīdismu (primāru vai sekundāru) kā osteoporozes cēloni; D vitamīna aktīvos metabolītus izmanto ģenētiskas osteomalācijas un no D vitamīna atkarīga rahīta diagnosticēšanai.

Lai noteiktu kaulu remodelācijas stāvokli, asinīs un urīnā tiek pētīti ļoti jutīgi kaulu metabolisma bioķīmiskie marķieri. Patoloģiskā situācijā tie atspoguļo kaulu veidošanās vai kaulu resorbcijas traucējumu izplatību. Kaulu veidošanās marķieri ietver kopējo sārmaino fosfatāzi (galvenokārt tās kaulu izoenzīmu), cilvēka I tipa kolagēna propeptīdu, osteokalcīnu. Pēdējais rādītājs tiek uzskatīts par visinformatīvāko. Kaulu resorbcijas marķieri ir tartrāta rezistentā skābā fosfatāze asinīs, oksiprolīns, kolagēna šķērssaites : piridinolīns un dezoksipiridinolīns tukšā dūšā esošā urīnā; urīna H-terminālais telopeptīds. Precīzākie un svarīgākie kaulu resorbcijas marķieri ir piridinolīns un dezoksipiridinolīns urīnā.

Kaulu remodelēšanas bioķīmiskie marķieri

Kaulu veidošanās aktivitātes indikatori	Kaulu rezorbcijas aktivitātes rādītāji
Sārmainās fosfatāzes aktivitāte (asinīs): kopējā sārmainās fosfatāzes, kaulu sārmainās fosfatāzes	Oksiprolīns (urīns)
	Kolagēna šķērssaites: piridinolīns (urīns); deoksipiridinolīns (urīns)
Osteokalcīns (asinis)	H-terminālais telopeptīds (urīns)
	Tartrāta izturīgs
Cilvēka kolagēna I tipa propeptīds (asinis)	Skābes fosfatāze (asinis)

Kaulu metabolisma bioķīmisko marķieru noteikšana ir svarīga ne tikai kaulu metabolisma raksturošanai, bet arī zāļu izvēlei, kas palielina kaulu minerālo blīvumu, terapijas efektivitātes uzraudzībai un optimālai osteoporozes profilaksei.

Osteoporozes instrumentālā diagnostika bērniem

Vispieejamākā osteoporozes instrumentālās diagnostikas metode ir kaulu rentgenogrammu vizuāla novērtēšana (glikokortikoīdu osteoporozes gadījumā - mugurkaula kauli).

Raksturīgas radiogrāfiskas pazīmes, kas liecina par samazinātu kaulu minerālblīvumu:

• palielināta "caurspīdība", trabekulārā raksta izmaiņas (šķērsenisko trabekulu izzušana, rupja vertikāla trabekulāra striācija);
• gala plākšņu retināšana un palielināts kontrasts;
• skriemeļu ķermeņu augstuma samazināšanās, to deformācija ķīļveida vai "zivs formas" veidā (smagas osteoporozes formās).

Tomēr, analizējot rentgena attēlus ar neapbruņotu aci, ir gandrīz neiespējami kvantitatīvi novērtēt kaulu audu minerālblīvumu. Rentgenā var noteikt kaulu demineralizāciju, ja blīvums samazinās vismaz par 30%. Rentgena pētījumiem ir liela nozīme skriemeļu deformāciju un kompresijas izmaiņu novērtēšanā.

Precīzākas ir kvantitatīvās kaulu masas novērtēšanas metodes (densitometrija, no angļu valodas vārda densitometrija ). Densitometrija ļauj noteikt kaulu zudumu agrīnā stadijā ar 2–5 % precizitāti. Pastāv ultraskaņas, kā arī rentgena un izotopu metodes (mono- un duālās enerģijas densitometrija, mono- un duālās fotonu absorbcijas metode, kvantitatīvā datortomogrāfija).

Rentgena metodes kaulu densitometrijā balstās uz rentgenstaru pārraidi no ārēja avota caur kaulu uz detektoru. Šaurs rentgenstaru stars tiek virzīts uz mērāmo kaula zonu. Caur kaulu izietā stara intensitāti reģistrē detektoru sistēma.

Galvenie rādītāji, kas nosaka kaulu audu minerālblīvumu:

• kaulu minerālvielu saturs, izteikts minerālvielu gramos izmeklētajā zonā;
• kaulu minerālblīvums, kas tiek aprēķināts, pamatojoties uz kaula diametru, un izteikts g/ ^cm2;
• Z kritērijs, kas izteikts procentos no vecuma un dzimuma normas un standartnovirzes vērtībās no vidējās teorētiskās normas (SD jeb sigma).

Pirmie 2 kritēriji ir absolūtie pētāmās zonas kaulu blīvuma rādītāji, Z kritērijs ir relatīva vērtība. Bērniem un pusaudžiem tiek izmantots tikai šis relatīvais densitometrijas rādītājs.

Pieaugušiem pacientiem papildus Z kritērijam tiek aprēķināts arī T kritērijs, kas tiek izteikts procentos no maksimālās kaulu masas atbilstošā dzimuma un rases indivīdiem 40 gadu vecumā (kad kaulu minerālais sastāvs tiek uzskatīts par optimālu), kā arī standartnovirzes vērtībās. Šis rādītājs ir galvenais, lai novērtētu kaulu demineralizācijas pakāpi saskaņā ar PVO kritērijiem pieaugušajiem.

Abi kritēriji (Z- un T-) tiek izteikti skaitļos ar zīmēm (+) vai (-). Sigma vērtība no -1 līdz -2,5 tiek interpretēta kā osteopēnija, kurai nepieciešama obligāta profilaktiska ārstēšana un uzraudzība, jo pastāv reāls lūzumu risks.

Kad kaulu blīvums samazinās līdz vērtībām, kas pārsniedz standartnovirzi vairāk nekā par 2,5, palielinās lūzumu risks – stāvoklis tiek interpretēts kā osteoporoze. Ja ir lūzums (lūzumi) un Z kritērija izmaiņas pārsniedz standartnovirzi vairāk nekā par 2,5 (piemēram, -2,6; -3,1 utt.), tiek diagnosticēta smaga osteoporoze.

Kaulu minerālblīvuma samazināšanas diagnostikas "instrumentālās" kategorijas

T-rādītājs vai T-kritērijs	Diagnoze	Lūzumu risks
No +2,0 līdz -0,9	Normāls KMB	Īss
No -1,0 līdz -2,49	Osteopēnija	Vidējs
No -2,5 vai mazāk bez lūzumiem	Osteoporoze	Augsts
No -2,5 vai mazāk ar lūzumiem	Smaga osteoporoze	Ļoti garš

Visas ierīces aprēķina Z un T kritērijus procentos un standartnovirzes vērtībās no standarta sigma vērtībām.

Saskaņā ar jaunākiem bērnu KMB pētījumiem (2003) tika piedāvāti citi densitometriskie kritēriji kaulu blīvuma novērtēšanai. Ja Z-rādītājs ir mazāks par -2,0 SD (piemēram, -2,1; -2,6 SD utt.), ir jānorāda “zems kaulu blīvums atbilstoši vecumam” vai “zem paredzamajām vērtībām vecuma grupai”.

Monofotonu un monoenerģētiskie densitometri ir ērti skrīninga pētījumiem, ārstēšanas kontrolei, taču tie var noteikt kaulu minerālo blīvumu tikai skeleta perifērajās daļās (piemēram, rādiusā). Izmantojot šo metodi, nav iespējams novērtēt kaulu masu augšstilba kaula proksimālajā daļā, skriemeļos. Divu fotonu un divu enerģiju kaulu densitometru iespējas ir daudz plašākas.

Mono- un divu enerģiju (rentgena) densitometriem ir priekšrocības salīdzinājumā ar fotonu densitometriem, jo tiem nav nepieciešama izotopu avota nomaiņa, tiem ir augsta izšķirtspēja un mazāka starojuma slodze.

Kvantitatīvā datortomogrāfija ļauj noteikt un izmērīt kaula kortikālos un porainos slāņus, lai attēlotu patieso kaulu blīvumu. Metodes precizitāte ir augsta, tomēr starojuma slodze ievērojami pārsniedz iepriekš aprakstīto metožu radīto slodzi.

Ultraskaņas kaulu densitometrija balstās uz ultraskaņas viļņu izplatīšanās ātruma mērīšanu kaulos. To galvenokārt izmanto kā skrīninga metodi.

Kuru kaulu zonu pediatram vajadzētu izvēlēties informatīvākajai densitometriskajai izmeklēšanai? Stingru ieteikumu nav. Mērīšanas zonas izvēle ir atkarīga no vairākiem faktoriem. Kaulu zudums notiek visās skeleta zonās, bet nevienmērīgi. Ieteicams izmeklēt tos kaulus, kuriem ir lielāks lūzumu risks. Rentgendensitometriju visbiežāk veic proksimālo augšstilba kaulu un jostas daļas rajonā. Tas ir saistīts ar faktu, ka kaulu zudums ir neviendabīgs un starp 2 noteikšanas punktiem pastāv atšķirības, kas prasa vienlaikus veikt 2 pētījumus.

Tā kā glikokortikosteroīdu terapijai ir lielāka ietekme uz mugurkaula KMB nekā augšstilba kaulam vai apakšdelmam, osteoporozes agrīnai diagnostikai un ārstēšanas efektivitātes novērtēšanai ieteicams izmantot jostas skriemeļu divu enerģiju rentgena densitometriju. Neskatoties uz tās izmantošanu klīniskajā praksē, apakšdelma kaulu densitometrija netiek uzskatīta par vispārpieņemtu metodi, kuras dati ir pietiekami osteoporozes galīgai diagnozei.

Densitometrija atklāj visuzticamāko lūzumu riska faktoru – samazinātu kaulu minerālo blīvumu (KMB). Tāpēc tā noteikšana jāiekļauj instrumentālo pētījumu sarakstā, ja ir aizdomas par osteoporozi, un mugurkaula kauliem vēlams izmantot divu enerģiju densitometriju.

Saskaņā ar starptautiskajiem ieteikumiem, visiem pieaugušiem pacientiem, kuriem plānota ārstēšana ar GC devā, kas pārsniedz 7,5 mg/dienā, ilgāk par 6 mēnešiem, jāveic KMB (mugurkaula, augšstilba proksimālā gala) noteikšana, izmantojot kaulu densitometrijas metodes. Pacientiem, kuri nesaņem osteoporozes terapiju, densitometrija jāatkārto ik pēc 6 mēnešiem, bet tiem, kuri saņem šo ārstēšanu, - vismaz reizi gadā. Šos ieteikumus ar dažām izmaiņām var pārnest uz pediatrisko kontingentu.

Uzkrājoties pētījumu materiāliem par osteoporozi, kļuva skaidrs, ka var būt situācijas, kad osteoporozes ārstēšanas rezultātā KMB palielinās, bet lūzumu biežums saglabājas tikpat augsts. Vai arī, gluži pretēji, KMB nepalielinās, neskatoties uz specifisku terapiju, bet lūzumu biežums ievērojami samazinās. Tiek pieņemts, ka tas varētu būt saistīts ar izmaiņām kaula kvalitātē (mikroarhitektūrā), ko nevar pārbaudīt ar modernām metodēm. Tāpēc daži autori densitometriju sauc par "surogātmetodi" lūzumu riska faktora noteikšanai, neskatoties uz šī pētījuma specifiskumu un augsto jutību.

Tomēr kaulu densitometrija joprojām ir visvērtīgākā instrumentālā metode osteoporozes diagnosticēšanai un lūzumu profilaksei. Visizplatītākā osteoporozes klasifikācija ir PVO, kuras pamatā ir densitometriskā T kritērija (bērniem - Z kritērija) novērtējums.

Kaulu densitometru programmatūra ietver dažādu skeleta apgabalu kaulu blīvuma standarta rādītājus atkarībā no dzimuma, vecuma, rases, kas aprēķināti, pamatojoties uz lieliem populācijas pētījumiem. Krievijā densitometriskās programmas ir paredzētas bērnu izmeklēšanai no 5 gadu vecuma. Densitometriju nav iespējams veikt bērnam, kas jaunāks par 5 gadiem, un no 5 gadu vecuma tas ir pieļaujams tikai ierīcē, kurai ir šī vecuma programma.

Vairākos pediatriskos pētījumos īpaša uzmanība tika pievērsta KMB indeksu analīzei, ņemot vērā kaulu vecumu un pubertātes stadiju pēc Tannera. Pēc tam, kad izmeklēšanas rezultāti tika pārrēķināti, ņemot vērā iepriekš minētos rādītājus, tika iegūtas būtiskas atšķirības. Tas ir saistīts ar biežu neatbilstību starp bērna ar osteoporozi bioloģisko un pases vecumu.

Nav vienotu ieteikumu par densitometriskajiem pētījumiem bērniem.

Indikācijas divkāršās enerģijas rentgenstaru absorbcijas densitometrijai bērnībā var būt:

• lūzums(-i), kas radies kritiena rezultātā no stāvus stāvokļa bez paātrinājuma;
• terapija ar glikokortikosteroīdiem ilgāk par 2 mēnešiem;
• osteoporozes attīstības riska faktoru klātbūtne;
• osteoporozes terapijas uzraudzība (ne agrāk kā 1 gadu pēc ārstēšanas sākuma).

Osteoporozes diferenciāldiagnoze bērniem

Osteoporozes diferenciāldiagnostika bērniem nerada lielas grūtības. Klīnisku simptomu klātbūtnē (skatīt iepriekš) osteoporozes apstiprināšanai nepieciešamas instrumentālas izmeklēšanas metodes (densitometrija, ekstremālos gadījumos - mugurkaula kaulu rentgenogrāfija), pretējā gadījumā diagnozi nevar apstiprināt. Instrumentāli nosakot samazinātu kaulu minerālo blīvumu, osteoporozes diagnoze ir acīmredzama, atliek tikai izlemt, vai osteoporoze ir sindroms vai pamatslimība.

Maziem bērniem osteoporoze ir jādiferencē no osteomalācijas, kurai raksturīga tikai kaulu demineralizācija un mīkstināšanās bez izteiktām olbaltumvielu sintēzes izmaiņām matricā. Osteomalācijas pamatā ir palielināts nemineralizētu osteoīdo audu daudzums.

Klasisks osteomalācijas piemērs ir kaulu sistēmas bojājumi minerālvielu deficīta rahīta gadījumā (tā kulminācijā), daudz retāk ģenētiskās osteomalācijas grupas slimības gadījumā. Rahīta klīniskās izpausmes atkarībā no vecuma ietver galvaskausa formas izmaiņas (kraniotabes, galvaskausa kaulu saplacināšana, frontālo un parietālo bumbuļu klātbūtne), kāju O veida izliekumu, muskuļu hipotoniju. Rutīnas laboratoriskie izmeklējumi atklāj fosfora (retāk kalcija) līmeņa pazemināšanos, sārmainās fosfatāzes līmeņa paaugstināšanos asinīs. Šādas bioķīmiskas izmaiņas nav raksturīgas osteoporozei.

Ja kaulu minerālblīvums ir ievērojami samazinājies neskaidras izcelsmes dēļ, diferenciāldiagnostikā liela nozīme ir kaulu audu biopsijai, histoloģiskiem un histomorfometriskiem pētījumiem. Tomēr šīs metodes izmantošana ir ierobežota (īpaši bērniem Krievijā) gan tās invazivitātes un traumatiskā rakstura dēļ, gan nepietiekama patomorfoloģisko laboratoriju skaita dēļ ar speciālu aprīkojumu histomorfometrijai.

[ 1 ], [ 2 ]