Ķirurģiskas metodes sāpju ārstēšanai

Ķirurģiskās metodes sāpju sindromu ārstēšanai var iedalīt trīs grupās:

• anatomisks;
• destruktīvs;
• neuromodulācijas metodes

Anatomiskas operācijas raksturo dekompresija, transponēšana un neiroloze. Indikāciju klātbūtnē tās visbiežāk tiek veiktas ķirurģiskās ārstēšanas pirmajā stadijā un daudzos gadījumos ir patogēniski vērstas. Ir labi zināms, ka trīskāršās neiralģijas ķirurģiskās ārstēšanas vispilnīgākais funkcionālais rezultāts tiek sasniegts ar mugurkaula nerva saknes mikrovaskulāru dekompresiju. Šī operācija šajā gadījumā ir vienīgais patogēno pamatojums un bieži ļauj pilnīgi izskaust sāpju sindromu. Tuneļu sindromu ķirurģiskajā ārstēšanā tika plaši izmantotas anatomiskas operācijas. Šāda "anatomija" ir darbības, kā meningoradikuloliz, izpētes laminektomijas ar izgriešanas rētas un saaugumus, jo īpaši atkārtotu operāciju šāda veida pēdējos gados praktiski nav izmantoti attīstītajā pasaulē. Tie tiek uzskatīti ne tikai par bezjēdzīgiem, bet bieži vien rada arī vēl stingrākas saķeres un rētas.

Kaitīgas operācijas - tas iejaukšanās dažādos reģionos perifērās un centrālās nervu sistēmas, mērķis ir iznīcināšanu vai transection sāpes jutība noārdīšanās ceļi un sensing struktūras un apstrāde nociceptīviem informācija par muguras un galvas smadzenēs.

Iepriekš tika uzskatīts, ka sāpju jutīguma ceļu sagriešana vai to uztverošo struktūru plīsums var novērst sāpju patoģenēzi. Daudzu gadu pieredze destruktīvas darbības izmantošanā liecina, ka, neraugoties uz to, ka agrīnajā periodā tā ir pietiekami efektīva, vairumā gadījumu sāpju sindromi atkārtojas. Pat pēc radikālas iejaukšanās, kuru mērķis ir iznīcināt un krustojas nociceptīviem ceļiem galvas un muguras smadzenēm 60-90% gadījumu atkārtošanās sāpes. Iznīcināšana nervu struktūru pati par sevi var izraisīt veidošanās GPUV, un, vēl svarīgāk, var sekmēt patoloģisko darbības neironiem augstāko "grīdu", centrālās nervu sistēmas, kas praksē noved pie atkārtošanās sāpes vairāk brutālā veidā. Turklāt, destruktīva darbība, jo to neatgriezeniskuma jo 30% gadījumu izraisa smagas komplikācijas (parēze, paralīze, traucējumus mazā iegurņa orgānu. Sāpīga parestēzija un pat pārkāpumus vitālo funkciju).

Šobrīd pasaulē attīstītajās valstīs destruktīvas operācijas tiek izmantotas tikai ierobežotam skaitam praktiski lemtu pacientu ar smagām hronisku sāpju formām, kuras nevar kontrolēt ar citām ietekmēšanas metodēm. Izņēmums no šī noteikuma ir DREZ darbība. Tas ir selektīvs jutīgu šķiedru pārveide aizmugurējo sakņu ieejas zonā muguras smadzenēs. Pašlaik indikācijas DREZ darbībām ir ierobežotas ar prehangliona plaisas pīlinga primāro šūnu plīsumiem. Jāuzsver nepieciešamība rūpīgi atlasīt pacientus šai operācijai, jo sāpju "centralizācija" ar izteiktām deafferences pazīmēm padara šo operāciju prognozi par ļoti nelabvēlīgu.

Neuromodulācija - elektriskās vai mediatora darbības metodes uz perifēro un / vai centrālo nervu sistēmu, kas modulē ķermeņa mehāniskās un maņu reakcijas, pārstrukturējot centrālās nervu sistēmas pašregulācijas traucējumus. Neuromodulāciju iedala divās galvenajās metodēs

• Neirostimulācija - perifēro nervu, mugurkaula un smadzeņu elektriskā stimulācija (ES);
• zāļu intratekālas ievadīšanas metode ar programmējamu sūkņu palīdzību (bieži lieto vēža sāpju sindromos vai neefektīvā neirostimulācijā).

Neinokoloģisko sāpju sindromu ārstēšanā biežāk tiek izmantotas neirostimulācijas metodes, kuras var iedalīt:

• mugurkaula elektriskās stimulācijas;
• perifēro nervu elektriskā stimulācija;
• smadzeņu dziļu struktūru elektriskā stimulēšana;
• centrālās (motorā) smadzeņu garozas elektriskā stimulācija.

Visbiežāk no iepriekš minētajām metodēm ir hroniska mugurkaula stimulācija (CCCM). CCSS darbības mehānisms:

1. sāpju impulsu elektrofizioloģiskā blokāde;
2. antinocicepcijas mediatoru (GABA, serotonīns, glicīns, noradrenalīns uc) attīstība un antinociceptivālās sistēmas lejupejošo ietekmju pastiprināšana;
3. perifēra vazodilatācija, pateicoties ietekmei uz simpatīta nervu sistēmu.

Lielākā daļa autoru nošķir šādas galvenās neirostimulācijas indikācijas:

• Neizdevās muguras operācija sindroms "(FBSS), kas pārveido sindromam" nav ķirurģiska iejaukšanās, "tā tiek saukta arī par" postlaminektomicheskim sindroms "," muguras operācija sindroms, uc ";
• neiropātiskas sāpes bojājumu no vienas vai vairākām perifēro nervu (pēc nelielas traumas un bojājumiem, operācijām, lamatām (kompresijas) mīksto audu vai nervu saknes paši, bet arī sakarā ar iekaisuma un vielmaiņas traucējumiem (polineiropātiju));
• sarežģīts reģionālais sāpju sindroms (CRPS) I un II tipa;
• postgrepējoša neiralģija;
• post-amputācijas cūku sāpes;
• pēcoperācijas sāpju sindromi - pēc torakotomijas, postmastektomātiskie, post-laparotomiskie (izņemot FBSS un pēc mutācijas);
• sāpes ekstremitātēs, kas saistītas ar perifērās asinsrites traucējumiem (Raynaud slimība, obliterējošs endarterīts, Buergera slimība, Lerish sindroms uc);
• stenokardija (hroniskas stimulēšanas sistēmas implantācija, rodas ne tikai sāpes, bet arī tās cēlonis - koronāro asinsvadu spazmas un līdz ar to iskēmija, kas bieži vien ir alternatīva manevrēšanas operācijām);
• iegurņa sāpes HSSM metode ir mazāk efektīva, bet tas ir hronisks stimulācija (muguras smadzeņu vai sakrālajā pinums zari), bieži ir efektīvs gadījumos, ja netiek norādītas konservatīvās metodes bezspēcīgi, un tieši ķirurģiskā iejaukšanās par iegurņa orgānu;
• deafferences sāpes ekstremitātēs, piemēram, ar pēctanglioniskā tipa plecu piepūšanās pavājināšanos vai muguras smadzeņu daļēju bojājumu. Sāpes sakarā ar pregangliona atslāņošanos no plecu pievilkšanas, atšķirībā no postgangliona bojājumiem, ir daudz sliktāka nekā muguras smadzeņu elektriskā stimulācija. Efektīva darbība šajā gadījumā ir DREZ-operācija. Tomēr, ņemot vērā iepriekš aprakstītos destruktīvu iejaukšanās trūkumus, vēlams to veikt, ja hroniskā elektrostimulēšana ir neveiksmīga. Turpmāka neirostimulācijas metožu attīstīšana un jo īpaši smadzeņu centrālās garozas hroniskās elektriskās stimulācijas metodes rašanās izraisīja DREZ darbību vai HRSSM neefektivitāti

Šobrīd smadzeņu mehāniskā dzemdes elektriska stimulācija var būt DREZ operāciju nesagraujoša alternatīva. Galvenie pacientu atlases kritēriji ir:

• sāpju sindroma smagums un tā ietekme uz dzīves kvalitāti (vizuāli analogā skalā no 5 punktiem un vairāk);
• medicīnisko un citu konservatīvās ārstēšanas metožu neefektivitāte (vairāk par 3 mēnešiem);
• indikāciju trūkums tiešai ķirurģiskai iejaukšanai (anatomiskām operācijām);
• testa elektriskās stimulācijas pozitīvie rezultāti.

Galvenās kontrindikācijas neirostimulācijai ir šādas:

• smaga vienlaikus somatiskā patoloģija;
• atkarība no narkotikām;
• klātbūtne pašnāvības mēģinājumu anamnēzē, kas saistīta ar nopietnu garīgu patoloģiju;
• garīgie traucējumi ar acīmredzamām somatizēšanas pazīmēm;
• pacienta intelektuālais ierobežojums, novēršot elektriskās stimulācijas sistēmas lietošanu.

[1], [2], [3]