Hroniska limfoleikēmija (hroniska limfoleikēmija)

Hroniska limfoleikoze, kas ir visizplatītākais leikēmijas veids Rietumos, raksturojas ar nobriedušiem, patoloģiskiem neoplastiskiem limfocītiem ar patoloģiski ilgu dzīves ilgumu. Leikēmiska infiltrācija novērojama kaulu smadzenēs, liesā un limfmezglos.

Simptomi var nebūt vai ietvert limfadenopātijas, splenomegālijas, hepatomegālijas un nespecifiskus simptomus anēmijas dēļ (nogurumu, nespēku). Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz perifēro asiņu uztriepes un kaulu smadzeņu aspirāta rezultātiem. Ārstēšana netiek uzsākta, kamēr neparādās simptomi, un tās mērķis ir pagarināt dzīvildzi un mazināt simptomus. Terapija ietver hlorambucilu vai fludarabīnu, prednizolonu, ciklofosfamīdu un/vai doksorubicīnu. Arvien biežāk tiek izmantotas monoklonālās antivielas, piemēram, alemtuzumabs un rituksimabs. Paliatīvā staru terapija tiek izmantota pacientiem, kuriem limfadenopātija vai splenomegālija traucē citu orgānu darbību.

Hroniskas limfoleikozes sastopamība palielinās līdz ar vecumu; 75% no visiem gadījumiem tiek diagnosticēti pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem. Slimība ir divreiz biežāk sastopama vīriešiem. Lai gan slimības cēlonis nav zināms, dažos gadījumos slimība ir sastopama ģimenes anamnēzē. Hroniska limfoleikoze ir reta Japānā un Ķīnā, un, šķiet, ka saslimstība nav palielināta emigrantiem Amerikas Savienotajās Valstīs, kas liecina par ģenētisku faktoru. Hroniska limfoleikoze ir izplatīta ebreju vidū no Austrumeiropas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hroniskas limfoleikozes patofizioloģija

Aptuveni 98% gadījumu notiek CD4 ⁺ B šūnu ļaundabīga transformācija ar sākotnēju limfocītu uzkrāšanos kaulu smadzenēs un sekojošu izplatīšanos limfmezglos un citos limfoīdos audos, galu galā izraisot splenomegāliju un hepatomegāliju. Slimībai progresējot, patoloģiska hematopoēze izraisa anēmijas, neitropēnijas, trombocitopēnijas un samazinātas imūnglobulīnu sintēzes attīstību. Daudziem pacientiem attīstās hipogammaglobulinēmija un traucēta antivielu veidošanās, iespējams, T-supresoru aktivitātes palielināšanās dēļ. Pacientiem ir paaugstināta predispozīcija pret autoimūnām slimībām, piemēram, autoimūnu hemolītisku anēmiju (parasti Kumbsa pozitīvu) vai trombocitopēniju, un nedaudz palielināts citu onkoloģisku slimību attīstības risks.

2–3 % gadījumu attīstās T šūnu klonālās ekspansijas tips, un pat šajā grupā tiek izdalīti vairāki apakštipi (piemēram, lieli granulēti limfocīti ar citopēniju). Turklāt hroniskā limfoleikoze ietver arī citas hroniskas leikēmiskas patoloģijas: prolimfocītisko leikēmiju, ādas T šūnu limfomas leikēmisko fāzi (Sezari sindroms), matšūnu leikēmiju un limfomatozo leikēmiju (leikēmiskas izmaiņas plaši izplatītā ļaundabīgā limfomā). Šo apakštipu diferenciācija no tipiskas hroniskas limfoleikozes parasti nav sarežģīta.

Hroniskas limfoleikozes simptomi

Slimības sākums parasti ir asimptomātisks; hroniska limfoleikoze bieži tiek diagnosticēta nejauši, veicot regulāras asins analīzes vai izmeklējot asimptomātisku limfadenopātijas gadījumā. Specifiski simptomi parasti nav, pacienti sūdzas par vājumu, apetītes zudumu, svara zudumu, elpas trūkumu slodzes laikā, pilnuma sajūtu kuņģī (ar palielinātu liesu). Izmeklēšanas laikā parasti tiek atklāta ģeneralizēta limfadenopātija, viegla vai vidēji smaga hepatomegālija un splenomegālija. Slimībai progresējot, anēmijas attīstības dēļ rodas bālums. Ādas infiltrācija, makulopapulāra vai difūza, parasti novērojama T šūnu hroniskas limfoleikozes gadījumā. Hipogammaglobulinēmija un granulocitopēnija hroniskas limfoleikozes vēlīnās stadijās var veicināt bakteriālu, vīrusu vai sēnīšu infekciju, īpaši pneimonijas, attīstību. Bieži attīstās jostas roze, kuras izplatība parasti ir dermatomāla.

Hroniskas limfoleikozes klīniskā stadija

Klasifikācija un posms

Apraksts

Rai

0. posms	Absolūtā limfocitoze asinīs > 10 000/μl un 30% kaulu smadzenēs (obligāti I–IV stadijas gadījumā)
I posms	Plus palielināti limfmezgli
II posms	Plus hepatomegālija vai splenomegālija
III posms	Plus anēmija ar hemoglobīnu < 110 g/l
IV posms	Plus trombocitopēnija ar trombocītu skaitu <100 000/µl

Binet

A posms	Absolūtā limfocitoze asinīs > 10 000/μl un 30% kaulu smadzenēs; hemoglobīns 100 g/l, trombocīti > 100 000/μl, < 2 skarti bojājumi
B posms	Tāpat kā A stadijā, bet 3–5 iesaistīti bojājumi
C posms	Tāpat kā A vai B stadijā, bet trombocīti < 100 000/µl

Skartās zonas: kakls, paduses, cirkšņi, aknas, liesa, limfmezgli.

Hroniskas limfoleikozes diagnoze

Hronisku limfoleikozi apstiprina perifēro asiņu un kaulu smadzeņu uztriepes izmeklēšana; diagnostikas kritēriji ir ilgstoša perifēro asiņu absolūtā limfocitoze (> 5000/μl) un limfocītu skaita palielināšanās kaulu smadzenēs (> 30%). Diferenciāldiagnoze tiek veikta, izmantojot imūnfenotipēšanu. Citas diagnostiskās pazīmes ir hipogammaglobulinēmija (< 15% gadījumu), retāk laktātdehidrogenāzes līmeņa paaugstināšanās. Vidēji smaga anēmija (parasti imūnhemolītiska) un/vai trombocitopēnija novērojama 10% gadījumu. 2–4% gadījumu monoklonālais seruma imūnglobulīns var būt uz leikēmijas šūnu virsmas.

Klīniskā stadija tiek izmantota prognozēšanai un ārstēšanai. Visizplatītākās stadijas sistēmas ir Rai un Binet sistēmas, kas galvenokārt balstās uz hematoloģiskām izmaiņām un bojājuma apjomu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hroniskas limfoleikozes prognoze

Vidējais dzīvildze pacientiem ar B šūnu hronisku limfoleikozi vai tās komplikācijām ir aptuveni 7–10 gadi. Neārstētu dzīvildze pacientiem ar 0. un II stadiju diagnozes noteikšanas laikā svārstās no 5 līdz 20 gadiem. Pacienti ar III vai IV stadiju mirst 3–4 gadu laikā pēc diagnozes noteikšanas. Slimības progresēšanu līdz kaulu smadzeņu mazspējai parasti pavada īss paredzamais dzīves ilgums. Pacientiem ar hronisku limfoleikozi ir augsts sekundāru vēža veidu, īpaši ādas vēža, attīstības risks.

Neskatoties uz hroniskas limfoleikozes progresēšanu, dažiem pacientiem vairāki gadi paliek bez simptomiem; ārstēšana nav indicēta, kamēr slimība neprogresē vai neparādās simptomi. Izārstēšana parasti nav iespējama, un ārstēšanas mērķis ir mazināt simptomus un pagarināt dzīvildzi. Atbalsta aprūpe ietver sarkano asinsķermenīšu vai eritropoetīna transfūziju anēmijas gadījumā; trombocītu transfūziju asiņošanas gadījumā trombocitopēnijas dēļ; un pretmikrobu līdzekļus bakteriālu, sēnīšu vai vīrusu infekciju gadījumā. Tā kā neitropēnija un agammaglobulinēmija samazina saimnieka aizsargspējas pret baktērijām, antibiotiku terapijai jābūt baktericīdai. Pacientiem ar hipogammaglobulinēmiju un atkārtotām vai refraktārām infekcijām vai profilaktiski, ja 6 mēnešu laikā attīstās vairāk nekā divas smagas infekcijas, jāapsver terapeitiskas imūnglobulīna infūzijas.