Meningīts jaundzimušajam

Meningīts ir bīstama infekcijas un iekaisuma patoloģija, jo slimības process izplatās smadzeņu un muguras smadzeņu membrānās. Īpaši smags un nelabvēlīgs ir meningīts jaundzimušajiem: slimību izraisa vīrusu, baktēriju vai sēnīšu infekcija, tā var ietekmēt nervu sistēmu, un dažos gadījumos ir iespējama pat mazuļa nāve. Visnegatīvākā prognoze ir bakteriālas izcelsmes meningīts.

Epidemioloģija

Meningīta sastopamība pasaulē svārstās no 5 līdz 140 gadījumiem uz 100 tūkstošiem cilvēku neatkarīgi no vecuma. Tajā pašā laikā jaundzimušie veido lielāko gadījumu skaitu. Piemēram, strutains meningīts tiek diagnosticēts aptuveni vienam no 2,5 tūkstošiem jaundzimušo bērnu. Meningoencefalīts ir konstatēts vienam bērnam no 3 tūkstošiem bērnu, kuri dzimuši dzīvi. Precīzākus datus nevar iegūt, jo nav iespējams veikt diagnostikas pasākumus dažās mazattīstītās valstīs. [1]

Līdz 80% meningīta gadījumu jaundzimušajiem tiek konstatēti bērniem, kuri dzimuši priekšlaicīgi. Letāla iznākuma varbūtības pakāpe atkarībā no valsts attīstības ir diapazonā no 14 līdz 75%. Smagas komplikācijas attīstās aptuveni 20-50% pacientu. Biežākās komplikācijas ir redzes un dzirdes zudums, hidrocefālija, muskuļu krampji, epilepsija, psihomotorās attīstības kavēšana. [2]

Cēloņi meningīts jaundzimušajiem

Lai meningīts sāktu tā attīstību, ir nepieciešams patogēna (mikroba, vīrusa vai sēnītes) iekļūšana augļa vai jaundzimušā bērna galvaskausa dobumā. Bieži vien slimība parādās infekcijas pārnešanas rezultātā no mātes bērnam.

Ne mazāk reti ir gadījumi, kad meningīta attīstība ir saistīta ar traumatisku smadzeņu traumu - piemēram, smagas dzemdībās. Patogēna flora, izraisot iekaisuma procesu, nonāk galvaskausā.

Neskatoties uz to, visizplatītākais infekcijas veids ir patogēna iekļūšana caur asinsrites sistēmu. Tas ir iespējams, ja infekcija šķērso placentas barjeru vai attīstās kā sekundāra slimība.

Īpaša riska pakāpe ir novājinātiem zīdaiņiem ar nepietiekamu imūno aizsardzību - piemēram, priekšlaicīgi dzimušiem un viegliem zīdaiņiem. Un bērniem ar imūndeficīta stāvokļiem (piemēram, ar AIDS) bieži tiek konstatēts sēnīšu etioloģijas meningīts.

Riska faktori

Augsts meningīta riska faktors jaundzimušajiem var ietvert:

• mātes infekcijas un iekaisuma slimības;
• intrauterīna hipoksija;
• dzemdniecības procedūras, kas veiktas diagnostikas vai terapeitiskos nolūkos;
• reanimācija ar jaundzimušā asfiksiju;
• priekšlaicīgas dzemdības;
• mazs dzimšanas svars;
• morfofunkcionāla nepietiekamība;
• intrakraniālais ievainojums dzemdībās;
• ilgstoša zāļu parenterāla ievadīšana mazulim;
• vielmaiņas patoloģijas (piemēram, galaktozemēmija). [3]

Atsevišķām bērnu grupām ir visaugstākais meningīta attīstības risks. Mēs runājam par šādām kategorijām:

• priekšlaicīgi dzimuši bērni;
• zīdaiņi, kas dzimuši pēc grūtnieces grūtnieces grūtniecības;
• bērni, kuriem ir veikta intrauterīna hipoksija, infekcijas procesi;
• zīdaiņi ar traucētām nervu sistēmas funkcijām;
• jaundzimušie ar smadzeņu struktūru traumatiskiem ievainojumiem;
• bērni, kuriem ir citi infekcijas perēkļi (sinusīts, endokardīts, elpceļu vai zarnu infekcija utt.). [4]

Pathogenesis

Meningīta attīstības mehānismam jaundzimušajiem ir būtiskas atšķirības no šāda mehānisma infekcijas parādīšanās vecākiem bērniem un pieaugušiem pacientiem. Infekciozs bojājums, kas vēlāk provocē meningītu, rodas augļa attīstības laikā, dzemdību laikā vai pirmajās dienās pēc mazuļa piedzimšanas. [5]

Intrauterīns meningīts parasti tiek klīniski atklāts 2-3 dienu laikā no mazuļa piedzimšanas brīža. Pēcdzemdību iekaisums attīstās nedaudz vēlāk, piemēram, pēc 4 dzīves dienām.

Dominējošais agrīnā meningīta izraisītājs ir mātes mikrofloras pārstāvis. Vēlu jaundzimušo meningīts galvenokārt attiecas uz infekcijām slimnīcā.

Papildus meningīta veidošanās sākuma periodam citu infekcijas perēkļu klātbūtne tiek uzskatīta par svarīgu patoģenētisko saiti. Ja meningīts jaundzimušajam attīstās patstāvīgi, bez citiem redzamiem infekcijas procesiem, tad viņi runā par primāru vai izolētu slimību. Ja ir infekcijas perēkļu kombinācija, tad meningītu attiecina uz sekundārām patoloģijām. Piemēram, tas ir iespējams, ja meningīts notiek uz pneimonijas, sepsi, omphalīta fona. [6]

Agrīnu meningītu jaundzimušajiem visbiežāk izraisa β-hemolītiskais B grupas streptokoks, kolikas Escherichia, listeria monocytogenes. Lielākā daļa vēlīna meningīta izraisītāju ir nosacīti patogēni mikroorganismi. Tie var būt enterobaktēriju dzimtas pedagoģiski pārstāvji, retāk - pseidomonas, flavobaktērijas un citi nefermentējoši mikrobi. Ļoti reti meningīts, ko izraisa enterococcus spp. 

Jaundzimušajiem ar ilgstošu intravenozu katetru klātbūtni ir paaugstināts meningīta attīstības risks, ko izraisa staphylococcus aureus, koagulāzes negatīvi stafilokoki, aeruginosa pseidomonasis un Candida infekcija.

Visticamākie pārnešanas ceļi ir:

• Hematogēns ceļš, kas kļūst iespējams plaši izplatītas bakteriēmijas rezultātā. Piemēram, trīs no četriem gadījumiem strutaina meningīta “vaininieks” ir tieši bakterēmija. Visbiežāk infekcija sākotnēji nonāk elpošanas traktā, bet dažreiz meningīts var būt primārs.
• Kontakta ceļš tiek uzskatīts par visticamāko ar cefalohematomas nomākumu, ar vidusauss iekaisumu, osteomielīta osteomielītu, ādas un mīksto audu iekaisumu, ar iedzimtām centrālās nervu sistēmas kroplībām utt.
• Infekcija ir iespējama no limfātiskās sistēmas un starpenes telpām: šis infekcijas ceļš tiek uzskatīts par retāko.

Simptomi meningīts jaundzimušajiem

Meningīta simptomi jaundzimušajiem visbiežāk ir parasto infekcijas izpausmju un neiroloģisko traucējumu kombinācija. Klīniskā attēla smagums ir atkarīgs no grūtniecības perioda, zīdaiņa ķermeņa svara, tā orgānu un sistēmu attīstības pakāpes, no tā, vai ir saistītas patoloģijas. [7]

Pirmās agrīna un vēlīna meningīta pazīmes ir nedaudz atšķirīgas:

Simptomi	Agrīns meningīts	Vēlais meningīts
Pirmo pazīmju parādīšanās laiks	Pirmās 2 dienas no dzimšanas	Ne agrāk kā nedēļu vecs
Bieži sastopami infekcijas simptomi	Dominē	Nav dominējošs
Elpošanas traucējumi	Ir raksturīgas	Nav raksturīga
Neiroloģiski traucējumi	Nav raksturīga	Ir raksturīgas
Infekcijas avots	Jaundzimušā mamma	Mamma jaundzimušais, medicīnas personāls, instrumenti
Nāves iespēja	Salīdzinoši augsts	Salīdzinoši zems
Priekšlaicīgums	Raksturīgs	Nav raksturīga
Grūtniecības un dzemdību komplikācijas	Varbūt	Nav savienojuma

Ja mēs ņemam vērā vispārējos somatiskos simptomus, tad vispirms uzmanība jāpievērš infekciozai intoksikācijai, kuras pazīmes tiek ņemtas vērā:

• pelēcīgi bāla ādas krāsa, "marmora" raksts;
• ādas un gļotādu dzeltēšana;
• ķermeņa temperatūras paaugstināšanās vai pazemināšanās;
• sirdsklauves;
• traucēta zarnu motoriskā funkcija;
• vemšana
• letarģija vai nepieredzējis reflekss;
• palielinātas aknas / liesa;
• svara pieauguma trūkums. [8]

Neiroloģiski simptomi parasti ir plaši. Dažiem jaundzimušajiem tiek atklāta centrālās nervu sistēmas depresija, kas izpaužas kā miegainība, apātija, refleksu vājums un muskuļu hipotensija. Citos zīdaiņos var dominēt hiper uzbudinājuma pazīmes, patoloģiski saucieni, trīcošas rokas, kājas, zods un krampji. [9]

Patoloģijas izplatība uz galvaskausa nerviem izpaužas ar nistagmu, “peldošiem” acs āboliem, tāda paša veida šķielēšanu utt.

Liels fontanel izvirzīts un celms, muguras kakla muskuļi ir stīvi (nekustīgi): tās ir raksturīgas meningīta pazīmes jaundzimušajiem, un tās ir īpaši izteiktas priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem. Dažiem bērniem tiek novērota arvien lielāka diametrāla galvas palielināšanās, kas izraisa kraniosinostozi.

Starp vēlākajām izpausmēm par raksturīgākajām tiek uzskatītas šādas:

• galvas mešana atpakaļ;
• meningeāla simptomi;
• ķermeņa novietojums uz sāniem, galva tiek izmesta atpakaļ, ceļi tiek nospiesti līdz vēderam.

Dažreiz tiek atzīmēts vēdera sindroms: mazulis tiek pacelts, turot “padusēs”, bet kājas paliek saliektas pie ceļgaliem.

Posmi

Meningīts jaundzimušajiem var iziet četros attīstības posmos:

• Pirmais posms: dzemdību laikā baktērijas vispirms nonāk auglī, infekcija sāk izplatīties pa augšējiem elpošanas ceļiem un gremošanas sistēmu. Izkliedei nav pievienota skaidra imūnreakcija un klīniskie simptomi.
• Otrais posms: infekcijas izraisītājs nonāk asinsritē, attīstās bakteriēmija, pēc kuras baktērijas apiet aknas iekļūst centrālajā nervu sistēmā.
• Trešais posms: infekcija izplatās uz muguras smadzeņu un smadzeņu mīkstajām membrānām.
• Ceturtais posms: smadzeņu membrānas kļūst iekaisušas, palielinās smadzeņu parenhīmas traucējumu iespējamība.

Veidlapas

Meningīts ir primārs un sekundārs.

Primārais meningīts jaundzimušajiem var būt strutains (streptokoku, pneimokoku, meningokoku raksturs) vai serozs (ko izraisa citomegalovīruss, herpes, cūciņa, tuberkulozes infekcija, Koksakija utt.).

Sekundārais meningīts jaundzimušajiem attīstās strutainas cefalohematomas komplikāciju, atklātas galvas traumas, ķirurģiskas neiroķirurģiskas procedūras, plaušu abscesa, septiska procesa rezultātā.

Turklāt meningītu klasificē atkarībā no patoģenētiskā faktora: piemēram, iekaisums var būt baktēriju, vīrusu, sēnīšu vai vienšūņu.

Jaundzimušo baktēriju meningīts rodas visbiežāk un var attīstīties pirmsdzemdību periodā, dzemdību laikā vai pēc bērna piedzimšanas.

Pūlentu meningītu jaundzimušajiem izraisa bakteriāla infekcija - meningokoki, stafilokoki, streptokoki utt. Baktērijas iekļūst placentas barjerā bērna ķermenī, ja grūtniece cieš no infekcijas un iekaisuma patoloģijām, piemēram, pielīta. Pūcīga meningīta forma ir īpaši bīstama, un katrā otrajā gadījumā tā ir letāla jaundzimušajam. Pat atveseļošanās gadījumā bērnam ir nelabvēlīgas sekas garīgās attīstības kavēšanas, paralīzes utt.

Sekundārais strutains meningīts jaundzimušajam ir jau esoša strutaina procesa sekas organismā - piemēram, omphalīts, sepse, cefalohematoma, salmoneloze, plaušu abscess.

Vīrusu meningīta gadījumā jaundzimušajiem ir vislabvēlīgākā prognoze. Infekciju var pārstāvēt dažāda veida vīrusi, un klīnisko ainu izpaužas kā sāpes galvā, dzemdes kakla muskuļu stingrība, dispepsija. Raksturīgi ir arī vīrusu bojājuma simptomi: tonsilīts, konjunktivīts utt.

Herpetisks meningīts jaundzimušajiem attīstās I un II tipa herpes simplex vīrusa ietekmē. Infekcija bieži notiek dzemdību laikā, ja sievietei ir dzimumorgānu herpes. Patoloģijas prognoze ir salīdzinoši labvēlīga. [10]

Iedzimts meningīts jaundzimušajiem ir slimība, kuru mazulis saņem augļa attīstības laikā - piemēram, infekcijas un iekaisuma procesu laikā mātes ķermenī. Ja mēs runājam par iegūto meningītu, tad infekcija rodas pēc mazuļa piedzimšanas vai dzemdību laikā.

Komplikācijas un sekas

Komplikāciju risks palielinās ar novēlotu meningīta atklāšanu, ar analfabētisku medicīnisku taktiku (vai ja ārstēšanas vispār nav), ar nopietniem attīstības defektiem, smagiem elpošanas traucējumiem, intrauterīno infekciju. Šajā gadījumā krampji un smadzeņu edēma var kļūt par visbiežāk sastopamajām negatīvajām sekām.

Starp ilgtermiņa komplikācijām visbiežāk tiek teikts:

• iekaisuma reakcija smadzeņu kambaru sienās;
• kambaru ependīmas iekaisums;
• smadzeņu abscesi;
• hidrocefālija.

Šādu meningīta komplikāciju attīstība jaundzimušajiem parasti tiek novērota uz savlaicīgas vai nepareizas ārstēšanas fona.

Savukārt jaundzimušais meningīts var kļūt par ierosinātāju gan hidrocefālijas, gan multicistisko encefalomālijas vai porcefālijas procesu, atrofisku izmaiņu attīstībai. Šādas sekas tieši ietekmē mazuļa dzīves kvalitātes prognozi.

Diagnostika meningīts jaundzimušajiem

Eksperti norāda, ka meningītu jaundzimušajiem parasti nepavada viennozīmīgas klīniskas pazīmes, kas ir pietiekami agrīnai diagnozei. Tāpēc svarīga loma ir papildu laboratorijas testiem:

• vispārējs klīniskais asins tests (leikopēnija tiek uzskatīta par negatīvu pazīmi);
• asins bioķīmija (CRP, kopējā olbaltumvielu un frakciju, urīnvielas, kreatinīna, kopējā bilirubīna, glikozes, transamināžu novērtēšana);
• asins koagulācijas kvalitātes noteikšana;
• prokalcitonīna koncentrācijas noteikšana.
• Arī instrumentālajai diagnostikai nav mazsvarīgas nozīmes:
• Galvaskausa un orgānu, kas atrodas krūtīs, rentgena izmeklēšana;
• oftalmologa fondausa novērtējums;
• elektroencefalogrāfija;
• elektrokardiogrāfija.

Jebkurā no iespējamā meningīta gadījumiem jaundzimušajiem cerebrospinālā šķidruma analīzei ir izšķiroša diagnostiska vērtība. Šis pētījums tiek veikts bez neveiksmēm, ja bērnam nav kontrindikāciju, piemēram:

• šoka stāvoklis;
• trombohemorāģisks sindroms;
• smaga smadzeņu edēma;
• optiskā diska edēma (papilloedema).
• CSF analīzē var ietilpt:
• šūnu skaita noteikšana ar to morfoloģisko novērtējumu;
• pētījuma olbaltumvielas un glikoze;
• fiksēta cerebrospināla šķidruma piliena bakterioskopiska pārbaude ar Gram traipu;
• cerebrospinālā šķidruma inokulācija uz izvēles barības barotnes ar antibiotiku shēmu;
• mikrobu antigēnu identificēšana cerebrospinālajā šķidrumā (lateksa aglutinācijas reakcijas izmantošana, RIEF metode).

Datortomogrāfiju un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu izmanto gadījumos, kad ir aizdomas par smadzeņu abscesu, trombemboliju, sirdslēkmi, asiņošanu smadzeņu subarachnoidālajās struktūrās. [11]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnoze tiek veikta ar intrakraniālu asiņošanu, izšķiroša loma ir cerebrospinālajai punkcijai. Ar asiņošanu cerebrospinālajā šķidrumā tiek novērotas izmainītas sarkanās asins šūnas, augsts kopējā albumīna saturs. Jāizslēdz arī meningisms - patoloģija, kurai raksturīgas klīniskas un vispārējas smadzeņu pazīmes, kamēr cerebrospinālajā šķidrumā nav patoloģisku izmaiņu.

Meningīts agrīnā jaundzimušā periodā jānošķir no centrālās nervu sistēmas dzimšanas traumām. Ja nepieciešams, veiciet ultraskaņas ĢM vai datortomogrāfiju.

Profilakse

Diemžēl nav īpašas profilakses, kas novērstu meningīta attīstību jaundzimušajiem. Tajā pašā laikā adekvāta un pārdomāta pieeja, profilaktisko pasākumu īstenošana grūtniecības laikā var samazināt patoloģijas veidošanās risku.

• Grūtniecība ir rūpīgi jāplāno.
• Sievietei savlaicīgi jāreģistrējas pirmsdzemdību klīnikā, savlaicīgi jāveic ultraskaņas izmeklēšana un jāveic nepieciešamie testi.
• Grūtniecības laikā topošajai mātei vajadzētu pilnībā ēst, atteikties no sliktiem ieradumiem, izvairīties no stresa, ja iespējams, vairāk atpūsties un staigāt svaigā gaisā.
• Grūtniecības laikā ir svarīgi veikt infekcijas slimību profilaksi.
• Ja nepieciešams un pēc ārsta ieteikuma, var lietot multivitamīnu kompleksu preparātus.
• Ja ārsts uzstāj uz stacionāro ārstēšanu vai uzraudzību, tad ir jāuzklausa viņa ieteikumi.

Prognoze

Ja to neārstē, meningīts jaundzimušajiem ir letāls. Laicīgi ārstēšanas pasākumi ievērojami uzlabo prognozi, tomēr būtisku lomu spēlē arī bērna svars, patoloģijas smagums un klīniskā attēla smagums. [13]

Tiek lēsts, ka mirstība zīdaiņiem, kurus ārstē ar mikrobu meningītu, ir aptuveni 15%. Nelabvēlīgākie ir iekaisuma procesi, ko pavada vaskulīts vai smadzeņu abscess. Neiroloģisko komplikāciju attīstības varbūtība garīgās attīstības kavēšanas, dzirdes funkcijas zaudēšanas formā ir katram otrajam pārdzīvojušajam bērnam, kurā slimību izraisīja gramnegatīvs zarnu trakta mikroorganisms. 

Prognozes kvalitāte zināmā mērā ir atkarīga arī no infekcijas patogēnu skaita, kas diagnozes laikā atrodams cerebrospinālajā šķidrumā. [14]

Meningīts jaundzimušajiem, ko izraisa B grupas streptokoki, ir mazāk ticams, ka būs letāls, pretēji agrīnām septiskām komplikācijām, ko izraisīja tā pati infekcija.