Hronisks B hepatīts: ārstēšana

Pacients ir jāpārbauda par lipīgām slimībām. Tas ir īpaši svarīgi, ja tas ir HBeAg pozitīvs. Atsevišķi pacienta ģimene un seksuālais partneris jāpārbauda attiecībā uz HBsAg un anti-HBc, ja ir negatīvi pētījuma rezultāti, kurus ieteicams vakcinēties pret hepatītu B.

Gultas pārtraukšana nav nepieciešama. Fiziskajai slodzei jābūt dozētai. Jauda ir normāla. Jāizvairās no alkohola patēriņa, jo tas uzlabo HBsAg nesēju prognozi. Tomēr 1-2 glāzes vīna vai alus dienā ir pieņemami, ja tas ir daļa no pacienta dzīvesveida.

Lielākā daļa pacientu ar hronisku B hepatītu noved pie normāla dzīves. Psiholoģiskais atbalsts ir nepieciešams, lai novērstu "izstāšanos uz slimībām".

Ir nepieciešams noskaidrot, cik slims ir pacients, kā smagi simptomi vai aknu mazspēja. Punkcijas aknu biopsija parasti notiek pirms terapijas iecelšanas. Protams, smaga hroniska hepatīta klātbūtne ar cirozi rada nepieciešamību steidzami atrisināt jautājumu par ārstēšanu. Pacientiem ar augstu lipīgumu reproduktīvā fāzē un pacientiem ar zemu infekcijas pakāpi vīrusu integrācijas fāzē ir atšķirīga pieeja.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

HBeAg un HBV-DNS pozitīviem pacientiem

Hroniskā vīrusa hepatīta B ārstēšana ir vērsta uz to, lai nomāktu infekciju, iznīcinātu vīrusu, novērstu aknu cirozes un, iespējams, hepatocelulārās karcinomas attīstību. Neviena ārstēšanas metode neatbrīvo pacientu no vīrusa, tomēr veiksmīga pretvīrusu terapija ļauj samazināt procesa smagumu un izraisīto hepatocītu nekrozi.

Interferons-a

Apsveriet iespēju izmantot interferonu-a (IFN-a), gan limfoblastoīdu, gan rekombinanto. Interferons uzlabo HLA klases olbaltumvielu ekspresiju un var palielināt interleikīna-2 (IL-2) aktivitāti un tādējādi iznīcināt skartos hepatocītus.

Interferons HBeAg pozitīvu pacientu ārstēšanā: meta-analīze (15 pētījumi)

	Izzušana,%
	HBsAg	HBeAg
Ārstējot IFN	7.8	33
Spontāna	1.8	12

Interferonu-a lieto tikai pacientiem ar HBV reproduktīvo funkciju, ko nosaka ar pozitīviem HBeAg un HBV-DNS testiem, kā arī, ja nepieciešams, hepatocītu HBeAg.

Saskaņā ar Amerikas Savienotajās Valstīs pieņemto shēmu 5 miljoni vienību tiek ievadītas katru dienu vai 10 miljoni vienību 3 reizes nedēļā subkutāni 16 nedēļas. Šīs devas ir lielākas nekā Eiropā un rada daudzas blakusparādības, tādēļ ārstēšanas pārtraukšanas biežums ir augsts. Ārstēšanas ilguma vai zāļu lielāku devu lietošanas pieaugums neietekmē ārstēšanas efektivitāti.

Agrīnas sistēmiskas blakusparādības parasti ir pārejošas, rodas pirmās ārstēšanas nedēļas laikā 4-8 stundas pēc injekcijas un tiek pārtrauktas ar paracetamolu. Vēlāk sarežģījumi garīgo traucējumu formā, īpaši jau esošo garīgo slimību fona gadījumā, liecina par ārstēšanas pārtraukšanu ar interferonu. Psihisko traucējumu anamnēzes esamība ir kontrindikācija interferona iecelšanai. Autoimūnas izmaiņas attīstās 4-6 mēnešus pēc ārstēšanas sākuma un ietver antinukleāro, pretmiochondriju un antitriorisko antivielu parādīšanos. Antivielu klātbūtne pret vairogdziedzera mikrozomām pirms ārstēšanas sākuma ir kontrindikācija interferona iecelšanai. Ir iespējams arī bakteriālas infekcijas attīstība, īpaši aknu cirozes gadījumā.

Pozitīvu atbildi raksturo HBeAg un HBV DNS izzušana un pārejošs seruma transamināžu aktivitātes pieaugums aptuveni astoņu nedēļu laikā, jo inficēto hepatocītu lizēšana. Aknu biopsija liecina par iekaisuma un hepatocelulārās nekrozes samazināšanos. HBV replikācijas formas izzūd no aknām. Anti-HBe parādās pēc apmēram 6 mēnešiem. HBsAg pazūd tikai 5-10%, parasti, kad ārstēšana sākas pēc iespējas ātrāk slimības laikā. HBsAg izvadīšana var tikt aizkavēta daudzus mēnešus.

Interferona blakusparādības

Agri

• Gripai līdzīgs sindroms
• Mialģija, parasti pārejoša
• Galvassāpes
• Slikta dūša

Vēlu

• Vājās puses
• Myalgi
• Uzbudināmība
• Trauksme un depresija
• Samazināts ķermeņa svars
• Caureja
• Alopēcija
• Mielosupresija
• Bakteriālas infekcijas
• Autoimūnu antivielu izskats
• Redzes trakta neiropātija
• Sarkanā plakana ķērpju saasinājums

Interferona terapija neapšaubāmi ir efektīva. Saskaņā ar meta-analīzē 15 kontrolētos pētījumos efektivitātes interferonu HBeAg pozitīviem pacientiem ir 4 reizes biežāk izzušanu HBsAg un 3 reizes biežāk HBeAg izzušana, salīdzinot ar kontroli.

Pacientiem ar dekompensētu cirozi cieš no blakusparādībām, it īpaši no infekcijām, kas ir attaisnojums interferona terapijas pārtraukšanai vai devas samazināšanai. Bērna A grupā var būt efektīvas daļējas interferona-a pat mazas devas (piemēram, 1 miljons vienību 3 reizes nedēļā), bet B vai C grupā ārstēšanas rezultāti ir slikti un novēro daudzas blakusparādības.

Interferona terapijas efektivitāte tika izteikta ilgstošas aknu slimības remisijas gadījumā 8 no 15 pacientiem ar hronisku HBV infekciju un glomerulonefrītu. Nieru slimības gaitā parasti uzlabojas.

Šie rezultāti tika iegūti pieaugušiem baltās rases pacientiem ar labu vispārēju stāvokli un kompensētu aknu slimību. Mazāk labvēlīgie rezultāti iegūti pacientiem, Ķīnas izcelsmi, tostarp akūts pēc piedošanas sasniegt, izmantojot interferons novēroto 25%, un HBV-DNS vairs nav konstatējama tikai 17% pacientu, kuri pazūd HBeAg.

Interferons var būt efektīvs bērniem. Kopējā deva 7,5 miljoni vienību / m ², ko lietoja 3 reizes nedēļā 6 mēnešus, izraisīja HBeAg serokonversiju pret anti-HBe veidošanos 30%.

Zems panākumu līmenis kopā ar augstām ārstēšanas izmaksām un blakusparādībām apgrūtina pacientu izvēli ārstēšanai ar interferonu. Medicīniskajiem darbiniekiem (ķirurgiem, zobārstiem, medicīnas māsām, medicīnas studentiem, laboratorijas tehniķiem) un personām, kuras bieži maina savu seksuālo partneri, tiek parādīts. Vislielāko ārstēšanas efektivitāti novēro personām, kurām ir bijis akūts vīrusu hepatīts, kam ir augsta ALAT aktivitāte un zems viremijas līmenis.

Nukleozīdu analogi

Šobrīd tiek pētīta nukleozīdu analogu efektivitāte hroniskas HBV infekcijas ārstēšanā. Adenīns-arabinozīds-5-monofosfāts (APA-AMP) ir sintētisks purīna nukleozīds ar pretvīrusu aktivitāti pret HBV. Agrīnie novērojumi apstiprināja šo efektu, bet netika veikti neirotoksicitātes (mialģija, perifēriska neiropātija) papildu pētījumi visā ārstēšanas laikā. Nesenie pētījumi liecina, ka, pateicoties ārstēšanas ARA-amp 37% pacientu ar hronisku HBV infekciju HBV-DNS pazūd asinīs, bet pilnīga un stabila reakcija iegūst tikai zems HBV replikācijas. Mialģija izraisīja ārstēšanas pārtraukšanu 47% pacientu.

Nukleozīdu analogiem nav raksturīgas aktivitātes pret HBV un tiek aktivizētas šūnās esošo enzīmu veidā. Šie fermenti ir ļoti specifiski katrai saimnieka sugai (cilvēkam vai dzīvniekam), katram šūnu tipam un katram šūnu cikla posmam. Tas apgrūtina salīdzināt eksperimentālo pētījumu datus, kas veikti, piemēram, ar hepadnavīrusiem inficētu dzīvnieku šūnu kultūru, ar datiem, kas iegūti cilvēku pārbaudē. Sugas īpašības var izraisīt arī šo savienojumu toksicitātes atšķirības.

Jaunie nukleozīdu perorālie analogi ir fialuridīns, lamivudīns un famciklovirs. Toksicitātes profilu nosaka to afinitāte pret mitohondriju un kodola DNS. Ja dominē afinitāte pret kodola DNS, toksicitāte izpaužas dažu nedēļu laikā. Tomēr, ja dominē afinitāte pret mitohondriju DNS, toksiskās ietekmes simptomi parādās tikai dažus mēnešus pēc ārstēšanas sākuma. To var izskaidrot ar mitohondriju lielo funkcionālo rezervi un ievērojamu skaitu DNS eksemplāru uz mitohondrijām. Smagas toksiska sindroma izpausmes ir miopātija, neiropātija, pankreatīts, aknu darbības traucējumi un laktacidoze.

Iepriekšējā pētījumā tika atklāti labie rezultāti ārstēšanai ar fialuridīnu ar ievērojamu HBV-DNS līmeņa samazināšanos. Tomēr ilgstošais pētījums tika pamatoti apturēts, jo brīvprātīgajiem attīstījās stipra mitohondriāla toksicitāte un letāls rezultāts.

Lamivudīns inhibē reverso transkriptāzi, kas nepieciešama HBV-RNS pregēnomas transkripcijai HBV DNS. Ārstēšana, lietojot devas 100-300 mg / dienā 12 nedēļas, dod pamudinošus rezultātus. HBV-DNS pazūd. Kontrolēti pētījumi pašlaik notiek. Īpaša uzmanība jāpievērš iespējamai mitohondriālās toksicitātei. Zāles atcelšana var izraisīt hepatīta paasinājumu.

Lamivudīnu un famcikloviru lietoja, lai novērstu reintekciju pēc transplantācijas HBV-DNS pozitīviem pacientiem ar aknu cirozi.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Kortikosteroīdi

Kortikosteroīdi pastiprina vīrusa replikāciju, un pēc to atcelšanas tiek konstatēts "imūns ricošets" HBV-DNS koncentrācijas samazināšanās veidā. Pēc kortikosteroīdiem ir noteikts pilnīgs ārstēšanas kurss ar interferonu. Tomēr smagi pacienti nav parakstīti, jo imūnās atbildes pastiprināšana var izraisīt aknu šūnu nepietiekamību. Turklāt kontrolētā pētījumā, kurā tika salīdzināta interferona monoterapija ar prednizolona terapiju, kam sekoja interferona ievadīšana, netika atklāta kombinētās terapijas priekšrocības. Tomēr pacientiem, kuriem sākotnējā seruma transamināžu aktivitāte bija mazāka par 100 SV / l, ārstēšanas ar prednizolonu papildinājums uzlaboja tā rezultātus.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

HBV mutācijas

Galvenā proteīna specifiskās mutācijas aizkavē T šūnas to funkciju veikšanu vēlākā hroniskas HBV infekcijas stadijā un var samazināt interferona terapijas efektivitāti. Šīs mutācijas attīstās visā slimības laikā un ietekmē uzņēmēja imūno sistēmu. Dažu pētījumu dati par mutaciju attiecībām ar sliktu reakciju uz interferonu ir pretrunīgi un nav apstiprināti citos pētījumos. Pr-core mutantu parādīšanās terapijas fona apstākļos parasti izraisa neveiksmi mēģinājumos atbrīvoties no vīrusa, taču izmaiņas galvenajā reģionā neietekmē slimības iznākumu kopumā. Pre-core mutanti var izraisīt smagu HBV infekcijas atkārtošanos pēc aknu transplantācijas.

Faktori, kas nosaka pacientu reakciju pret hronisku B hepatītu pret pretvīrusu terapiju

• Izdevīgi
  • Sieviešu dzimums
  • Heteroseksualitāte
  • Pielāgošanās ārstēšanai
  • Neliela recekļa infekcija
  • Augsta seruma transamināžu aktivitāte
  • Histoloģisko aktivitāšu pazīmju klātbūtne
  • Zems HBV-DNS līmenis
• Nelabvēlīgs
  • Homoseksuālisms
  • HIV infekcija
  • Ilgtermiņa infekcija
  • Austrumu izcelsme

Skatot 3-7 gadu laikā par 23 pacientu reaģēja uz terapiju ar interferonu, saasinājums konstatētas 3, bet 20 palika HBeAg negatīvs un bez simptomiem, un 13. Kļūt HBsAg negatīvs.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

HBeAg un HBV DNS negatīviem pacientiem

Šiem pacientiem ir raksturīga lielāka vecuma un vēlāka aknu slimības pakāpe. Šai pacientu kategorijai nav īpašas ārstēšanas, tas galvenokārt ir simptomātisks un ietver visu zināmo zāļu kompleksu. Ursodeoksiholīnskābe - droša, netoksiska hidrofila žultsskābe - mazina toksisko žults skābju iedarbību, kas novēlota pacientiem ar hepatocelulāriem bojājumiem. Deva 500 mg dienā samazina seruma transamināžu aktivitāti pacientiem ar hronisku hepatītu. Dažos gadījumos anti-HBe tiek atklāts, bet HBV-DNS klātbūtne serumā.

Skrīnings pacientiem ar hepatocelulāru karcinomu

HBsAg pozitīviem pacientiem ar hronisku hepatītu vai aknu cirozi, it īpaši vīriešiem, kas vecāki par 45 gadiem, būtu jāveic regulāra pārbaude, lai savlaicīgi atklātu šūnu karcinomas, aknu rezekciju, ja iespējams. Seruma a-fetoproteīnu un ultraskaņu pārbauda ar 6 mēnešu intervālu