Nociceptiskās muguras sāpju ārstēšana

Nocicepcijas sāpju sindroma ārstēšana ietver trīs aspektus:

• Nociceptiskas plūsmas ierobežošana centrālajā nervu sistēmā no bojājuma koncentrācijas
• Algogēnu sintēzes un sekrēcijas nomākšana
• antinocicepta aktivēšana.

Nocicepto impulsu ierobežošana

No bojājuma koncentrācijas tiek sasniegts, izmantojot vietējos (vietējos) anestēzijas līdzekļus, no kuriem populārākie ir prokains (novokains), lidokains. To darbības mehānisms ir neirona membrānas un tā procesu nātrija kanālu blokāde. Bez nātrija sistēmas aktivizēšanas nav iespējams ģenerēt aktivitātes potenciālu un līdz ar to arī piespiedu impulsu.

Nociceptivālas afferācijas pārtraukšanai tiek izmantotas metodes, kā bloķēt vadīšanu gar perifēriem nerviem un muguras smadzenēm. Šajā rokasgrāmatā mēs neesam gatavi detalizēti uzrādīt atbilstošas metodes, tās detalizēti aprakstītas speciālajā literatūrā par anestēzijas metodēm. Mēs īsumā ziņojam par izmantotajām blokādes metodēm:

• Virsmas anestēzija
• Infiltrācijas anestēzija
• Reģionālā anestēzija (perifēro nervu blokāde)
• Centrālā blokāde

Virsmas anestēzija tiecas novērst nociceptoru ierosmes bloķēšanu, ja sāpju izraisītais cēlonis virspusēji ir lokalizēts ādā. Vispārējā terapeitiskā vai neiroloģiskā prakse ir iespējama infiltrācija ar 0,5-0,25% novokaīna šķīduma "citronu mizas" tipu. Vietējās anestēzijas līdzekļus var izmantot ziedes un želejas formā.

Infiltrācijas anestēzija tiek izmantota, lai injicētu anestēzijas līdzekli dziļākos ādas un skeleta muskuļu slāņos (piemēram, miogenogēnās griggerzonas). Visvairāk ir ieteicams lietot prokaīnu.

Reģionālā anestēzija (perifērās nervu bloks), ko veic speciālisti, kuri specializējušies apmācību. Smagas komplikācijas perifērā nerva ietver apnoja, asinsrites depresiju un krampji. Par agrīnu diagnostiku un sekmīgai ārstēšanai smagas komplikācijas, ir nepieciešams ievērot vienas un tās pašas uzraudzības standartiem, kas pieņemti attiecībā uz vispārējo anestēziju. Ar blokādes pleca pinums (supraklavikulārām un subclavian yustupom) pašlaik izmanto. Starpribu nervu blokāde, muskuļu-ādas nervu, radiālā, mediānas un apakšdelma nervi, nervi no augšas uz pirkstu, intravenozi reģionālā anestēzija augšējās ekstremitātes, bet Biru, blokāde augšstilba, aizsprostošanas, selalishnogo nervus. Blokāde nervu šajā paceles fossa, kāju reģionālā anestēzija, intravenozi reģionālā anestēzija apakšējā galā Biru, blokādes starpribu nervu, kakla pinumu, krūškurvja parevertebralnaya blokāde, blokādes ilioinguinal, iliohypogastric, genitofemoral nerva infiltrācijas anestēziju dzimumlocekļa.

Mugurkaula, epidurālā un kaula anestēzija liecina par vietēja anestēzijas ieviešanu mugurkaula tiešā tuvumā, tāpēc tie ir apvienoti ar terminu "centrālā blokāde".

Mugurkaula anestēzija ir vietējā anestēzijas šķīduma injicēšana nabassaunoidālajā mugurkaula vietā. To lieto operācijām uz apakšējām ekstremitātēm, gūžas locītavām, starpdzemdībām, muguras lejasdaļas apakšstilba apakšstilbiem un jostasvietām. Spinal anestēzija var tikt veikta tikai operācijas telpā, pilnībā aprīkota ar uzraudzības iekārtām, vispārēju anestēziju un reanimāciju.

Savukārt, spinālā anestēzija, kas rada pilnīgu blokādi epidurālos analgēzijasar varianti ir iespējami vājā motora blokāde uz dziļu anestēziju ar pilnu motora blokādi, kas ir atkarīga no atlases anestēzijas koncentrācijas un devas. Epidurālā anestēzija tika izmantots dažādu ķirurģisko operāciju, pirmajā posmā darba, lai pēcoperācijas sāpju mazināšanai. Epidurālā anestēzija var veikt tikai tad, kad pilnībā padeves iekārtas un zāles nepieciešamas sarežģījumu ārstēšana - vieglas hipotensija pirms sirdsdarbības apstāšanos.

Astes anestēzija ietver anestēziju caur sakrālo hiāts administrēšanu - vidus kaulu defekta, kas atrodas zemākajā daļā krustu, uz ko blīvs sacrococcygeal saišu. 5-10% cilvēku sarkano šķēli nav, tādēļ kaula anestēzija nav iespējama. Tāpat kā mugurkaula jostas daļas epidurālā telpa, sakrālā kanāls ir piepildīts ar venozo pinumu un brīviem saistaudiem.

Algogēnu sintēzes un sekrēcijas nomākšana

Viens mehānisms perifēro sensibilizācija un galvenais hiperalgēzija ir sintēze un sekrēcija uz kurtuvi algogenov bojājumiem. Kad audu bojājums fosfolipāze A2 metabolizes šūnu membrānu fosfolipīdus uz arahidonskābes, kas, savukārt, ir oksidēts ar enzīmu ciklooksigenāzes (COX) cikliskas endoperoxides, konvertējošā enzīma izomerāze prostaglandīna, tromboksānu un prostatsiklinsintetazoy attiecīgi prostaglandīnu, tromboksāna A2 un prostaciklīnu. Prostaglandīnu (PG) var gan tieši stimulēt perifēro nociceptoru (PGE2, PGI2) un palielinot viņu (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). Kā rezultātā pastiprināšanas nociceptīvā aferenta plūsmu uz galvas un muguras smadzeņu struktūrās notiek NMDA-shvisimoe pieaugumu intracelulāras kalcija koncentrāciju, aktivizēšanu fosfolipāzes A2 nyzyvayushee kas stimulē ražošanu brīvās arahidonskābes un prostaglandīnu sintēzi neironiem, kas savukārt palielina uzbudināmība muguras smadzeņu neironi schitseptivnyh. Neinhibē COX preparāti valkātāja 01 līdz grupai nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem (NSAID).

Neskatoties uz nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu plašo klāstu, visām "standarta" zālēm šajā zāļu klasē ir kopējas pozitīvas un negatīvas īpašības. Tas ir saistīts ar to farmakoloģiskās aktivitātes vispārējo molekulāro mehānismu, proti, COX inhibīciju. Ir divas izoformas COX "strukturāls" COX-1 enzīms, kas regulē SEG produktus, nodrošinot fizioloģiskā aktivitāte šūnu un veicinošā izoenzīma COX-2, kas piedalās PG sintēzē iekaisuma. Ir pierādīts, ka pretsāpju iedarbība NPL nosaka COX-2, un blakusparādības (zudums no kuņģa-zarnu trakta, nieru funkcijas un trombocītu agregācijas) - COX-1. Ir dati par NSPL analgētiskās aktivitātes mehānismiem. Tie ietver: centrālo antinociceptive iedarbību opioīds, NMDA-receptoru blokādi (palielināta sintēze kinureninovoy skābe), maina konformācijas G-proteīna apakšvienību, slāpēšanu centrtieces sāpju signālu (neurokinins, glutamāta), palielināšanos pieejamības serotonīna, pretkrampju darbība.

Pašlaik klīniski izmanto n selektīvi COX inhibitoru, kas bloķē abas izoformas no fermentu un "selektīvu" COX-2 inhibitoriem. Saskaņā ar ieteikumiem FDA, COX-2 selektīvo NPL ir koksibi (2005.); COX-2 nsselektivnymi NPL ir diklofenaks, diflunisāls, Etodolac, Fenoprofen, flurbiprofēns, Ibuprofen, indometacīnu, ketoprofēnu, Ketorolaks, Mefenamic Acid, Meloxicam, Nabumetone, naproksēnu, Oxaprozin, Lornoxicam, Piroxicam, Salsalate, sulindaks, Tolmetin.

Saskaņā ar ieteikumiem par izmantošanas nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem (2009). A selektīvo COX-2 inhibitori ir Koksibiem un dažiem citiem NPL (meloksikāma, nimesulīds, nabumetone, etololak).

Tradicionālo NSPL starpā diklofenaka nātrijs ir "zelta standarts", kam ir visas nepieciešamās zāļu formas - injekcijas, tabletes un sveces. Saskaņā ar "riska un ieguvuma" attiecību diklofenaksam ir starpposms starp koksibiem un citiem tradicionāliem NSPL.

Neskatoties uz atšķirībām zāļu selektivitātē, FDA ir izstrādājusi vispārējās vadlīnijas par COX inhibitoru lietošanu:

• Sirds un asinsvadu komplikāciju pieaugums tiek atzīts pēc iespējas, izmantojot visu NPL (izņemot mazas aspirīna devas)
• Visu NSPL instrukcijās ieteicams pievienot papildu brīdinājumus par iespēju attīstīt sirds un asinsvadu un kuņģa-zarnu trakta komplikācijas. Gan selektīvās, gan tradicionālās, tostarp bezrecepšu formas
• Ja tiek izrakstīti visi NSPL, ieteicams izmantot minimālo efektīvo devu kā īsu laika periodu
• Visiem tradicionālo NSPL ražotājiem jānodrošina pārskatu un klīnisko pētījumu rezultāti, lai vēlāk analizētu un novērtētu sirds un asinsvadu riskus, lietojot NSPL
• Šie risinājumi attiecas arī uz bezrecepšu formu nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem

2002. Gadā DLSimmons et al. Ziņoja atklāšana trešās izoformas COX - COX-3, kas ir izteikts galvenokārt neironos un nav tieši iesaistītas audu iekaisumu ir nozīme modulējot sāpes un drudzis ģenēzi un specifisks inhibitors COX-3 ir acetaminofēns.

Acetaminofēns ir analgētisks efekts bez nozīmīgas vietējas pretiekaisuma sastāvdaļas, ir viens no opioīdu pretsāpju līdzekļiem, ko PVO ir ieteikusi hronisku sāpju, tostarp vēža, ārstēšanai. Kā pretsāpju līdzeklis tas nedaudz atpaliek no NSPL un mstamizola, bet to var lietot kombinācijā ar vienu no tiem ar labāko rc.

Metamizols ir laba pretsāpju iedarbība ir salīdzināma ar ietekmi nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, bet atšķiras no pēdējā vāji izteikta pretiekaisuma efektu. Daudzās ārvalstīm, metamizols aizliegts klīniskai lietošanai sakarā ar iespējamām letālām hematoloģiskiem traucējumiem ilgtermiņa terapiju (agranulocitoze) laikā. Tomēr, smagas komplikācijas, tai skaitā letālas, iespējamo kad izmantojot NPL (NPL izraisītas asiņošanas, nieru mazspēja, šoks inafilaktichesky) un paracetamolu (aknu mazspējas, anafilakse). Noraidīšana klīniskās pieteikuma metamizola pie (annom solis būtu jāuzskata priekšlaicīgs, jo tas paplašina neopioīds terapiju akūtu un hronisku sāpju, jo īpaši ar kontrindikācijām uz galamērķa NPL un paracetamolu. Blakusparādības metamizola var izpausties shlergicheskimi reakcijas dažāda smaguma, mielosupresija (agranulocitoze) nieru darbības traucējumi (it īpaši pacientiem ar dehidratāciju). To nedrīkst ievadīt vienlaicīgi metamizols un NPL, jo pastāv risks kombinēto nefrotok niskie rīcība rada.

Šobrīd ne-narkotisko pretsāpju līdzekļu klasifikācija attiecībā pret COX izoformām ir šāda

Narkotiku grupas	Piemērs:
Neselektīvajiem un oriģinālajiem iedzimtajiem COX	NPL, acetilsalicilskābe lielās devās
Selektīvie COX-2 inhibitori	Cobox, meloksikams, nimesulīds, nabumetons, etodolaks
NOOG-3 selektīvie inhibitori	Acetaminofēns, metamizols
Selektīvie COX-1 inhibitori	Zemas acetilsalicilskābes devas (bloķē COX-1 atkarīgo agregāciju Trombocīti, bet tai nav pretiekaisuma un pretsāpju līdzekļu)

Antinocicepta aktivizēšana

Ofseta līdzsvaru starp aktivitāti nociceptīviem un antinociceptive sistēmu labu pēdējā var pharma, kas pieder pie dažādām klasēm, vai inhibējot sekrēciju satraucošs aminoskābju (glutamāts aspartāta.) Vai aktivizācijas sekrēcija inhibējoša (GABA).

Agomēšanā _2- adrenoreceptoriem tika konstatēta plaša somatogēno sāpju terapija . Viens no visefektīvākajiem un drošākajiem šīs sērijas medikamentiem ir tizanidīns. Tās analgētiķis efekts ir saistīta ar aktivizēšanu presinaptisko Spinal un ₂ -adrenoceptoru, kas ierobežo sekrēciju satraucošs aminoskābēm no centrālās termināla nociceptoru. Bez šaubām Tizanidīnu pozitīvs iezīme ir klātbūtne sedācijas, kas ir svarīgi, lai normalizētu miega pacientiem ar akūtu un hronisku sāpju ārstēšanā. Turklāt, zāļu iedarbība ir gastroprotektīvi, jo tiek kavēta kuņģa sekrēcija. Nesen Krievija reģistrēta forma tizanidīna lēns (modificētu presei -. Sirdalud MR (Sirdalud MP) Kapsulas ietvertā 6 mg tizanidīnu kas izdalās lēnām vairāk kā 24 stundas farmakokinētika labvēlīgāks nekā parasto sirdalud, jo tas ļauj saglabāt optimālu koncentrāciju. Zāles asinīs uz ilgāku laiku, bez lielas maksimālās koncentrācijas, izraisot miegainību.

Tādējādi vienlaicīga perifērās un centrālās sensibilizācijas nomākšana, vienlaicīga NPL un tizanidīna lietošana, kas vienlaikus neitralizē gastrotoksicitāti, ir nomierinoša un miorelaksējoša iedarbība.

Antinocicepta aktivēšana ir iespējama arī, potentējot GABA-ergisko pārnesi ar benzodiazepīniem. šajā astains kodols un kauliņš - no divu veidu benzodiazepīnu receptoriem, 1. Tipa receptoru, kas dominē smadzenītēs, globus pallidus un smadzeņu garozā, kā receptoriem 2. Tipa klātbūtne. Anksiolītisko aktivitāšu ieviešanā ir iesaistīti 1. Tipa receptori, un 2. Veids ir mediators benzodiazepīnu pretkrampju efektam. Benzodiazepīna receptori lokalizējas GABAergiskās CNS sistēmu postsinaptiskajās membrānās. Aktivizēšana GABA receptoru, izgulsnē neirotransmitera, noved pie atvēršanas kanāla, palielināts membrānas caurlaidības hloru un līdz ar to hyperpolarization no postsinaptiskajiem membrānas, kas var palielināt šūnu rezistenci pret satraucošs izejvielām. Benzodiazepīni, reaģējot uz GABA efektu, pagarina iespēju atklāt jonu kanālus. Neietekmējot kanālu skaitu un hlorīda jonu kustību.

Nesen liela uzmanība tika pievērsta magnija trūkumam neiroloģisko traucējumu rašanās procesā. Magnija jons ir kalcija kanālu fizioloģiskais blokators, kas saistīts ar NMDA receptoriem. Magnija deficīts manifestē receptoru jutīgumu un ieskaitot nociceptori kas var izpausties parestēzijām, sensibilizācija CNS neironiem (sindroms "nemierīgo kāju", palielinātu kontraktilitātes muskuļu krampji, muskuļu-skeleta nulle). Efektīva regulēšana magnija deficīts ir preparāti, kas satur organiskos magnija sāļus, piemēram, magnija laktāta (Magnelis B6). Organisko magnija sāļiem ir liela bioloģiskā pieejamība bez blakusparādībām. Klīniskā pieredze liecina par nepieciešamību koriģēt magnija deficītu hronisku sāpju gadījumā.