Osteoporozes diagnostika bērniem

Osteoporozes laboratorijas diagnostika bērniem

Kaulu minerālvielu bioķīmiskajā novērtējumā ir pieejamas šādas pētījumu metodes:

• fosfora-kalcija metabolisms;
• kaulu remodelēšanas bioķīmisko marķieru definīcija.

Novērtējot bioķīmiskos parametrus, parastām metodēm izmeklēšanas noteikšana - kalcija saturu (jonizē frakcija) un asinis fosfora ikdienas izdalīšanos no kalcija un fosfora urīnā un kalcija izvadīšanu ar urīnu attiecībā pret badošanās koncentrāciju kreatinīna tajā pašā urīna paraugā.

Daudzi pētījumi par osteoporozes bērniem, liecina, ka lielākā daļa no ikdienas bioķīmiskos parametrus kalcija-fosfora vielmaiņu nemainās vai mainīt tikai nedaudz, un īsi, pat pacientiem ar smagu osteoporozi un lūzumu.

Ļoti specifiskas, jutīgas metodes osteoporozes diagnozes - līmeņa noteikšanai parathormona, kalcitonīna, aktīvo vitamīna D metabolītiem asinīs. Šīm metodēm ir stingras norādes par to izmantošanu, un praktiskajā medicīnā vēl nav plaši izmantotas. Parathormonu diagnosticē ar hiperspeidroidozi (primāro vai sekundāro), kas ir osteoporozes cēlonis; A vitamīna aktīvie metabolīti - ģenētiskās osteomalācijas diagnozes noteikšanai no D vitamīnam atkarīgā raķīta.

Lai noteiktu statusu kaulu atjaunošanos, asinīs un urīnā pārbaudīta ļoti jutīgus bioķīmisko marķieru kaulu vielmaiņu. Kad neparasta situācija, tie atspoguļo izplatību traucēta kosteoobrazovaniya vai kaulu rezorbciju. K kaulu veidošanās marķieri ietver pilnīgu sārmainās fosfatāzes (uz lielākā mērā tās izoenzīma kaulu) propeptīds cilvēka I tipa kolagēna, osteokalcīna. Pēdējais skaitlis tiek uzskatīts par informatīvu. Kaulu rezorbcijas marķieri - tartrāts šķīstošās skābes fosfatāzes asinis, hidroksiprolīna, kolagēna cross-grupa {Cross-links): piridinolīna un dezoksipiridinolīna urīnā tukšā dūšā; N-terminal telopeptīdu urīns. Visvairāk precīzu un svarīgi kaulu rezorbcijas marķieri - piridinolīna un dezoksipiridinolīna urīna.

Kaulu remodelēšanas bioķīmiskie marķieri

Kaulu veidošanās aktivitātes rādītāji	Kaulu rezorbcijas aktivitātes indikatori
Sārmainās fosfatāzes (asinis) darbība: kopējā sārmainās fosfatāzes, kaulu sārmainās fosfatāzes līmenis	Oxiproline (urīns)
	Kolagēna šķērsgriezumi: piridinolīns (urīns); dezoksipiridinolīns (urīns)
Osteokalcīns (asinis)	H-terminālais telopeptids (urīns)
	Tartrātu izturīgs
Cilvēka I tipa kolagēna (asinis) propeptīds	Acid fosfatāzes (asinis)

Kaulu metabolisma bioķīmisko marķieru noteikšana ir svarīga ne tikai kaulu vielmaiņas procesa raksturošanai, bet arī zāļu izvēlei, kas palielina kaulu minerālvielu blīvumu, kontrolējot terapijas efektivitāti, optimālu osteoporozes profilaksi.

Osteoporozes instrumentālā diagnostika bērniem

Visbiežāk pieejama osteoporozes instrumentālās diagnostikas metode ir vizuāls kaulu rentgenogrammu novērtējums (ar glikokortikoīdu osteoporozi - mugurkaula kauliem).

Raksturīgas radiogrāfiskas pazīmes, kas liecina par kaulu minerālblīvuma samazināšanos:

• "caurspīdīguma" palielināšanās, trabekulārā modeļa maiņa (šķērsenisko trabekulu izzušana, rupja vertikāla trabekulāra svītra);
• gala plākšņu izplūšana un palielināta kontrasts;
• mugurkaula ķermeņa augstuma samazināšanās, ķermeņa formas deformācija vai "zivs" (ar smagām osteoporozes formām).

Tomēr, analizējot rentgenogrāfiskos attēlus ar neapbruņotu aci, praktiski nav iespējams noteikt kaulaudu minerālo blīvumu. Kaulu demineralizāciju var noteikt ar radiogrāfiju, ja blīvuma samazinājums nav mazāks par 30%. Radiogrāfiskos pētījumos ir liela nozīme, novērtējot deformācijas un saspiešanas izmaiņas slāpēs.

Kvantitatīvās metodes kaulu masas novērtēšanai ir precīzākas (densitometrija, no angļu valodas blīvuma - "blīvums"). Densitometrija agrīnā stadijā var noteikt kaulu zudumus ar precizitāti 2-5%. Ir ultraskaņas, kā arī rentgena un izotopu metodes (mono un divu enerģijas densitometrija, mono un divu fotonu absorbometrija, kvantitatīvā CT).

Rentgenstaru metodes kaulu densitometrā pamatojas uz rentgenstaru pārnesi no ārējā avota caur kaulu līdz detektoram. Šaurs rāmis no rentgenstaru tiek nosūtīts uz mēra zonā kaulu. Detektoru sistēma reģistrē caur kaulu transmisīvo staru intensitāti.

Galvenie rādītāji, kas nosaka kaulu minerālu blīvumu:

• minerālvielu saturs kaulā, izteikts minerālvielu gramos pētījuma rajonā;
• kaulu minerālu blīvums, ko aprēķina pēc kaula diametra un izteikts g / cm ²;
• Z-tests, kas izteikta procentos no standarta vecuma un dzimuma, un standartnovirzi (standarta novirze) mediju ne-teorētiskos standartiem (SD, vai Sigma).

Pirmie divi kritēriji ir absolūtās izpētes vietas kaula blīvuma vērtības, Z-kritērijs ir relatīvā vērtība. Bērni un pusaudži izmanto tikai šo relatīvā densitometrijas indikatoru.

Pieaugušiem pacientiem, papildus Z-count kritērija T-rādītājs, kas izteikts procentos no maksimālās kaulu masas indivīdiem atbilstošu dzimuma un rases vecumā no 40 gadiem (kad minerālu saturs kauliem tiek uzskatīts par optimālu), kā arī standartnovirzi vērtībām. Šis rādītājs ir galvenais, lai novērtētu kaulu demineralizācijas pakāpi pēc PVO kritērijiem pieaugušajiem.

Abi kritēriji (Z- un T-) tiek izteikti skaitļos ar apzīmējumiem (+) vai (-). Sigmas vērtība no -1 līdz -2,5 tiek interpretēta kā osteopēnija, kas prasa obligātu profilaktisko ārstēšanu un uzraudzību, jo pastāv reāls lūzumu risks.

Ja kaulu blīvums samazinās līdz vērtībām, kas pārsniedz standartnovirzi par vairāk nekā 2,5, palielinās lūzumu risks - stāvoklis tiek uzskatīts par osteoporozi. Ja ir lūzums (lūzums) un Z-tests, kas pārsniedz standarta novirzi vairāk nekā par 2,5 (piemēram, -2,6, -3,1 utt.), Tiek konstatēta smaga osteoporoze.

Diagnostikas "instrumentālās" kategorijas kaulu minerālvielu blīvuma samazināšanai

T-score vai T-tests	Diagnoze	Lūzumu risks
No +2,0 līdz -0,9	Normāls KMB	Zems
No-1,0 līdz -2,49	Osteopēnija	Mēreni
-2,5 vai mazāk bez lūzumiem	Osteoporoze	Augsts
-2,5 vai mazāks ar lūzumiem	Smaga osteoporoze	Ļoti augsts

Visi instrumenti aprēķina Z un T kritērijus procentuālās un standartnovirzes vērtības no standarta sigma parametriem.

Saskaņā ar jaunākajiem KMB pētījumiem ar bērniem (2003) tika ieteikti citi densitometriskie kritēriji kaulu blīvuma noteikšanai. Lai noteiktu zemu kaulu blīvumu atbilstoši vecumam vai zemāk par paredzamajiem vecuma grupas parametriem, Z-kritērijiem jābūt mazākiem par -2,0 SD (piemēram, -2,1, -2,6 SD utt.).

Viena fotonu un monoenergetic blīvuma mērītāji ir ērti skrīninga, ārstēšanas uzraudzību, bet tās var noteikt kaulu minerālo blīvumu tikai perifērijas skeleta daļu (piemēram, rādiusa). Ar šīs metodes palīdzību nav iespējams novērtēt kaulu masu augšstilba proksimālajā daļā, skriemeļos. Divu fotonu un divu enerģijas kaulu densitometru iespējas ir daudz plašākas.

Viena un divu enerģijas (rentgenstaru) densitometriem ir priekšrocība salīdzinājumā ar fotoniskajiem, jo tiem nav nepieciešama izotopu avota nomaiņa, tām ir liela izšķiršanas jauda un zemāka radiācijas slodze.

Kvantitatīvā CT ļauj noteikt un mērīt korķa un spongijas kaulu slāņus, lai atspoguļotu īsto kaulu blīvumu. Metodes precizitāte ir augsta, bet radiālā slodze ievērojami pārsniedz iepriekšminēto metožu efektivitāti.

Ultraskaņas kaulu densitometrija pamatojas uz ultraskaņas viļņu izplatīšanās ātrumu kaulā. Būtībā to izmanto kā skrīninga metodi.

Kādai kaulu zonai pediatram vajadzētu izvēlēties viszinošāko densitometrisko pētījumu? Stingri ieteikumi nepastāv. Mērījumu vietas izvēle ir atkarīga no vairākiem faktoriem. Kaulu masas zudums rodas visās skeleta daļās, taču tas ir nevienmērīgs. Ieteicams pārbaudīt tos kaulus, kuriem ir lielāks lūzuma risks. Biežāk tiek veikta rentgena densitometrija skrimšļu proksimālajā daļā un mugurkaula jostas daļā. Tas ir saistīts ar faktu, ka kaulu zudums ir neviendabīgs, un starp abiem definīcijas punktiem ir atšķirības, un tajā pašā laikā ir vajadzīgi divi pētījumi.

Tā glikokortikosteroīdu terapija ir lielāka ietekme uz mugurkaula KMB nekā gūžas vai apakšdelma, agrīnai diagnostikai osteoporozes un novērtēt tās efektivitāti ārstēšanas ir ieteicams izmantot X-ray densitometrija dvuhenerge-matic jostas skriemeļu. Neskatoties uz izmantošanu klīniskajā praksē, kaulu densitometrija apakšdelma netiek uzskatīts vispārpieņemta metode, dati ir pietiekami, lai galīgajā paziņojumā par osteoporozes diagnozes.

Densitometrija atklāj uzticamāko lūzumu riska faktoru - samazinātu KMB. Tāpēc tā definīcija ir jāiekļauj instrumentālo pētījumu sarakstā ar aizdomām par osteoporozi, un ieteicams izmantot mugurkaula kaulu divu enerģijas densitometriju.

Saskaņā ar starptautiskajām vadlīnijām, kas nosaka BMD (mugurkaula, proksimālo augšstilba kauls), izmantojot metodes, kas kaulu Densitometry jābūt visiem pieaugušiem pacientiem, kuri plāno HA ārstēšanas devā 7,5 mg / dienā ilgāk par 6 mēnešiem. Pacientiem, kuri nesaņēma terapiju osteoporozes, densitometrija jāatkārto ik pēc 6 mēnešiem, un pacientiem, kas saņem šo terapiju - vismaz 1 reizi gadā. Ar dažām izmaiņām šie ieteikumi var tikt nodoti bērnu kontingentam.

Ar osteoporozes pētniecības materiālu uzkrāšanos kļuva skaidrs, ka pastāv situācijas, kad osteoporozes ārstēšana izraisa KMB palielināšanos, bet lūzumu sastopamība paliek nemainīga. Vai pretēji - KMB nepalielinās, neraugoties uz specifisku terapiju, bet lūzumu biežums ievērojami samazinās. Tiek pieņemts, ka tas var būt saistīts ar izmaiņām kaulu kvalitātē (mikroarhitektonikā), ko nevar pārbaudīt ar modernām metodēm. Tāpēc daži autori izsauc densitometriju kā "aizstājēju" metodi, lai noteiktu lūzumu riska faktoru, neskatoties uz šī pētījuma specifiskumu un jutīgumu.

Tomēr kaulu densitometrija joprojām ir visvērtīgākais instrumentālais līdzeklis osteoporozes diagnosticēšanai un lūzumu novēršanai. Visbiežākā osteoporozes klasifikācija PVO, pamatojoties uz densitometrisko T-testu (bērniem - Z-tests).

Kaulu densitometru programmatūra ietver dažādu skeleta daļu kaulu audu blīvuma normatīvos rādītājus atkarībā no dzimuma un vecuma un rasu, kas aprēķināti, balstoties uz lieliem populācijas pētījumiem. Krievijā densitometriskās programmas ir paredzētas, lai pārbaudītu bērnus no 5 gadu vecuma. Bērnam līdz 5 gadu vecumam nav iespējams veikt densitometrisko mērīšanu, un no 5 gadu vecuma tas ir pieļaujams tikai aparātam, kuram ir šī vecuma programma.

Vairākos pediatriskos pētījumos īpaša uzmanība tika pievērsta KMB parametru analīzei attiecībā uz kaulu vecumu un pubertātes pakāpi saskaņā ar Tanner. Apkopojot aptaujas rezultātus, ņemot vērā iepriekš minētos rādītājus, tika iegūtas ievērojamas atšķirības. Tas ir saistīts ar bieži sastopamu osteoporozes bērna bioloģiskās un pase vecuma pretrunīgumu.

Bērniem nav vienotu ieteikumu densitometriskiem pētījumiem.

Indikācijas rentgenstaru divu enerģijas absorbcijas densitometriem bērnībā var būt:

• lūzums (lūzums), kas radās, krītot no augstuma bez paātrinājuma;
• terapija ar glikokortikosteroīdiem ar narkotikām vairāk nekā 2 mēnešus;
• osteoporozes riska faktoru klātbūtne;
• Osteoporozes terapijas kontrole (ne ātrāk kā 1 gadu pēc ārstēšanas sākuma).

Osteoporozes diferenciālā diagnoze bērniem

Osteoporozes diferenciālā diagnoze bērniem nav ļoti sarežģīta. Klātesot klīnisko simptomu (Skat. Iepriekš), lai apstiprinātu osteoporozi nepieciešamos instrumentālās metodes (Densitometry ārkārtējos gadījumos - X-ray kauliem mugurkaula), pretējā gadījumā tas nav iespējams, lai apstiprinātu diagnozi. Ar instrumentiem, kas nosaka samazinātu KMB, osteoporozes diagnoze ir acīmredzama, ir jāizlemj, vai osteoporoze ir sindroms vai smaga slimība.

Maziem bērniem osteoporoze jānodala ar osteomalāciju, ko raksturo tikai ar demineralizāciju un kaulu mīkstināšanu bez izteiktām olbaltumvielu sintēzes izmaiņām matricā. Osteomalācijas pamatā ir palielināts neinģeneralizēto osteoīdo audu daudzums.

Klasisks piemērs osteomalācija - kaulu zudums mineralodefitsitnom rahīts (pīķa), kas ir daudz mazāk - par slimību ģenētiskās grupas Osteomalācijas. In rahīta klīniskās izpausmes ietver, atkarībā no vecuma izmaiņu formas galvaskausa (craniotabes, līdzināšanas no galvaskausa kaulu, klātbūtne frontālo un Parietālo pauguriem), O-veida izliekumu kāju, muskuļu hipotonija. Parastās laboratorijas analīzes atklāj fosfora līmeņa pazemināšanos (retāk kalciju), asins sārmainās fosfatāzes līmeņa paaugstināšanos. Osteoporozes gadījumā šādas bioķīmiskās izmaiņas nav raksturīgas.

Ar ievērojamu nezināmas izcelsmes kaulu minerālvielu blīvuma samazināšanos diferenciāldiagnozē ir ļoti liela nozīme kaulu audu biopsijā, histoloģiskajos un histomorfometriskos pētījumos. Tomēr šīs metodes izmantošana ir ierobežota (it īpaši bērniem Krievijā) gan invazivitātes, gan traumatisma dēļ, kā arī tāpēc, ka nav pietiekamu daudzumu patomorfoloģisko laboratoriju ar speciālu histomorfometrijas aprīkojumu.

[1], [2]