Histeroskopijas iekārtas (histeroskopi)

Histeroskopijas veikšanai nepieciešams dārgs aprīkojums. Pirms histeroskopijas uzsākšanas speciālistam jāiziet īpaša apmācība iekārtu lietošanā un medicīniskās manipulācijās. Endoskopi un endoskopiskie instrumenti ir ļoti trausli, un ar tiem nepieciešama rūpīga apiešanās, lai izvairītos no bojājumiem. Pirms darba uzsākšanas speciālistam rūpīgi jāpārbauda viss aprīkojums, lai noteiktu iespējamos darbības traucējumus.

Pašlaik histeroskopiskās iekārtas ražo dažādi uzņēmumi, taču visplašāk izmantotās ierīces ir Karl Storz (Vācija) ierīces ar Hopkins un Hamou optiskajām sistēmām, Wolf (Vācija) ierīces ar Lumina-Optic optisko sistēmu un Olympus (Japāna). Pēdējos gados ir parādījušies Circon-Acmi (ASV) histeroskopi. Ambulatorajai histeroskopijai ir pieejami stingri mikrohisteroskopi ar nelielu diametru.

Histeroskopi

Teleskops ir histeroskopiskā aprīkojuma galvenais elements. Visbiežāk tiek izmantoti stingri teleskopi ar "Hopkins" lēcu sistēmu.

Šīs konstrukcijas priekšrocības salīdzinājumā ar parasto optisko sistēmu ir labāka izšķirtspēja, kontrasts un skaidrība gan perifērijā, gan redzes lauka centrā. Dažādi skata leņķi (0, 12, 20, 25, 30 un 70°) ļauj lielāko daļu objekta aplūkot vienā redzes laukā. Teleskopa izmantošana ar vienu vai otru skata leņķi ir atkarīga no ķirurga vēlmēm.

Vienkāršai diagnostiskai histeroskopijai ērtākas ir optiskās caurules ar 30° skata leņķi, jo tās ļauj vieglāk orientēties dzemdes dobumā. Arī ķirurģiskām iejaukšanās reizēm vēlams izmantot teleskopu ar 30° skata leņķi.

Hopkins lēcu sistēma aizņem mazāk vietas, kas ļauj maksimāli samazināt instrumentu diametru (teleskopa diametrs no 2,4 līdz 4 mm), padarot to ievietošanu drošāku, mazāk sāpīgu un vieglāk kontrolējamu.

Vienkāršs panorāmas teleskops attēlus palielina 3,5 reizes tikai tuvā attālumā, un panorāmas skatā palielinājuma nav. Lai gan teleskopus aizsargā tērauda caurules, ar tiem jāapietas ļoti uzmanīgi. Pat neliela lēcu nobīde tērauda korpusā sabojās teleskopu.

Mikrokolpohisteroskopi. 1979. gadā Hamou apvienoja teleskopu un salikto mikroskopu. Iegūtā optiskā sistēma ļāva veikt gan dzemdes dobuma panorāmisku izmeklēšanu, gan šūnu arhitektūras mikroskopisku izmeklēšanu in vivo, izmantojot kontakta metodi pēc šūnu iekrāsošanas. Ierīci sauca par Hamou mikrokolpohisteroskopu.

Pašlaik šāda veida histeroskopu ražo uzņēmums "Karl Storz" (Vācija). Ir divas mikrokolpohisteroskopu versijas - I un II.

Mikrokolpohisteroskopam Hamou I ir 4 mm diametrs un 25 cm garums, 2 okulāri - taisns un laterāls. Ierīce nodrošina iespēju veikt izmeklējumus dažādos palielinājumos. Taisnais okulārs ļauj veikt panorāmas izmeklējumus ar vienu palielinājumu, bet ar kontakta metodi - ar 60 reižu palielinājumu.

Otrais (sānu) okulārs ļauj veikt panorāmas pārbaudi ar 20 reižu palielinājumu, bet, izmantojot kontakta metodi, — 150 reižu palielinājumu. Iespējamās manipulācijas:

• Konvencionālā panorāmas histeroskopija (vienkāršs palielinājums) panorāmas izmeklēšanas laikā caur taisnu okulāru. Redzes dziļums no bezgalības līdz 1 mm (no instrumenta distālā gala), skata leņķis 90°. Dzemdes dobuma vispārējās apskates laikā tiek atzīmēta patoloģisko izmaiņu lokalizācija, un pēc tam tās tiek pārbaudītas ar palielinājumu.
• Panorāmas makrohisteroskopija (20x palielinājums), izmantojot laterālo okulāru, ir noderīga cervikoskopijai, kolposkopijai un intrauterīnās patoloģijas makroskopiskai novērtēšanai.
• Mikrohisteroskopija (60x palielinājums), tā sauktā kontakthisteroskopija. Tiek izmantots taisns okulārs, kura distālais gals cieši saskaras ar endometriju. 80 μm lauka dziļums ļauj pārbaudīt normālas gļotādas struktūru un netipiskas zonas.
• Mikrohisteroskopija (150 reižu palielinājums), izmantojot sānu okulāru, kas novietots saskarē ar gļotādu, ļauj veikt izmeklēšanu šūnu līmenī.

Strādājot ar sānu okulāru, fokusēšana tiek veikta, pagriežot speciālu skrūvi. Jāpatur prātā, ka kontakta histeroskopija ļauj pārbaudīt virsmu ar diametru 6-8 mm, tāpēc, lai iegūtu pilnīgu priekšstatu par dzemdes dobuma stāvokli, histeroskops ir jāpārvieto vairākas reizes. Apvienojot visus mikrokolpohisteroskopa palielinājuma veidus, var iegūt vispilnīgāko priekšstatu par dzemdes dobuma stāvokli.

Mikrokolpohisteroskops Hamou II. Iespējamās manipulācijas:

• Panorāmiska histeroskopija (vienreizējs palielinājums).
• Makrohisteroskopija (20x palielinājums).
• Mikrohisteroskopija (80x palielinājums).

Šis histeroskops neļauj pētīt šūnas struktūru; tas ir paredzēts intrauterīnai ķirurģijai.

Diagnostiskie un ķirurģiskie histeroskopi. Teleskops histeroskopijas veikšanai tiek ievietots ārējā metāla korpusā. Ir divu veidu korpusi: diagnostiskajiem un ķirurģiskajiem histeroskopiem.

• Diagnostiskā histeroskopa korpusa diametrs ir 3–5,5 mm (atkarībā no ražotāja), tas ir aprīkots ar krānu šķidruma vai gāzes plūsmai un dažreiz ar otru krānu to izvadīšanai. Ir arī divu lūmenu caurules atsevišķai šķidruma padevei un aizplūšanai (2.–6. att.).
• Operatīvā histeroskopa korpusa diametrs ir 3,7–9 mm (atkarībā no ražotāja), visbiežāk tas ir ar dubultlūmenu. Piekļuve šim kanālam tiek nodrošināta caur gumijas vārstu, lai izveidotu blīvējumu.

Ir ķermeņi, kas aprīkoti ar īpašu novirzīšanas ierīci, kas atrodas distālajā galā (albarran) un tiek izmantoti, lai atvieglotu palīginstrumentu piekļuvi grūti sasniedzamām dzemdes dobuma vietām.

Optiskie ķirurģiskie instrumenti (resektors) ir metāla korpuss ar diametru 7 mm (21 Fr). Tā distālajā galā ir stingras šķēres vai dažādas formas knaibles un pincetes. Korpusa iekšpusē ir ievietots teleskops.

Teleskops kopā ar rezektoru ir ievietots ārējā apvalkā, kas aprīkots ar krāniem šķidruma ievadīšanai un izvadīšanai. Šis ārējais apvalks ir aprīkots ar obturatoru. Darba laikā pēdējais tiek noņemts, un teleskops ar instrumentu tiek novietots tā vietā.

Optiskie ķirurģiskie instrumenti nav guvuši plašu pielietojumu to bīstamības un sarežģītības dēļ. Strādājot ar optiku 30° skata leņķī (izmanto visbiežāk), instrumenta griešanas daļa daļēji vai pilnībā (atkarībā no darba daļas veida) aizsedz skatu un apgrūtina darbu ar šo instrumentu.

Fibrohisteroskops

1. Diagnostiskajam fibrohisteroskopam — elastīgam histeroskopam ar optisko šķiedru (2.–10. att.) — ir vairākas priekšrocības.
   • Fibrohisteroskopa distālā gala mazais diametrs (no 2,5 mm) ļauj veikt histeroskopiju, nepaplašinot dzemdes kakla kanālu, bez anestēzijas, ambulatori.
   • Ierīces uzgaļa elastība ļauj pārbaudīt dzemdes leņķus. Izmeklēšanas dziļums no 1 līdz 50 mm, liels izmeklēšanas leņķis distālā gala kustības dēļ.

Fibrohisteroskopa trūkums ir attēla šūnveida struktūra, ko izraisa gaismas caurlaidības īpatnības caur optisko kabeli, kas sastāv no daudzām optiskajām šķiedrām, kas pasliktina attēla kvalitāti un precizitāti. Tas var radīt kļūdas histeroskopiskā attēla interpretācijā.

2. Papildus diagnostiskajam ir pieejams arī operatīvais fibrohisteroskops ar darba daļas diametru 4,5 mm un operatīvo kanālu 2,2 mm. Pārbaudes dziļums ir 2–50 mm, pārbaudes leņķis ir 120°. Tomēr šī histeroskopa operacionālās iespējas ir nelielas, jo šaurais operatīvais kanāls ļauj ievadīt tikai dažu veidu plānus instrumentus, ar kuru palīdzību var veikt tikai mērķtiecīgu endometrija biopsiju, mazu endometrija polipu izņemšanu un smalku intrauterīnu saaugumu preparēšanu.

Zemo ekspluatācijas iespēju un augsto izmaksu dēļ fibrohisteroskops mūsu valstī vēl nav atradis plašu pielietojumu. Ārzemēs to plaši izmanto ambulatorajai diagnostiskajai histeroskopijai.

Rezektoskops ir galvenais instruments elektroķirurģiskajām operācijām, ko veic dzemdes dobumā. Ražotāji ražo rezektoskopus ar dažādiem nosaukumiem: resektoskops (Karl Storz), miomarezektoskops (Wolf), histerorezektoskops (Olympus, Circon-Acmi).

Resektoskops sastāv no 5 daļām: teleskopa, ārējās un iekšējās caurules, darba elementa un elektroda.

Teleskopu pārstāv panorāmas stingrā optika "Hamou" un "Hopkins" ar diametru 4 mm, skata leņķis var būt atšķirīgs. Populārākajam teleskopam ir skata leņķis 30°.

Resektoskopa caurule sastāv no divām daļām (ārējās un iekšējās, izgatavotas no nerūsējošā tērauda); šķidruma padeves un izplūdes plūsmas ir atdalītas. Ārējā korpusa diametrs ir no 6,3 līdz 9 mm (19–27 Fr), darba garums ir 18–35 cm. Ārējai caurulei distālajā galā ir daudz caurumu, kas paredzēti šķidruma atsūkšanai no dzemdes dobuma. Jaunākās paaudzes resektoskopu iekšējā caurule ir aprīkota ar rotācijas mehānismu, kas ļauj darba elementam rotēt attiecībā pret cauruli. Šāda konstrukcija atvieglo darbību, nerada grūtības ar daudzo savienojošo šļūteņu locīšanos, mainot darba elementa pozīciju.

Darba elementam ir pievienoti dažādu formu, izmēru un diametru elektrodi: griešanas cilpas (taisnas un izliektas), nazis, grābekļa formas, adatas formas, sfēriski un cilindriski elektrodi, kā arī iztvaikošanas elektrodi.

Jo lielāks ir griešanas cilpas diametrs, jo drošāka un efektīvāka tā ir. Mazas cilpas palielina operācijas ilgumu un palielina dzemdes perforācijas risku. Griešanas cilpas ar slīpuma leņķi prom no ķirurga tiek izmantotas endometrija rezekcijai dzemdes stūru un apakšas rajonā, cilpas ar slīpuma leņķi pret ķirurgu tiek izmantotas dzemdes dobuma sieniņu endometrija rezekcijai.

Ātrai operācijas veikšanai vēlams izmantot liela izmēra sfēriskus vai cilindriskus elektrodus, taču tie apgrūtina apskati. Tāpēc normāla izmēra dzemdes gadījumā vēlams izmantot mazus elektrodus.

Resektoskopa darba elementu kontrolē, nospiežot sprūdu ar pirkstu. Ir divi darba mehānismi: aktīvais un pasīvais. Ar aktīvo mehānismu elektrods tiek izvilkts no korpusa, nospiežot sprūdu. Ar pasīvo mehānismu elektrods automātiski atgriežas korpusā pēc sprūda atlaišanas, veicot audu griešanu vai koagulāciju. Pasīvais mehānisms ir drošāks darbībā. Darba elementa konstrukcijā elektrods ir novietots tā, lai, to izvelkot no caurules, elektroda darba virsma pastāvīgi atrastos redzamības zonā.

Palīginstrumenti

Lai veiktu intrauterīnas ķirurģiskas iejaukšanās, histeroskopi ir aprīkoti ar stingru, pusstingru un elastīgu instrumentu komplektiem: biopsijas knaiblēm, robainām biopsijas knaiblēm, satveršanas knaiblēm, šķērēm, endoskopiskiem katetriem un zondēm olvadu atvēršanai. Šie instrumenti tiek ievadīti caur histeroskopa ķirurģisko kanālu un izmantoti intrauterīnām manipulācijām. Šie instrumenti ir diezgan trausli, viegli lūzt un deformējas. Ar šķērēm var nogriezt mazus polipus un miomas, dažreiz arī preparēt plānu intrauterīnu starpsienu un smalkas intrauterīnas saaugumus. Biopsijas knaibles ļauj veikt mērķtiecīgu endometrija biopsiju, izgriezt mazus polipus vai polipu kātus dzemdes leņķu rajonā.

Caur histeroskopa darbības kanālu var ievadīt arī izolētā korpusā ievietotu elektrisko vadītāju, lai koagulētu olvadu atveres sterilizācijai. Caur to pašu kanālu var ievadīt arī lāzera vadītāju.

Visbiežāk ginekologi izmanto Nd-YAG lāzeru, kura viļņa garums ir 1,064 nm un kas iznīcina audus 4-6 mm dziļumā. Lāzeru izmanto endometrija ablācijai, miomektomijai un intrauterīnās starpsienas preparēšanai.

Iekārtas, ko izmanto dzemdes dobuma paplašināšanai

Dzemdes dobumu var paplašināt, ieviešot šķidrumu vai gāzi.

Lai piegādātu šķidrumu dzemdes dobumā, tiek izmantotas dažādas diezgan vienkāršas ierīces, kā arī sarežģītas elektroniskas ierīces.

Šķidrumu dzemdes dobumā var injicēt, izmantojot Janet šļirci. Tvertni (burku vai maisiņu) ar šķidrumu var novietot 1 m (74 mm Hg) vai 1,5 m (110 mm Hg) augstumā virs pacientes, un tādā gadījumā šķidrums nonāk dzemdes dobumā gravitācijas spēka ietekmē. Vēl viena iespēja ir pie trauka ar šķidrumu piestiprināt gumijas baloniņu vai spiediena aproci (manuālu vai automātisku). Šajā gadījumā dzemdes dobumā tiek uzturēts noteikts spiediens, un liekais šķidrums, kas izskalo dobumu, izplūst caur paplašināto dzemdes kakla kanālu. Šīs ir lētas un pieejamas metodes, kas nodrošina labu attēla kvalitāti.

Tomēr, veicot ilgstošas intrauterīnās operācijas, lai izvairītos no nopietnām komplikācijām, vēlams izmantot dažādus sūkņus, kas ar noteiktu ātrumu un spiedienu piegādā šķidrumu dzemdes dobumā. Vismodernākā šajā ziņā tiek uzskatīta par sarežģīto elektronisko ierīci Endomat.

Endomat ir kombinēta ierīce, ko izmanto skalošanai un aspirācijai gan histeroskopiskā, gan laparoskopiskā ķirurģijā. Atbilstošo uzstādīšanas parametru izvēle notiek automātiski saskaņā ar pievienoto zondu komplektu. To attēlošana monitorā ļauj ķirurgam kontrolēt šķidruma padeves ātrumu un spiedienu dzemdes dobumā intervences laikā. Elektroniska drošības sistēma pārtrauc skalošanu/aspirāciju, ja parametri ilgstoši atšķiras no iepriekš iestatītajiem. Endomat lietošana intrauterīnās operācijās var ievērojami samazināt komplikāciju iespējamību. Vienīgais šīs ierīces trūkums ir tās augstās izmaksas.

Histeroflators ir sarežģīta elektroniska ierīce, kas nepieciešama gāzes padevei dzemdes dobumā. Gāzes padeves ātrums ir no 0 līdz 100 ml/min, sasniegtais spiediens dzemdes dobumā ir līdz 100 vai 200 mm Hg (atkarībā no ražotāja).

Aprīkojums histeroskopijas veikšanai

Endoskopiskās izmeklēšanas veikšanai nepieciešams gaismas avots. Lai uzlabotu darba kvalitāti, nepieciešams izmantot ļoti intensīvus gaismas avotus. Veicot diagnostisko histeroskopiju, pietiek ar halogēna gaismas avotu ar jaudu 150 W. Bet sarežģītu operāciju veikšanai, izmantojot videokameru, vēlams izmantot halogēna gaismas avotu ar jaudu 250 W vai ksenona gaismas avotu ar jaudu 175–300 W. Visideālākais ksenona gaismas avots ir XENON NOVA ("Karl Storz"). Ksenona lampas spektrs ir tuvs saules gaismas spektram, tāpēc fotogrāfiju kvalitāte ir vislabākā. Tūlīt pēc lampas ieslēgšanas apgaismojuma intensitāte sasniedz maksimumu. Turklāt ksenona gaismas avota gaismas plūsmas intensitāti var automātiski kontrolēt ar endoskopisko videokameru vai regulēt manuāli.

Gaisma no gaismas avota uz endoskopu tiek piegādāta caur elastīgiem optiskās šķiedras gaismas vadotnēm ar diametru 3,6 un 4,8 mm.

Augstas frekvences sprieguma ģenerators. Veicot elektroķirurģiskas operācijas, ir nepieciešams augstfrekvences sprieguma ģenerators.

Pateicoties augstajai elektrolītu koncentrācijai, bioloģiskajiem audiem ir pietiekama elektrovadītspēja. Augstas frekvences elektriskā strāva tiek izmantota audu griešanai un koagulācijai. Zemas frekvences strāvu nevar izmantot, jo tā izraisa muskuļu kontrakciju. Frekvencē, kas pārsniedz 100 kHz, šī ietekme ir nenozīmīga. Pašlaik izmantotajiem ģeneratoriem ir frekvence 475–750 kHz.

Veicot darbības, izmantojot augstfrekvences strāvu, tiek izmantots šāda veida aprīkojums:

1. Monopolāra ķirurģiska tehnika. Elektriskā strāva plūst no aktīvā mazā elektroda uz pasīvo jeb neitrālo lielo elektrodu. Pacienta ķermenis vienmēr ir daļa no slēgtas elektriskās ķēdes. Audu griešana jeb koagulācija notiek uz aktīvā elektroda.
2. Bipolāra ķirurģiska tehnika. Elektriskā strāva plūst starp diviem savienotiem elektrodiem. Atkarībā no ķirurģiskās procedūras veida (griešana vai koagulācija) elektrodi ir vienāda vai dažāda izmēra. Šajā gadījumā elektriskajā ķēdē tiek iekļauta tikai neliela daļa audu starp elektrodiem.

Operatīvajā histeroskopijā tiek izmantota monopola koagulācija.

Augstas frekvences ķirurģija ir saistīta ar zināmu risku personālam un pacientam (piemēram, nejauša termiska audu bojāšana). Zinot iespējamos cēloņus un ievērojot drošības norādījumus, var samazināt risku līdz minimumam.

Vismodernākie augstfrekvences sprieguma ģeneratori ir Autocon-200 un Autocon-350. Ir griešanas dziļuma un koagulācijas pakāpes automātiskas vadības un regulēšanas funkcija, turklāt šīs ierīces nodrošina augstu drošības pakāpi ķirurgam un pacientam.

Videokamera un monitors. Endoskopiskās videokameras izmantošana ar videomonitoru ievērojami atvieglo ķirurga darbu. Videokamera ļauj ierakstīt izmeklēšanas gaitu videolentē un fotografēt, kas rada iespēju demonstrēt procedūru kolēģiem operāciju zālē un tālākai apmācībai.

Videomonitors nodrošina lielāku palielinājumu, manipulāciju brīvību, samazina slodzi uz ķirurga acīm un ļauj ārstam ieņemt ērtu pozu. Daži intrauterīnu operāciju veidi ir iespējami tikai izmantojot videomonitoru.

Pēdējos gados endovideo kameras ir ievērojami uzlabotas, kā rezultātā ir palielināta izšķirtspēja un paaugstināta gaismas jutība. Histeroskopijai var izmantot augstas kvalitātes vienas mikroshēmas videokameras Endovision HYSTEROCAM SL un Endovision TELECAM SL ("Karl Storz"). Par vismodernāko tiek uzskatīta Endovision TRICAM SL ("Karl Storz") videokamera ar vēl lielāku izšķirtspēju.

Izmantojot jaunākos datortehnoloģiju sasniegumus, tagad ir iespējams koriģēt attēlu monitora ekrānā operācijas laikā — detalizēti attēlot objekta struktūru (DIGIVIDEO), izveidot attēlu attēlā (TWINVIDEO), pagriezt attēlu dažādās plaknēs un projekcijās (REVERSE VIDEO) ("Karl Storz"),

Endoskopiskās kameras un videomonitorus ražo dažādi uzņēmumi, tostarp vietējie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]