Menstruālais cikls: hormonālā regulācija pa fāzēm

Menstruālais cikls ir atkārtots bioloģisks process, kurā vienlaikus iesaistītas smadzenes, olnīcas, endometrijs un daudzas signālmolekulas. Tas ir būtisks ne tikai ieņemšanai, bet arī paredzama reproduktīvās sistēmas ritma uzturēšanai. Tas balstās uz hipotalāma, hipofīzes, olnīcu un dzemdes koordinētu darbību. [1]

Menstruālā cikla hormonālā regulācija neaprobežojas tikai ar estrogēnu un progesteronu. Galvenā loma ir gonadotropīnu atbrīvojošajam hormonam, folikulus stimulējošajam hormonam, luteinizējošajam hormonam, estradiolam, progesteronam, inhibīniem, aktivīniem un lokālajām olnīcu un endometrija signalizācijas sistēmām. Tāpēc jebkādi uztura, svara, miega, stresa, vairogdziedzera darbības, prolaktīna līmeņa vai ovulācijas traucējumi var ietekmēt menstruācijas. [2]

Mūsdienu cikla izpratne balstās uz diviem paralēliem modeļiem. Pirmais apraksta notikumus olnīcā: folikulu augšanu, ovulāciju un dzeltenā ķermeņa darbību. Otrais apraksta notikumus dzemdē: endometrija menstruālo, proliferatīvo un sekrēcijas remodelāciju. Šie procesi notiek sinhroni un ir savstarpēji atkarīgi. [3]

Ir arī svarīgi atcerēties, ka "ideālais 28 dienu cikls" ir tikai vidējais rādītājs. Daudziem veseliem pieaugušajiem cikli ir nedaudz garāki vai īsāki, un menstruālā cikla traucējumi ir īpaši izplatīti pirmajos gados pēc menstruāciju sākuma un perimenopauzes laikā ovulācijas nestabilitātes dēļ. Tāpēc cikli jānovērtē, izmantojot mūsdienīgus klīniskos kritērijus, nevis vienu standartizētu veidni. [4]

Jaunajā rakstā uzmanība pievērsta ne tikai fizioloģijai, bet arī praktiskām sekām. Tālāk mēs aplūkojam cikla sākumu, fāžu izmaiņas, endometrija lomu, normālos parametrus, hormonālās nelīdzsvarotības cēloņus un mūsdienīgu diagnostikas algoritmu neregulārām vai patoloģiski spēcīgām menstruācijām. [5]

Kur sākas cikls: hipotalāms, hipofīze un olnīcas

Augstākais regulācijas līmenis atrodas hipotalāmā. Tas izdala gonadotropīnu atbrīvojošo hormonu nevis nepārtraukti, bet gan impulsveidīgi. Tas ir ļoti svarīgi: ja signāli ir ritmiski, hipofīze reaģē ar normālu folikulus stimulējošā hormona un luteinizējošā hormona sekrēciju; ja ritms ir traucēts, ovulācija var tikt traucēta pat bez acīmredzamas olnīcu slimības. [6]

Šo impulsu biežums mainās visa cikla laikā. Luteālajā fāzē tas parasti ir lēnāks, folikulārajā fāzē paātrinās, un pirms ovulācijas tiek izveidots īpašs neiroendokrīns režīms, kas izraisa luteinizējošā hormona preovulācijas maksimumu. Tāpēc ciklu nevar izskaidrot tikai ar "hormonu līmeni asinīs", neņemot vērā to sekrēcijas ritmu. [7]

KNDy neironu loma, kas saistīta ar kisspeptīnu, neirokinīnu B un dinorfīnu, tagad ir labi izprasta. Tie palīdz noteikt gonadotropīnu atbrīvojošā hormona impulsu biežumu un ir iesaistīti sistēmas pārslēgšanā starp inhibīciju un stimulāciju. Tas ir svarīgi klīniskajai praksei, jo funkcionāli traucējumi hipotalāma līmenī, piemēram, enerģijas deficīta vai hroniska stresa dēļ, patiešām var apturēt ovulāciju bez organiskiem bojājumiem olnīcām. [8]

Reaģējot uz to, hipofīze izdala folikulus stimulējošo hormonu un luteinizējošo hormonu. Pirmais galvenokārt ir nepieciešams folikulu augšanai un atlasei, savukārt otrais ir nepieciešams dominējošā folikula galīgajai nobriešanai, ovulācijai un sekojošai luteinizācijai. Šie divi hormoni nedarbojas atsevišķi, bet gan kā saistīta sistēma, kas ir atkarīga no estradiola, progesterona un inhibīnu atgriezeniskās saites. [9]

Olnīca nav tikai "mērķis", bet gan aktīva regulācijas dalībniece. Attīstošie folikuli izdala estradiolu un inhibīnu B, savukārt dzeltenā ķermeņa daļa pēc ovulācijas izdala progesteronu, estradiolu un inhibīnu A. Tas ļauj olnīcai pastāvīgi "sazināties" ar smadzenēm par cikla fāzi, un tieši uz šī pamata sistēma pārstrukturē turpmāko hormonālo programmu. [10]

Zemāk ir sniegta īsa cikla centrālās hormonālās regulācijas diagramma. [11]

Regulējuma līmenis	Galvenie signāli	Galvenā funkcija
Hipotalāms	Gonadotropīnu atbrīvojošais hormons	Nosaka cikla ritmu, izmantojot pulsējošu sekrēciju
Priekšējā hipofīze	Folikulus stimulējošais hormons, luteinizējošais hormons	Veicina folikulu augšanu, ovulāciju un dzeltenā ķermeņa funkciju
Olnīca, folikuls	Estradiols, inhibīns B	Dominējošā folikulu atlase un negatīva atgriezeniskā saite
Olnīca, dzeltenā ķermeņa	Progesterons, estradiols, inhibīns A	Endometrija sekrēcijas fāzes atbalsts
Endometrijs	Vietējie prostaglandīni, citokīni, augšanas faktori	Reaģē uz hormonālajiem signāliem

Folikulārā fāze: kā folikuls aug un kāpēc mainās estradiols

Pirmā menstruālās asiņošanas diena tiek uzskatīta par jauna cikla pirmo dienu. Šajā brīdī progesterona un estradiola līmenis ir zems, tāpēc inhibējošā iedarbība uz hipotalāmu un hipofīzi ir vājināta. Tas ļauj folikulus stimulējošajam hormonam nedaudz paaugstināties un "piesaistīt" folikulu kohortu, kas ir gatava tālākai augšanai. [12]

Folikuliem augot, granulārās šūnas sāk pastiprināti ražot estradiolu. Sākotnēji šī augšana ir mērena, bet pēc tam viens folikuls iegūst priekšrocības un kļūst dominējošs. Tieši šis folikuls turpina attīstīties normāla ovulācijas cikla laikā, kamēr pārējie folikuli piedzīvo atrēziju. [13]

Estradiols cikla pirmajā pusē veic vairākas darbības. Tas stimulē endometrija proliferāciju, palielina receptoru ekspresiju, ietekmē dzemdes kakla gļotas un vienlaikus piedalās smalkā atgriezeniskās saites cilpā ar hipofīzi. Ja estradiola līmenis ir zems vai mērens, atgriezeniskā saite galvenokārt ir negatīva, palīdzot novērst pārmērīgu gonadotropīnu sekrēciju. [14]

Svarīga loma ir arī inhibīnam B, ko izdala augoši folikuli. Tas galvenokārt nomāc folikulus stimulējošo hormonu, tādējādi neļaujot sistēmai vienlaikus atbalstīt vairākus folikulus pirms ovulācijas. Tas ļauj fizioloģiski atlasīt vienu dominējošo folikulu.

Folikulārā fāze parasti izskaidro, kāpēc kopējais cikla ilgums veseliem cilvēkiem atšķiras. Luteālā fāze lielākajai daļai cilvēku ir relatīvi stabila, bet dominējošā folikula nobriešana var ilgt mainīgu dienu skaitu. Tāpēc ovulācija ne vienmēr notiek tieši 14. dienā, lai gan šo piemēru bieži izmanto mācībās. [16]

Tālāk ir norādīti galvenie folikulārās fāzes notikumi.[17]

Folikulārā fāze	Kas notiek
Cikla sākums	Progesterona un estradiola līmenis samazinās, folikulus stimulējošā hormona līmenis nedaudz palielinās
Agrīna folikulu augšana	Veidojas folikulu kohorta
Vidējā fāze	Estradiola un inhibīna B līmeņa paaugstināšanās
Dominējošā folikula atlase	Vienam folikulam ir priekšrocība
Vēlā fāze	Estradiola līmenis asinīs kļūst pietiekami augsts, lai sagatavotos pozitīvai atgriezeniskajai saitei

Ovulācija un luteālā fāze: kāpēc progesterons ir tik svarīgs

Ovulāciju neizraisa nejauša folikula plīsums, bet gan precīzi organizēts hormonāls notikums. Kad augsts estradiola līmenis saglabājas pietiekami ilgi, sistēma pārslēdzas no negatīvas uz pozitīvu atgriezenisko saiti, un hipofīze reaģē ar luteinizējošā hormona preovulācijas pieplūdumu. Šis ir viens no visa cikla centrālajiem mehānismiem. [18]

Luteinizējošā hormona maksimums izraisa olšūnas galīgo nobriešanu, nobrieduša folikula plīsumu un granulāro šūnu luteinizācijas sākumu. Pēc olšūnas atbrīvošanās folikula paliekas pārvēršas dzeltenajā ķermenī. Šis dzeltenais ķermenis tagad darbojas kā pagaidu endokrīnais dziedzeris un sāk aktīvi ražot progesteronu. [19]

Progesterons ir galvenais cikla otrās puses hormons. Lai gan estradiols galvenokārt veido un sabiezina endometriju, progesterons to pārnes sekrēcijas stāvoklī, sagatavojot gļotādu potenciālai implantācijai. Tā ietekmē mainās dziedzeru struktūra, asinsvadu modelis un endometrija lokālā imūnvide. [20]

Luteālās fāzes ilgums parasti ir stabilāks nekā folikulārās fāzes ilgums. Saskaņā ar Amerikas Reproduktīvās medicīnas biedrības datiem, vidējais luteālās fāzes ilgums ir aptuveni 14 dienas, un normālas svārstības ir aptuveni 11–17 dienas. Tas izskaidro, kāpēc cilvēkiem ar atšķirīgu cikla garumu menstruāciju diena mainās galvenokārt atšķirību dēļ pirms ovulācijas, nevis pēc tās. [21]

Ja grūtniecība neiestājas, dzeltenā ķermeņa darbība pakāpeniski samazinās, progesterona un estradiola līmenis samazinās, un endometrijs zaudē hormonālo atbalstu. Tieši šī steroīdu līmeņa pazemināšanās izraisa nākamās menstruācijas, nevis vienkārši "28. dienas sākumu". Tāpēc menstruācijas ir luteālās fāzes beigas bez implantācijas. [22]

Zemāk ir redzama ovulācijas un luteālās fāzes diagramma.[23]

Skatuve	Vadošā hormonālā maiņa	Bioloģiskais rezultāts
Preovulācijas periods	Ilgstoši augsts estradiola līmenis	Pozitīvas atsauksmes
Ovulācijas maksimums	Pēkšņa luteinizējošā hormona līmeņa paaugstināšanās	Olšūnu atbrīvošana
Agrīnā luteālā fāze	Dzeltenā ķermeņa veidošanās	Progesterona līmeņa paaugstināšanās
Vidējā luteālā fāze	Augsts progesterona līmenis	Endometrija sekrēcijas transformācija
Cikla beigas bez grūtniecības	Dzeltenā ķermeņa regresija	Progesterona līmeņa pazemināšanās un menstruāciju sākums

Endometrijs un menstruācijas: kas notiek dzemdē katru mēnesi

Endometrijs nav pasīva dzemdes "gļotāda", bet gan ļoti dinamiski audi, kas katrā ciklā piedzīvo destrukcijas, atjaunošanās, augšanas un diferenciācijas procesus. Proliferācijas fāzē estradiola ietekmē tas sabiezē, šūnas aktīvi dalās, dziedzeri pagarinās un asinsvadu tīkls tiek pārstrukturēts. Tas rada pamatu sekojošai sekrēcijas transformācijai. [24]

Pēc ovulācijas progesterons maina endometrija funkcionālo programmu. Dziedzeri sāk sekrēt, stroma kļūst specializētāka un pastiprinās sagatavošanās iespējamai implantācijai. Būtībā endometrijs pāriet no augšanas režīma uz funkcionālās gatavības režīmu. [25]

Ja grūtniecība neiestājas, progesterona līmeņa pazemināšanās izraisa virkni lokālu notikumu. Palielinās prostaglandīnu ražošana, mainās spirālveida artēriju tonuss un rodas išēmijas, nekrozes un funkcionālā slāņa atslāņošanās epizodes. Ar to ir saistītas arī menstruāciju sāpes: prostaglandīni pastiprina miometrija kontrakcijas un asinsvadu izmaiņas. [26]

Tomēr menstruācijas nav tikai traumatiska asiņošana. Mūsdienu apskatos uzsvērts, ka endometrijam piemīt unikāla spēja ātri un bez rētām atjaunoties. Pēc funkcionālā slāņa atdalīšanās tiek uzsākta epitēlija atjaunošanās, tiek aktivizētas lokālās cilmes šūnas un augšanas faktori, ļaujot gļotādai atjaunoties nākamajam ciklam. [27]

Tāpēc ovulācijas traucējumi tik ļoti maina asiņošanas modeļus. Ja ovulācijas nav, nenotiek pilnīga luteālā fāze un pietiekama progesterona ietekme. Tā rezultātā endometrijs var ilgstoši palikt estrogēna ietekmē bez normālas sekrēcijas transformācijas, padarot asiņošanu neregulāru, neparedzamu un bieži vien spēcīgāku. [28]

Zemāk ir sniegts endometrija fāžu un vadošo hormonu salīdzinājums. [29]

Endometrija fāze	Vadošie hormonālie stāvokļi	Kas notiek audos?
Menstruāciju	Progesterona un estradiola līmeņa pazemināšanās	Funkcionālā slāņa noraidīšana
Agrīna proliferācija	Estradiola līmeņa paaugstināšanās	Gļotādas atjaunošanas sākums
Vēla proliferācija	Augsts estradiola līmenis	Endometrija sabiezējums
Sekretārs	Progesterons pēc ovulācijas	Gatavošanās implantācijai
Premenstruālā	Dzeltenā ķermeņa regresija	Prostaglandīni, išēmija, menstruāciju sākums

Kas tiek uzskatīts par normālu ciklu un kad neregularitāte joprojām ir pieņemama?

Mūsdienīgs menstruālā cikla novērtējums nebalstās uz vienu skaitli, bet gan uz četriem parametriem: biežumu, regularitāti, asiņošanas ilgumu un apjomu. Saskaņā ar FIGO un ACOG klīniskajām definīcijām normāls cikls pieaugušajiem parasti tiek uzskatīts par 24–38 dienas ilgu, ar asiņošanu līdz 8 dienām un diezgan paredzamu atkārtošanos. Jebkura novirze no šiem parametriem prasa klīnisku izvērtēšanu. [30]

Normālu asins zuduma apjomu ikdienas dzīvē ir grūti izmērīt, tāpēc klīniskajos novērtējumos lielāka uzmanība tiek pievērsta subjektīvajai ietekmei uz dzīves kvalitāti, recekļu klātbūtnei, nepieciešamībai bieži mainīt higiēnas līdzekļus un dzelzs deficīta pazīmēm. Pētījumos tradicionāli tiek izmantots slieksnis, kas pārsniedz 80 mililitrus, taču reālajā dzīvē asiņošanas smagumu galvenokārt novērtē pēc simptomiem un sekām, nevis pēc formāliem mililitru skaitījumiem. [31]

Pusaudža gados cikla mainīgums ir lielāks. ACOG norāda, ka pirmajos gados pēc menstruāciju sākuma cikli bieži ir anovulatori, tipiskā diapazonā no aptuveni 21 līdz 45 dienām, un lielākā daļa ciklu trešajā gadā pēc menstruāciju sākuma tuvojas pieaugušo cikla diapazonam no 21 līdz 34 dienām. Tas ir svarīgi, jo ne visi pusaudžu menstruāciju traucējumi liecina par medicīnisku stāvokli, taču pārmērīgi retas vai ļoti stipras menstruācijas joprojām ir jāizvērtē. [32]

Turpretī perimenopauzes laikā menstruāciju traucējumi atkal kļūst biežāki ovulācijas svārstību un folikulu rezervju izsīkuma dēļ. Pasaules Veselības organizācija norāda, ka līdz ar vecumu cikla ilgums un regularitāte dabiski mainās, un perimenopauzes laikā menstruācijas var kļūt garākas, īsākas, retākas, biežākas, stiprākas vai vieglākas. Tomēr šajā vecumā ir īpaši svarīgi netipisku asiņošanu nepiedēvēt tikai "hormoniem", neizvērtējot hiperplāzijas un citu endometrija patoloģiju risku. [33]

Praktiskais secinājums ir vienkāršs: normas jēdziens ir atkarīgs no vecuma un reproduktīvās stadijas, taču asiņošana, kas ir pārāk reta, pārāk bieža, pārāk ilgstoša, starpmenstruāla vai krasi mainīga, bez izmeklēšanas nav uzskatāma par normālu. Tas ir īpaši svarīgi, ja ir anēmija, sāpes, neauglība, galaktoreja, smaga akne, hirsutisms, pēkšņs svara zudums vai aizdomas par grūtniecību. [34]

Tālāk sniegtas vadlīnijas normālām un brīdinošām pazīmēm. [35]

Parametrs	Parasti normāli pieaugušajiem	Kad jau ir nepieciešama cēloņa analīze
Cikla frekvence	24–38 dienas	Mazāk nekā 24 dienas vai vairāk nekā 38 dienas
Asiņošanas ilgums	Līdz 8 dienām	Vairāk nekā 8 dienas
Regularitāte	Relatīvi paredzams	Izteikti neparedzams
Apjoms	Nepasliktina dzīves kvalitāti un neizraisa anēmiju	Ļoti spēcīga asiņošana, asins recekļi, vājums, dzelzs deficīts
Pusaudža gadi	Pirmajos gados var būt liela mainība	Ļoti retas, pārmērīgi stipras vai ilgstošas menstruācijas

Kas visbiežāk izjauc cikla hormonālo regulāciju?

Visbiežākais hronisku menstruālā cikla traucējumu cēlonis reproduktīvajā vecumā ir ovulācijas disfunkcija. Tā var izpausties kā retas menstruācijas, menstruāciju neesamība, neparedzama aizkavēšanās vai, gluži pretēji, neregulāra, spēcīga asiņošana. Ja ovulācija neizdodas, netiek ražots pietiekami daudz progesterona, un endometrijs pārstāj veikt savu normālo sekrēcijas fāzi. [36]

Viens no biežākajiem šīs disfunkcijas cēloņiem ir policistisko olnīcu sindroms. Pašreizējās vadlīnijās uzsvērts, ka pat ar šķietami regulāru asiņošanu ovulācija var būt nepilnīga vai nenotikt vispār, un, ja nepieciešams apstiprināt anovulāciju, var novērtēt progesterona līmeni serumā. Policistisko olnīcu sindromam raksturīga oligomenoreja, hiperandrogenisms un ovulācijas traucējumi. [37]

Vēl viens svarīgs mehānisms ir funkcionāla hipotalāma anovulācija. Tā notiek enerģijas deficīta, svara zuduma, ēšanas traucējumu, pārmērīgas fiziskas slodzes vai smaga garīga stresa apstākļos. Šajā gadījumā tiek traucēts gonadotropīnu atbrīvojošā hormona sekrēcijas centrālais ritms, un menstruālie cikli var kļūt reti vai pilnībā izzust. [38]

Būtiska nozīme ir arī hiperprolaktinēmijai, vairogdziedzera slimībai un priekšlaicīgai olnīcu mazspējai. Sekundāras amenorejas vai smagas oligomenorejas gadījumos pamata diagnostikas sistēmu veido grūtniecība, prolaktīns, tireotropīns un olnīcu funkcijas marķieri. Priekšlaicīga olnīcu mazspēja tiek definēta kā olnīcu darbības traucējumi pirms 40 gadu vecuma, un tai nepieciešama atsevišķa pieeja. [39]

Visbeidzot, nedrīkst aizmirst par patoloģiskas dzemdes asiņošanas strukturālajiem cēloņiem, kas sniedzas tālāk par "hormonālo nelīdzsvarotību". PALM-COEIN sistēma identificē polipus, adenomiozi, leiomiomas, hiperplāziju un vēzi, kā arī koagulopātiju, ovulācijas disfunkciju, endometrija cēloņus, jatrogēnus faktorus un neklasificētus stāvokļus. Tāpēc neregulāras vai stipras asiņošanas gadījumā vienmēr ir jānovērtē ne tikai hormoni, bet arī dzemde kā orgāns. [40]

Tālāk ir norādīti galvenie hormonālās nelīdzsvarotības cēloņi ciklā. [41]

Iemesls	Kā tas parasti izpaužas	Kas ir īpaši satraucoši
Policistisko olnīcu sindroms	Retas menstruācijas, anovulācija, hiperandrogenisma pazīmes	Neauglība, vielmaiņas traucējumi
Funkcionāla hipotalāma anovulācija	Menstruāciju aizkavēšanās vai izzušana	Svara zudums, enerģijas deficīts, stress, pārmērīga slodze
Hiperprolaktinēmija	Oligomenoreja vai amenoreja	Galaktoreja, galvassāpes, redzes traucējumi
Vairogdziedzera slimības	Neregulārs cikls, izmaiņas asiņošanas apjomā	Hipo- vai hipertireozes simptomi
Priekšlaicīga olnīcu mazspēja	Retas menstruācijas, amenoreja, estrogēna deficīta simptomi	Vecums līdz 40 gadiem
Strukturālie cēloņi saskaņā ar PALM-COEIN metodi	Smaga, ilgstoša starpmenstruāla asiņošana	Anēmija, sāpes, palielināta dzemde, ar vecumu saistītie riski

Kad ir nepieciešama pārbaude un kuri testi ir patiesi informatīvi?

Pirmais noteikums, kas jāievēro, ja sievietes menstruācijas izzūd vai ir ievērojami aizkavējušās, ir izslēgt grūtniecību. Amerikas Reproduktīvās medicīnas biedrība nepārprotami uzsver, ka grūtniecībai jābūt galvenajam apsvērumam sekundārās amenorejas diferenciāldiagnozē. Tas attiecas pat uz gadījumiem, kad cikls iepriekš bija neregulārs. [42]

Ja grūtniecība tiek izslēgta, tālāka izmeklēšana ir atkarīga no pacientes sūdzībām un klīniskās ainas. Detalizēta medicīniskā anamnēze, ķermeņa svara un tā izmaiņu novērtējums, fiziskās aktivitātes līmenis, diēta, psiholoģiskais stress, aknes klātbūtne, hirsutisms, galaktoreja, galvassāpes, karstuma viļņi, sāpes iegurnī un medikamentu iedarbība bieži vien ir pamatā. Šajā posmā izmeklēšanas virziens bieži vien kļūst skaidrs. [43]

Atkarībā no situācijas visbiežāk apsvērtie laboratorijas testi ietver prolaktīna, tireotropīna, folikulus stimulējošā hormona, estradiola un dažreiz progesterona noteikšanu ovulācijas novērtēšanai, kā arī hiperandrogenisma testus. Ja ir aizdomas par priekšlaicīgu olnīcu mazspēju, uzmanība tiek pievērsta olnīcu darbības rādītājiem, bet policistisko olnīcu sindroma gadījumā - hroniskas anovulācijas un hiperandrogenisma pazīmēm. [44]

Iegurņa ultraskaņa bieži vien palīdz ātri noteikt cēloni. Tā ir īpaši noderīga, ja ir aizdomas par policistisko olnīcu sindromu, miomām, polipiem, adenomiozi, endometrija hiperplāziju un citiem strukturāliem asiņošanas cēloņiem. Tomēr ultraskaņa neaizstāj ovulācijas un hormonālā stāvokļa klīnisko novērtējumu, bet gan tos papildina. [45]

Izmeklēšana ir īpaši svarīga, ja menstruācijas nav bijušas 3 mēnešus, neskatoties uz iepriekš regulāriem cikliem, ja cikls ir īsāks par 38 dienām vai ilgāks par 24 dienām, ja asiņošana ilgst vairāk nekā 8 dienas, ja tā ir ļoti spēcīga, ko pavada anēmija, starpmenstruāla asiņošana, stipras sāpes, neauglība vai endokrīnās sistēmas traucējumu simptomi. Šādās situācijās novērtēšanai jābūt nevis formālai, bet gan mērķtiecīgai un aktuālai. [46]

Zemāk ir sniegts praktisks algoritms cikla traucējumu sākotnējai novērtēšanai. [47]

Situācija	Pirmais solis	Kas parasti tiek vērtēts tālāk?
Kavētas vai neesošas menstruācijas	Izslēdziet grūtniecību	Prolaktīns, vairogdziedzeri stimulējošais hormons, folikulus stimulējošais hormons, estradiols, anamnēze
Reti neregulāri cikli	Novērtējiet ovulācijas funkciju	Policistisko olnīcu sindroms, ķermeņa svars, stress, fiziskās aktivitātes
Stipras menstruācijas	Novērtējiet asins zuduma un anēmijas smagumu	Strukturāli cēloņi, koagulopātijas, PALM-COEIN
Starpmenstruālā asiņošana	Izslēdziet grūtniecību un lokālas patoloģijas	Ultraskaņa, dzemdes kakls, endometrijs, medikamenti
Estrogēna deficīta simptomi pirms 40 gadu vecuma	Apsveriet priekšlaicīgu olnīcu mazspēju	Atkārtota hormonālā novērtēšana un turpmāka ārstēšana

Secinājums

Menstruālā cikla hormonālā regulācija ir sarežģīta, daudzlīmeņu sistēma, kurā hipotalāms nosaka ritmu, hipofīze kontrolē olnīcas, olnīcas veido estradiola un progesterona profilu, un endometrijs mediē galīgo audu reakciju. Fizioloģisks cikls nav iespējams bez pulsējošas gonadotropīnu atbrīvojošā hormona sekrēcijas, normālas ovulācijas, pilnīgas luteālās fāzes un pareizas endometrija reakcijas. [48]

Klīniskajā praksē vissvarīgākie ir divi punkti. Pirmkārt, nav viena “ideāla” dienu skaita, kas jāpiedzīvo ikvienam. Otrkārt, neregulāras, stipras, ilgas vai neesošas menstruācijas jānovērtē, izmantojot mūsdienīgus kritērijus, nevis automātiski jāattiecina uz stresu vai “hormonālo nelīdzsvarotību”. Šī pieeja ļauj savlaicīgi atpazīt policistisko olnīcu sindromu, funkcionālu hipotalāma anovulāciju, vairogdziedzera slimības, hiperprolaktinēmiju, priekšlaicīgu olnīcu mazspēju un patoloģiskas dzemdes asiņošanas strukturālus cēloņus. [49]