Myasthenia gravis: ārstēšana

Myasthenia ārstēšana ietver simptomātiskā terapija ar acetilholīnesterāzes inhibitoru, kā arī terapiju, lai mainītu dabisko slimības gaitu (rezekciju slimības, imūnsupresijas kortikosteroīdiem, azatioprīns, un / vai ciklosporīns, plazmaferēzi, intravenozais imūnglobulīns). Kaut zināšanas patoģenēzē myasthenia gravis, protams, palīdz izskaidrot pozitīvo ietekmi šo ārstēšanu diemžēl nav veikti lieli dubultaklos kontrolētos pētījumos rezultātus, no kuriem varētu palīdzēt noteikt, kura attieksme ir vispiemērotākā konkrētam pacientam attiecīgajā laikā. Rezultātā dažādi speciālisti iesaka nevienlīdzīgas ārstēšanas shēmas attiecībā uz myasthenia gravis.

Antiholinesterāzes zāles var palielināt muskuļu spēku, paplašinot pusperiods AChRs ar neiromuskulārās sinapses, kas palielina iespējamību, ka neiromediatoru spēj pārvarēt uzlabotu sinaptisko aukslēju un iesaistīties AChRs par muskuļu membrānu, kuru skaits tiek samazināts. No acetilholīnesterāzes inhibitoriem visplašāk tiek lietots piridostigmīns. Ārstēšana parasti sākas ar devu 60 mg, kas tiek izrakstīts līdz 4-6 reizes dienā. Pieejams pyridostigmine devas forma ilgstošas darbības, kas satur 180 mg no narkotiku un parasti ir parakstītas pirms gulētiešanas - saglabāt muskuļu spēku, kas ir agrīnā rīta stundās, un ļauj pacientam norīt rīta devu. Farmakoloģiska iedarbība devu 60 mg sākas 30-60 minūtes un sasniedz maksimumu 2-3 stundas un pēc tam novājināts 2-3 stundas. No muskuļu jutīgums pret narkotikām ir mainīga, šajā sakarā, lai palielinātu savu spēku un biežumu devas zāļu lietošanas tas ir nepieciešams palielināt. Tomēr reti nepieciešams lietot zāļu devu, kas pārsniedz 120 mg, biežāk kā reizi 3 stundās. Ir svarīgi atzīmēt, ka spēks var palielināt, bet citās ar pieaugošo devas acetilholīnesterāzes inhibitoru kādā muskuļu - samazināties. Ārstēšanas laikā jāuzmanās, lai uzlabotu funkciju konkrētu muskuļu grupu nav pievienots pasliktināšanās elpošanas funkciju, kas būtu rūpīgi kontrolēta. Acetilholīnesterāzes inhibitoru Blakusparādības ir caureja, sāpes spazmas, uzlabotu bronhu sekrēciju, no kuriem lielākā daļa ir viegli labot. Tā kā acetilholīnesterāzes inhibitoru sniedz tikai simptomu mazināšanai, tie bieži tiek apvienoti ar immunosupressivnoi terapiju, kas ietekmē slimības gaitu.

Kortikosteroīdiem, bez šaubām, ir pozitīva ietekme uz myasthenia gravis, taču eksperti nepiekrīt optimālai to izmantošanas shēmai. Kortikosteroīdu terapeitiskais efekts, iespējams, ir saistīts ar to ietekmi uz imūnsistēmu procesiem, bet to darbības īpašie mehānismi miaestēnā ir neskaidri. Tāpat kā citu autoimūnu slimību gadījumā, sākot ārstēšanu ar lielām kortikosteroīdu devām, var panākt ātrāku iedarbību nekā mazāku devu ievadīšana. Blakusparādības ir galvenais faktors, kas ierobežo kortikosteroīdu terapijas ilgumu. Šīs blakusparādības ir cukura diabēts, kuņģa čūla, hipertensija, ķermeņa masas palielināšanās, šķidruma aizturi, aseptisku kaulu nekrozi, osteoporozi, kataraktu. Bailes arī izraisa recidivējošu infekciju iespējamību, kas bieži rodas, lietojot jebkuru ārstēšanas shēmu. Ja pacients jau pirms ārstēšanas atklāj kādu no šiem stāvokļiem (piemēram, cukura diabēts, peptiskā čūla slimība), tad kortikosteroīdi ir kontrindicēti.

Kortikosteroīdu lietošana zīdaiņiem ir saistīta ar noteiktu risku, jo to lielās devās, var izraisīt strauju izaugsmi vājumu, īpaši elpošanas muskuļu. Atkarībā no zāļu devas un lietošanas veida šī komplikācija var rasties 4-7 dienas pēc ārstēšanas sākuma. Līdz ar to lielas kortikosteroīdu devas var izrakstīt tikai tad, ja pastāv rūpīga pacienta stāvokļa kontrole. Ar smagu vairogdziedzera vai elpošanas muskuļu vājumu, parasti tiek norādīta hospitalizācija, lai kontrolētu neiroloģisko stāvokli, elpošanas funkciju un reakciju uz ārstēšanu. Pēc smagas vispārējas myasthenia gravis pacientiem ar traucētu rīšanu un vieglas vai vidēji smagas elpošanas mazspēju, ja nav kontrindikāciju, var izmantot intravenozas lielu devu metilprednizolonam (1000 mg / dienā 5 dienas) ar rūpīgu uzraudzību cukura līmeni asinīs, asinsspiedienu, elpošanas funkciju. Tajā pašā laikā jāordinē kalcija preparāti un H2 receptoru antagonisti. Ar pasliktināšanos elpošanas funkciju pacienta būtu jāpārskaita intensīvās terapijas nodaļā, un apsvērt citas metodes imūnterapiju, piemēram, plazmaferēzes un / administrēšanā imūnglobulīnu. Samazinot simptomus, pacients tiek pārnēsāts uz prednizolonu, ko lieto iekšķīgi katru otro dienu. Dažos centros metilprednizolons veiksmīgi tiek ievadīts iv nedaudz savādāk.

Ar vieglu vājumu, pacienti var ārstēties ambulatorā stāvoklī, sākotnēji prednizolonu ordinē devā 60 mg dienā dienā, un pēc dažām nedēļām viņi pakāpeniski pāriet uz zāļu lietošanu katru otro dienu. Pēc tam prednizolona deva tiek samazināta par 10 mg mēnesī līdz minimālajai devai, kas saglabā klīnisko iedarbību. Parasti uzturošā deva ir 15-20 mg katru otro dienu. Tomēr dažiem pacientiem, kuriem pēkšņi pieaug vājums, pat lietojot devu 60 mg / dienā. Šajā sakarā daži speciālisti sāk ārstēšanu ar devu 20 mg dienā, un pēc tam reizi nedēļā palielina devu par 10 mg, lai sasniegtu devu 60 mg dienā. Pēc tam viņi katru otro dienu pakāpeniski pāriet uz zāļu lietošanu. Lēni palielinot kortikosteroīdu devu, jūs varat izvairīties no pēkšņas elpošanas funkcijas pasliktināšanās, taču, izmantojot šo shēmu, terapeitiskā iedarbība attīstās lēnāk un citu blakusparādību iespējamība nezaudē. Nepieciešamību pakāpeniski samazināt kortikosteroīdu devu diktē vēlme līdzsvarot klīnisko uzlabošanos, palielinot muskuļu spēku, palielinoties blakusparādību riskam. Tomēr, pārāk strauji samazinot kortikosteroīdu devu, myasthenia gravis simptomi var palielināties.

Azatioprīna devai 2-3 mg / kg / dienā ir pozitīva iedarbība ievērojamā daļā (70-90%) pacientu ar myasthenia gravis. Klīniskie pētījumi liecina, ka monoterapijas efektivitāte ar prednizolonu vai azatioprīnu, kā arī to kombinācija būtiski neatšķiras. Tomēr smagos gadījumos, kad ir rezistence pret prednizolonu, tā var izraisīt prednizolona un azatioprīna kombināciju. Azatioprīna trūkumiem vajadzētu saistīt ar lēnu klīniskās iedarbības attīstību (tas notiek tikai pēc 3-6 mēnešiem). Ārstēšana ar azatioprīnu parasti sākas ar devu 50 mg dienā, tad tā tiek palielināta par 50 mg ik pēc 3 dienām, lai sasniegtu dienas devu 150-200 mg. Īpaša uzmanība jāpievērš iespējai attīstīt hematoloģiskas komplikācijas un aknu bojājumus. Ja, lietojot azatioprīnu pēc ēdienreizēm, kairinošā ietekme uz kuņģa-zarnu trakta var pazemināties. Mutagēnas iedarbības iespēja izslēdz azatioprīna lietošanu auglīgās sievietes. Azatioprīna lietošana ierobežo arī salīdzinoši augstās izmaksas.

Saskaņā ar dažiem datiem, ciklosporīns ievērojami uzlabo pacientus ar myasthenia gravis, kas iepriekš nav ārstēti ar imūnsupresīviem līdzekļiem. Ārstēšana ar ciklosporīnu sākas ar devu 5 mg / kg / dienā, kuru ordinē divās dalītās devās 12 stundu intervālos, kontrolējot zāļu koncentrāciju serumā. Ciklosporīna lietošana ierobežo tā augstās izmaksas un iespējamās blakusparādības, tai skaitā toksisku ietekmi uz nierēm un aknām, arteriālo hipertensiju, ko tomēr var koriģēt, samazinot zāļu devu. Tomēr, ņemot vērā augstās izmaksas un blakusparādību risku, lielākā daļa klīnicistu neuzskata par ciklosporīnu izvēlētu preparātu myasthenia gravis.

Plazmaferēze ir redzams galvenokārt pēkšņi uzkrāšanos Myasthenia gravis simptomu, ja nepieciešams, palielināt muskuļu spēku, gatavojoties operācijas, attīstību blakusparādības kortikosteroīdu, kā arī neefektivitāti citu ārstēšanu. Plasmafērēzija izraisa uzlabojumu, kas var ilgt tikai dažas dienas, bet dažkārt ilgs vairākas nedēļas. Visbiežāk 6 sesijas tiek veiktas, nomainot 2 litrus 9 dienas. Pēc procedūras 30 mg prednizolona un 100 mg ciklofosfamīda ordinē katru dienu, lai izvairītos no simptomu raicochetousa palielināšanās. Pabeidzot plazmaferēzi ķēdes saņem prednizolona izmaiņas - pacientam caur dienā aizstājējus devu 50 mg un 10 mg narkotikām, ciklofosfamīds administrē par 1 mēnesi un pēc tam apgāza. Plasmafēzes kombinācija ar diviem norādītajiem imūnsupresīviem līdzekļiem ļauj pagarināt tā parasti ilgstošo iedarbību uz vairākiem mēnešiem. Tā rezultātā daudziem pacientiem, kuri tiek ārstēti saskaņā ar šo shēmu, nepieciešamība pēc plazmasfēzes atkārtošanās rodas ne agrāk kā pēc 1 gada. Blakusparādības ar šo shēmu parasti ir minimālas. Par plazmaferēzes izmantošana ir ierobežota, galvenokārt augsto izmaksu un iespējamās komplikācijas, piemēram, sāpes un infekcijas, kas saistītas ar to uzlikšanu šunta, lai nodrošinātu piekļuvi asinsritē.

Ja veiksmīgi tiek lietots myasthenia gravis un intravenozais imūnglobulīns. Vidēji imūnglobulīna efekts izrādās dažas dienas vēlāk, un saglabājas vairākas nedēļas, bet atbildes dažādās pacientiem ir ļoti mainīgs. Ja ir kontrindikācijas kortikosteroīdu un plazmaferēzes jo / imūnglobulīnu var būt izvēles metode. Ar myasthenia imūnglobulīnu ievada tādā pašā devā kā citas neiromuskulārās slimības, proti, 2 g / kg. To ievada iv daudzās devās 2-5 dienas. Lai saglabātu efektu, izmantojiet "pulsa terapiju", ievadot reizi dienā 600 mg / kg imūnglobulīna intravenozi. Lai gan darbības mehānisms imūnglobulīna myasthenia nav precīzi zināms, acīmredzot, tas ir tāds pats kā citām slimībām: klātbūtnes dēļ no anti-idiotipa antivielu, kas bloķē Fc-komponents antiviela imūnglobulīns novērš nogulsnēšanos papildinājumu, attīstību imūnās reakcijas un citokīnu veidošanās. Imūnglobulīna blakusparādības - drebuļi, galvassāpes, drudzis - ir aprakstīti agrāk. Galvenais faktors, kas ierobežo IV imunoglobulīna lietošanu, ir dārgs. Nesenā pētījumā, 87 pacienti ar myasthenia pasliktināšanās simptomiem tika randomizēti divās grupās, kas ārstēti attiecīgi ar trim sesijām plazmaferēzes vai / imūnglobulīnu (400 mg / kg), 3-5 dienas. Ietekme tika konstatēta, piemērojot abas metodes, bet ar imūnglobulīna lietošanu, blakusparādības tika novērotas retāk. Paraugs bija diezgan neliels šajā pētījumā, saistībā ar nepieciešamību pēc lielāka mēroga, labi organizēti, kontrolēti pētījumi, lai salīdzinātu efektivitāti plazmaferēzes un / ar imūnglobulīnu, un, lai noteiktu optimālo shēmu savā pieteikumā.

Timektomija, bez šaubām, pozitīvi ietekmē arī myasthenia gravis. Tās iedarbība turpina pieaugt pat pēc 7-10 gadiem pēc operācijas, un remisijas līmenis ir aptuveni 50%. Uzlabojums ir novērojams gan vīriešiem, gan sievietēm, un tas ir pagarināts. Sievietēm ar agrīnu slimības sākumu, asiņošanas hiperplāziju, paaugstinātu titru antivielām pret AChR, šī ietekme izpaužas agrāk, bet tas ne vienmēr ir nozīmīgāks. Pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem, protezējošie zarnu trakta audi ir ļoti ierobežoti, tādēļ timektomijas efektivitāte var būt mazāka. Optimālai sagatavošanai pacientiem ar smagu vājumu var būt nepieciešama sākotnēja plazmasferēze vai imunosupresīvas terapijas iecelšana. Pieredzējuša ķirurga rokās transkutānā transtoraksijas pieeja rada vislabākos apstākļus, lai maksimāli atdalītu zobu audus. Pēcoperācijas ārstēšana, ko intensīvās terapijas nodaļā veic pieredzējuši speciālisti, nodrošina labus rezultātus. Timoma klātbūtne priekšējās vidus smirnēs, kas konstatēta datortomogrāfijā, prasa ķirurģisku iejaukšanos. Pēcoperācijas periodā pacientu jutība pret acetilholīnesterāzes inhibitoriem strauji palielinās, tādēļ, lietojot šīs zāles pirmajās 24-36 stundās pēc operācijas, ir jāievēro piesardzība.

Myasthenic krīzes attīstība, veicinot elpošanu un norīšanu, pieprasa ārkārtas hospitalizāciju. Plaušu dzīvības spējas samazināšanās zem 2 litriem liecina par nodošanu intensīvās terapijas nodaļai ar pieredzi elpošanas mazspējas ārstēšanā. Ar turpmāku elpošanas funkcijas pasliktināšanos un plaušu dzīvības spējas samazināšanos zem 1 L vai 25% no pareizas vērtības tiek norādītas intubācijas un mākslīgās ventilācijas iespējas. Īpaša uzmanība jāpievērš arī ūdens un elektrolītu līdzsvaram un iespējamai infekcijas attīstībai. Intensīvās aprūpes nodaļā, ja nav infekcijas, tiek pierādīts, ka plazmasfēzes lietošana paātrina atgūšanos. Infekcijas gadījumā ir ieteicama iv imūnglobulīna lietošana kombinācijā ar piemērotu antibiotiku terapiju. Kaut arī imūnsupresīvā terapija var būt arī efektīva, svarīgākais faktors, kas nosaka krīzes iznākumu, acīmredzami ir pietiekami atbalstoša un, pirmām kārtām, elpošanas terapija, ko veic pieredzējuši speciālisti. Pašlaik pacientu ar myasthenia gravis prognozes ir ievērojami uzlabojušās, un vairāk nekā 90% no tām spēj atgriezties pie pilnīgas produktīvās dzīves.

[1], [2], [3], [4], [5]