Kā tiek ārstēts alerģiskais rinīts?

Alerģiskā rinīta ārstēšanas mērķi

Galvenais mērķis ir atvieglot slimības simptomus. Terapeitisko pasākumu komplekss ietver alergēnu elimināciju, zāļu ārstēšanu, specifisku imunoterapiju un pacientu izglītošanu.

Norādījumi par hospitalizāciju

Alerģisks rinīts tiek ārstēts ambulatorā stāvoklī.

Alergēnu izvadīšana

Alerģiskā rinīta ārstēšana sākas ar iespējamo cēloņsakarīgu alergēnu noteikšanu, pēc kuriem eliminācija vairumā gadījumu pasliktinās slimo ar rinītu.

Galvenās alergēnu grupas, kas izraisa alerģisku rinītu

• Ziedputekšņu alergēni (koku, zāles un nezāļu ziedputekšņi). Ziedēšanas sezonā, lai novērstu alergēnus, ir ieteicams glabāt logus un durvis telpās un slēgt automašīnu, izmantot iekštelpu gaisa kondicionēšanas sistēmas un ierobežot ielas pavadīto laiku. Pēc kājām ir ieteicams ņemt dušu vai vannu, lai izņemtu ziedputekšņus no ķermeņa un novērstu veļas piesārņošanu.
• Pelējuma sēnīšu sporas. Ja alerģija pret pelējuma sporas bieži ieteicams tīrīt telpu, kurā iespējams pieaugums pelējuma, rūpīgi notīriet gaisa mitrinātāji, tvaika nosūcēji, lai novērstu tvaiku, piemērot fungicīdus uzturēt relatīvo mitrumu telpā ir mazāks par 40%.
• Mājas putekļu, kukaiņu (prusaku, ērču un blusu) ērces. Visaugstākajā koncentrācijā māju putekļu ērcītes alerģijas ir atrodamas paklājos, matračos, spilvenos, mīkstās mēbelēs, drēbēs (galvenokārt bērnistabā), mīkstās rotaļlietās. Līmes izņemšana - galvenais alergēns māju putekļu sastāvā. Likvidēšanas pasākumi:
  • paklājus aizvieto ar viegli mazgājamiem materiāliem, priekšroku dod koka un ādas mēbelēm;
  • gultas veļas mazgājama karstā ūdenī (vismaz 60 ° C) vismaz reizi nedēļā;
  • izmantot īpašas anti-nodulāra gultas, pārvalkus matračiem, kas neiztur alergēnu (tas palīdz mazināt mājas putekļu ērcītes koncentrāciju, taču tas neizraisa ievērojamu alerģiskā rinīta simptomu samazināšanos);
  • dzīvokļa relatīvais mitrums tiek uzturēts līmenī, kas nepārsniedz 40%;
  • izmantojiet putekļsūcēju ar iebūvētu HEPA filtru un putekļu savācēju ar biezām sienām (lietojot gaisa attīrītājus, tas nav efektīvs, lai atdalītu ērču alergēnus);
  • nogalināt ērces, izmantojot īpašas ķīmiskas vielas - akaricīdi funkcijas (piemēram, paklāja - šķīdums, kas satur Benzilbenzoāts, mīkstajām mēbelēm - 3% šķīdumu miecskābe, ir efektīvs akaricīdi ar regulāru lietošanu);
  • Lai noņemtu prusaku, insekticīdu ārstēšanai ieteicams speciāli apmācīts personāls.
• Dzīvnieku alergēni. Likvidēšanas pasākumi:
  • atbrīvoties no mājdzīvniekiem;
  • dzīvnieku izslēgšana bērna guļamistabā (ja to nav iespējams noņemt);
  • dzīvnieka iknedēļas peldēšana (tas palīdz samazināt alergēnu skaitu, taču šī notikuma priekšrocības ir šaubas);
  • HEPA filtru lietošana (samazina alergēnu skaitu telpā, bet mazāk efektīvi nekā dzīvnieku noņemšana).

Protams, īpaša desensibilizācija ir laba, bet jums ir vajadzīgas vismaz 30 injekcijas un ko darīt, ja ir multialerģiju. Kurss ilgst 4 mēnešus. Pretstatā bronhiālajai astmai, kas rodas alerģiska rinīta gadījumā bērniem, pat paātrināta īpaša imūnterapija pēc Sieselsona (36 dienas) arī nav tik pamatota. Nesen gūst popularitāti vietējo imūnterapiju, kas tiek veikta ar standartizētu alergēniem mājas putekļu, graudiem, graudzāles un sākas pirms sezonas kulminācija pie intervālu 3 reizes nedēļā trīs mēnešus pēc intranazāli pūšot.

Pēc alerģiju likvidēšanas ilgstoši (nedēļās) vajadzētu gaidīt klīnisko uzlabošanos.

Pārtikas alergēni mazuļu bērniem var radīt rinoreju.

Medicīniska alerģiskā rinīta ārstēšana

Ja alergēnu eliminācija neizraisa simptomu smaguma samazināšanos, tiek uzsākta ārstēšana ar narkotikām.

Pretiekaisuma līdzekļi

Vietējie (intranazāli) glikokortikosteroīdi ir izvēles zāles alerģiskā rinīta ārstēšanā; tie efektīvi samazina šādu simptomu smagumu, piemēram, niezi, šķaudīšanu, rinoreju un deguna nosprostojumu. Šīs zāles, pateicoties to pretiekaisuma iedarbībai, ir efektīvākas par intranazālajiem kromoniem un sistēmiskajiem antihistamīna līdzekļiem. Intranazālo glikokortikosteroīdu klīniskā parādīšanās notiek 2-3 dienu ārstēšanas dienā, maksimālā iedarbība notiek 2-3 nedēļas laikā un turpinās visu ārstēšanas kursu. Lai panāktu slimības kontroli, tās ieteicams lietot regulāri un ilgstoši. Pielāgojami pediatrijas praksē ir ieteicami mūsdienīgie intranazālie glikokortikosteroīdi, piemēram, mometazons un flutikazons. Viņi adekvāti kontrolē alerģiskā rinīta simptomus un labu panesamību. Šo zāļu priekšrocības ietver iespēju tos lietot vienu reizi dienā un minimālu sistēmisko absorbciju (attiecīgi <0,1 un 2%). Blakusparādības rodas 5-10% gadījumu, un vietējo ietekmi, visbiežāk šķaudīšanu, dedzināšana, kairinājumu gļotādas deguna dobumā, kas parasti tiek izteiktas kā minimums, un ir nepieciešama zāļu lietošanas pārtraukšanas. Retos gadījumos, ja to izmanto nepareizi intranazāli glikokortikoīdus (izsmidzināšana reģionu deguna starpsienas) ir iespējama perforācija deguna starpsienas. Daudzi pētījumi bērniem liecināja, ka, izmantojot mūsdienu intranazāliem kortikosteroīdus (mometazona, flutikazonu), kas terapeitiskās devās neietekmē izaugsmi un hipotalāma-hipofīzes-virsnieru ass. Ir pierādīts, ka mometazonam nav sistēmiskas blakusparādības, pat lietojot ilgstoši (1 gadu). Ņemot vērā atsevišķu klīnisko pētījumu rāda panīkuši izaugsmi bērniem 3-9 gadu, piemērojot beklametazonu un apakšējo ekstremitāšu panīkuši izaugsmi bērniem, izmantojot budezonīds, steroīdi nevēlamās izmantotie dati pediatrijas praksē rezultātiem.

Pierādīta mometazona profilaktiskā ietekme uz sezonas alerģisko rinītu. Lietojot šo medikamentu terapeitiskajās devās 1 mēnesi pirms sagaidāmā ziedēšanas, dienu, kurā nav alerģisku izpausmju, ievērojami palielinās.

Lai uzlabotu intranazālo glikokortikosteroīdu efektivitāti, pirms preparātu ievadīšanas ieteicams deguna dobumu iztīrīt no gļotām, kā arī ieteicams lietot mitrinātājus.

• Mometasons tiek lietots bērniem no 2 gadu vecuma, 1 ekspozīcija (50 mikrogrami) katrā pusē deguna 1 reizi dienā.
• Flutikazons ir atļauts lietot bērniem no 4 gadu vecuma, parakstot 1 devu (50 μg) katrā deguna pusē.
• Beklometazons tiek lietots no 6 gadiem, atkarībā no vecuma izrakstīt 1-2 inhalācijas (50-100 μg) 2-4 reizes dienā.
• Budesonīdu lieto bērniem no 6 gadu vecuma, ievada 1 devu (50 mikrogramus) katrā deguna pusē 1 reizi dienā, maksimālā dienas deva - 200 μg.

Mometazons (nazonekss) ir optimāls efektivitātes / drošības profils intranazālo glikokortikoīdu klasei. Sakarā ar to farmakoloģisko īpašību, visvairāk augsta lipofilitātes un gala viskozitāte mometazona furoāta ātri iekļūst gļotādas deguna dobumā, praktiski nav plūst pa rīkles mugurējo un ir ar maksimālo efektu iekaisumu. Tas izraisa augstu vietējo pretiekaisuma aktivitāti un zāļu sistēmisko drošību.

Sistēmiskie kortikosteroīdi (iekšķīgi vai parenterāli) samazina smagumu alerģiskā rinīta simptomu, taču, ņemot vērā iespēja sistēmisko blakusefektu par to izmantošanu ārstēšanā alerģisks rinīts bērniem ir ļoti ierobežota.

Otrās paaudzes antihistamīni kalpo kā pamats alerģiskā rinīta ārstēšanai neatkarīgi no tā smaguma pakāpes. Tas ir saistīts ar to, ka alerģisks rinīts - sistēmiska slimība, kas bieži ir saistīta ar citām izpausmēm alerģijas (astmas / bronhiāla hiperreaktivitāte, nātrene, atopiska dermatīta ārstēšanā). Turklāt, klīniskie pētījumi ir pierādījuši, ka tad, kad srednetyazholoy un smagas slimības formas intranazāli lietojamo kortikosteroīdu monoterapiju dostat ne vienmēr efektīvu (vairāk nekā 50% pacientu, kam nepieciešama ar papildu antihistamīni).

Antihistamīni

Sistemātiskās darbības antihistamīni novērš un samazina alerģiskā rinīta simptomus, piemēram, niezi, šķaudīšanu, rinoreju, bet mazāk efektīva attiecībā uz deguna blaknēm. Iespēja attīstīt tahikafilaksi ar otrās paaudzes prethistamīna līdzekļiem nav pieejama.

Pirmās paaudzes antihistamīna (Chloropyramine, mebhydrolin, clemastine) ārstēšanā alerģiskā rinīta reti izmantots, jo nomierinošs un antiholīnerģisko blakusparādībām. Šīs zāles pārkāpj kognitīvās funkcijas: koncentrēšanās uzmanību, atmiņu un mācīšanās spējas.

Antihistamīna Otrās paaudzes medikamentu, piemēram, desloratadīns, loratidīnu un feksofenadīna, nav iekļūt hematoencefālisko barjeru un terapeitiskās devās nepiemīt sedatīvo efektu neietekmē koncentrācijas, atmiņas un mācīšanās spējas.

Cetirizīns un levocetirizīna pass caur hematoencefāliskās barjeras mazākā mērā nekā pirmās paaudzes antihistamīnus, terapeitiskās devas var izraisīt nomierinošu efektu (15% un 5-6%, attiecīgi).

• Desloratadīns tiek lietots 1-5 gadus veciem bērniem 1,25 mg (2,5 ml), no 6 līdz 11 gadiem - 2,5 mg (5 ml) vienu reizi dienā sīrupā, vairāk nekā 12 gadus - 5 mg 1 tablete vai 10 ml sīrupa) 1 reizi dienā.
• Loratadīnu lieto bērniem, kas vecāki par 2 gadiem. Bērni, kuru ķermeņa svars ir mazāks par 30 kg un kuru ordinē 5 mg vienu reizi dienā, bērniem, kuru ķermeņa svars pārsniedz 30 kg - 10 mg vienu reizi dienā.
• Cetirizīns bērniem vecumā no 1 līdz 6 gadiem ievada 2,5 mg divas reizes dienā vai 5 mg vienu reizi dienā pilienu veidā, bērniem vecāki par 6 gadiem - 10 mg vienu reizi dienā vai 5 mg divas reizes dienā.
• Feksofenadīns tiek lietots 6-12 gadus veciem bērniem 30 mg vienreiz dienā, 12 gadu laikā - 120-180 mg vienu reizi dienā.

Desloratadīns ir visvairāk pētīts antihistamīns pacientiem ar alerģisku rinītu. Daudzi klīniskie pētījumi Desloratadīnam parādīja augstu efektivitāti pret visiem alerģiskā rinīta simptomu, tostarp aizlikts, kā arī bronhu un vienlaikus acu simptomus (pacientiem ar vienlaicīgu alerģiska konjunktivīta un astma).

Attiecībā uz alerģiskā rinīta simptomu smaguma samazināšanu antihistamīni ir mazāk efektīvi nekā intranazālie glikokortikosteroīdi, un tie ir salīdzināmi vai pat labāki nekā cromones. Ar vieglo alerģisko rinītu, otrās paaudzes antihistamīna līdzekļus var izmantot kā monoterapiju. Ar vidēji smagu un smagu alerģisku rinītu ir pamatoti pievienot otrās paaudzes prethistamīna līdzekļus ārstēšanai ar intranazālo glikokortikosteroīdu.

Intranasālie antihistamīni (azelastīns) ir efektīvi ārstējot sezonālu un visa gada garumā alerģisko rinītu. Kad tos lieto, tas var sadedzināt degunā, rūgtu un metālu garšu mutē. Azelastīnu lieto bērniem, kas vecāki par 5 gadiem, deguna aerosola formā 1 insulta 2 reizes dienā.

Kremiņi

Kromoglicīnskābe ir mazāk efektīvi nekā intranazālie glikokortikosteroīdi, bet ir vairāk nekā placebo alerģiskā rinīta ārstēšanā. Šo zāļu lieto bērniem ar vieglas pakāpes alerģisku rinītu, kas izpaužas kā deguna aerosols 1-2 injicējot katru degunu 4 reizes dienā. Kromoglicīnskābe ir pirmās izvēles līdzeklis bērniem līdz 3 gadu vecumam, otrā izvēle bērniem vecumā virs 3 gadiem. Visefektīvākais preparāta profilaktiskais lietojums (pirms saskarsmes ar alergēniem). Blakusparādības ir minimālas.

Kombinēta alerģiskā rinīta ārstēšana

Pacientiem ar srednetyazholym un smagu slimības gaitu vai neefektivitāti ārstēšanas sākuma piešķiršanu ir iespējams kombinētā terapija, kas satur intranazāli steroīdus un prethistamīna līdzekļiem otrās paaudzes vai kromoglicīnskābi. Kombinētā terapija ar otrās paaudzes prethistamīna līdzekļiem un intranazālo glikokortikoīdu iedarbību palīdz samazināt pēdējo devu.

Zāles simptomu mazināšanai

Pretsāpju līdzekļi Intranazāla vazokonstrikcijas narkotikas (nafazolīns, oksimetazolīns, xylometazoline) ārstēšanai alerģisks rinīts bērniem nav ieteicams lietot vairāk kā 3-7 dienas, jo risks sistēmisku blakusparādību un tachyphylaxis, kas izpaužas atsitiena pietūkums deguna gļotādas. Ilgstoši lietojot šīs grupas narkotikas, rodas medicīniska rinīta. Pieļaujamā izmantošana vazopresorus pacientiem ar smagu deguna aizlikuma pirms iecelšanu intranazāliem kortikosteroīdiem mazāk nekā 1 nedēļu.

Mitrinātāji. Šī narkotiku grupa palīdz mitrināt un notīrīt deguna gļotādu.

Dažādu zāļu grupu ietekme uz individuāliem alerģiska rinīta simptomiem

Zāles	šķaudīšana	Izplūdes no deguna	Nieze degunā	Deguna sastrēgums
Antihistamīni	+++	++	+++	?
Intranasāls GCS	+++	+++	+++	++
Kremiņi	+	+	+	+/-
Decoģeneratori				+++

Alerģijas specifiska imūnterapija

Šī ārstēšanas metode sastāv no alergēnas devu palielināšanas, kurām pacientiem ir palielināta jutība. Pielieto alerģiskā rinīta ārstēšanai, kas saistīta ar paaugstinātu jutību pret augu putekšņiem un putekļu ērcīšu iedarbību, kā arī (ar mazāku efektu) sensibilizējot pret dzīvnieku alergēniem un pelējumu. Alerģiju raksturojoša imūnterapija tiek veikta ar eliminācijas pasākumu neefektivitāti un zāļu ārstēšanu vai ar nevēlamām blakusparādībām, ko izraisa lietotās zāles. Lieto bērniem vecumā virs 5 gadiem. Ārstēšanas ilgums ir 3-5 gadi. Allergēnei raksturīgā imūnterapija tiek veikta saskaņā ar individuāli izstrādātu shēmu alerģijas ārsta uzraudzībā. Pacientiem, kuri saņem parenterālo alergēnu, ārsts var veikt 30-60 minūšu laikā pēc injekcijas (iespējamais blakusparādību attīstības laiks).

Citi alerģiskā rinīta ārstēšanas veidi

Ķirurģiskā ārstēšana

Indikācijas:

• nepārvaramas deguna noslodzes hipertrofijas formas, kas radās alerģiskā rinīta fona gadījumā;
• taisna hroniska zarnu trakta hiperplāzija, kas būtiski izjauc deguna un / vai dzirdes traucējumus;
• intranazālo anatomiju anomālijas;
• paranasālas sinusu patoloģija, ko nevar novērst ar citiem līdzekļiem.

Pacientu izglītība

• Sniedziet detalizētu informāciju par iznīcināšanas darbībām.
• Iepazīšanās ar mūsdienīgām ārstēšanas metodēm un iespējamām blakusparādībām.
• Iepazīšanās ar dažādiem alerģiskā rinīta paasinājumu profilakses pasākumiem (pirms saslimšanas profilakse pirms saslimšanas ar alergēnu).
• Pētījums par alergoloģiju, metodisko materiālu un rokasgrāmatu nodrošināšana.

Alerģiskā rinīta ārstēšanas ķirurģiskās metodes

Hronisks tonsilīts: ir pierādīts, ka tonsillectomy nerada uzlabošanos alerģiskā rinīta klīniskajā attēlā.

Deguna starpsienas izliekums: neapšaubāmi parādot muguriņu noņemšanu. Rezekcija ir piesardzīga, tā parādās tikai kombinācijā ar bronhu-plaušu sindromu un vecākiem cilvēkiem.

Hipertrofisks rinīts: ir indicēta ķirurģiska ārstēšana, tomēr ir vēlams izmantot subhizozes konhotomijas metodes ar lāzeru.

Anomālijas vidējā deguna pārejā: ir ļoti vēlams eliminēt endoskopiski vai izmantojot lāzeru.

Hipertrofija Vomeras rajonā: obligāts lāzers vai krioizsardzība.

Deguna polipozs: līdz 3 gadiem - konservatīva ārstēšana, imunoterapija dod efektu. Pēc 3 gadiem - uzmanīgs polipu noņemšana, neatverot drebēšanas labirintus, pēc tam veicot konservatīvu pretrepseju terapiju.

Hronisks sinusīts: endonālas šķelšanās, aerācijas atjaunošana. Atsevišķu mazu polipu un cistu izņemšana. Radikālas operācijas - tikai ar infekciozām un alerģiskām formām vecāka gadagājuma vecumā.

Adenoīdi: ar alerģisku rinītu, gremošanas trakumsērga arī kļūst par triecienu orgānu, kurā tiek aizkavēti ieelpoti alergēni. Šo faktu apstiprina imunoloģiskās un histoloģiskās metodes. II un III pakāpes hipertrofija ir acīmredzama adenotomijas pazīme, taču attieksme pret šo operāciju ar alerģisko rinītu ir laba. Tiek parādīta pirmsoperācijas sagatavošana, operācija jāveic ārpus saslimšanas ar rinītu, ar pūliju - ārpus ziedēšanas sezonas. Pēcoperācijas terapija ir obligāta, jo šajā grupā tiek novērota liela daļa recidīvu.

Atšķirība pieejā ķirurģiskajai korekcijai deguna dobumā un tās paranasālas sinusās

Mēs uzskatām, ka pēdējā gadījumā ir piemērota atsevišķa klasifikācija. Tas ir saistīts ar dažiem faktoriem. Alerģiskajam rinītai ir būtiskas iezīmes dažādās vecuma grupās, tādēļ galvenais kritērijs šeit ir uz vecumu balstīta pieeja. Alerģiskā rinīta un tā etioloģijas (alergēnu) gaita atšķiras no pieaugušajiem. Liela nozīme ir iedzimta, imunoloģisko stāvokli, anatomijas un patoloģijas (piemēram, trūkums pieres deguna blakusdobumu), ar vecumu saistītas varianti struktūru, radot nosacījumus pārmērīga koncentrācija alergēnu un veidošanās galvenajiem zonu alerģiskā iekaisuma. Ir arī citas saistītās slimības, augšējo elpošanas ceļu (piem adenoīdi), atšķirīga pieeja ķirurģijas (piemēram, submukozālās rezekcija deguna starpsienas), dažādas kombinācijas ar infekciju (piemēram, bērni), dominē funkcionālās darbības traucējumiem, mazāk tipisks organisks (piemēram, izteikts deguna polipozi). Atspoguļo iespēju ārstēšanas dēļ blakusparādībām zālēm, briesmām sistēmisku slimību un metodikas grūtības veicot vietējo ārstēšanu. Tas viss liecina par to, ka ir vēlama atsevišķa alerģiskā rinīta klasifikācija bērnībā.

Alerģiskā rinīta vecuma klasifikācija bērnībā

Vecums, gadi	0-3	3-7	7-14
Alerģijas etioloģija	Pārtikas medikamenti	Ieelpošana	Ieelpošana
Pašreizējais	Pastāvīgās formas	Sezonāls pastāvīgs	Sezonāls pastāvīgs
Vienlaicīgas ENT slimības	Deguna attīstības anomālijas Etmojīts geniantrīts	Adenoīdi Eksudatīvs otitis Hymoroethmoiditis	Deguna polipozs Polyposis sinusīts Nazālo konhiju hipertrofija Fronti Sfentidity Starpsienas kreforma
Asociētais Alerģija Slimība	Exudatīvā diatēze Atopiskais dermatīts Konjunktivīts	Astmas bronhīts	Bronhiālā astma Atopiskais dermatīts
Ķirurģiskā ārstēšana	Anomāliju likvidēšana deguna attīstībā. Gremošanas trakta augšstilba plaukti	Adenomanija Ethmoidectomy Gremošanas sistēmas dziedzera punkcija Kristotomija Endonātiskais zarnu sēnīte	Deguna starpsienas rezekcija Lāzera operācijas uz deguna konchēm (submucosal) Frontālā sinusu trepanopunkcija Radikāli operācija augšstilba sinusās

Turpmāka atsauces taktika

Alerģiskā rinīta pacienšu novērošanas daudzveidība:

• pediatrs - ar paasinājumu pēc klīniskajām indikācijām, galvenokārt 1 reizi 5-7 dienas; paasinājums 1 reizi 6 mēnešos;
• Alerģists - ārpus paasinājuma 1 reizi 3-6 mēnešos.

Norādes uz konsultācijām ar citiem speciālistiem

Pacients ir jāvēršas pie speciālista (alerģijas, otorinolaringologa) šādos gadījumos:

• orālo / intranazālo narkotiku ārstēšanas neefektivitāte;
• vidēji smagi un smagi nemainīgi simptomi;
• nepieciešamība pēc ādas testēšanas / radioallergosorbenta testa, lai identificētu cēlonis nozīmīgus alergēnus, lai veiktu eliminācijas darbības un risinātu jautājumu par alergēnu specifisko imunoterapiju.
• vienlaicīgas slimības (atopiskais dermatīts, bronhiālā astma, hronisks / atkārtots rininosinusīts);
• jebkādas smagas alerģiskas reakcijas, kas rada bažas bērnam un vecākiem.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]