Multiplā skleroze: diagnoze

Multiplās sklerozes diagnostika

Īpaša interese ir hipotēze, kuras pamatā ir epidemioloģiskie dati, saskaņā ar kuriem klīniski izpaužas multiplā skleroze ir tikai pēdējais procesa posms, kas sākas ilgi pirms pieaugušā dzīves posma sākuma. Saskaņā ar šo hipotēzi ir identificēta indukcijas fāze, kas izraisa līdz 15 gadu ielām ar ģenētisku predispozīciju nezināmā imūngēnā ārējā faktora ietekmē. Tam seko asimptomātisks latents periods, kurā var konstatēt demielinizācijas pazīmes, bet klīniski nepārprotama simptomu nav. Klīniskais debijas ("pirmais uzbrukums") slimība var attīstīties asi vai subakūtīgi. Intervāls no slimības brīža līdz tā klīniskajai izpausmei var būt no 1 līdz 20 gadiem. Dažreiz MRI, kas tiek veikta citiem mērķiem, atklāj tipisku demielinizācijas pazīmi pacientiem, kam nav demielinizējošas slimības klīnisko izpausmju. Termins "latentā multiplā skleroze" tiek lietots arī, lai apzīmētu gadījumus, kad konstatē demielinizācijas procesa pazīmes, kas, tomēr, neparādās klīniski.

Rūpīgs vēsture pacientiem ar pirmo pilna mēroga slimības epizode pagātnē, jūs varat noteikt vienu vai vairākas epizodes pārejošu simptomu plaušu funkciju traucējumiem, nejutīguma vai tirpšanas sajūta, nestabilitāte, kad pastaigas, kurā brīdī to rašanās nevar piešķir īpašu nozīmi. Citi pacienti agrāk pieredz iepriekšējās noguruma vai koncentrācijas traucējumu epizodes.

Akūta epizode, par kuru pacients konsultējas ar ārstu, nedrīkst būt saistīta ar kādu provocējošu faktoru. Tomēr daudzi pacienti ziņo par pagaidu saistību ar infekciju, stresu, traumām vai grūtniecību. Dažos gadījumos simptomi var palielināties uzreiz, tiklīdz pacienta uzmanība ir novērota, piemēram, pamošanās laikā, bet dažkārt tie izveidojas noteiktā laikā - no dažām minūtēm līdz vairākām dienām. Pacienti, visticamāk, ziņo par pakāpenisku simptomu progresēšanu, bet "insulta līdzīgs" sākums ir reti.

Parastās multiplās sklerozes simptomu parādīšanās kā iekaisuma demielinizācijas procesa rezultātā tiek saukta par "uzbrukumu", "paasinājumu" vai "recidīvu". Pašreizējā, ko raksturo atkārtota uzbrukumu attīstība, sauc par recidīvu vai remitāciju. Atveseļošanās pakāpe (remisijas pilnīgums) pēc uzbrukuma ievērojami atšķiras. Slimības agrīnā stadijā atgūšana sākas neilgi pēc simptomu maksimuma, un uzbrukums beidzas ar pilnīgu vai gandrīz pilnīgu atjaunošanos 6-8 nedēļu laikā. Gadījumos, kad neiroloģiskie simptomi attīstās pakāpeniski, tiek izveidots hronisks progresējošs kurss, kurā funkciju atjaunošana ir maz ticama, bet ir iespējama vairāk vai mazāk ilgstoša stabilizācija. Pirmais multiplās sklerozes uzbrukums ir jādiferencē ar akūtu disemināto encefalomielītu (OREM), kurā atkārtotas demielinizācijas epizodes.

Pētījumā, kurā piedalījās 1096 pacienti, tika konstatēta attiecība starp pacienta vecumu un slimības gaitas veidu. Šī pētījuma rezultāti rāda, ka cilvēki vecāki par 40 gadiem biežāk tiek apzīmēti ar progresējošu kursu, kas pakāpeniski palielina parēzi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Multiplās sklerozes diagnostikas kritēriji

Ierosinātais vairākas klasifikācijas shēmas multiplā skleroze, bet tie visi sniedz to pašu definīciju klīniski noteiktas multiplās sklerozes, saskaņā ar kuru ar vēsturi vai eksāmenu, jābūt vismaz divi paasinājumi ar bojājumiem baltās vielas uz CNS, atdalīti laikā un vietā. Līdz ar to multiplās sklerozes diagnozei ir jānosaka apkārtējās vides laika un telpiskās izkliedes. Tādējādi epizodes jāatdala viens no otra ar intervālu, kas nav mazāks par 1 mēnesi, kura laikā pastāv stacionārs pasliktināšanās un simptomi nevar attiecināt uz klātbūtni viena anatomiskā bojājuma nervu ass (kā, piemēram, gadījumā, kad acu simptomus kopā ar sided pretējās kustību traucējumi ekstremitātēs vai pretējās samazināta jutīgumu sejas un rumpja, un var izraisīt atsevišķiem koordinācijas bojājuma žurnālos). Tomēr šāda definīciju nevar uzskatīt par atkārtota redzes nerva iekaisums vienā acī kā vienu epizodi multiplo sklerozi.

Klīniski ticamas multiplās sklerozes diagnostikas kritēriji Schumacher (saskaņā ar AE Mi11er, 1990)

• Sākuma vecums ir no 10 līdz 50 gadiem
• Pārbaudot, atklājas objektīvi neiroloģiski simptomi
• Neiroloģiskie simptomi norāda uz balto vielu noplicināšanos centrālajā nervu sistēmā
• Izkliedes laiks:
  • divas vai vairāk paasinājumu (vismaz 24 stundas dusmīgs) ar intervālu, kas ir vismaz viens mēnesis (paasinājums tiek definēts kā jaunu simptomu parādīšanās vai jau esošu simptomu parādīšanās) vai
  • simptomu pieaugums vismaz 6 mēnešus
• Kosmosa izkliedēšana: tiek ietekmēti divi vai vairāki izolēti anatomiski reģioni
• Nav alternatīvu klīnisko skaidrojumu

Lai ņemtu vērā progresējošās multiplās sklerozes formas, kritēriji nosaka vajadzību pēc neiroloģiskās disfunkcijas palielināties vismaz 6 mēnešus - ja nav cēloņu, kas varētu izskaidrot simptomus. Tā kā nav neviena īpaša testa, kas varētu pareizi diagnosticēt multiplo sklerozi, diagnoze tiek noteikta, kombinējot klīniskās izpausmes, neiroizofilmas un laboratorijas datus. Termini "iespējamā" un "iespējamā" multiplā skleroze tiek iekļauti klasifikācijā, lai apzīmētu tos gadījumus, kad ir tikai viens uzbrukums vai viens bojājums vai ja uzbrukumi nav apstiprināmi ar objektīviem apsekojuma datiem.

Kopš šo klasifikāciju publicēšanas vairākas diagnostikas pārbaudes ir palielinājušas multiplās sklerozes diagnostikas jutīgumu un specifiskumu. MRT un izraisīto potenciālu diagnostiskā nozīme jau ir apspriesta. Visbiežāk sastopamās cerebrospinālā šķidruma izmaiņas ietver intratekāli ražota imūnglobulīna klātbūtni. Tas parasti tiek atklāta ar indeksu definēta kā attiecība starp IgG līmenis cerebrospinālajā šķidruma un seruma imūnglobulīna līmeņa korekcijai. Kvalitātes rādītājs - klātbūtni oligoclonal antivielu gamma imūnglobulīna spektru, nosakāmā izmantojot immunofixation vai Izoelektriskās koncentrēties. Testa rezultāti tiek uzskatīts par pozitīvu, kad konstatēts, cerebrospinālajā šķidrumā divu vai vairāku veidu oligoclonal antivielu ir klāt serumā. Šie un citi testi tiek ņemti vērā Poser et a1 (1983) izstrādātajā multiplās sklerozes diagnostikas kritērijos. Saskaņā ar kritērijiem Poser, kad noskaidrojot telpiskās centrus uzmanību nepieciešams veikt diagnozi multiplā skleroze, ir iespējams ņemt vērā paraclinical datiem. Turklāt, ieviesa terminu "laboratorijas atbalsta" uzticamu multiplo sklerozi, kas tiek izmantots gadījumos, kad netiek izpildīti kritēriji "klīniski nozīmīgu" multiplā skleroze, tomēr ir konstatēts muguras smadzeņu šķidruma līmeņa paaugstināšanos IgG vai oligoclonal antivielu.

Pētījuma metodes, kas var būt noderīgas, diagnosticējot un izvēloties ārstēšanu pacientiem ar multiplo sklerozi

Pētījuma metode

• Smadzeņu un / vai muguras smadzeņu MR uzlabošana
• Attēli režīmos T1, T2, protonu blīvums, FLAIR, ar kontrastējošu gadolīniju

CSF izpēte

• Citoze, olbaltumvielu līmenis, glikoze, sifilis, neiroborrelioze, IgG indekss, oligoklonālās antivielas

Izraisītie potenciāli

• Vizuālie, dzirdes potenciālie stumbra, somatosensory
• Neiropsiholoģiskais pētījums  

Urodinamikas izpēte

Seroloģiskie testi

• Pētīšana antinukleāro antivielu no iegūto antigēnu Kodoloperatori (rho, 1a, tc) antivielas pret kardiolipīns, antiborrelioznye antiviela līmenis prevrashayuschego angiotenzīna ferments un vitamīns B12

[7], [8], [9],

Papildu pētīšanas metožu diagnostikas nozīme

More kurā 90% no pacientiem ar klīniski noteiktas multiplās sklerozes konstatētajām anomālijām par MRI un vairāk nekā divas trešdaļas no pacientiem - pieaugumu CSF līmeņiem gamma-globulīnu klātbūtnes vai oligoclonal antivielu. Kaut MRI dati ir nepieciešami, lai apstiprinātu diagnozi klīniski noteiktas multiplās sklerozes, smadzeņu attēlveidošanas - jutīgāka nekā pētījuma cerebrospinālā šķidruma vai spriests potenciāliem pārbaudīšanai pacientiem ar aizdomām par multiplo sklerozi. MR kritēriji multiplās sklerozes diagnosticēšanai ir šādi:

• trīs vai četru zonu signāla mainīšanās intensitātes esamība attēliem protonu blīvuma režīmā vai ar T2 svērtiem attēliem;
• foieci periventrikulārajā reģionā;
• lielāki par 5 mm lielākiem foci;
• infratentorālie apvalki.

Pētījumos, kuros vērtēta MRI datiem 1500 pacientiem ar klīniskiem simptomiem multiplās sklerozes, specifika šiem kritērijiem bija 96%, un jutība - 81%. Cita raksturīga multiplās sklerozes izmaiņām MRI ietvert elliptoidnye kabatas, kas atrodas blakus sānu ventrikulu un orientētas perpendikulāri ar anteroposterior asij vadu, kas atbilst pirkstiem Davson, kā arī bojājumus corpus Callosum, blakus tā apakšējā kontūra.

Smadzeņu asinsvadu šķidruma daudzums multiplās sklerozes gadījumā

Kopējais proteīnu saturs

• Parasti 60% pacientu ar multiplo sklerozi
• > 110 mg / dL - ļoti reti

Citoss

• Normāls 66%
• > 5 limfocīti 1 ml 33%
• Mainīgais lielums korelē ar pastiprināšanos

Limfocītu apakštipi

• > 80% CD3 +
• CD4 + / CD8 + 2: 1 attiecība
• 16-18% B limfocītu
• Plazmas šūnas reti tiek atklāti

Glikozes saturs

• Normāls

Imūnglobulīns (IgG)

• Saturs ir pieaudzis
• IgG indekss (> 0,7)
• IgG sintēzes ātrums (> 3,3 mg dienā)
• Oligoklonālās IgG antivielas
• Palielināts kappa / lambda-vieglās ķēdes koeficients
• Bezmaksas kappa-vieglās ķēdes

Audu marķieri

• Augsta MBM līdzīga materiāla saturs aktīvā fāzē

Multiplās sklerozes diagnostikas kritēriji

•   Klīniski droša multiplā skleroze
  • Divas atsevišķas bojājuma paasinājuma un klīniskās izpausmes
  • Divas paasinājuma: viena fokusa klīniskās izpausmes un paraclīniskas pazīmes (CG, MRI, VP)
  • Laboratorija apstiprināja uzticamu multiplo sklerozi
• Laboratoriskais apstiprinājums ir oligoklonālo antivielu (OA) noteikšana vai palielināta IgG sintēze cerebrospinālajā šķidrumā (seruma antivielu struktūra un IgG līmenis ir normāls). Jāizslēdz citi smadzeņu un mugurkaulāja šķidruma pārmaiņu cēloņi: sifiliss, subakūts sklerozējošs panencefals, sarkoidoze, difūzās saistaudu slimības un tamlīdzīgi traucējumi
  • Divas paasinājuma, klīniskas vai paraklīniskas pazīmes, kas liecina par vienu koncentrēšanos un konstatē KSF vai paaugstinātu IgG līmeni
  • Viena paasinājuma, divu atsevišķu perēkļu klīnisko pazīmju un CSF vai paaugstināta IgG līmeņa noteikšana
  • Viena saasināšanās, viena fokusa klīniskās pazīmes, paraclīniskas pazīmes, kas liecina par citu fokusu un konstatē CSF CSF vai paaugstinātu IgG līmeni
• Klīniski iespējama multiplā skleroze
  • Divas saasināšanās un klīniskas pazīmes - vienota fokusēšana
  • Viena saasinājuma un divu atsevišķu perēkļu klīnisko pazīmju pauze
  • Viena saasināšanās, klīniskas pazīmes, kas saistītas ar vienotu fokusu un paraclīniskas pazīmes, kas liecina par citu uzmanību
  • Laboratoriski apstiprināta iespējamā multiplā skleroze
  • Divas paasinājums un atrašana cerebrospinālā šķidrumā OA vai paaugstināts IgG līmenis

MRI dati arī ir prognostiskas vērtības cilvēkiem ar multiplo sklerozes attīstības risku, kuriem klīniski bija viens uzbrukums ar simptomiem, kas raksturīgi demielinizējošai slimībai. Šajā prognostiskajā vērtībā ir fakts, ka šūnu biežas smadzenēs klātbūtne un to skaits.

Kaut arī smadzeņu un mugurkaula smadzeņu un vēža neiru attēlošanas dati ir nozīmīgs papildinājums multiplās sklerozes klīniskajai diagnozei, diagnoze nevar paļauties tikai uz tām. Viņu nepareiza interpretācija var izraisīt kļūdainu diagnozi, jo vairākiem citiem nosacījumiem ir līdzīgas MRI izpausmes. Turklāt indivīdi, kas vecāki par 40 gadiem, visticamāk atklās hiperintensīvas zonas T2-svērtajos attēlos.

[10], [11], [12], [13]

Daži diferenciālas diagnostikas aspekti saistībā ar multiplo sklerozi

Galvenie demielinējošo CNS slimību klīniskie un patomorfoloģiskie varianti ir OPEC un Devic optiskie duets, kas pēc prog nošanas un ārstēšanas atšķiras no multiplās sklerozes.

Akūti izkliedēts encefalomielīts. Akūts diseminēts encefalomielīts (OREM) ir klīniski un patomorfoloģiski neatšķiras no multiplās sklerozes debuta. Diferenciācija ir iespējama, ja klīniski izolēta demielinizācijas epizode notiek pēc akūtas infekcijas slimības vai vakcinācijas. Bet OREM var rasties, ja nav acīmredzams provokatīvs faktors. Slimība visbiežāk izraisa masalu infekciju, retāk tas notiek pēc vējbakām, masaliņām, parotīta, skarlatīna vai garo klepu. Visbiežāk OREM notiek bērnībā un jaunībā. OREM izraisītais akūtais redzes neirīts visbiežāk ir divpusējs. KSS parasti rodas izteiktākas iekaisuma pārmaiņas, tai skaitā lielāks citoze, dažkārt ar neitrofilu pārsvars un lielāks olbaltumvielu saturs. Oligoklonālās antivielas cerebrospinālajā šķidrumā ar OREM parasti netiek konstatētas vai īslaicīgi parādās akūtā fāzē.

Lai gan OREM parasti ir monophasic slimība, kas reaģē uz glikokortikoīdiem vai adrenokortikotropu hormonu preparātiem, novēro daudzfāžu vai atkārtota plūsmas gadījumus. Daudzfāžu OREM raksturo viens vai vairāki klīniski atšķirīgi uzbrukumi, kas rodas pēc sākotnējās akūtās epizodes. Atkārtotajam variantam raksturīgas sekojošas epizodes, kas ir klīniski identiskas sākotnējam.

Ar OREM un tā variantiem MR atklāj nelielas daudzpunktu hipertensijas izmaiņas T2 režīmā, bet ir iespējami arī lieli lobaru tilpuma apvalki ar pelēko vielu. Tajā pašā laikā, kā parasti, ar OREM nav perifentriskas baltās vielas vai kņazes multiplās sklerozes tipiskas iekaisuma pazīmes.

Optimichelite. Optiokelīts, pazīstams arī kā Devika slimība, ir multiplās sklerozes variants ar savdabīgām klīniskām un patomorfoloģiskām izmaiņām. Klīniskais attēlojums ietver redzes nerva akūta vai subakīta neirīta izpausmes un smagu transversālu mielītu. Intervāls starp redzes un muguras smadzeņu bojājumiem parasti nav ilgāks par 2 gadiem, bet tas var būt ilgāks. Patomorfoloģiskās izmaiņas ierobežo demielinizācija redzes nervos un smaga nekroze, kas var ietvert lielāko daļu mugurkaula. Smadzenēs (izņemot redzes nervus un kiazmā) izmaiņas nav. Pētījumā par cerebrospinālajiem šķidrumiem normālā spiediens atklāj mainīgu pleocitozi līdz vairākiem simtiem leikocītu ar neitrofilu pārsvaru un paaugstinātu olbaltumvielu līmeni. Oligoklonālās antivielas un IgG palielinātās sintēzes simptomi CSF parasti nav. Slimība var būt monophasic vai multiphase. Pastāv ziņojumi par to, ka OREM var rasties opticomelīts, kā arī sistēmiskā sarkanā vilkēde, sajaukto saistaudu slimību, tuberkuloze. Devika slimība biežāk tiek novērota Japānā, un tai, šķiet, ir kāda veida imunogenetiskas īpašības. Neiroloģisko funkciju atveseļošanās prognoze ir vāja. Mēģinājumi tika veikti, lai ārstētu ar dažādiem līdzekļiem (alkilējošie medikamenti, ieskaitot ciklofosfamīdu, kortikotropīnu, glikokortikoīdus, plazmafēzes) ar dažādiem panākumiem.

Lai gan vairākas sistēmiskas iekaisuma slimības var izraisīt baltās vielas bojājumus, šajos gadījumos neiroloģiskie simptomi reti ir to vienīgā vai debesu izpausme. Šādus apstākļus parasti atzīst somatisko simptomu klātbūtne. Sistēmiskās sarkanās vilkēdes centrālās nervu sistēmas sabojāšanās var izpausties kā sirdslēkmes vai asiņošana, ko izraisa tromboze vai vaskulīts. Psihotiski traucējumi, epilepsijas lēkmes, apjukums vai miegainība var rasties galvenokārt kā infekciju komplikācija vai citu orgānu nepietiekamība. Mielīts, dažreiz, kas vienlaikus tiek bojājuma no redzes nervu (kas līdzinās DEVIC sindroms), var arī būt saistīta ar sistēmiskās sarkanās vilkēdes, kā arī klātbūtnē oligoclonal antivielas CSF. Oligoklonālās antivielas CSF tiek konstatētas arī sarkoidozes un Behces slimības gadījumā. No otras puses, antikūnu antivielas, kas raksturīgas sistēmiskai sarkanā vilkēdei, konstatētas apmēram trešdaļā pacientu ar multiplo sklerozi.

Neiroborrelioze. Neiroborrelioze ir nervu sistēmas bojājums Laima slimībā, ko izraisa Borre1ia burgdorferi. Neiroborreliozi var izpausties kā meningītu, encefalomielītu, perifēro neiropātiju. Encefalomielīts ir reta borreliozes komplikācija, kas rodas mazāk nekā 0,1% pacientu. Laimas slimība endēmiskie rajoni pacientiem ar tipisku klīnisko un laboratorijas izpausmēm multiplo sklerozi, bet kam nav objektīvu pierādījumu, kas apstiprina Borrelia CNS, dažreiz kļūdaini apstrādāts ar ilgu kursu antibiotikām. Borrelia encefalomielīts parasti izpaužas atmiņas pasliktināšanās un citas kognitīvās funkcijas, lai gan tas tika ziņots, un gadījumiem multifokāliem bojājumu, galvenokārt iesaistot CNS balto jautājumu. Smadzeņu asinsritē var noteikt oligoklonālās antivielas. Objektīvas neiroborreliozes pazīmes ietver specifisku antivielu intratēmisku ražošanu, cereus sējas pozitīvos rezultātus un B. Burgdorferi DNS noteikšanu polimerāzes ķēdes reakcijā.

Tropical spastiska paraparēzi (TSP) un HIV-mielopātijas assotsiirovanpaya (VAM) - termini, kas ir hroniska iekaisuma demielinējošām bojājumiem muguras smadzeņu, ko izraisa retrovīrusa - cilvēka T-šūnu limfotropo tipa vīruss I (cilvēka T-šūnu lymphotrophic virus - HTLV-I). Vīruss ir endēmisks dažās Japānas, Vjetnamas un Dienvidamerikas jomās. Par vairākām funkcijām un PMT JŪS līdzināties multiplā skleroze, tostarp klātbūtne oligoclonal antivielu CSŠ un paaugstināts IgG, izmaiņas baltās vielas uz MRI skenē smadzeņu, reakcija (parasti daļēji) uz imūnterapiju. Tomēr PMT un VAM iespējams atšķirt multiplo sklerozi ar antivielu klātbūtni pret HTLV-I vai nosakot DNS HTLV-I, izmantojot polimerāzes ķēdes reakciju, kā arī traucējumi no perifēro nervu, klātbūtne serumā oligoclonal antivielas, klātbūtne daudzkodolu limfocītu CSF un asinīm, pozitīvs seroloģiskās tests sifilisa, sausā sindroma vai plaušu limfocītiskā alveolīts.