Iekaisuma postoperācijas komplikāciju novēršana ginekoloģijā

Ginekoloģijas iekaisuma postoperatīvās komplikācijas antibakteriālā profilakse

Kopā ar operācijas (pathogenetic pirmsoperācijas sagatavošanas, racionāla ķirurģijas pieeju, aktīva vadība pēcoperācijas periodā, attiecībā uz audu operācijas laikā, radikāls izņemšana fokusa iznīcināts, minimālā darbības trauma un asiņošana) un organizācijas (teorētiskā apmācība, mācību ķirurģijas tehniku) aspektiem racionāla antibiotiku profilakse ir svarīga labvēlīgai operatīvās iejaukšanās iznākumam. Operatīvās brūces mikrobu piesārņojums ir neizbēgams, un 80-90% gadījumu tas ir apsēts. Tāpēc, pēcoperācijas iekaisuma komplikācijas nav tendence samazināties, un tas, pēc dažādu autoru, no 7 līdz 25%.

Tomēr pašreizējos un nepiekāpīga skatu veidojās starp ārstiem daudzu ginekoloģisko un dzemdību nodaļās praktiski veselības aprūpes iespējām, kas neatbilst mūsdienu pieeju šai problēmai: no pilnīgi ignorējot lomu antibiotikas (jo piekritējus Šajā skatā tic, ka pēcoperācijas komplikācijas - tas ir tikai defekti darbā ķirurgs) pēc vēlēšanās parakstīt pēc jebkādas operācijas "profilaktiskas" antibiotiku kursa, kas ilgst no 3 līdz 7 dienām.

Būtisks faktors, kas nosaka antibiotiku profilakses efektivitāti, ir zāļu ievadīšanas laiks. Šķiet loģiski, ka antibakteriālā līdzekļa baktericīda koncentrācija operatīvās brūces audos ir jāsaglabā visā darbības laikā, līdz tā beidzas (šuves).

Nav pamatoti novērst antibiotiku ievadīšanu ilgi pirms operācijas, jo tie nenodrošina pacienta pirmstereirisko sterilizāciju un ievērojami palielinās antibiotiku rezistento mikroorganismu risks.

Ir zināms, ka izšķiroša nozīme pēcoperācijas infekcijas attīstībā ir pirmās 3 stundas no brīža, kad baktērijas nonāk brūcē.

Tika parādīts, ka antibiotiku ievada vairāk nekā 2 stundas pirms operācijas vai 3 stundas pēc tam, kad tā saistīta ar lielāku infekcijas risku (attiecīgi 3,8% un 3,3%) nekā perioperatīvajā ievadīšanā (0,5%), . Antibiotiku lietošana pēc operācijas beigām lielākajā daļā gadījumu ir lieka un nenoved pie infekcijas procentu samazināšanās.

Diemžēl diezgan bieži ir kļūdains uzskats, ka pagarinājums antibiotiku profilakse dažas dienas pēc operācijas, vismaz nesāpēs, un, iespējams, samazinās risks infekcijas komplikācijas.

Eksperimentālie un klīniskie dati, kas iegūti, pateicoties daudzcentru randomizētos pētījumos pierādīts, ka racionālas antibiotiku profilakse operācijas samazina saslimstību pēcoperācijas komplikāciju 40-20% līdz 5-1,5%.

Metaanalīzes rezultāti, kas veikti Amerikas Savienotajās Valstīs, pamatojoties uz literatūras datiem, liecina, ka racionāla antibiotiku profilakse ļauj samazināt baktēriju komplikāciju skaitu par 50% pēc aborta operācijām.

Kopumā jautājums par antibiotiku profilaksi pasaulē tika atrisināts līdz septiņdesmito gadu beigām, un šobrīd neviens to neizsaka. Šodien literatūrā jautājums nav par antibiotiku profilakses nepieciešamību, bet tiek apspriesta konkrēta zāle, kas jāizmanto klīniskās un farmakokinētikas efektivitātes ziņā. Pret antibiotikām paredzēto zāļu izmantošana profilakses nolūkos ir jāpamato, un antibiotiku profilaktiskās lietošanas indikācijas ir diferencētas un nosveramas.

Pašlaik antibiotiku profilakse nozīmē vienu vai vairāku trīs reizes perioperatīvu antibiotiku ievadīšanu, kas iedarbojas uz galvenajiem iespējamiem brūces un vietējās infekcijas patogēniem.

Antibiotiku terapija - pilnīgs 5-7 dienu ilgs ārstēšanas kurss ar spēcīgām zāļu devām, kas iedarbojas uz galvenajiem potenciālajiem zālēm pēcoperācijas sarežģījumiem.

Operācijā tiek izdalīti četri ķirurģiskas iejaukšanās veidi: "tīri", "nosacīti tīri", "piesārņoti" un "netīri" operācijas ar iespējamu infekcijas komplikāciju risku no 2 līdz 40%.

Lai standartizētu postoperatīvās infekcijas risku ginekoloģiskos pacientos, mēs arī identificējām četras ķirurģiskas iejaukšanās formas. Šī klasifikācija ir darba shēma, un tā pamatā ir bakteriālo komplikāciju attīstības riska pakāpe, ja antibakteriālas zāles netiek izrakstītas.

"Tīras" darbības novēršana tiek veikta tikai riska faktoru klātbūtnē, tostarp:

• ekstragenital'nye faktori: vecums ir lielāks par 60 gadiem, anēmiju, nepietiekama uztura un aptaukošanās, cukura diabēts, imūndeficīta gadījumos, hronisku nieru vai aknu mazspējas, asinsrites mazspēja, citās vietās infekcijas; (bronhopulmonâro, urīna sistēmas, un tā tālāk.)
• dzimumorgānu faktori: IUD nodilums, iepriekšējās operācijas dzemdes iejaukšanās; hroniska salpingoforīta, neauglības vai hroniskas atkārtotas STI (trichomoniāze, hlamīdija, bakteriālais vaginīts, dzimumorgānu herpes utt.) klātbūtne;
• slimnīcas faktori: antibiotiku terapija dažas dienas pirms operācijas, ilgstoša (īpaši vairāk kā 5 dienas pirms operācijas) vai atkārtota hospitalizācija;
• intraoperatīvie faktori: intervences ilgums - 2,5 stundas vai vairāk, asins zudums - vairāk nekā 800-1000 ml, nepietiekama hemostāze (asiņošana), hipotensija operācijas laikā; ārvalstu materiālu izmantošana, nepietiekama ķirurga kvalifikācija.

Ar antibakteriālu narkotiku lieto, lai neļautu aktivitāte, būtu paplašināt uz galvenajiem patogēnu pēcoperācijas infekciju. Pēc jebkura darbība var attīstīties divos pamatveidos infekcijas: pirmkārt, tā ir brūču infekcijas, galvenokārt saistīta ar gram-pozitīvo ādas floru (galvenokārt Staphylococcus un Staphylococcus epidermidis), kas izraisa iekaisumu zemādas audos līdz 70-90% pacientu; otrkārt, tā ir infekcija audos, kas tieši saistīti ar ķirurģiskās iejaukšanās zonu. Pēdējā gadījumā ir polimikrobu spektrs patogēniem, un tāpēc ir uzrāda pretmikrobu aktivitāte, kā arī pret Gram-negatīvas baktērijas un anaerobās mikroorganismiem.

Antibiotiku novēršanai jābūt šauru spektru darbības, kuru mērķis ir galvenais, bet ne visi iespējamie patogēni posleoperatsionnk sarežģījumus novēršana ilguma jābūt pēc iespējas īsākam (viens vai trīs injekcijas). Tam nevajadzētu, un nav iespējams panākt pilnīgu baktēriju iznīcināšanu - to skaita samazināšana jau palīdz imūnsistēmai izvairīties no gūžas infekcijas.

Preventīvo antibiotiku pamatprasības:

• zālei jābūt aktīvai pret galvenajiem postoperatīvās komplikācijas patogēniem;
• zālei jābūt baktericīdai, ar minimālu toksicitāti;
• preparātam labi jāieplūst audos;
• antibiotikas ar bakteriostatisku iedarbību (tetraciklīni, hloramfenikols, sulfonamīdi) nedrīkst lietot;
• zāles nedrīkst palielināt asiņošanas risku;
• novēršanai nevajadzētu izmantot rezerves antibiotikas, ko lieto ārstēšanai (III-IV celuloze, karbapenēmi, fluorhinoloni, ureidopenicilīni);
• zāles nedrīkst mijiedarboties ar anestēzijas līdzekļiem.

Profilaktiskajiem mērķiem drošākas antibiotikas izvēle ir daudz svarīgāka nekā ārstēšanai, jo šajā gadījumā zāles tiek parakstītas gandrīz visiem pacientiem, kuri tiek nodoti ķirurģiskai ārstēšanai.

Tas liek saprātīgi izmantot aminoglikozīdus, kuru nefro- un ototoksisks efekts var izraisīt nopietnas sekas. Turklāt aminoglikozīdi to farmakodinamiskās mijiedarbības dēļ ar muskuļu relaksācijas līdzekļiem var izraisīt neiromuskulāru blokādi.

Visi nepieciešamie prasības plašu arsenāla antibakteriālo narkotiku apmierināt aizsargātai penicilīnus - beta lakgamnye antibiotikas fiksētas inhibitorus, beta-laktamāzes, piem, Augmentin (amoksicilīnu un klavulānskābi).

Papildus tam, ka šīs grupas narkotikām ir baktericīda iedarbība uz grampozitīvu un gramnegatīvu floru, to priekšrocība ir arī tā, ka tās darbojas pret anaerobiem un enterokokiem.

Cefalosporīni ir visbiežāk lietotie antibakteriālās profilakses līdzekļi. Pamatojoties uz riska pakāpi, ir svarīgi noteikt situācijas, kurās labāk ir iezīmēt cefalosporīnus. Pieteikuma II paaudzes cefalosporīni (baktericīda iedarbība uz gram-pozitīvi un gramu porciju floru), kā monoterapiju profilaksei pietiekami tikai ar "tīru" darbību, kad mēs būtībā ir novērst brūču infekciju, citos gadījumos to kombināciju ar piemērotu anti-anaerobās līdzekļiem, piemēram, metronidazolu.

Trešās paaudzes cefalosporīniem nevajadzētu būt "standarta" medikamentiem antibiotiku profilaksei, to izmantošanai vajadzētu palikt par rezervi attīstītās baktēriju komplikācijas ārstēšanai.

Antibiotiku profilakse jāpielāgo individuāli, tās diapazons ir atkarīga ne tikai no darba veida, bet arī par to klātbūtni riska faktoriem, klātesot un būtība, kas maina orientāciju novērst un dažos gadījumos pārskaitījumiem no profilaktiskās ārstēšanas, kas ir atšķirīgas priekšrocības pār tradicionālajiem "vēlu" terapija pateicoties spēcīgai perioperatīvai aizsardzībai.

Plaši izplatītā antibiotiku profilakse (78% pacientu) neuzlaboja komplikāciju skaitu un būtiski samazināja antibiotiku nepieciešamību.

Mēs veica salīdzinošu pētījumu par efektivitātes un antibiotikoprofilakpzhi tradicionālo shēmu antibiotikām: klīniskā efektivitāte viena trīskāršā antibiotiku pēcoperācijas pārvaldes pārsniedza tiem, ar tradicionālo pārvalda būtisku nav blakusparādības, kas saistītas ar ilgtermiņa lietošanai.

Ieteicams veikt antibiotiku profilaksi atbilstoši šādām shēmām:

"Tīras" operācijās sākotnējās anestēzijas laikā ir ieteicama vienreizēja 1,5 g cefuroksīma (zinacefa) intravenoza injekcija.

Varianti: cefazolīns 2,0 g IV.

Ieteicamās anestēzijas laikā "nosacīti tīras" operācijās ir ieteicama vienreizēja intravenoza amoksicilīna / klavulīnskābes (augmentīna) kombinācijas ievadīšana 1,2 g.

Varianti: cefuroksīms (zinacefs) 1,5 g IV kombinācijā ar metronidazolu (metrogils) - 0,5 g.

Pie "piesārņotu" operācijās lietderīgi izmantot amoksicilīna / klavulānskābes kombināciju (Augmentin) 1.2 g vienreizējas devas anestēzijas ievadīšanas laikā un, ja nepieciešams, (klātbūtnē divām vai vairākām riska faktori) ir 2 injekcijas 1.2 g / in pēc 6. Un 12. H

Variations: cefuroksīms (zinatsef) 1,5 g / in anestēzijas uzsākšanas un papildus 0,75 g / m pēc 8 un 16 stundām, kombinācijā ar metronidazolu (metrogilom) laikā - 0,5 g / Intraoperatīva, un arī 8 un 16 stundas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]