Miokardīta diagnostika bērniem

Visiem pacientiem, kuriem ir aizdomas par miokardītu, jāveic šādi pētījumi:

• dzīvības anamnēzes vākšana, ģimenes anamnēze, slimības vēsture;
• fiziskā izmeklēšana;
• laboratorijas pētījumi;
• instrumentāla izpēte.

Diagnostikas meklēšanas obligāti ietver rūpīgu analīzi vēsturi slimības, koncentrējoties uz sirds simptomu dēļ iepriekšējās epizodes vīrusu, baktēriju infekcijas, un neskaidras drudzis, visiem alerģijas veidiem, vakcinācijas. Tomēr pediatrijas praksē nav sastopams gadījums, kad rodas miokardīta gadījumi, kad nav konkrēta sirds slimības saistīšanās ar specifiskiem etioloģiskiem iemesliem.

[1], [2], [3], [4], [5]

Miokardīta klīniskā diagnoze bērniem

Pārbaudes laikā parasti tiek konstatēta noteiktas lokalizācijas cianozes (akrocianozes, gļotādu cianozes), bieži tās ir pārejošas, kas to atšķir no plaušām. Nosakiet vājinātu un mazliet novirzītu kreiso pīķa impulsu, paplašinātas vai normālas sirds niknuma robežas. Virs apakšējo daļu abās plaušās ir iespējami mitri, smalki burbuļojoši ķērāji. Sirds toniņi biežāk tiek apslāpēti, varbūt "sviras ritms" un citi ritmiskās aktivitātes traucējumi. Tahikardija neatbilst bērna ķermeņa temperatūrai un emocionālai uzbudināšanai, tā ir izturīga pret zāļu terapiju, tā saglabājas miega laikā. Parādās arī neintensīva pūšošā sistoliskā somiņa augšpusē sirdī vai trokšņa intensitāte, kas pastiprina, pirms tā vājina. Paplašinātas aknas, mazos bērnus un liesu, perifēru tūsku un ascītu nosaka ar taisnā ventrikulāro vai pilnīgu nepietiekamību.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Miokardīta laboratorijas diagnostika bērniem

Miokardīta pārbaudes procesā laboratorisko diagnostiku veic šādos virzienos:

• darbības noteikšana kardioselektīvo enzīmu plazmā, atspoguļojot kardiomiocītu bojājumus;
• bioķīmisko iekaisuma marķieru atklāšana;
• Imūno iekaisuma izpausmes novērtējums; par etioloģisko faktoru noteikšanu;
• hroniskas infekcijas perēkļu diagnostika.

Ir zināms, ka bojājuma gadījumā jebkuras etioloģijas kardiomiocītos (hipoksiska, iekaisuma vai toksiskas), jāņem vērā kardioselektīvajiem paaugstinātu aktivitāti fermentu un olbaltumvielu (KFK, CPK-MB, laktātdehidrogenāzes, troponīna T). Tomēr jāpatur prātā, ka šie bioķīmiskie marķieri atspoguļo kardiomiocītu bojājumus ar dažāda līmeņa specifiskumu.

LDH koncentrācija asinīs (galvenokārt LDH frakcija) asinīs atspoguļo anaerobās glikolīzes intensitāti un liofilozes sindromu miokarda klātbūtnē.

Kaitējums kardiomiocītos vai audu elpošanu vājināšanās kopā ar paaugstināts anaerobās glikolīzi, kas ved uz pienskābās acidozes un pieaugums LDH darbības pazīmes, tāpēc tās koncentrācijas iespējamā palielināšana bez iznīcināšanu kardiomiocītos.

CK aktivitāte var palielināties, ja tiek bojāts kāds no miocītiem, ieskaitot strīda muskuļus. Šajā gadījumā sirds izoenzīma KFK-MB asins koncentrācijas palielināšanās ir tikai kardiomiocītu iznīcināšanas sekas.

Kardioselektīvie proteīni troponīns T un troponīns I arī parādās plazmā tikai tad, ja daudzu iemeslu dēļ bojāti kardiomiukīti.

Kardiomiocītu bojājuma pakāpe un iznīcināšana miokardīta gadījumā vairumā gadījumu nav masīva, tāpēc kardioselektīvo fermenti koncentrējas tikai 1,5-2 reizes.

Iekaisuma process izraisa maina jebkuru lokalizācijas asins olbaltuma sastāvu (proporcijas alfa-, beta-, gamma- globulīnu, saturu sialic skābēm, kā arī fibrinogēna, C-reaktīvā proteīna, uc). Bet izmaiņas datos par tradicionālo bioķīmisko marķieru iekaisuma un leikocitoze, palielināts eritrocītu grimšanas ātrums ir specifiku miokarda iekaisumu, lai pareizu kritēriji miokardīts netiek skaitīti.

Pēdējos gados, atspoguļo iekaisuma bojājumiem miokarda apsvērt iespēju palielināt skaitu CD4 un mainīt attiecību CD4 / CD8, palielinot skaitu CD22, IgM, IgG, IgA un CVK. Viens no visjutīgākajiem laboratorijas testiem ir limfocītu migrācijas pret sirds antigēnu inhibīcija. Kad miokardīts ir jutīga bazofila degranulācija tests, kas atspoguļo procentuālo degranulated veidlapas perifērajās asinīs. Jutīgs imunoloģiskās noteikšana tests ir sirds specifiskā antigēna un cirkulējošo imūno kompleksu, kas satur kardialnyi antigēnu, antivielas pret kardiomiocītos uz sirds vadīšanas sistēmas, kas kalpo kā indikators, autoimūnās iekaisuma sirds muskuli.

Šie dažādie pētījumi liecina uzlabojot veidošanos proinflammatory citokīnu (IL-1beta, 6, 8, 10, un audzēja nekrozes faktora [TNF-a]), kas atbalsta procesu imūnās iekaisuma pacientiem ar miokardīts.

Noteikt cēloni miokardīts (īpaši vīrusu) ir svarīgs, bet piešķirt izraisītājvielas hroniskas gadījumos iekaisuma sirds slimības reti izdodas. Meklēšana cēlonis akūtu un hronisku infekcijas slimību izraisītājiem asinīs, aizdegunes, aspirāts no trahejas (vīrusi, baktērijas, spirochetes, vienšūņi, uc), kā arī antivielas pret tām realizē kultūras metodēm, PĶR, ELISA, utt Apsveriet diagnostiski ievērojamu pieaugumu titrs vīrusa neitralizācijas antivielas plazmā ir 4 reizes vai vairāk, taču klīniskā nozīme šīs metodes vēl nav pierādīts.

Kopā ar meklēšanas miokardīts patogēna bērniem ir nepieciešami, lai identificētu un rehabilitācijas centri hronisku infekciju (hronisks tonsilīts, hronisks sinusīts, zobu periapical granulomas, pulpitis, hronisks holecistīts, utt). Analīze literatūras liecina, ka, no vienas puses, hroniskas fokusa infekcija var būt infekcijas avots, pašizdomāta miokardu, no otras puses - varētu būt nelabvēlīgs fons veidošanās nepietiekamu imūnreakciju pret ievešanu miokarda citas infekcijas izraisītāju. Jāņem vērā, ka pastāvīga intoksikācija un ķermeņa sensibilizācija ir nelabvēlīgs fons miokardīta attīstībā.

Miokardīta instrumentālā diagnoze bērniem

Būtiska nozīme miokardīta diagnostikas noteikšanā ir EKG un EchoCG. Īpaši jāuzsver nepieciešamība pēc Holtera (ikdienas) EKG datu monitoringa, kas ļauj noteikt ritma un vadītspējas novirzes, kas nav konstatētas parastajā EKG.

Elektrokardiogrāfija un Holtera monitoringa dati

EKG izmaiņas mainās ļoti dažādi, visbiežāk šādi:

• sinusa tahikardija;
• zobu sprieguma samazināšana;
• ritma traucējumi (biežāk ekstrasistole) un sirdsdarbības vadīšana (I-II pakāpes AV blokāde), kas biežāk tika konstatēta Holtera EKG datu monitoringā;
• nespecifiskas izmaiņas segmentā ST un zobu T.

EKG datu izmaiņas akūtā periodā ir raksturīgas straujām patoloģisko pazīmju pārmaiņām, bieži vien to kombinācijai, parametru pilnīga normalizācija notiek pēc atgūšanas.

[12], [13], [14], [15], [16]

Ehokardiogrāfijas dati

Kad bieži notiek ehokardiogrāfijas pētījumi, šādas izmaiņas:

• kreisā kambara sistoliskās un / vai diastoliskās funkcijas pārkāpums;
• sirds dobumu dilatācija, galvenokārt kreisā kambara;
• mitrālas atkausēšanas simptomi mitrālā vārsta relatīvā nepietiekamības dēļ;
• izdalās perikarda dobumā.

Ar fokālās miokardītu var būt normāli rādītāji. Echokardiogrammas vērtība kardiomegālijas gadījumā galvenokārt izpaužas kā citi iespējamie bērna stāvokļa pasliktināšanās iemesli (iedzimta sirds slimība utt.).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Krūšu orgānu radiācija

Svarīga loma identifikācijas kardiomegāliju bērniem spēlē rentgena pārbaudes metodi, jo tas ļauj iegūt precīzāku priekšstatu par pakāpi paplašināšanās sirds, nevis perkusijas, kā arī, lai novērtētu stāvokli plaušu apgrozībā (sastrēgumu plaušās).

Miokarda scintigrāfija

Nekrotiskās un iekaisuma izmaiņas miokardā tiek noteiktas ar scintigrāfiju ar ⁶⁷ Ga un anti-myozīna antivielām, kas marķētas ar ¹¹¹ In. Tomēr šīs metodes nozīme klīniskajā praksē bērniem nav pierādīta.

Sirds kateterizācija un transvenē endomiokarda biopsija

Sirds katetrizācija ļauj histoloģiski un imunoloģiski pārbaudīt miokardi, lai noteiktu iekaisuma pazīmes. Tomēr, neskatoties uz augsto informācijas saturu, biopsija miokarda, jo īpaši bērniem, piemērot ierobežojumus, vairāku iemeslu dēļ: ar rezultātu interpretāciju, ir daudz grūtību (iespēja viltus pozitīvu un lozhnootri - negatīvu rezultātu), metode ir tehniski sarežģīta un prasa speciāli apmācīts personāls, augsta maksa, smagas komplikācijas varbūtība.

[23], [24], [25], [26]

Kritēriji miokardīta diagnozei bērniem

Diagnosis of miokardīts bērniem ir balstīta uz dinamiku patoloģiskām izmaiņām EKG, ehokardiogrāfija, klātesot kardiomegāliju, akūtas un pakāpenisku sastrēguma sirds mazspējas, palielinātam sirds enzīmu. Šīs izmaiņas atklājas 2-3 nedēļas pēc infekcijas procesa, un tām ir raksturīgas tipiskas subjektīvas pazīmes.

Hroniskas miokardīta klīnisko ainu veido vairākas paasinājumu, kas rodas ar nenoteiktiem intervāliem. Visus saasinājumus vispirms uzņem ARI, un tikai sekojoši sirds funkcionālā stāvokļa pārkāpumi var atklāt patieso pasliktināšanās cēloni.

Lai noteiktu "miokardīta" diagnozi, nav vispāratzītu kritēriju. Vispazīstamākie kritēriji ir NYHA (1964.1973), kas tiek papildināti un rafinēti ar laiku.

• Lieliskas pazīmes:
  • EKG datu patoloģiskās izmaiņas (repolarizācijas traucējumi, ritma traucējumi un vadīšana);
  • kardioselektīvo enzīmu un olbaltumvielu koncentrācijas palielināšanās asinīs (CKK, KFK-MB, LDH, troponīns T):
  • sirds izmēra palielinājums pēc radiogrāfijas vai EchoCG;
  • asinsrites traucējumi;
  • kardiogēns šoks.
• Nelielas pazīmes:
  • Laboratory apstiprinājums cieš sērgas vīrusa (patogēna izvēli neitralizācijas reakcijas, komplementa saistīšana, hemagglutination, pieaugumu ESR, izskatu C-reaktīvā proteīna);
  • tahikardija (reizēm bradikardija);
  • pirmā signāla vājināšanās;
  • "Golfa ritms".

"Miokardīta" diagnoze ir kompetenta, apvienojot iepriekšējo infekciju ar vienu lielu un divām mazām pazīmēm.

NYHA kritēriji - miokarda ne-koronāro slimību diagnozes sākotnējais posms. Lai noteiktu galīgo diagnozi mūsdienu apstākļos, nepieciešama papildu pārbaude ar vizuālo (vienas fotonu emisijas CT, magnētiskās rezonanses attēlveidošana [MRI]) vai histoloģiska klīniskās (provizoriskās) diagnozes apstiprināšana.

Kritēriji "miokardīta" galīgajai diagnozei

Pārbaude	Miokarda iekaisums	Miokardīts kardioskleroze
Histoloģija	Šūnu infiltrācija (vairāk nekā 5 šūnas redzes laukā ar palielinājumu 400) miokarda morfobioptātiem	"Acs" fibrozes klātbūtne miokarda morfobiocītos
Viena fotonu emisija CT	Radiofarmaceitiskā preparāta uzkrāšanās miokardā vienas fotonu emisijas DT ar marķētu leikocītu vai gallija citrātu	Miokarda perfūzijas traucējumi vienas fotonu emisijas DT ar Tc-tetrafosmīna laikā
MRT	Ārpuszāļu ūdens uztveršana ar MRI ar sirds kontrastu	Miokarda perfūzijas traucējumi sirds MR un kontrasta gadījumā
Laboratorijas metodes	Pārsniedz basofilu testa degranulācijas normu, atklāj sirds antigēnu un miokarda antivielu klātbūtni, kā arī pozitīvu limfocītu migrācijas inhibīciju ar sirds antigēnu

Instrumentālās un laboratorijas pētīšanas metodes ļauj apstiprināt miokardīta klātbūtni, tomēr negatīvie rezultāti netiek uzskatīti par kritēriju diagnozes izslēgšanai.

[27], [28], [29]

Miokardīta diferenciālā diagnoze bērniem

Saistībā ar miokardīta klīnisko ainu un instrumentālo pētījumu datiem šīs slimības atzīšana dažos gadījumos rada zināmu sarežģītību un ietver daudzas diagnostikas kļūdas. Tādēļ, ja ir aizdomas par miokardītu, diferencēta diagnostika kļūst ļoti svarīga.

In identificējot kardiomegāliju un pazīmes miokarda disfunkciju zīdaiņiem jāsvītro posthypoxic nepareizu noregulēšanu sindromu, sirds un asinsvadu sistēmu, narkotiku izraisītas MORPHO-funkcionāls miokarda bojājuma, diabētiska fetopathy, ģenētiski noteikta patoloģiska.

Pie agrā vecumā bērni vispirms atšķirt miokardīts ar iedzimtu sirds slimību, piemēram, aortas coarctation, patoloģiska izlādi kreisās koronārās artērijas no plaušu stumbra, mitrālās mazspēju.

Gados vecākiem bērniem diferenciāldiagnoze jāveic ar reimatismu, infekciozu endokardītu, aritogēnisku miokarda disfunkciju, vasorenālo hipertensiju.

Smagā miokardīta smagā diferenciāldiagnoze ar dilatēto kardiomiopātiju, šajā gadījumā to bieži nav iespējams iztikt bez miokarda biopsijas.

[30], [31]