Smaga kopienas pneimonija

Sadzīves plaušu karsoni - visizplatītākā infekcijas slimība cilvēkiem. No iegūtas pneimonijas saslimstība Eiropā svārstās no 2 līdz 15 uz 1000 iedzīvotājiem gadā Krievijā līdz 10-15 uz 1000 cilvēkiem gadā. Šis skaitlis ir ievērojami lielāks gados vecākiem pacientiem 25-44 gadu vecu uz 1000 personas gadus pacientiem, kas vecāki par 70 gadiem, un līdz 68-114 uz 1000 cilvēkiem gadā vecākiem cilvēkiem pansionātos, aprūpes namu gadā reģistrēti ASV 5-6 miljonus gadījumu VI, ar 20% pacientu bija nepieciešama hospitalizācija. Ar aptuveniem aprēķiniem, uz katriem 100 gadījumiem ceļā iegūta pneimonija (sadzīves plaušu karsoņa, sarežģī akūtas elpošanas mazspējas, sadzīves plaušu karsoņa, sarežģīts ar smagu sepsi vai septisko šoku) veido aptuveni 20 pacientiem, kuriem nepieciešama hospitalizācija, no kuriem aptuveni 10% - intensīvās terapijas nodaļā.

ICD-10 kods

• J13 Streptococcus pneumoniae izraisīta pneimonija
• J14 pneimonija, ko izraisa Haemophilus influenzae
• J15 Baktēriju pneimonija, kas citur nav klasificēta
  • J15.0 Pneimonija, ko izraisa Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Pseudomonas spp. Izraisīta pneimonija.
  • J15.2 Staphylococcus spp. Izraisīta pneimonija.
  • J15.6. Citas aerobās gramnegatīvās baktērijas izraisītas pneimonijas
  • J15.7 Pneimonija, ko izraisa Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8. Citas bakteriālas pneimonijas
  • J15.9 Baktēriju pneimonija, nenoteikta etioloģija
• J16.0 Pneimonija, ko izraisa Chlamydia spp.
• J16.8 Pneimonija, ko izraisa citi konstatēti patogēni
• A48.1 leģionāļu slimība

Kopienā iegūtās pneimonijas nāves smaguma un riska novērtējums

Mērķis novērtējums smaguma pacienta stāvokli - ir būtisks instruments, lai definētu noteikumus pacienta, risinot problēmas transportējot to optimālais izvietojums pacientu terapijas (specializēta struktūrvienība, intensīvās terapijas nodaļā, uc), lai salīdzinātu rezultātus slimības, atkarībā no metodēm terapijas, aprūpes kvalitāti .

Pneimonijas smaguma pakāpes izmantošana, kā arī elpošanas kopienu samierināšanas konferenču ieteikumi var ievērojami samazināt ārstēšanas izmaksas un ievērojami samazināt terapijas neveiksmi.

Viena no visbiežāk sastopamajām vērtībām kopienas iegūtās pneimonijas smagumam un prognozēm ir PSI (Smadzeņu smaguma pakāpes indekss) skala, kuru 1997. Gadā ierosināja Fine. Izmantojot šo algoritmu, ir iespējams klasificēt pacientus atkarībā no pieejamiem riska faktoriem. Saskaņā ar šo skalu, galvenie pneimonijas smaguma kritēriji ir vecums, vienlaicīga patoloģija, būtisku parametru izmaiņas. Tomēr PSI skaitam nepieciešami papildu laboratorijas pētījumi, asins analīzes un plaušu rentgenogrāfijas analīze. Jo vairāk pacienta ir pacientiem, jo lielāka iespējamība ir slikta prognoze. Pacientiem, kas pieder pie piektās klases, parasti ir smaga pneimonija un nepieciešama intensīva terapija.

Pneimonija septiņdesmito indeksu skala pacientu smagumam ar Kopienas iegūto pneimoniju

Pacientu raksturojums	Punkti	Pacientu raksturojums	Punkti
Vīriešu vecums	Vecums gados	Elpošanas ātrums> 30 minūtē	+20
Sieviešu vecums	Vecums gados mīnus 10	Asinsspiediens <90 mm Hg	+20
Palieciet mājās	10	ķermeņa temperatūra <36 ° C vai> 40 ° C	+15
Ļaundabīgi audzēji	+30	Hematokrīts <30%	+30
Slimības no aknām	+20	PH <7,35	+30
Sastrēguma sirds mazspēja	10	Urīnviela> 11 mmol / l	+20
Cerebrovaskulārās slimības	10	Nātrija asins serums <130 meq / L	+20
Nieru slimības	10	Hematokrīts <30%	10
Vispārēji smadzeņu simptomi	+30	RAO 2 <60 mm Hg	10
Sirdsdarbības ātrums> 125 minūtē	10	Pleurāls izpots	10

Pacientu letalitāte ar sabiedrības iegūtu pneimoniju, atkarībā no pacientu novērtējuma pēc mēnesī. Pneimonijas smaguma pakāpes indekss

Riska klases	Rezultāts	Mirstība,%	Ārstēšanas vieta
Es	Pacienti, kas vecāki par 50 gadiem, bez vienlaicīgām slimībām un pārmaiņām nozīmīgās pazīmes	0,1	Ambulatorā
II	<70	0.6	Ambulatorā
III	71-90	0.9	Slimnīca
IV	91-130	9.3	Slimnīca
V	> 130	27,0	Slimnīca

CURB-65 indekss sastāv no piecām rādītāju (četri un viens klīnisko laboratorijas), kas ir pierādīts, ka ir liels potenciāls prognostiskas pneimonijas hospitalizētiem pacientiem. Šie rādītāji atspoguļo vecumu, ODN un nopietnu sepse vai septiskus šokus. Pacienti ar 0-1 punktiem, ko dēvē par minimālo risku (mirstības 1,5%), bet tiem, kam ir 2 vai 3-5 punktus, risku 9 nāves un 22% attiecīgi. Pacientiem ar 4-5 punktiem jāsaņem terapija ICU apstākļos. Vienkāršota indekss CRB-65 (bez urīnvielas indekss kā vērtēšanas kritērijs), kā arī, un ir apstiprināts liela prognostiskā vērtība. Indeksi Kartjē-65 un CRB-65 ir priekšrocības, salīdzinot ar indeksu PSI balstās uz smaguma KLP, nevis dubultdiagnožu kas novērš pārāk zemu pneimonijas smaguma jaunākiem pacientiem vai iespējamo kļūdu dēļ neatklāto blakusslimību, turklāt, to vieglāk aprēķināt.

Salīdzinoši nesen tika piedāvāta jauna PS-CURXO-80 skala, kuras pamatā ir astoņi rādītāji. Saskaņā ar provizoriskiem datiem šis skala ir ticamāks instruments, lai noteiktu pacientu hospitalizācijas indikācijas ICU nekā PSI un CURB-65.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Klasifikācija un definīcija

Mūsdienu klasifikācija sadala pneimoniju vairākās grupās atkarībā no slimības sākuma nosacījumiem:

• Kopienas iegūta pneimonija (iegūta ārpus veselības aprūpes iestādēm),
• Slimības (slimnīcas) pneimonija (iegūta medicīnas iestādēs),
• aspirācijas pneimonija,
• pneimonija cilvēkiem ar imūndeficīta stāvokli.

Šo klasifikāciju pamato dažādi pneimonijas izraisītie faktori un dažādas pieejas antibiotiku terapijas izvēlei.

Visu ārsts-slimnīcas pneimoniju var nosacīti iedalīt trīs grupās atkarībā no smaguma pakāpes:

• pneimonija, kurai nav nepieciešama hospitalizācija (pacienti ar vieglu pneimoniju var saņemt terapiju ambulatoros apstākļos, letalitāte nepārsniedz 1-5%),
• pneimonija, kas hospitalizē pacientus slimnīcā (pacienti ar fona slimībām un smagiem klīniskiem simptomiem, hospitalizēto pacientu mirstības risks sasniedz 12%),
• pneimonija, kas ICU pacientu hospitalizē (pacienti ar smagu kopienas pneimoniju, letalitāte ir aptuveni 40%).

Tādējādi smagas kopienas iegūtā pneimonija ir pneimonija, kam raksturīgs augsts nāves risks un kas nepieciešama pacientu ārstēšanai ICU.

Galvenās smagas kopienas iegūtas pneimonijas pazīmes, kas nosaka lēmumu nosūtīt pacientu uz ICU:

• elpošanas mazspēja
• smags sepse vai septisks šoks,
• plaušu infiltrāciju izplatība pēc krūškurvja rentgenogrāfijas.

American Thoracic Society piedāvāja kritērijus smagas kopienas iegūtas pneimonijas gadījumā, zemāk ir minētas jaunas kritēriju izmaiņas (GOBA / ATB, 2007)

Vismaz trīs mazu vai lielu kritēriju klātbūtne apstiprina smagu blakusparādību rašanos. Pneimonija, t.i., pneimonija, kas ICU ir nepieciešama pacienta hospitalizācija.

[9],

Kritēriji smagas kopienas iegūtās pneimonijas gadījumā

Mazie kritēriji, kas novērtēti hospitalizācijas laikā:

• elpošanas ātrums> 30 minūtē,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm. Gt; art.
• daudzšķautņu infiltrāti (pēc krūšu kurvja rentgena);
• apjukums vai dezorientācija
• uremija (asins urīnvielas slāpeklis> 20 mg / dL),
• leikopēnija (asiņu leikocīti <4000 1 mm ³ ) infekcijas dēļ,
• trombocitopēnija (trombocītu skaits <100 mm ³ );
• hipotermija (ķermeņa temperatūra <36 ° C),
• hipotensija (sistoliskais asinsspiediens <90 mmHg vai diastoliskais asinsspiediens <60 mmHg), ja lieto šķīdumus.

Lieli kritēriji, kas novērtēti slimnīcā vai visā slimības periodā:

• nepieciešamība pēc mehāniskās ventilācijas,
• septisks šoks ar vazopresoru nepieciešamību.

Citi iespējamie kritēriji ir hipoglikēmija (pacientiem bez cukura diabēta), alkoholisms, hiponatriēmija, metabolisma acidoze vai paaugstināts laktāta līmenis, ciroze, aspensija.

[10], [11], [12], [13]

Kā tiek atzīta smaga pneimonija?

Visbiežāk sastopamās pneimonijas simptomi ir:

• klepus
• krējuma ražošanas,
• drudzis
• elpas trūkums,
• sāpes krūtīs,
• drebuļi
• hemoptīze.

Retāk sastopamie simptomi:

• galvassāpes
• vājums
• mialģija, mialģija
• artralģija
• ģībonis
• caureja
• slikta dūša
• vemšana.

Fiziskā izmeklēšana atklāj drudzi, tahiopēnu, cianozi, sēkšanu, perkusijas skaņas blāvumu, palielinātu balss nervozitāti un bronhofoniju, pleiras izsvīduma pazīmes.

Pneimokoku pneimonijas klasiskās pazīmes:

• pēkšņa parādīšanās (24-48 stundas),
• augsts drudzis
• drebuļi
• pleiras sāpes
• sakņotā krēpas atdalīšana,
• Pārbaudes gaitā bieži sastopama labbiežīga herpes slimība, plaušu konsolidācijas pazīmes un briketes.

Pneimonijas klīniskā situācija gados vecākiem pacientiem var ievērojami atšķirties no gados jauniem pacientiem. Pacientiem vecāki par 75 gadiem, drudzis un klepus nav attiecīgi 15% un 40%. Dažkārt vecāka gadagājuma pacientiem vienīgās pneimonijas pazīmes ir tahiknepneja, tahikardija un apjukums (50-75% pacientu).

Krūšu radiogrāfija - "zelta standarts" pneimonijas diagnostikai. Slimnīcas lobarplombācijas (blīvi viendabīgi infiltrāti) ar gaisa bronhogrammām sindroms ir raksturīgs pneimonijai, ko izraisa "tipiskas" baktērijas. Divpusēji bazālie intersticiālie vai retikulonodulāri infiltrāti biežāk sastopami pneimonijā, ko izraisa netipiski mikroorganismi. Tomēr rentgena attēls, tāpat kā klīniskie dati, neļauj ticami noteikt pneimonijas etioloģiju.

Neatkarīgi no patogēna tipa, visbiežāk iekaisuma process ietekmē plaušu apakšējās daļas. Pneimokoku pneimonijas gadījumā, ko sarežģī bakterēmija, procesā tiek novērota biežāka vairāku lobu iesaistīšanās un pleiras izsvīdums. Raksturīgi radiogrāfiskie konstatējumi stafilokoku pneimonijā, daudzveidīgu bojājumu, abscessing, pneimatoloģijas, spontāna pneimotoraksa. Par pneimoniju izraisa C. Pneumoniae, tipisks procesu, kas ietver augšējo daivas (visvairāk pa labi) un iznīcināšanu par plaušu parenhīmā veidot abscesi. Abscess veidošanās tika novērota arī pneimoniju izraisa anaerobu, sēnītēm, mikobaktērijas, un gandrīz nekad notikt ar pneimoniju, ko izraisa S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae.

Ļoti retos gadījumos krūšu kurvja rentgenogrāfija pacientiem ar pneimoniju iegūst kļūdaini negatīvus rezultātus:

• kad dehidrējas pacienti,
• ar neitropēniju
• ar pneimocista pneimoniju,
• slimības agrīnajā stadijā (līdz 24 stundām pēc slimības attīstības).

Sarežģītos gadījumos ir iespējams veikt krūškurvja CT, jo šī metode ir jutīgāka.

Pētnieciskās laboratorijas metodes

Laboratoriskajos testos ICU jāietver arteriālo asiņu un asinsrites pamatnovērošanas gāzes analīze. Vispārējs asinsanalīzes tests ir ikdienas diagnostikas tests pacientiem ar pneimoniju. Asins leikocītu skaits vairāk par 15x10 ⁹ / l ir spēcīgs arguments par labu pneimonijas (bieži pneimokoku) baktēriju dabai, lai gan zemākās vērtības neizslēdz baktēriju raksturu. Parasti tiek veikti daži bioķīmiskie testi (urīnviela, glikoze, elektrolīti, aknu funkciju marķieri), lai novērtētu slimības smagumu un identificētu vienlaicīgu patoloģiju (nieru vai aknu mazspēju).

C-reaktīvo olbaltumvielu nevar izmantot bakteriālas un ne-baktēriju pneimonijas diferenciāldiagnozē. Tā līmenis ir vāji korelēts ar tā smaguma pakāpi. Bet pneimonijas klīniskā gaita labi atbilst arī izmaiņām C reaktīvā proteīna koncentrācijā. C-reaktīvā olbaltumviela, IL-6 un procalcitonīns ir neatkarīga prognostiska vērtība.

Mikrobioloģiskā pārbaude

Mikrobioloģiskie pētījumi var palīdzēt izvēlēties ārstēšanu, jo īpaši smagākajos pacientiem. Visiem pacientiem ar smagu pneimoniju, kas ir hospitalizēti ICU, ieteicams veikt šādus mikrobioloģiskus pētījumus:

• asins pētījums
• Gramas traipu un krēpu kultūra vai apakšējo elpceļu materiāls,
• pleiras šķidruma analīze (ja tāda ir),
• Legionella spp un S. Pneumoniae antigēnu izpēte urīnā,
• materiāla pētījums no elpošanas ceļu apakšējām daļām ar tiešu imunofluorescenci gripas vīrusa un RS vīrusa atklāšanai ziemā,
• materiāla pārbaude no apakšējo elpošanas ceļu ar PCR vai kultūru Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae un Legionella spp. Noteikšanai. Ar uzticamu testu pieejamību,
• Legionella spp. Seroloģiskie testi. Un netipiski patogēni sākotnēji un dinamikā, ja nav PĶR diagnostikas.

Pirms antibiotiku terapijas un pēc iespējas ātrāk jāveic asins analīzes (asiņu no divām vietām). Kopumā pozitīvu asins kultūru konstatē 4-18% gadījumu, galvenais patogēns ir S. Pneumoniae.

Analīzes nolūkā tiek uzskatīts, ka krēpu paraugs, kas iegūts dziļā klepus, ir piemērots. Pacientiem, kuriem ir mākslīgā ventilācija, bakterioloģiskajai izmeklēšanai izmanto tracheobronchial aspirātu. Negatīvie kultūru rezultāti, izmantojot šīs metodes, iegūti 30-65% no visiem gadījumiem. Dažas problēmas ir saistītas ar faktu, ka 10-30% pacientu ar pneimoniju nav krēpas, un līdz 15-30% pacientu jau ir saņēmuši antibiotikas pirms krēpas analīzes.

Kā izteiktas mikrobioloģiskās diagnostikas metodes tiek izmantotas metodes mikroorganismu antigēnu noteikšanai urīnā. Pašlaik pieejamie testos par antigēnu S. Pneumoniae un Legionella serogrupas 1 (kas ir atbildīga par 80% no visiem gadījumiem Legionella infekciju), jutīguma metodes 50-84%, un specifiku - vairāk nekā 90%.

Kā ātru metodi noteiktu mikroorganismu (Chlamydophila, Mycoplasma un Legionella) izdalīšanai no krēpām un aspirātiem, var izmantot PCR metodi. Tomēr šī metode joprojām ir slikti standartizēta, un rezultātu interpretācija var būt sarežģīta.

Sākotnējā pneimonijas etioloģiskā faktora novērtēšanā seroloģiskās metodes nepalīdz, un tās parasti nav ieteicamas ikdienas lietošanai. Tie var būt ļoti svarīgi retrospektīvai analīzei. Parasti tiek veiktas seroloģiskās pārbaudes, lai identificētu netipiskas baktērijas un ietvertu IgG antivielu līmeņa noteikšanu pāra serumā (2-4 nedēļu intervālos). Aukstā hemaglutinīna titra palielināšanās vairāk nekā 1 64 ir novērota 30-60% gadījumu pacientiem ar M. Pneumoniae infekciju. Tomēr šis tests kļūst pozitīvs tikai nedēļu pēc slimības sākuma. Lai sasniegtu IgM diagnozes titru pret M pneimoniju, tas ir vajadzīgs arī apmēram nedēļu, un, lai sasniegtu IgM diagnostikas titru līdz C. Pneumoniae - apmēram trīs nedēļas. Viena IgG titra noteikšana Legionella spp. Vairāk nekā 1 256 tiek uzskatīti par pietiekamiem, lai noteiktu akūtu leģionelozes infekciju, bet metodes jutība ir tikai 15%.

Krēpu un aspirācijas analīzes trūkums - parauga piesārņojums ar oreznālas mikrofloru. Šī trūkuma pārvarēšana ir tādas metodes kā transtrahēla aspirācija, transtoraksiska aspirācija ar plānu adatu un bronhoskopiju, izmantojot aizsargājamo suku biopsiju un BAL. Praksē pirmās divas metodes praksē praktiski netiek izmantotas, jo tās ir traumatiskas un to papildina blakusparādību rašanās. Bronhoskopijas metodes galvenokārt tiek izmantotas pacientiem ar slimnīcas pneimoniju, ar kopēju pneimoniju, ko lieto tikai smagiem pacientiem. Veicot aizsargbrilles biopsiju, vairākas koloniju veidojošas vienības 1 ml vairāk nekā 10 ^{3 tiek} uzskatītas par baktēriju diagnostikas titru pneimonijas diagnostikai , bet vairāk par 10 ⁴ - BALF .

Kāda ir nopietna kopienas iegūtā pneimonija prognoze?

Pacientiem ar smagu kopienas pneimoniju, kas ir hospitalizētas ICU, mirstība ir augsta (22-54%). Prospektīvos pētījumos par pacientiem ar smagu kopienas pneimoniju, galvenie ar nelabvēlīgu prognožu saistītie rādītāji bija:

• vecums virs 70 gadiem,
• veicot mehānisko ventilāciju,
• divpusēja pneimonija lokalizācija,
• bakterēmija
• sepsis
• vajadzība pēc inotropiskā atbalsta,
• antibiotiku terapijas sākuma neefektivitāte,
• P. Aeruginosa infekcija.

PSI, CURB-65 un CRB-65 apstiprinātie rādītāji kļuva par labu līdzekli, lai prognozētu kopienas iegūtās pneimonijas gaitu. Turklāt, daži vienkārši algoritmi arī ļauj identificēt pacientus ar smagu sadzīves plaušu karsoņa, ar paaugstinātu nāves risku, piemēram, klātbūtne divās no trim parametriem (sirdsdarbība> 90 minūtē, BP _Syst <80 mm Hg, un LDH> 260 SV / l) sešas reizes palielina pacientu nāves risku, salīdzinot ar pacientiem bez šiem simptomiem.

Izraisītājs faktors arī ietekmē prognozes pacientu ar ievērojami paaugstinātu mirstību, kad atklāt mikroorganismus, piemēram, S. Pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. Aeruginosa.