Nosokomālas pneimonijas

Saskaņā ar pašlaik pieņemtajiem kritērijiem nozokomiālo pneimoniju (sinonīmi: slimnīca pneimonija, ventilāciju saistīta pneimonija)) attiecas tikai uz gadījumiem, kad infekciju plaušās, tas ir ne agrāk kā 48 stundas pēc uzņemšanas slimnīcā .. Nozokomiālo pneimoniju (NP), kas saistīti ar ventilatoru (NPIVL), - plaušu iekaisums, tas ir ne agrāk kā 48 stundas no brīža, kad zondi un sākumā mehānisko ventilāciju, ja nav simptomu plaušu infekcijas laikā zondi. Tomēr daudzos gadījumos operācijas laikā pacientiem ar nosokomijas pneimoniju var izpausties agrāk.

[1], [2]

Nosokomālas pneimonijas epidemioloģija

Nosokomātiskā pneimonija ieņem otro vietu visu slimnīcu infekcijas komplikāciju struktūrā un ir 15-18%. Nehirurgisko pacientu attīstības biežums ķirurģiskajos pacientos pēc plānotās operācijas ir 6% pēc ārkārtas vēdera operācijām (iekaisuma un destruktīvas slimības), 15% no NP ir visbiežāk sastopamā infekcijas komplikācija ICU. NPIVL ir 36% no visiem pēcoperācijas pneimonijas gadījumiem. NRIVV attīstības biežums ir 22-55% plānotā ķirurģijā ar mehānisko ventilāciju vairāk nekā 2 dienas, ārkārtas vēdera ķirurģijā - 34,5%, ARDS - 55%. Nosokomālas pneimonijas sastopamība ķirurģiskos ICU pacientiem, kuri nav ventilēti, nepārsniedz 15%. Nāves gadījums ar NP ir 19-45% (atkarībā no slimības smaguma un operācijas apjoma). Mirstība PNIVL gadījumos pēdu-septiskajā vēdera ķirurģijā sasniedz 50-70%, atkarībā no pamatīgās slimības, izraisītāja un ārstēšanas taktikas piemērotības. Atribūtu letalitāte ar NPIVL ir 23% vai vairāk. NRIV izplatība konkrētā SĪV uz noteiktu laika periodu tiek aprēķināta pēc formulas:

NPIVL x 1000 attīstības biežums / kopējais IVL dienu skaits

Nāves cēlonis NRIV gaitā ir atkarīgs no departamentā konstatētā patogēna.

Kuņģa-zarnu trakta pneimonija, kas saistīta ar mākslīgo ventilāciju, atkarībā no patogēnas

Patogēni	Mirstība,%
Ps. Aeruginosa	70-80
Grampozitīvas baktērijas	5-20
Aerobās gramnegatīvās baktērijas	20-50

[3], [4], [5], [6], [7]

Nosokomijas pneimonijas etioloģiskā struktūra

No patogēniem NP spektrs ir atkarīgs no "mikrobu ainava" konkrētas slimnīcas un ITN. Turklāt likumsakarīgi struktūra hospitālās pnemonii ietekmi saistītas slimības (īpaši HOPS) un raksturu pamata patoloģisku procesu, nepieciešams izmantot ventilatoru (traumatisks šoks ar aspirāciju, smaga sepse, ķirurģiskas iejaukšanās pacientiem ar augstu risku). Vispār, ja NPIVL ķirurģijas pacienti dominē negatīvās mikroorganismus Pseudomonas aeruginosa, atsinetobakter pārstāvjiem Enterobactriaceae ģimeni, daudz mazāk identificēt influenzae. Starp grampozitīvu cocci attīstībā nozokomiālo pnemonii ieņem īpašu vietu Staphylococcus aureus, saskaņā ar etiologic lomu daudz lielāks nekā S. Pneumoniae. Dažos gadījumos (4-6%) ir lomu uzturēšanu pneimonija play sēņu ģints Candida.

Nosokomālas pneimonijas patoģenēzija, kas saistīta ar plaušu mākslīgo ventilāciju

Ir divi pacienta infekcijas avoti ar ICU:

• eksogēna
• endogēna.

Ārējie avoti plaušu infekcijas ietver objektus vidē, tieši vai netieši saskarē ar elpceļu par pacientu gaisā, ieelpot medicīniskās gāzes, ventilācijas iekārtas (endotracheal un Traheotomijas caurules, respiratori, elpošanas ķēdes, katetri par rehabilitācijas tracheobronchial koku, bronchoscopes) un citu pacientu mikrofloru un medicīnas personālu.

Endogēno plaušu infekcija avots - flora orofarinksa, kuņģa-zarnu trakta, ādas, urīnceļu, sinusiem, aizdegunes, un aktivatori alternatīviem infekcijas lokalizāciju.

Vysokokontaminirovanny noslēpums žāvas rajonā ieiet tracheobronchial koku ar microaspiration. Briesmas palielina aspirācijas orofaringāls sekrētus pacientiem, kuri saņem mehānisko ventilāciju, klātbūtnes dēļ no trahejas caurules, bojājot gļotādu un traheja rotglotki pārkāpj mucociliary funkciju un novērš gan spontānas krēpas krēpu, un aktu norīšanas. Baktēriju kolonizācija un rīklē palielina risku NPIVL jo iespēja migrācijas baktērijas ap trahejas caurule aproci.

Liela loma patoģenēzē nozokomiālo pneimoniju spēlē pārvietošanu nosacīti patogēno baktēriju no kuņģa-zarnu traktā. Kuņģa-zarnu trakta veselīgu cilvēku dzīvību ir tik daudz mikrobi - gan anaerobā un aerobā Viņi uztur atbilstošu motoru, sekrēcijas un vielmaiņas funkcijas gremošanas trakta Tā ir daļa no anaerobo zarnu mikrofloras nodrošina kolonizācijas pretestību, un kavē to augšanu potenciāli patogēnu aerobo baktēriju mikroflora. Tomēr reibumā traumu, hemodinamiskās un vielmaiņas traucējumi vai citu patoloģisku stāvokļu attīstīt išēmija zarnu sienu un traucēti motors, sekretoro un barjeras funkcijas zarnās. Tas notiek atpakaļejošu kolonizācija zarnu mikrofloras kuņģa un zarnu trakta, kā arī sakarā ar pavājinātu barjeras funkciju enterocītos, pārvietošanu baktērijas un to toksīnus portāla un asinsritē. Polisistemny multifaktoriāla bakteriālā analīze ITN pacientiem apstiprināja, ka dinamika piesārņojuma vēdera dobumā, kuņģa-zarnu trakta, asinsritē un plaušu audu ir atkarīgs no morfoloģiskās un funkcionālās zarnu slimība.

Par infekcijas attīstību plaušās, var tikt uzskatīta par rezultātu nelīdzsvarotību starp faktoriem agresijas iegulda inhalēmajos lielu daudzumu ļoti virulento mikroorganismu, un pretinfekcijas aizsardzības faktoru. Tikai aizsardzības faktoru kritiskās vājināšanas apstākļos patogēni spēj izpaust savu patogenitāti un izraisīt infekcijas procesa attīstību.

Nosokomālas pneimonijas iezīmes operācijās

• Agrīna attīstība (pirmajās 3-5 dienās pēcoperācijas periodā - 60-70% no nosokomijas pneimonijas)
• Multifaktoriāla infekcija.
• Nosolālas un diferenciāldiagnozes grūtības.
• Empiriskās terapijas izrakstīšanas sarežģītība.
• IVPVL sastopamība pacientiem ar vēdera dobuma gļotādas iekaisuma perēkļiem ir 64%.

Augsta NT sastopamības cēloņi pacientiem ar vēdera sepsei:

• ilgstoša ventilācija
• atkārtotas operācijas un anestēzija
• "invazīvo" medicīnisko un diagnostikas procedūru piemērošana;
• izteikts zarnu mazspējas sindroms, kas ir predisponēts patogēno mikroorganismu un to toksīnu translokācijai no gremošanas trakta,
• iespējama hematogēna un limfogēna infekcija no vēdera dobuma septiskajām perēkļiem,
• akūta plaušu bojājuma sindroms, kas saistīts ar vēdera sepsi - "auglīga" augsne nosokomijas pneimonijas attīstībai.

Slimības izraisītas pneimonijas agrīnas attīstības faktori:

• stāvokļa smagums (augsts rādītājs saskaņā ar APACHE II),
• vēdera sepse
• masveida aspirācija
• vecums virs 60 gadiem,
• saistītā COPD,
• apziņas traucējumi
• avārijas intubācija
• veicot ilgu (vairāk nekā 72 stundu) ventilāciju,
• invazīvo medicīnas un diagnostikas metožu izmantošana, kas palielina eksogēnas infekcijas risku,
• akūta elpošanas distresa sindroma attīstība kā nespecifiska plaušu reakcija;
• iepriekšējās antibiotiku terapijas neatbilstība
• atkārtota hospitalizācija 6 mēnešus,
• krūšu kurvja vai vēdera operācijas,
• nazotrahheāla un nazogastriskā intubācija,
• pozīcija aizmugurē ar nolaižamās gultas galvu (leņķis mazāks par 30 °).

[8], [9], [10], [11], [12]

Nosokomālas pneimonijas diagnostika

Ieteikumi veselībai. A. Amerikāņu krūšu asinszāļu koledžas Zinātnes politikas komiteja, 2000.

Nosokomālas pneimonijas aizdomas ventilācijas laikā jāveic, ja ir divi vai vairāki no šādiem simptomiem:

• nopietns krēpveida simptoms
• drudzis> 38 ° C vai hipotermija <36 ° C,
• leikocitoze> 11h10 ⁹ / ml vai leikopēnija <4x10 ⁹ / ml, leikocītu kreisi shift (> 20% stab vai jebkurš to jauniešu skaits formām)
• paO ₂ / FiO ₂ (elpošanas indekss) <300.

Iepriekš minēto simptomu trūkuma dēļ nav nepieciešams veikt turpmāku izmeklēšanu, ir ieteicams veikt uzraudzību (II līmeņa pierādījumi).

Ja ir divi vai vairāki no iepriekšminētajiem simptomiem, ir nepieciešama rentgena izmeklēšana. Ar parasto rentgenogrammu - ir nepieciešams meklēt alternatīvus simptomu cēloņus (III līmeņa pierādījumi).

Ja inficējas ar roentgenogrammu, ir iespējamas divas taktiskās iespējas (III līmeņa pierādījumi).

Klātbūtnē infiltrācija uz krūškurvja rentgenu jāveic mikrobioloģiskās pārbaudes (kvantitatīvas metodes endobronchial aspirāts BAL aizsargāta otu bronhoskopiskās metodes), un aprēķina antibiotiku terapija (ABT) empīriskie ABT pacienti ar aizdomām par pneimoniju adekvāti palielina izdzīvošanas (pierādījumu II līmenis). Nepastāvot bakterioloģisku apstiprina, stabils stāvoklis pacientu ABT var tikt pārtraukta.

Lai objektīvi novērtētu klīniskos, laboratorijas un radiogrāfiskos datus pacientiem ar aizdomām par NIVIL, ir ieteicams izmantot CPIS (klīnisko plaušu infekcijas rādītāju)

• Temperatūra, ° C
  • 36,5-38,4 - 0 punkti,
  • > 38,5 vai <38,9 - 1 punkts,
  • > 39 vai <36 - 2 punkti
• Leikocīti, x10 ⁹
  • 4-11 - 0 punkti,
  • <4 vai> 11 - 1 punkts + 1 punkts, jaunu formu klātbūtnē
• Bronhu sekrēcija
  • nepieciešamība sanitārizēt LDP <14 reizes dienā - 0 punkti;
  • TBD dezinficēšanas nepieciešamība> 14 = 1 punkts + 1 punkts, ja sekrēcijas ir gļotādas
• pАO2 / FiO2 mmHg
  • > 240 vai PLA / ARDS - 0 punkti,
  • <240, ja nav PAL / ARDS - 1 punkts
• Plaušu radiogrāfija
  • infiltrāciju trūkums - 0 punkti,
  • izkliedētie infiltrāti - 1 punkts
  • lokalizēta infiltrācija - 2 punkti.
• Trahejas aspirāta mikrobioloģiskā analīze (semiquantitative method 0, +, ++ vai +++)
  • nav izaugsmes vai 0 - + - 0 punkti.
  • ++ - +++ - 1 punkts + 1 punkts, kad tiek piešķirts viens un tas pats mikroorganisms (grama krāsošana).

Tiek uzskatīts, ka NIVIL diagnoze ir apstiprināta 7 vai vairāk punktos no CPIS skalas.

Ņemot vērā, ka PCI neērti ikdienas praksē, tas ir kļuvis pieņemams modificēts variants - mērogs DOP (diagnostika un novērtējuma skala pneimonija gravitācijas), kas ir pārstāvēta tabulā.

Slāņa jutīgums ir 92%, specifiskums ir 88%. Rezultāts no 6-7 punktiem atbilst pēkšņas smaguma pakāpei, 8-9 - smaga, 10 un vairāk - ārkārtīgi smaga pneimonija. Pierādīta Doplera diagnostikas vērtība. Tās lietošana ir noderīga pacientu dinamiskai kontrolei, kā arī terapijas efektivitātes novērtēšanai

Diagnozes skala un pneimonijas smaguma novērtējums

Rādītājs	Jēga	Punkti
Ķermeņa temperatūra, С	36,0-37,9 38,0-39,0 <36 0 vai> 39,0	0 1 2
Leikocītu skaits, x10 9	4.9-10.9 11 0-17 0 vai > 20 nūjas > 17,0 vai jebkura jauno formu skaita klātbūtne	0 1 2
PO2 / FiO2 elpošanas indekss	> 300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Bronhu sekrēcija	+/-	0
	+++	2
Infiltrējas plaušās (pamatojoties uz radiogrāfijas rezultātiem)	Nav	0
	Vietējais	1
	Drenāža, divpusēja, ar abscessing	2

Starp pacientiem ar aizdomas par NPIVL, trīs diagnostikas grupas

• I grupa - pneimonijas diagnoze ir droša klīnisko, rentgenoloģisko un mikrobioloģisko kritēriju klātbūtnē. Kā liecina klīniskā pieredze, 31% pacientu var noteikt pilnu diagnozes pazīmju diapazonu.
• II grupa ir iespējama pneimonijas diagnoze klīnisko un laboratorisko vai klīnisko un radioloģisko vai laboratorisko un rentgenoloģisko kritēriju klātbūtnē. Šo "diagnostikas komplektu" var noteikt 47% pacientu.
• III grupa - apšaubāma pneimonijas diagnoze - ir tikai klīniskas vai tikai laboratoriskas vai tikai radioloģiskas pneimonijas pazīmes. Šī diagnoze ir 22% pacientu, kuriem ir aizdomas par NPIVL.

Pacientiem ar I un II diagnostikas grupām antimikrobiālā terapija ir obligāta. Ar nosokomālas pneimonijas apšaubāmu diagnostiku ir ieteicama tālāka dinamiska kontrole.

[13], [14]

Nosokomijas pneimonijas mikrobioloģiskās diagnozes iezīmes

Materiāla paraugu ņemšana mikrobioloģiskai pārbaudei jāveic pirms antibakteriālās terapijas uzsākšanas (vai aizstāšanas).

Tracheobronchial koka materiāla savākšanai un mikrobioloģiskajai pārbaudei visbiežāk tiek izmantotas šādas metodes.

[15], [16], [17], [18]

Diagnostiskā bronhoskopija un bromo-valvular lavāža

Pirms pētījuma pirmsskābēšana tiek veikta ar FiO ₂ = 1,0 10-15 min. Procedūra tiek veikta kopējās intravenozās anestēzijas apstākļos, jo lokālā anestēzija ir ierobežota, ņemot vērā to iespējamo baktericīdo efektu. Paraugu ņemšana tiek veikta no zonas, kurā ir vislielākais bojājums, ko nosaka pēc radiogrāfijas datiem un vizuāli. Difūzās plaušu infiltrācijas gadījumā materiāla paraugus ņem no labās plaušu vidējās smaguma vai no kreisās plaušu saista daļas. No iekšējā katetra esošo apakšējo elpceļu noņemamo (skalošanas šķidrumu) ievieto sterilā mēģenē un nekavējoties nogādā mikrobioloģiskajā laboratorijā.

[19], [20], [21], [22], [23]

"Aizsargāta" katetra izmantošanas paņēmiens

Pēc piecu minūšu pirmsskābēšanas ar FiO ₂ = 1,0 katetra tiek visvairāk distāli ievadīts caur endotraheāla vai traheotomijas caurulīti. Pēc tam izvirziet iekšējo katetru (ar filmas iznīcināšanu, kas aizsargā iekšējo katetru no ceļu piesārņojuma). Aspirācija tiek veikta, izmantojot 20 ml sterila šļirce, kas piestiprināta iekšējā katetra proksimālajā galā. Pēc tam ierīce tiek izņemta no endotraheāla caurules, un no iekšējā katetra noņemamos apakšējo elpošanas traktu novieto sterilā mēģenē un nekavējoties nogādā mikrobioloģiskajā laboratorijā.

Endotraheālo aspirātu kvantitatīvo kultūru diagnostiskā nozīme ir atkarīga no baktēriju piesārņojuma pakāpes un iepriekšējās antibiotiku lietošanas.

Kancerogēnās pneimonijas diagnozes kvantitatīvās metodes jutīgums un specifitāte, kas saistīta ar mākslīgo plaušu ventilāciju

Metodoloģija	Diagnostiskā vērtība, CFU / ml	Jutīgums,%	Specifiskums,%
Kvantitatīva endotraheāla aspirācija	10 5 -10 6	67-91	59-92
"Aizsargāta" suka-biopsija	> 10 3	64-100	60-95
BAL	> 10 4	72-100	69-100
"Aizsargāts" BAL	> 10 4	82-92	ВЗ-97
Aizsargāts aklais katetrs	> 10 4	100	82.2

Bronchoskopiskām (invazīvām) metodēm nepieciešams izmantot īpašu aprīkojumu, piesaistot papildu personālu un mazu reproducējamību. NPIVL "invazīvā" diagnoze nenoved pie ievērojamas ilgtermiņa ārstēšanas rezultātu uzlabošanas.

Kritēriji smagai nosokomānijas pneimonijas gaitai

• Smaga elpošanas mazspēja (BH> 30 minūtē).
• Sirds un asinsvadu sistēmas traucējumu attīstība (SBP <100 mmHg, DBP <60 mmHg).
• Ķermeņa temperatūra> 39 ° C vai <36 ° C.
• Apziņas pārkāpšana.
• Daudzpusēji vai divpusēji zaudējumi.
• Klīniskās orgānu disfunkcijas pazīmes.
• Hiperleikocitoze (> 30x10 ⁹ / L) vai leikopēnija (<4x10 ⁹ / l).
• Hipoksēmija (RAO ₂ <60 mm Hg)

Ķirurģiskajos pacientiem nosokomālas pneimonijas antibiotiskā terapija

Lai piešķirtu piemērotu empīrisku terapiju, jāņem vērā šādi fundamentāli faktori:

• ietekme uz iespējamo slimības ilgumu pacienta uzturēšanās laikā ICU un ventilācijas ilgumu,
• NPIVD patogēnu specifiskā sastāva īpatnības un to jutība pret antibakteriāliem līdzekļiem konkrētā ārstniecības iestādē,
• antibakteriālās terapijas ietekme uz NPIVL etioloģisko spektru un par patogēnu jutīgumu pret antibakteriāliem līdzekļiem.

Ķirurģiskajos pacientiem nosokomijas pneimonijas empīriskās antibiotiku terapijas shēmas

Klīniskā situācija	Antibiotiku terapijas veids
Nosokomālas pneimonijas pacientiem ar ķirurģisko nodaļu	II paaudzes cefalosporīniem (cefuroksima), III paaudzes cefalosporīnu, kam nav nekādas antipsevdomonadnoy aktivitāti (ceftriaksona, cefotaksīma), fluorohinoloni (ciprofloksacīns, pefloxacin, levofloksacīnam), Amoksicilīns / Clavulanate
Nosokomālas pneimonijas pacientiem ar ICU bez ventilatora	Trešās paaudzes cefalosporīni ar antipsedomonu aktivitāti (ceftazidīma cefoperazons), 4. Paaudzes cefalosporīni, fluorhinoloni Cefoperazons + sulbaktāms
Nosokomāņu pneimonija un bez SPON (APACHE II ir mazāks par 15)	III paaudzes cefalosporīniem, kam antipsevdomonadnoy aktivitāti (ceftazidīms, ceftazidīms) + amikacīns Cefalosporīniem IV paaudzes (cefepime) Cefoperazons + sulbaktāma fluorhinoloniem (ciprofloksacīns)
NP ilv + SPON (APACHE II vairāk nekā 15)	Imipenēms + cilastatin meropenēmam Cefalosporīniem IV paaudzes (cefepime) ± amikacīna Cefoperazons + sulbaktāma

Piezīmes

• Ja ir pamatotas aizdomas par MRSA, jebkuru shēmu var papildināt ar vankomicīnu vai linezolīdu.
• Ja ir augsts aspirācijas risks vai tā pārbaude ar klīniskās diagnostikas metodēm, antibakteriālas zāles, kurām nav aktivitātes pret anaerobajiem patogēniem, jākombinē ar metronidazolu vai klindamicīnu.

Nosokomālas pneimonijas antibiotiku terapijas neefektivitātes cēloņi:

• ķirurģiskas infekcijas antisanitāra uzmanība
• pacienta stāvokļa smagums (APACHE II> 25),
• paaugstināta NPIVL patogēnu rezistence pret antibiotikām,
• problēmu patogēnu (MRSA, P. Aeruginosa, Acinetobacter spp, S. Maltophilia) neatlaidība;
• empīriskās terapijas (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. Carinnii) darbības "ārpus spektra" mikroorganismi
• superinfekcijas (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., sēņu, Clostridium difficile) attīstība;
• nepietiekama narkotiku izvēle,
• atbilstošas antibiotiku terapijas beigas, 
• zāļu dozēšanas režīma neievērošana (ievadīšanas ceļš, vienreizēja deva, intervāls starp devām),
• zemas devas un antibiotiku koncentrācija plazmā un audos.

[24], [25], [26], [27]

Nosokomālas pneimonijas profilakse

Profilakse NPIVL var būt efektīva tikai tad, ja tā tiek veikta kopējā sistēmā infekciju kontroli, aptverot visus elementus medicīnas diagnostikas procesu un kuras mērķis ir novērst dažādus hospitālo infekciju. Šeit ir tikai dažas no darbībām, kas tieši vērstas uz taisnās nosokomānijas pneimonijas profilaksi. Tādas darbības kā, piemēram, izolācija pacientiem ar infekcijas komplikācijām ieviešana "viena māsa - vienam pacientam," principā samazinot pirmsoperācijas periodā, lai savlaicīgi atklātu un atbilstošu ķirurģiskas sanitārija alternatīvu perēkļu infekcija, protams, ir svarīga loma, lai novērstu slimnīcas iegūtas pneimonijas, kā arī citas nosokomālas infekcijas formas, bet ir universālākas, un šajā dokumentā tās netiek ņemtas vērā.

Visas šajā apakšnodaļā minētās prasības ir balstītas uz zinātnisko pētījumu rezultātiem un praktisko pieredzi, ņemot vērā Krievijas Federācijas tiesību aktu prasības un starptautiskās prakses datus. Šeit tiek izmantota šāda vērtēšanas sistēma, ciktāl tās ir derīgas.

Prasības saistošs un derīgi dati pārliecinoši metodiski uzlabojusies eksperimentālas, klīniskos un epidemioloģiskos pētījumos (meta sistemātisks pārskats randomizētos kontrolētos pētījumos (RCT), labi organizētas individuālās izmēģinājumos). Tekstā tie ir atzīmēti - 1A.

Prasības saistoši un skaņas datus vairāku ievērības cienīgas eksperimentālo, klīniskos un epidemioloģiskos pētījumos ar mazu varbūtību sistemātisku kļūdu un augstu iespējamību cēloņsakarību (kohorta pētījumiem bez randomizācijas, gadījumu kontroles pētījums, uc), un ar pārliecinošu teorētisko bāzi. Tekstā tie ir atzīmēti - 1B.

Prasības, kas jāievēro piemērojamajos federālajos vai vietējos tiesību aktos. Tekstā tie ir atzīmēti - 1B.

Īstenošanai ieteiktās prasības, kuras pamatojas uz klīnisko vai epidemioloģisko pētījumu iespējamiem datiem un ir noteiktas teorētiskās bāzes (balstās uz vairāku autoritatīvu ekspertu viedokli). Teksta tekstā tās tiek norādītas ar 2. Numuru.

Prasības, kas tradicionāli tiek ieteiktas izpildei, tomēr nav pārliecinošu pierādījumu par "vai" pret viņu īstenošanu, un ekspertu viedokļi atšķiras. Teksta tekstā tās norāda ar numuru 3.

Iepriekš ranžēšanas sistēma nenozīmē darbību efektivitātes novērtēšanu un atspoguļo tikai to pētījumu kvalitāti un kvantitāti, kuru dati bija pamats ierosinātās darbības attīstībai.

Cīņa ar endogēnu infekciju

[28], [29], [30], [31], [32], [33],

Aspirācijas profilakse

• Tā vajadzētu noņemt invazīvās ierīces, piemēram, trahejas, traheostomiju un (vai) enterāla (mēs, orogastralnye, -intestinalnye) caurule, tūlīt pēc izņemšanas klīniskās indikācijas to izmantošanu (1b).
• Ar septisko akūtu plaušu bojājumu (APL) vai akūtu elpošanas distresa sindromu (ARDS) neinvazīvā mehāniskā ventilācija ir neefektīva un dzīvībai bīstama.
• Cik vien iespējams, izvairieties no atkārtotas endotrahheālās intubācijas pacientiem ar mehānisku ventilāciju (1B).
• NPVIL attīstības risks ar nazotrahheāla intubāciju ir lielāks nekā orotraheāla (1B).
• Ir vēlama pastāvīga noslēpuma vēlēšanās no supramangular telpas (1B).
• Pirms trahejas (manžetes deflācijas) ekstubācijas ir jāpārliecinās, ka noslēpums tiek noņemts no supramangular telpas (1B).
• Pacientiem ar augstu risku aspirācijas pneimoniju (uz mehānisku ventilāciju, ar nazogastrālo, nazointestinalny caurules), vadītājs gultas būtu jāpaaugstina līdz 30-45 ° (1b).
• Par novēršanu orofaringeālām kolonizācijas būtu atbilstoša tualetes žāvas rajonā - gļotas īpašu aspirācijas katetru, kā arī apstrādes antiseptiskas risinājumi (piemēram 0,12% šķīdumu hlorheksidīna bigluconate) pacientiem pēc sirds operācijas (2), un citi pacienti ar paaugstinātu risku pneimonija attīstībai (3) .

Cīņa ar eksogēnu infekciju

[34], [35]

Medicīnas personāla roku higiēna

• Roku higiēna ir vispārējs termins virknei darbību, tostarp roku mazgāšana, roku antiseptiska un medicīniska personāla roku ādas kopšana.
• Ja rodas piesārņojums, mazgāt rokas ar ūdeni un ziepēm. Citos gadījumos jālieto higiēnisks roku antiseptisks līdzeklis ar alkohola antiseptisku līdzekli (1A). Higiēnisks roku antiseptisks ir medicīniskā personāla roku antiseptiskais līdzeklis, kura mērķis ir noņemt vai iznīcināt pārejošu mikrofloru.
• Tam jābūt higiēniskām antiseptiskajām rokām, pat ja rokas ir vizuāli netīras (1A)

Higiēnas roku antiseptiskais līdzeklis ir jāveic:

• pirms tieša saskarsme ar pacientu,
• pirms ievietot sterilus cimdus, ievietojot centrālo intravaskulāro katetru,
• pirms urīna katetru, perifērisko asinsvadu katetru vai citu invazīvu ierīču izvietošanas, ja šīs manipulācijas neprasa ķirurģisku iejaukšanos,
• pēc saskares ar pacienta neskartu ādu (piemēram, mērot impulsu vai asinsspiedienu, novirzot pacientu utt.)
• pēc cimdu noņemšanas (1B).

Higiēnas antiseptiska roku manipulācija, kad pacients aprūpe jāveic pāreja no piesārņotajās vietās, kas no pacienta ķermeņa tīrīt laikā, un pēc saskares ar vides objektiem (ieskaitot medicīnisko iekārtu), kas atrodas netālu no pacienta (2).

Neattiecas uz antiseptiskajām roku salvīm / bumbām, kas piesūcinātas ar antiseptisku līdzekli (1B).

Roku higiēnas uzlabošanas pasākumiem jābūt neatņemamai infekcijas kontroles programmas daļai veselības aprūpes iestādē un tām ir prioritārs finansējums (1B).

Pacientu ar tracheostomiju aprūpe

Traheotomija jāveic sterilos apstākļos (1B).

Traheotomijas caurules nomaiņa jāveic sterilos apstākļos, traheotomijas caurules sterilizē vai dezinficē augstā līmenī (1B).

[36], [37], [38], [39], [40]

Cauruļvadu sanitārija

Veicot traheobronciālā koka sanāciju (TBD), jālieto sterili vai tīri vienreizējie cimdi (3).

Izmantojot atvērtas sistēmas elpošanas trakta sekrēcijas aspirācijai, jāizmanto sterili vienreizējas lietošanas katetri (2).

[41], [42], [43]

Elpošanas aparatūras kopšana

Tam nevajadzētu būt bez īpašām norādēm (acīmredzams piesārņojums, darbības traucējumi utt.), Lai nomainītu elpošanas ķēdi, ja to izmanto vienam pacientam, pamatojoties tikai uz lietošanas ilgumu (1A).

Pirms atkārtotas lietošanas elpošanas ķēdes, sterilizējiet vai dezinficējiet tos augsta līmeņa (1B-B).

Savlaicīgi ir jādzēš kondensāts ķēdē (1A).

Veicot mehānisko ventilāciju, ieteicams lietot baktēriju filtrus (2).

Lai iepildītu mitrinātāju rezervuārus, jāizmanto sterils vai pasterizēts destilēts ūdens (1B).

Ieteicams izmantot siltuma un mitruma filtrus (TBE) (2).

Slēgts Aspirācijas sistēma (ZAS) ir paredzēti rehabilitācijai, tracheobronchial skalošanu un ieplūdes noņemamu tracheobronchial koka (LDP) mikrobioloģisko analīzi slēgtā režīmā, ti. E. Apstākļos pilnīgi atdalīta no apkārtējās vides. Šādu sistēmu mērķis bija likvidēt piesārņojuma apakšējo elpceļu caur lūmenā endotraheāla caurulei "tradicionālo" sanantsii LDP un samazināt negatīvo ietekmi uz traheja piemērošanās procedūru ventilācijas parametri "agresīva" režīmi mākslīgo ventilāciju slēgtu sūkšanas sistēma integrēta cilpa "pacientgadu ventilatoru" starp paisuma filtrs un endotraheāla caurule. Ja ventilators tiek izmantota aktīvā mitrināšanai izmantojot stacionāru mitrinātāja sistēmas laikā tiek uzstādīts starp endotracheal cauruli un Y-veida savienotāju elpošanas ķēdē.

Tā, viens ir hermētiski noslēgti telpa "ventilator - elpošanas filtrs - slēgta aspirācijas sistēma - endotracheal caurule -. Pacients" Distālā daļa sistēmas ir vakuuma vadības pogas un savienotājs, kas ir savienots ar vakuuma iesūknēšanas cauruli un, ja nepieciešams, ierīce veikt Trahejas bronhu aspirācijas laboratorijas un mikrobioloģiskā pētījumiem. Tā kā slēgta aspirācijas sistēma ietver aizsardzību aspirācijas katetru no saskares ar ārējo vidi, tas ir pārklāts ar speciālu aizsargājošu uzmavu, kuras klātbūtne neļauj saskari rokās personāla ar katetra virsmu. Tajā pašā laikā gaiss Ieslodzījuma aizsargčaula (potenciāli piesārņota ar pacienta floras), ieviešana katetra uz trahejas caurules tiek noņemts ar ārējo vidi, kā arī gaisa iekļūšanu no ārpuses nonāk aizsargčaula iesmidzināšanas katetrs laikā no trahejas, var būt, savukārt , ir piesārņota ar floru, kas ir sveša pacientam. Atkārtota neaizsegts kustība gaisa abos virzienos epizodes trahejas sakārtošanu kļūst par savstarpējas inficēšanās pacienta avotu un apkārtējo vidēja nodalījums. Protams, ideālā gaisā pārvietojas no aizsardzības piedurknes un atpakaļ, jānokārto mikrobioloģisko "attīrīšana". No šī viedokļa, intensīvās terapijas nodaļā, ir ieteicams izmantot patiesi slēgta iesūkšanas sistēmu, kas tiek sniegta ar savu iebūvētu antibakteriālo filtru, liedzot iespēju savstarpēja Inficēšanās vides ITN un pacienta patogēnos mikroorganismus uzkrātos brīdī pieteikuma datu ASDs ar filtru liecina ievērojamu samazināšanos skaita nozokomiālu tracheobronchitis un pneimonija, kas saistīti ar mehānisko ventilāciju, ievērojamu pieaugumu vidējais laiks no sākuma mehāniskās ventilācijas pirms celma vmonii, kas var būt efektīvs profilaksē elpošanas ceļu infekciju pacientiem ar ilgstošu mehānisko ventilāciju.

[44], [45], [46], [47], [48]