Miega traucējumi: ārstēšana

Bezmiega ārstēšana

Bezmiegs ir traucēta miega simptoms, kas var izpausties dažādu slimību dēļ. Tādēļ pirmais solis pret bezmiega ārstēšanā ir pastāvīgi meklēt miega traucējumu cēloni. Tikai, nosakot bezmiega cēloni, var izstrādāt efektīvu terapijas stratēģiju. Tā kā iemesli atšķiras, ārstēšana var ievērojami atšķirties. Dažos gadījumos pacientiem vispirms ir jāpalīdz tikt galā ar stresu - tas var prasīt psihoterapeita vai psihologa padomu. Gadījumos, kad slikti miega ieradumi vai nepareizas pacientu darbības veicina miega traucējumus, ir svarīgi pārliecināt viņus ievērot miega higiēnas noteikumus. Ja miega traucējumi ir saistīti ar somatisko vai neiroloģisko saslimšanu, narkotiku lietošanu, narkotiku lietošanu, tad šo apstākļu korekcija ir visefektīvākais veids, kā normalizēt miegu.

Bezmiegs bieži attīstās uz psihisko traucējumu, jo īpaši depresijas, fona. Ja pacientam tiek diagnosticēta liela depresija, viņš vienmēr rūpīgi pārbauda bezmiegs. Piemēram, Hamiltonas skalas (Hamilton Depression Rating Scale), bieži izmanto, lai novērtētu smagumu depresijas, no 21 īpašu miega traucējumiem 3. Punktu. Viņi novērtē grūtības aizmigt, pamošanās naktī, priekšlaicīgas rīta atmodas laikā. No otras puses, pacientiem ar bezmiegu vienmēr vajadzētu izslēgt depresiju. Plaši tiek uzskatīts, ka, samazinot depresiju, miegs arī uzlabojas. Lai gan šis modelis ir apstiprināts ar klīnisko pieredzi, ļoti maz specifiskiem pētījumiem, kuros novērtēts miega izmaiņas fona samazinās depresiju. Nesenā pētījumā, kurā pacienti ar depresiju, ko IPT apstrādāta (bez narkotiku lietošanu), uzrādīja samazināšanos nopietnības depresijas bija pievienots pasliktināšanās dažu rādītājiem miega - piemēram, pakāpe fragmentācijas un delta aktivitātes lēni miegu. Turklāt izrādījās, ka zemā delta aktivitāte lēnā miega pacientiem, kas tika sasniegta remisija bija saistīta ar lielāku recidīva risks. Šie dati liecina, ka, novērtējot pacientu stāvokli, jāņem vērā miega fizioloģijas un depresijas attiecības.

Pēdējos gados ir parādījies diezgan daudz jaunu antidepresantu. Kaut arī to efektivitāte ir salīdzināma, tie ievērojami atšķiras vairākās farmakoloģiskajās īpašībās. To darbības mehānisms ir saistīts ar ietekmi uz dažādām centrālās nervu sistēmas nervu sistēmām, galvenokārt noradrenerģiskām, serotonīnerģiskām un dopamīnerģiskām. Lielākā daļa antidepresantu maina vienas vai vairāku šo sistēmu darbību, bloķējot mediatora reverse uztveršanu, izmantojot presunaptiskos endings.

Viena no īpašībām, ar kurām antidepresanti ievērojami atšķiras viens no otra, ir selektivitāte. Daži antidepresanti (piemēram, tricikliskiem) ir plaša farmakoloģiska profilu, dažāda veida bloķējot receptorus galvas smadzenēs - histamīna (H1), muskarīna holīnerģisko receptoru, alfa-adrenoreceptoru receptoriem. Triciklisko antidepresantu blakusparādības bieži izskaidrojamas ar neselektīvo iedarbību uz daudziem receptoru veidiem. Piemēram, tādām zālēm kā amitriptilīns un doksepīns ir izteikts sedatīvs efekts, kas vismaz daļēji ir saistīts ar spēju bloķēt histamīna H1 receptorus. Trīcekajiem antidepresantiem ar nomierinošu iedarbību bieži ieteicams parakstīt pacientiem, kas slimo ar depresiju un bezmiegu. Daži pētījumi parādīja, ka šīs zāles saīsina latenēto miega laiku un samazina tā fragmentācijas pakāpi.

Citiem antidepresantiem ir selektīva iedarbība, galvenokārt ietekmējot tikai vienu neirotransmitera sistēmu. Piemērs ir selektīvi serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSAI), piemēram, fluoksetīns. Bezmiegs ir viena no visbiežāk sastopamajām SSAI blakusparādībām, kas rodas 20-25% gadījumu. Vairākos pētījumos, kas saistīti ar PSG lietošanu, parādījās SSRI negatīvā ietekme uz miegu: pēc to ievadīšanas, miega efektivitātes samazināšanās tika novērots pilnīgu vai daļēju pamošanās. Ir ieteicams, ka SIOSH iedarbību uz miegu ietekmē paaugstināta serotonīna 5-HT2 receptoru stimulācija. Atbilstoši šim viedoklim fakts, ka saskaņā ar preklīniskiem pētījumiem divi antidepresanti - nefazodons un mirtazapīns, kas uzlabo miegu, efektīvi bloķē 5-HT2 receptorus. Ir maz zināms par mirtazapīna miega ietekmi. Tomēr ietekme uz nefazodona miegu ir pētīta pietiekami detalizēti - gan veseliem, gan pacientiem ar depresiju. Vienā pētījumā pacientiem ar depresiju un miega traucējumiem tika veikts nefazodona un fluoksetīna iedarbības salīdzinošs pētījums. Zāļu iedarbība uz miegu tika novērtēta, izmantojot PSG. Abas zāles izraisīja nozīmīgu un salīdzināmu depresijas simptomu samazināšanos, bet to ietekme uz miegu bija atšķirīga. Pacientiem, kuri lietoja fluoksetīnu, tika novērota miega efektivitāte un novērots lielāks pamodināšanas gadījumu skaits nekā pacientiem, kuri lietoja nefazodonu.

Šie rezultāti pierāda, ka dažādiem antidepresantiem ir atšķirīga ietekme uz miega fizioloģiju, lai gan tiem ir aptuveni tāds pats antidepresants. Izvēloties narkotiku, lai ārstētu pacientu ar depresiju un bezmiegu, jums vajadzētu apsvērt tās ietekmi uz miega arhitehniku. Daudzi ārsti iesaka kombinēt antidepresantu ar aktivējošu iedarbību (piemēram, fluoksetīnu) ar hipnotisku līdzekli pacientiem ar depresiju un bezmiegu. Lai gan šī prakse ir plaši izplatīta un to atbalsta daudzi speciālisti, tās efektivitāte un drošība nav pētīta kontrolētos pētījumos, izmantojot objektīvas novērtēšanas metodes, piemēram, PSG. Praksē bieži lieto trazodona, antidepresanta kombināciju ar izteiktu nomierinošu iedarbību (parasti ļoti mazās devās) ar aktivējošu zāļu, tādu kā fluoksetīns. Neskatoties uz šādas kombinācijas popularitāti un daudzu ārstu efektivitāti, nav datu, kas pierādītu šādas stratēģijas efektivitāti.

Bezmiega zāļu ārstēšana

Daudziem pacientiem ar bezmiegu ārstēšana ir vissvarīgākā, ja ne obligātā, ārstēšanas sastāvdaļa. Pēdējo desmitgažu laikā bezmiega ārstēšanai tika izmantoti vairāki narkotikas. Agrāk bezmiega ārstēšanai plaši tika lietoti barbiturāti (piemēram, secobarbitāls) vai barbituratam līdzīgi miega līdzekļi, piemēram, hloralhidrāts. Šobrīd tos reti lieto biežu blakusparādību, liela atkarības no narkotikām un ilgstošas lietošanas pārtraukšanas sindroma dēļ.

Pašlaik bezmiega ārstēšanai bieži lieto antidepresantus ar nomierinošu iedarbību, piemēram, amitriptilīnu un trazodonu. Šo zāļu efektivitāte depresijas un bezmiega kombinācijas ārstēšanā ir neapšaubāma. Tomēr daudzi ārsti izraksta antidepresantus ar nomierinošu iedarbību relatīvi mazās devās un tiem, kam ir bezmiegs, kuri necieš no depresijas. Šī prakse vismaz daļēji ir saistīta ar vēlmi izvairīties no ilgstošas miega zāļu lietošanas, kas saistīta ar atkarības un atcelšanas sindroma risku. Klīniskā pieredze liecina, ka mazu antidepresantu devu dēļ daudziem pacientiem ar hronisku bezmiegu simptomātiski uzlabojas. Šī klīniskā pētījuma efektivitāte un drošība nav pierādīta. Jāņem arī vērā, ka šī zāļu klase var izraisīt nopietnas blakusparādības, pat tik bieži, ka nelielas devas netiek novērotas.

Benzodiazepīni

Pašlaik, lai ārstētu bezmiegs, visplašāk izmantotā benzodiazepīnu ieskaitot triazolāmu, temazepāmu, kvazepam, estazolam, Flurazepāms un atvasināto imidazopyridine zolpidēma.

Benzodiazepīna miega līdzekļi, pirmkārt, atšķiras no darbības ātruma (iedarbības sākuma ātruma), pusi eliminācijas perioda un aktīvo metabolītu skaita. Starp benzodiazepīna miega līdzekļiem triazolāmam, estazolamam, flurazepam ir ātrāka iedarbība. Lēnām iedarbojas uz temazepāmu; kvazepāms aizņem vidējo pozīciju. Dažos gadījumos zināšanas par šo narkotiku īpašībām ir svarīgas ārstēšanas izvēlē. Piemēram, ja pacients tiek traucēts aizmigšana, šajā gadījumā zāles ar ātru darbību būs efektīvākas. Pacientam jāinformē par zāļu ātrumu. Pacientam ar ātru pacienta darbību vajadzētu uzņemt neilgi pirms gulētiešanas, ja viņš to uzņem pārāk ātri, viņš pakļauj riskam kristiešu vai citu negadījumu risku.

Zāles ilgums tiek noteikts pēc eliminācijas perioda ilguma un aktīvo metabolītu klātbūtnes. No šiem indikatoriem atkarīga zāļu spēja atbalstīt miegu un dažu blakusparādību iespējamība. Benzodiazepīni parasti tiek sadalīta īslaicīgas iedarbības medikamentu (T1 / 2 no ne vairāk kā 5 stundām), starpprodukta (vidējā) darbības (T1 / 2 no 6 līdz 24 stundām) un ilgstošas darbības (T1 / 2 vairāk nekā 24 stundas). Saskaņā ar šo klasifikāciju triazolāmu sauc par īslaicīgas darbības zālēm, estazolāmu un temazepāmu - starpproduktiem, flurazepāmu un kvazepāmu - ar ilgstošas darbības zālēm. Bet darbības ilgums ir atkarīgs no aktīvajiem metabolītiem. Piemēram, kvazepāms un flurazepāms tiek klasificēti kā ilgstošas darbības zāles, ņemot vērā primāro vielu eliminācijas periodu, un to aktīviem metabolītiem ir vēl garāks eliminācijas periods. Tāpēc abas zāles var uzkrāt organismā atkārtotas uzņemšanas laikā.

Īslaicīgas un ilgstošas darbības benzodiazepīni atšķiras vairākās īpašībās, kas jāapsver bezmiega ārstēšanā. Tādējādi īslaicīgas darbības benzodiazepīni nav raksturoti pēc ietekmes fenomenā, ko var izteikt dienas miegainībā, psihomotorisko reakciju palēnināšanās, citu kognitīvo funkciju atmiņas traucējums. Turklāt, pēc atkārtotas uzņemšanas, tie praktiski nav tendence uzkrāties. Īslaicīgas darbības narkotiku trūkumi ir zems miega traucējumu efektivitāte (bieža nakts pamodināšana, priekšlaicīga rīta nomierināšana), kā arī iespēja attīstīt toleranci un ricočetu bezmiegs. Ilgstošas darbības zāles ir efektīvas miega uzturēšanas traucējumos, dienā lietojot anksiolītisku iedarbību. Izmantojot to, ir mazāks risks attīstīt toleranci un ricočetu bezmiegs. Ilgstošas darbības zāļu trūkumi ir, pirmkārt, iespēja attīstīt dienas miegainību, atmiņas traucējumus, citas kognitīvās un psihomotorās funkcijas, kā arī kumulācijas bīstamību atkārtotas uzņemšanas laikā.

Bezmiega atļauto benzodiazepīnu efektivitāte un drošība tika plaši pētīta potenciālajos kontrolētajos klīniskajos pētījumos, izmantojot PSG. Klīniskajos pētījumos tika atzīmēts, ka benzodiazepīni uzlabo miega kvalitāti, kas izpaužas kā latenētā miega laika saīsināšana, samazinot pamošanās skaitu uz nakti. Tā rezultātā pacients jūtas daudz atpūtušies un priecīgs. Blakusparādības ir galvenokārt dienas miegainība, atmiņas traucējumi, citas kognitīvās un psihomotorās funkcijas, reibonis un ricoheta bezmiegs. Blakusparādību iespējamība bija atkarīga no zāļu farmakoloģiskajām īpašībām, galvenokārt uz eliminācijas pusperiodu un spēju veidot aktīvos metabolītus.

Saskaņā ar PDK benzodiazepīnu saīsināt miega latentuma, samazina pakāpi miega fragmentāciju, samazinot skaitu pilnu vai daļēju atmodās un ilgums nomodā pēc iemigšanas, miega efektivitāte palielināta. Benzodiazepīnu fona apstākļos ir mainījusies miega fizioloģija un arhitektonika. Piemēram, II stadijā EEG atklāja ievērojamu karotīdu vārpstu attēla palielināšanos, bet šīs ietekmes klīniskā nozīme nav zināma. Ilgstoši lietojot benzodiazepīnus, tiek nomākts lēns miegs un gulēt ar BDG, taču nav zināms, vai tam ir nelabvēlīga ietekme.

Atsitiena bezmiegs notiek dažādos tempos pēc ilgstoša benzodiazepīnu lietošana tika pēkšņi pārtraukta. Šī parādība ir labi pētīta, izmantojot PSG. Atsitiena bezmiegs ir daudz lielāka iespēja rasties pēc atcelšanas īsas darbības benzodiazepīnu nekā ilgstošas iedarbības narkotikas. Šī komplikācija ir ļoti klīniski nozīmīga. Tādējādi pacientiem, kuri cieš no smagas bezmiegas, benzodiazepīns var uzlaboties. Pēc ilgu uzņemšanas tas beidzot izstrādāt kādu toleranci pret narkotikām, bet kopumā miega kvalitāte ir vēl labāk, nekā tas bija pirms ārstēšanas. Ja pacients pēkšņi pārtrauc lietot narkotikas, vai absentmindedly garām nākamo uzņemšanu, ir atsitiens bezmiegs (īpaši, ja pacients lieto īsas darbības benzodiazepīns). Lai gan tas ir farmakoloģiski izraisītas reakcijas, pacients nolemj, ka šī nostiprināšana slimības, kas notika trūkuma dēļ ārstēšanu. Kad viņš atkal sāk lietot benzodiazepīnu, viņš gandrīz nekavējoties uzlabo savu stāvokli. Tādējādi, lai gan parādīšanās bezmiegs bija tikai reakcija uz atcelšanai narkotiku, pacients nāk pie secinājuma, ka tas vienmēr ir jāņem zāles, lai uzturētu labu miegu. Šī notikumu attīstība stiprina pacienta viedokli, ka ilgstoša miega zāļu lietošana ir nepieciešama. Tādēļ, pacienti jābrīdina par iespējamu atsitiena bezmiega kad izlaižot devas un ieteiktu pakāpenisku atcelšanu narkotiku 3-4 nedēļas, kā arī dažas psiholoģiskas metodes, lai mazinātu diskomfortu, ja atsitiens bezmiegs vēl attīstīta.

Pacienti arī brīdina par briesmām, ka benzodiazepīnu ar alkoholu, kas var izraisīt smagu elpošanas nomākums, kas var būt letāla kombinācija. Izvairieties benzodiazepīnus vai izmantot tos ar īpašu piesardzību, pacientiem ar obstruktīvas miega apnojas, jo šie medikamenti nomāc elpošanas centru, kā arī uzlabot muskuļu atonia miega laikā, palielinot pakāpi elpceļu obstrukcija. Piesardzības jāizraksta benzodiazepīnus, un vecāka gadagājuma cilvēkiem, kuri bieži atzīmēja Neregulāra miegu. Ja viņi veic benzodiazepīns pirms gulētiešanas, tad pamostoties naktī, lai dotos uz tualeti, var samazināties, jo zāles izraisa apjukumu, dezorientāciju un reibonis. Turklāt, vecāka gadagājuma cilvēki bieži vien vairākus medikamentus, kas padara iespējamu mijiedarbību benzodiazepīnu ar citām zālēm. Pirmā lieta, apsvērt iespēju mijiedarbību benzodiazepīnu ar histamīna N1- bloķētājiem un H2-receptoru un citu psihotropo vielu. Piemēram, antidepresants nefazodona, metabolizēts ar aknu mikrosomālo ferments CYPII D-4, var mijiedarboties ar triazolobenzodiazepinami (ieskaitot triazolāma, kas metabolizējas ar tā paša fermenta).

Benzodiazepīni darbojas vairākās zonās, ko sauc par benzodiazepīna receptoriem. Benzodiazepīna receptors ir GABA receptora sastāvdaļa. GASSA receptors ir lielmolekulāri komplekss, kas satur daļas, kas saistās pie citām neuroactive vielām, jo īpaši etanola, barbiturātiem, konvulsantpikrotoksin. Pēc stimulācija GASSA receptoru ekspresijai šūnā tiek uzlabota pieplūduma hlorīda jonu, kā rezultātā hyperpolarization no šūnu membrānu - šis mehānisms ir starpnieks inhibitora darbība MHA K. Stimulācija benzodiazepīna saistīšanās vieta palielina reakcija uz MHA K, kas rada ievērojamas hyperpolarization klātbūtnē noteikta daudzuma GABA. Tā kā nav GABA vai GABA receptoru stimulācija inaktivāciju ben zodiazepinovogo receptora nav izraisīt fizioloģisku reakciju.

GABA receptors sastāv no piecām atsevišķām apakšvienībām. Tos var apvienot dažādos veidos, kas nosaka GABAA receptoru populācijas un attiecīgi benzodiazepīna receptoru mainīgumu. No farmakoloģiskā viedokļa ir vairāki benzodiazepīna receptoru veidi. Tādējādi pirmā tipa benzodiazepīna receptori lokalizēti galvenokārt smadzenēs un, acīmredzot, mediē benzodiazepīnu anksiolītisko un hipnotisko efektu. Otra tipa benzodiazepīna receptori koncentrējas muguras smadzenēs un nodrošina miorelaksu efektu. Trešā tipa (perifēro receptoru tipa) benzodiazepīna receptori ir sastopami gan smadzenēs, gan perifērā audos; vai tie sniedz kādu no benzodiazepīnu psihotropo efektu aspektiem, paliek neskaidrs.

Benzodiazepīni dažādu bioloģisko sugu pārstāvjiem var izraisīt dažādus uzvedības efektus, tostarp no devas atkarīgu sedatīvu efektu, kas ļauj tos lietot kā miega līdzekļus. Daudzus gadus benzodiazepīnus izmanto kā anksiolītiskus līdzekļus - šo efektu prognozēja laboratorijas stresa modelis, kas parādīja šo zāļu pretvēža sekas. Bez tam benzodiazepīniem ir pretkrampju un muskuļu relaksējošs efekts, kas klīnikā tiek lietots arī.

[1], [2], [3], [4], [5]

Nebenzodiazepīna miega līdzekļi

Kaut arī daži jauni miegazāles ir strukturāli atšķiras no benzodiazepīniem, to darbība tiek arī īstenota ar benzodiazepīnu receptoriem. Tajā pašā laikā ir dažas atšķirības darbības mehānismu benzodiazepīniem un nav benzodiazepīniem miega. Ja benzodiazepīni ir saistīta ar gandrīz visu veidu benzodiazepīnu receptoriem smadzenēs, non-benzodiazepīniem miega selektīvi mijiedarbojas tikai ar receptoriem ierakstiet 1. Tam ir svarīga fizioloģiska un klīniska nozīme. Ja benzodiazepīnu izraisīt līdzīgas smaguma nomierinošo un Miorelaksants sekas pie minimālās muskuļu relaksāciju pie non-benzodiazepīnu receptoriem (piemēram, zolpidēms) sedācija ievērojami labāku miorelaksanta. Turklāt, non-benzodiazepīna receptoriem, ir mazāka iespēja izraisīt blakusparādības, nekā benzodiazepīniem. Tomēr selektivitāte darbības zolpidēma, par ko liecina eksperimentāliem pētījumiem, ir redzams tikai mazās devās, un pazūd lielās devās.

Klīniskajos pētījumos par zalpidēmiju, zaleplonu un zopiklonu tiek atzīmēts, ka tie saīsina latenēto miega laiku un mazākā mērā samazina tā fragmentācijas pakāpi. Tiem piemīt ātra iedarbības sākšanās, salīdzinoši īss eliminācijas pusperiods (zolpidīmā - apmēram 2,5 stundas), aktīvo metabolītu trūkums. Atšķirībā no benzodiazepīniem zolpīds un zaleplons minimāli izslēdz lēnu gulēšanu un gulēšanu ar BDG, lai gan dati par šo gadījumu ir nedaudz pretrunīgi.

Zolpidēmijas un zaleplona lietošanas pārtraukšanas gadījumā ricočeta bezmiegs ir ārkārtīgi mazs. Vienā pētījumā pacienti ar bezmiegu 4 nedēļas tika ārstēti ar triazolāmu vai zolpidēmu, pēc tam zāles tika aizstātas ar placebo. Pacientiem, kuri lietoja triazolāmu, pārejot uz placebo, izteiktāka ricoheta bezmiesa bija izteiktāka nekā pacientiem, kas lietoja zolpidēmu. Lai novērtētu nebenzodiazepīna miega līdzekļa spēju samazināt ricošetas bezmiega izpausmes, ir jāveic papildu kontrolētas pārbaudes.

Kaut arī nebenzodiazepīna miega līdzekļi ievērojami uzlabo miegu, miega uzturēšanas pārkāpumus un priekšlaicīgu rīta pamodināšanu, benzodiazepīni ir mazvērtīgāki. Salīdzinot ar benzodiazepīniem, tie reti izraisa posteffect fenomenu, kas daļēji izskaidrojams ar īsāku eliminācijas periodu. Viņi mijiedarbojas mazāk ar alkoholu un nomāc elpošanu pacientiem ar obstruktīvu miega apnoja. Tomēr, lai apstiprinātu šos daudzsološos provizoriskos rezultātus, ir vajadzīgs vairāk pētījumu.

Zinot dažādu miega zāļu farmakoloģiskās īpašības, var izvēlēties visefektīvāko un drošāko zāļu.

Barbituratı

Daži barbiturāti, īpaši vidēja un ilgstoša iedarbība (piemēram, secobarbitāls un amobarbitāls), joprojām tiek izmantoti bezmiegs. Pateicoties sedatīvajam efektam, tie saīsina latento miega laiku un samazina tā fragmentācijas pakāpi. Tomēr lielākā daļa somnologu iesaka viņiem iecelt ārkārtīgi retos gadījumos, jo pastāv augsts blakusparādību risks. Barbiturāti lieli trūkumi: liela varbūtība pieraduma un fizisku atkarību, abstinences sindromu, kad smagā pēkšņa pārtraukšana dozēšanas iespēja dziļā depresijā elpošanas centrs ar kombināciju alkohola un letālas pārdozēšanas.

[6], [7], [8]

Antihistamīni

Difenhidramīnu un citus antihistamīna līdzekļus plaši izmanto bezmiega ārstēšanai. Daudzas hipnotizējošas miega zāles satur antihistamīnu kā galveno aktīvo vielu. Antihistamīna līdzekļi ar nomierinošu iedarbību var būt ļoti noderīgi bezmiegs, taču tikai neliels klīnisko pētījumu skaits ir pierādījis mērenu efektivitāti šajā stāvoklī. Tomēr antihistamīna hipnotiskā iedarbība bieži attīstās toleranci, dažreiz vairākas dienas. Turklāt, ja tos lieto, ir iespējamas nopietnas blakusparādības, tostarp paradoksāla uzbudinājums un holinolītisks efekts. Tas rada īpašu problēmu gados vecākiem pacientiem, kuri bieži lieto citas zāles ar antiholīnerģisku iedarbību.

[9], [10], [11], [12],

Neiroleptiskie līdzekļi

Vairāki neiroleptiskie līdzekļi (piemēram, hlorpromazīns) izraisa sedatīvu efektu. Neiroleptiskie līdzekļi ar sedatīvu efektu galvenokārt tiek parādīti miega traucējumu gadījumā pacientiem ar aktīvu psihozi un izteiktu uzbudinājumu. Tomēr, ņemot vērā nopietnu blakusparādību risku, tostarp vēlu diskinēziju, tās nav ieteicamas ikdienas bezmiega ārstēšanai.

Triptofāns

Tryptopāns ir būtiska aminoskābe, serotonīna priekštecis. Tā kā serotonīns piedalās miega regulācijā, tostarp miega fāzē, tiek ieteikts, ka triptofāns var būt noderīgs kā hipnotisks līdzeklis. Interese par triptofānu ir palielinājusies, jo īpaši pēc tam, kad eksperimentālie pētījumi parādīja, ka lielu triptofāna devu ievadīšana palielina serotonīna koncentrāciju smadzenēs. Tādējādi triptofāna lietošana var palielināt serotonīnerģisko sistēmu darbību smadzenēs un izraisīt hipnotisku efektu. Vairākos klīniskajos pētījumos tika apstiprināta mērena triptofāna hipnotiskā iedarbība, kas galvenokārt izpaužas miega latentā laika saīsināšanā. Tomēr pirms vairākiem gadiem pētījumi Amerikas Savienotajās Valstīs tika pārtraukti pēc ziņojumiem par dažu nopietnu blakusparādību, tostarp eozinofilijas un mialģijas, un triptofāna attīstību, kā arī letālu iznākumu. Vēlāk tika noskaidrots, ka šīs blakusparādības izraisa maisījums ar preparātu, nevis pati aminoskābe. Tomēr pēc šīs vēstures trüptofa ASV gandrīz neizmanto, lai gan dažās Eiropas valstīs to lieto ierobežotā apjomā bezmiega ārstēšanai.

Melatonīns

Pateicoties reklāmai presē, melatonīns ir kļuvis populārs kā jauns efektīvs līdzeklis bezmiega ārstēšanai. Tomēr līdz šim tikai neliels skaits pētījumu ir novērtējuši efektivitāti un drošību. Iespējams, ka iespaidīgākie rezultāti tika iegūti, izmantojot melatonīnu, lai ārstētu bezmiegu gados vecākiem cilvēkiem. Tā kā melatonīnam ir diētas piedevas statuss, to bieži lieto pacienti, kuriem nav veikta adekvāta izmeklēšana. Melatonīna efektivitāte un drošība vēl jāpierāda plašākos klīniskos pētījumos. Jāpatur prātā, ka, tā kā zāles izrakstītas bez receptes, daži pacienti var lietot lielāku devu nekā tas, kas tika pētīts kontrolētos pētījumos.

Hroniskas bezmiegas ārstēšana

Lai gan speciālisti parasti iesaka lietot ierobežojošus miega līdzekļus, parasti ne ilgāk kā 3-4 nedēļas, bezmiegs bieži ir hronisks. Tādēļ pēc miega zāļu izņemšanas daudzu pacientu bezmiega simptomi neizbēgami atgriezīsies, pat ja papildus lieto nefarmakoloģiskās ārstēšanas metodes.

Ja pacients turpina lietot miega zāles, tad ar laiku zāļu efektivitāte samazinās, tā ietekme uz miežu fizioloģiskajiem mehānismiem izpaužas, kā rezultātā samazinās miega kvalitāte. Šāda veida bažas radās saistībā ar benzodiazepīnu pētījuma rezultātiem: dažiem pacientiem attīstījās tolerance vai fiziska atkarība no šīm zālēm, ricočeta bezmiegs un citas atcelšanas sindroma izpausmes.

Protams, ilgstoša miega zāļu lietošana ir saistīta ar noteiktu risku. Tomēr ārsta priekšā rodas reāla problēma: kā palīdzēt pacientiem ar hronisku bezmiegu, kuriem traucēta miega dēļ rodas smagi emocionāli traucējumi, samazinās efektivitāte utt. Turklāt hroniski miega traucējumi ir saistīti ar palielinātu mirstību. Šajā sakarā katram pacientam ir jāizvērtē vienas vai otrās ārstēšanas metodes priekšrocības un trūkumi, lai izstrādātu optimālāko terapijas plānu. Detalizēti jāinformē pacients par briesmām, kas saistītas ar miega līdzekļu lietošanu, un par to, kā tos novērst. Vispirms jums jābrīdina, ka jūs nevarat pēkšņi apturēt vai izlaist zāles. Cik vien iespējams, ir jāizmanto nefarmakoloģiskās ārstēšanas metodes.

Ilgstoši lietojot miega līdzekļus, ir maz datu par drošību un efektivitāti, bet daži no tiem ir iepriecinoši.

Vienā pētījumā 360 dienu laikā pacienti ar bezmiegu saņēma zolpidēmu. Pētījuma laikā zāļu efektivitāte nemainījās, un blakusparādības, ja tādas bija, parasti bija viegls. Ilgstošas terapijas efektivitāte un drošība ir nepieciešama turpmāka izpēte, lai izstrādātu optimālus ieteikumus hipnotikas lietošanai pacientiem ar hronisku bezmiegu.

Citu miega traucējumu ārstēšana

Lielākas dienas miegainības ārstēšana

Palielināta miegainība dienas laikā var būt izpausme obstruktīvas miega apnojas, narkolepsijas, idiopātiska hipersomniju, vai sekas pēc nakts miega vai trūkst miega pārkāpumiem (neatkarīgi no iemesla).

Obstruktīva miega apnoja

Obstruktīva miega apnoja ir svarīga sabiedrības veselības problēma, taču farmakoloģisko līdzekļu nozīme šī stāvokļa ārstēšanā ir maza. Lai izlabotu obstruktīvu miega apneju citā laikā, tika ieteikts acetazolamīds, nikotīns, strihnīns, medroksiprogesterons un daži antidepresanti, īpaši protriptilīns. Tika ieteikts, ka medroksiprogesterons var būt noderīgs stimulējošas iedarbības dēļ uz elpošanas centru. Antidepresanti (piemēram, protriptilīns) var gūt labumu no grūtnieciskās iedarbības uz miegu ar BDG, kuras laikā rodas lielākā daļa apnojas.

Diemžēl šo vielu ar obstruktīvu miega apnojas klīnisko pētījumu rezultāti ir neapmierinoši. Līdz šim, ārstēšana šā nosacījuma šādas metodes tiek izmantotas visbiežāk: pozicionālo terapijas (pacienti tiek mācīts, kā izvairīties no guļus pozīcijas miega laikā), izmantošanu intraorālajai ierīcēm (ieskaitot brīdinājuma mēles atsaukuma), ķirurģiskas procedūras (piemēram, noņemšana mandeles un adenoīdi , traheostomiju, uveopalatofaringoplastika) pieteikumu ierīcēm, lai izveidotu nepārtrauktu pozitīvu spiedienu augšējos elpošanas ceļos. Pēdējā metode tiek izmantota īpaši plaši un bieži tiek uzskatīta par izvēlētu metodi obstruktīvai miega apnojai.

Fundamentālie pētījumi par elpošanas distresa patofizioloģiju miega laikā galvenokārt izpēta dažādu neirotransmitera sistēmu nozīmi augšējo elpošanas ceļu muskuļu darbības regulēšanā. Ir pierādīts, ka kaļķakmens šuvju kodola serotonīnerģiskie neironi tiek projicēti uz motoneuroniem, kas kontrolē augšējo elpošanas ceļu muskuļu darbību. Farmakoloģiskie līdzekļi, kas varētu ietekmēt šos serotonīnerģiskos veidus, varētu palielināt miega apnojas ārstēšanas efektivitāti.

Narkolepsija

Narkolepsija ir slimība, kurai raksturīga paaugstināta dienas miegainība kopā ar katapleksiju un citiem raksturīgiem simptomiem. Viņa ārstēšana galvenokārt balstās uz psihostimulantu lietošanu kombinācijā ar narkotikām, kas uzlabo miegu naktī, kas bieži tiek pārkāpta narkolepsijā. Dažos gadījumos pacientiem ir ieteicams veikt īsus pārtraukumus miega laikā dienas laikā. Ar pacientiem ir svarīgi apspriest jautājumus saistībā ar iespēju vadīt automašīnu, kā arī problēmas, kas rodas slimības dēļ darbā vai skolā.

Narkolepsijas laikā bieži tiek lietoti psihostimulatori dekstroamphetamīns, metilfenidāts, pemolīns vai antidepresanti ar aktivējošu iedarbību, piemēram, protriptilīns un fluoksetīns. Psihostimulatori galvenokārt koriģē dienas miegainību un aizmigšanas gaitu, bet mazliet ietekmē katapleksiju. Antidepresanti samazina katapleksijas izpausmes, bet ir daudz mazāk efektīvas attiecībā uz dienas miegainību.

Kaut psihostimulatoriem būtiski terapeitisko efektu narkolepsijas, daudzos gadījumos, tādējādi atvieglojot dzīvi aktivitāti pacientiem un viņu dzīves kvalitāti uzlabot, bet šo vielu lietošana nāk klajā pret vairākiem būtiskiem ierobežojumiem. Tie var negatīvi ietekmēt sirds un asinsvadu sistēmu, palīdz paātrināt sirdsdarbību un augstu asinsspiedienu, var izraisīt bezmiegu, trauksmi, uzbudinājumu, nemieru, vismaz - citi psihiski traucējumi. Turklāt, ilgstoši lietojot to, pastāv tolerances un atkarības attīstības risks, un pēkšņi to uzņemšanas pārtraukšana ir iespējama, ja ir izteikts atcelšanas sindroms. Lai novērstu tolerances attīstību, ieteicams regulāri samazināt stimulanta devu (piemēram, ik pēc 2-3 mēnešiem) vai vispār atcelt, organizējot medicīnisku atvaļinājumu.

Problēmas, kas saistītas ar ilgstošu psihostimulantu lietošanu, liek mums meklēt narkotikas narkolepsijas ārstēšanai. Pēdējos gados ar narkolepsiju aizvien vairāk izmanto modafinilu. Kontrolētos pētījumos ir pierādīts, ka modafinils efektīvi mazina miegainību dienā, bet tas būtiski neietekmē katapleksiju. Tādēļ modafinils var būt izvēlēta zāļu lietošana pacientiem ar izteiktu dienas miegainību, bet salīdzinoši maigu katapleksiju. Tos pašos gadījumos, kad pacientiem ekspresē katapleksijas izpausmes, modafinilu un protriptilīnu kombinācija, kas darbojas ar katapleksiju, šķiet daudzsološa. Tomēr klīniskie pētījumi ir nepieciešami, lai novērtētu šādas kombinācijas efektivitāti un drošību.

Modafinilam ir acīmredzamas priekšrocības salīdzinājumā ar citiem psihostimulatoriem, jo blakusparādības ir labvēlīgākas. Ja to lieto, ir bieži sastopamas galvassāpes un slikta dūša; vienlaikus sirds un asinsvadu sistēmas blakusparādības, ierosmes, ir daudz retāk sastopamas; Turklāt tolerances, atkarības un atcelšanas sindroma attīstības risks ir mazāks.

Tiek uzskatīts, ka ietekme stimulantu (piemēram metilfenidāta un amfetamīns) ir izskaidrots palielināts atbrīvošanu noradrenalīna un dopamīna jomās smadzenēs, kas ir iesaistītas uzturēt pamošanās procesu - tā saukto "Wake centru". Zāļu atkarības attīstības risks var būt saistīts ar dopamīnerģiskās aktivitātes palielināšanos. Preklīniskajos pētījumos ir pierādīts, ka modafinils aktivizē "modināšanas centrus", bez būtiskas ietekmes uz kateholamīnerģisko neiromediatoru sistēmām. Iespējams, tas izskaidro zemo narkotiku atkarības risku. Galvenais modafinila darbības mehānisms nav zināms.

Periodiskas locekļu kustības sapnī. Periodiskas ekstremitāšu kustību izplatība sapņojumā ievērojami palielinās ar vecumu un visvairāk gados vecākiem cilvēkiem. Šo stāvokli bieži vien kombinē ar nemierīgo kāju sindromu.

Periodiskas ekstremitāšu kustības var izraisīt miega sadrumstalošanos, kas parasti izpaužas pacientu sūdzībās par bezmiegu, miega nemierīgumu un miegainību dienā.

Lai samazinātu periodisku locekļu kustību sapņojumā ar atšķirīgiem panākumiem, tiek izmantoti vairāki līdzekļi. Visbiežāk lieto ilgstošas darbības benzodiazepīnu, piemēram, klonazepamu. Benzodiazepīnu efektivitātes klīniskie pētījumi ar periodisku ekstremitāšu kustību miegā ir izraisījuši dažādus rezultātus. Tajā pašā laikā ir parādīts, ka klonazepāms samazina pamošanās skaitu, uzlabo miega kvalitāti (pēc subjektīvām sajūtām), samazina miegainību dienā. Tā kā benzodiazepīni paši var izraisīt miegainību dienā, ir svarīgi nodrošināt, ka blakusparādība neatsver iespējamās ārstēšanas priekšrocības.

Vēl viena tendence farmakoloģisko ārstēšanu periodisku locekļu kustību - izmantošana dopamīnerģiskām zālēm, piemēram, L-dopa, vai dopamīna agonistiem (bromkriptīnu pramipeksols, ropinirola). Vairāki pētījumi liecina, ka šīs zāles sapņu laikā samazina locekļu periodisko kustību un veicina nemierīgo kāju sindroma izpausmi. Tomēr, ja tos lieto, ir iespējams attīstīt ricočetes simptomus nākamajā dienā pēc zāļu lietošanas trauksmes, uzbudinājuma un bezmiega formā. Reizēm L-Dopa klātbūtnē pacientiem rodas psihiski simptomi.

Lai ārstētu periodisku locekļu kustību sapņos, tiek izmantoti arī opioīdi. Ir ziņots, ka opioīdi samazina periodisku locekļu kustību miegā un nemierīgo kāju sindroma izpausmes. Tomēr, tā kā to izmantošana ir saistīta ar narkotiku lietošanu un atkarību attīstības riskam, tie jālieto piesardzīgi - tikai pēc neveiksmīgas benzodiazepīnu, narkotiku L-dopa, vai dopamīna receptoru agonistiem.

Uzvedības traucējumi miegā

Vairākas veģetatīvas vai uzvedības pārmaiņas var rasties sporādiski vai palielināties miega laikā. Atsaukties uz psihomotorām parādībām, kas īpaši saistītas ar dažādiem miega fāzēm, tiek lietots termins "parasomnijas". Lāva miega fāzē parādās parasomnija - miegainība (somnambulisms) un nakts briesmas. Kā norāda nosaukums, uzvedības traucējumi sapnī ar BDG paredz dažus, reizēm vardarbīgus un agresīvus pasākumus, kas notiek miega laikā ar BDG, un bieži vien atspoguļo sapņu saturu. Šie nosacījumi ir jānodala nakts epilepsijas lēkmes. Diferenciālā diagnoze bieži vien nav iespējama bez PSG, un pacientiem ar krampjiem var rasties epilepsijas aktivitāte.

Tāpat kā citu miega traucējumu gadījumā, miega uzvedības traucējumu ārstēšana ir efektīvāka, ja to cēloņi ir zināmi. Pacientiem ar nakts epilepsijas lēkmēm jāizvēlas ārstēšanas režīms, kas ir visefektīvākais noteiktajā epilepsijas formā. Mijiedarbības traucējumi BDG, klonazepāms ir efektīvs. Šiem pacientiem jāveic papildu pārbaude, lai izslēgtu midbraīna vai citu stumbra daļu fokālās bojājumus. Ja tā cēlonis ir konstatēts, tad pamata slimības terapija ir nepieciešama. Ar parasomnijām zāļu terapijas efektivitāte ir ierobežota. Vislielākā ietekme šajos gadījumos ir psiholoģiskās konsultācijas un uzvedības modifikācijas paņēmieni.

[13], [14], [15], [16]

Miega traucējumi, kas saistīti ar diennakts ritma traucējumiem

Šī grupa no miega traucējumiem ietver endogēnos traucējumi diennakts ritmu, piemēram, ar sindromus priekšlaicīgas posma miega un aizkavētu miega fāzes, neregulāru miega ciklā (S, kas atšķiras no 24 stundas ilgs) un miega traucējumi, ko izraisa maiņu darbu vai jet lag.

Šo traucējumu ārstēšana, pirmkārt, ietver psiholoģisku konsultēšanu un uzvedības stereotipu korekciju, kuras mērķis ir pielāgoties mainītajam diennakts ritmam. Miega traucējumi, kas saistīti ar diennakts ritma traucējumiem, tiek izmantoti arī fototerapija. Gaismas ekspozīcija tiek veikta noteiktos 24 stundu cikla periodos, lai to novirzītu vēlamajā virzienā. Piemēram, gaismas efekts vakarā ļauj pārvietot endogēno ritmu tā, ka gulēt notiek vēlāk, un gaismas iedarbība agrā rītā ļauj ritmu pārslēgt tā, ka miegs notiek agrāk. Acīmredzot gaismas efektu endogēnā diennakts ritmā ietekmē melatonīna sekrēcijas izmaiņas.

No farmakoloģiskā viedokļa melatonīna lietošana ir daudzsološs jauns virziens miega traucējumu ārstēšanā, kas saistīti ar diennakts ritma traucējumiem, tomēr, lai novērtētu tā efektivitāti, ir vajadzīgi turpmāki pētījumi. Melatonīna spēja izraisīt fāzes nobīdi miega un pamošanās ciklā ir parādīta gan eksperimentos, gan klīniskajos pētījumos. Ir publicēti vairāki provizoriski ziņojumi par melatonīna labvēlīgo ietekmi uz miega traucējumiem, ko izraisa maiņas darbs vai laika joslu maiņa. Tiek atzīmēts, ka melatonīns izraisa fāzes nobīdi un tai ir tieša hipnotiskā iedarbība. Kā optimizēt līdzsvaru starp melatonīna ietekmi uz diennakts ritmu un miegazāles ir jautājums, kas jārisina. Pašlaik starp melatonīna ķīmiskajiem analogiem tiek meklēts tāds savienojums, kas būtu selektīvāki, efektīvāki un drošāki par melatonīnu.

Citas bezmiega ārstēšanas metodes

Apmēram puse no bezmiega pacientiem nevar konstatēt cēloni pat pēc rūpīgas izmeklēšanas. Ārstēšana šādos gadījumos, kas tiek uzskatīta par idiopātisku bezmiegu, pārsvarā ir simptomātiska un tā mērķis ir novērst jaunu spoli miega traucējumu turpmākajā attīstībā. Lielākā daļa ekspertu uzskata, ka hipnotiskām zālēm lielākajai daļai pacientu ar bezmiegu jālieto ārkārtīgi piesardzīgi. Nesen tika piedāvātas vairākas metodes, kas var kalpot kā alternatīva vai papildinājums bezmiega ārstniecībai. Daži no tiem ir aprakstīti tālāk.

1. Miega higiēnas noteikumi. Sarunas ar pacientu par dažādiem miega higiēnas aspektiem bieži palīdz mainīt viņa uzvedības stereotipus, kas labvēlīgi ietekmē miega kvalitāti. Lai izstrādātu visefektīvākos līdzekļus, pacientei ir ieteicams kādu laiku pavadīt detalizētu "miega dienasgrāmatu", analizējot to, kas ir iespējams atklāt svarīgas likumsakarības.
2. Stimulu kontrole. Šī ir viena no uzvedības modifikācijas metodēm, kas samazina bezmiega varbūtību un palīdz pacientam tikt galā ar stresu, kas rodas bezmiegs. Piemēram, stimulu kontrole liecina, ka pacientei jādodas gulēt tikai tad, ja viņam ir izteikta miegainība. Ja saprātīgā laikā nevar aizmigt, tad viņš ir aicināts negaidīt miega sākumu, bet piecelties un doties uz citu istabu. Ir svarīgi arī nedarot miegu dienas laikā.
3. Relaksācijas metodes. Dažādas relaksācijas metodes, tai skaitā bioloģiskā atgriezeniskā saite, meditācija, dziļi muskuļu relaksācijas paņēmieni, ļauj sasniegt relaksāciju, kas ir īpaši svarīgi pieaugušā stresa situācijās. Ir svarīgi mācīt pacientam relaksācijas paņēmienus, ar kuriem viņš var ātrāk aizmigt.
4. Kognitīvā terapija. Kaut arī sākotnēji tika izstrādāta kognitīvās terapijas metode depresijas ārstēšanai, tā var būt noderīga pacientiem ar miega traucējumiem. Daudziem pacientiem ar miega traucējumiem ir tendence uz katastrofālu simptomu uztveri, kas var veicināt hronisku bezmiegu. Ar slimību saistīto negatīvo ideju noteikšana un racionālas attieksmes pret to attīstīšana var būtiski uzlabot pacientu stāvokli.
5. Miega terapijas ierobežošana. Nesen izstrādāta metode, kas ierobežo gultā pavadīto laiku naktī (piemēram, no plkst. 1,00 līdz plkst. 6,00). Pieaugot no gultas plkst. 6.00, pacients visādā ziņā izvairās no miega dienas neatkarīgi no tā, cik daudz viņš pagājušajā naktī spēja gulēt un iet gulēt ne ātrāk kā pēc 1,00. Tādējādi pakāpeniski uzkrājas miega trūkums, kura dēļ laika gaitā pacients ātri aizmigjas un miegs kļūst stiprāks. Pēc ilgtspējīga uzlabojuma sasniegšanas pakāpeniski palielinās gulēšanas ilgums. Šī metode, kas ir diezgan stingra attiecībā pret pacientiem, bieži vien dod labus rezultātus.
6. Psihoterapija. Daudziem cilvēkiem ir bezmiegs nopietnu psihosociālu vai personisku problēmu dēļ. Šādos gadījumos pacients ir jāvēršas pie psihoterapijas speciālista. Ja nespēja identificēt un efektīvi atrisināt savas psiholoģiskās problēmas, persona ir lemta miega traucējumu recidīvam.

Ārstam ir svarīgi izprast dažādas bezmiega ārstēšanas metodes. Ir publicētas vairākas populāras grāmatas par šīm metodēm. Dažos gadījumos ir ieteicams atsūtīt pacientus uz psihoterapeitiem vai somnologiem, kuri labi pārzina miega traucējumu ārstēšanas metodes, kas nav saistītas ar zāļu lietošanu.