Histeroskopijas tehnika

Gāzes histeroskopija

Paplašināta vide

Gāzes histeroskopijā dzemdes dobuma paplašināšanai izmanto oglekļa dioksīdu. Rubins bija pirmais, kas 1925. gadā ziņoja par CO2 izmantošanu _{histeroskopijā}. Gāzes ievadīšanai dzemdes dobumā izmanto histeroflatoru. Veicot diagnostisko histeroskopiju, pietiekams spiediens dzemdes dobumā ir 40–50 mm Hg, un gāzes plūsmas ātrums ir lielāks par 50–60 ml/min. Vissvarīgākais rādītājs ir gāzes padeves ātrums. Piegādājot gāzi ar ātrumu 50–60 ml/min, pat tās nonākšana vēnā nav bīstama, jo oglekļa dioksīds viegli šķīst asinīs. Kad CO2 _padeves ātrums ir lielāks par 400 ml/min, rodas acidoze, tāpēc CO2 toksiskā iedarbība _izpaužas kā sirds disfunkcija, un, kad gāzes padeves ātrums ir 1000 ml/min, iestājas nāve (Lindemann et al., 1976; Galliant, 1983). Pie spiediena virs 100 mm Hg un _CO2 plūsmas ātruma virs 100 ml/min ir ziņots par gāzes embolijas gadījumiem. Tādēļ nav pieļaujams izmantot laparoskopisku insuflatoru vai citas ierīces, kas nav paredzētas histeroskopijai, lai piegādātu gāzi dzemdes dobumā. Tas var izraisīt nekontrolētu ātrgaitas gāzes piegādi un iepriekš aprakstītās komplikācijas.

Diagnostiskā histeroskopija parasti ilgst dažas minūtes, un nelielais gāzes daudzums, kas nonāk vēdera dobumā, parasti tiek ātri uzsūkts, neradot nekādas komplikācijas. Dažreiz, ja olvadi ir labi atvērti, gāze nonāk vēdera dobumā, kas var izraisīt nelielas sāpes labajā plecā, kas pēc kāda laika pāriet pašas no sevis. Gāzes histeroskopija ir viegli veicama un sniedz ļoti labu dzemdes dobuma skatu, īpaši pacientēm pēcmenopauzes periodā un menstruālā cikla proliferācijas fāzē. Ja dzemdes dobumā ir asinis, CO2 _izraisa burbuļu veidošanos, ierobežojot skatu. Šādā situācijā ir nepieciešams pāriet uz šķidro histeroskopiju.

CO2 neatbalsta degšanu, _tāpēc to var droši izmantot elektroķirurģijā, kā tas tika darīts histeroskopiskās sterilizācijas ieviešanas posmā, koagulējot olvadu atveres.

Tomēr ilgstošām operācijām oglekļa dioksīds nav pieņemams, jo tas nenodrošina atbilstošus apstākļus ievērojamas noplūdes dēļ caur olvadu, dzemdes kakla kanālu un ķirurģisko kanālu.

Turklāt gāzes histeroskopija nav ieteicama dzemdes kakla deformāciju gadījumā, kad nav iespējams radīt pietiekamu hermētiskumu un panākt pilnīgu dzemdes dobuma paplašināšanos, un, mēģinot izmantot adaptera dzemdes kakla uzmavas, pastāv dzemdes kakla traumas risks. Ja miometriju invadē vēža audzējs, dzemdes kakla hermētiska noslēgšana ar adapteri var veicināt dzemdes ķermeņa plīsumu pat ar nenozīmīgu gāzes spiedienu.

Iespējamā gāzes embolijas riska dēļ CO2 _netiek izmantots dzemdes dobuma kiretāžai. Gāzes histeroskopijas trūkumi ietver arī grūtības iegūt _CO2.

Veicot diagnostisko histeroskopiju un ja nav asiņainu izdalījumu, ieteicams lietot oglekļa dioksīdu.

Tādējādi gāzes histeroskopijai ir šādi trūkumi:

1. Neiespējamība veikt ķirurģiskas iejaukšanās dzemdes dobumā.
2. Histeroskopijas neiespējamība dzemdes asiņošanas gadījumā.
3. Gāzes embolijas risks.
4. Augstas izmaksas.

Tehnika

Veicot gāzes histeroskopiju, labāk nepaplašināt dzemdes kakla kanālu, bet, ja nepieciešams, dzemdes kakla kanālā tiek ievietoti Hegar dilatatori līdz Nr. 6–7.

Atkarībā no dzemdes kakla izmēra tiek izvēlēts atbilstoša izmēra adaptera vāciņš. Adaptera kanālā tiek ievietots Hegar dilatators līdz Nr. 6–7, ar kura palīdzību (pēc lodveida knaibļu izņemšanas no dzemdes kakla) vāciņš tiek uzlikts uz dzemdes kakla un fiksēts uz tā, radot vāciņā negatīvu spiedienu ar speciālu šļirci vai vakuuma atsūkšanu.

Pēc dilatatora izņemšanas no adaptera kanulas dzemdes dobumā ievieto histeroskopa korpusu bez optiskās caurulītes. Caur korpusa kanālu dzemdes dobumā ievada 40–50 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma (lai izskalotu dzemdes dobumu no asinīm), pēc tam šķīdumu izsūknē ar atsūknēšanas metodi.

_{Gaismas vads ir pievienots histeroskopa optiskajai caurulei, optika ir piestiprināta pie histeroskopa korpusa. Caurule CO2 plūsmai} no histeroflatatora ar ātrumu 50–60 ml/min ir pievienota vienam no vārstiem korpusā, savukārt spiediens dzemdes dobumā nedrīkst pārsniegt 40–50 mm Hg.

Šķidrā histeroskopija

Paplašināta vide

Lielākā daļa ķirurgu dod priekšroku šķidrajai histeroskopijai. Ar pietiekami skaidru redzamību šķidrā histeroskopija ļauj viegli uzraudzīt histeroskopisko operāciju gaitu.

Šķidrums dzemdes dobumā tiek piegādāts zem noteikta spiediena. Pārāk zems spiediens pasliktinās redzamību, novēršot atbilstošu dzemdes dobuma paplašināšanos un bojāto asinsvadu tamponādi. Pārāk augsts spiediens nodrošinās lielisku redzamību, bet šķidrums nonāks asinsrites sistēmā zem spiediena, pastāvot ievērojamas šķidruma pārslodzes un vielmaiņas traucējumu riskam. Tāpēc vēlams kontrolēt spiedienu dzemdes dobumā 40–100 mm Hg līmenī. Intrauterīnā spiediena mērīšana ir vēlama, bet nav nepieciešama.

Šķidrums, kas plūst caur izplūdes vārstu vai paplašināto dzemdes kakla kanālu, ir jāsavāc un tā tilpums jāmēra nepārtraukti. Šķidruma zudumi nedrīkst pārsniegt 1500 ml. Diagnostiskās histeroskopijas laikā šie zudumi parasti nepārsniedz 100–150 ml, nelielu operāciju laikā – 500 ml. Kad dzemde ir perforēta, šķidruma zudums nekavējoties strauji palielinās, tas pārstāj plūst caur vārstu vai dzemdes kaklu, paliekot vēdera dobumā.

Dzemdes dobuma paplašināšanai izšķir augstas un zemas molekulmasas šķidrumus.

Augstas molekulmasas šķidrumi: 32% dekstrāns (giscon) un 70% dekstroze. Tie uztur nepieciešamo dzemdes dobuma izplešanos, nesajaucas ar asinīm un nodrošina labu pārskatu. Pat 10–20 ml šāda šķīduma, kas ievadīti dzemdes dobumā ar šļirci, ir pietiekami, lai nodrošinātu skaidru pārskatu. Tomēr augstas molekulmasas šķīdumi ir diezgan dārgi un ļoti viskozi, kas rada grūtības darbā. Ir nepieciešama rūpīga instrumentu tīrīšana un skalošana, lai izvairītos no šķidruma padeves un aizplūšanas krānu aizsprostošanās, kad šie šķīdumi izžūst. Šo līdzekļu būtiskākais trūkums ir anafilaktiskas reakcijas un koagulopātijas iespējamība. Ja histeroskopija tiek atlikta, dekstrāns var iekļūt vēdera dobumā un, pateicoties tā hiperosmolārajām īpašībām, iesūkties asinsvados, izraisīt tā pārslodzi, kas var izraisīt plaušu tūsku vai DIC sindromu. Klīrijs un līdzautori (1985) savos pētījumos parādīja, ka par katriem 100 ml augstas molekulmasas dekstrāna, kas nonāk asinsvados, cirkulējošo asiņu tilpums palielinās par 800 ml. Turklāt šo šķīdumu uzsūkšanās no vēdera dobuma notiek lēni un sasniedz maksimumu tikai 3.-4. dienā.

Visu šo trūkumu dēļ augstas molekulmasas šķidrās barotnes pašlaik tiek izmantotas ārkārtīgi reti, un dažās valstīs (piemēram, Apvienotajā Karalistē) to lietošana histeroskopijā ir aizliegta.

Mazmolekulāri šķīdumi: destilēts ūdens, fizioloģiskais šķīdums, Ringera un Hartmana šķīdumi, 1,5% glicīna šķīdums, 3 un 5% sorbīta šķīdums, 5% glikozes šķīdums, mannīts. Šie ir galvenie mūsdienu histeroskopijā izmantotie dilatējošie līdzekļi.

1. Destilētu ūdeni var izmantot diagnostiskai un operatīvai histeroskopijai, īslaicīgām manipulācijām un operācijām. Ir svarīgi zināt, ka, ja asinsvadu gultnē iesūcas vairāk nekā 500 ml destilēta ūdens, palielinās intravaskulāras hemolīzes, hemoglobinūrijas un līdz ar to nieru mazspējas risks.
2. Ir pieejami fizioloģiskie šķīdumi, Ringera un Hartmana šķīdumi, kā arī lēti barotnes. Šie šķidrumi ir izotoniski asins plazmai un viegli izvadāmi no asinsvadu sistēmas, neradot nopietnas problēmas. Izotoniskie šķīdumi tiek veiksmīgi izmantoti histeroskopijas laikā dzemdes asiņošanas fonā, jo tie viegli izšķīst asinīs, izskalo asinis un izgriezto audu fragmentus no dzemdes dobuma un nodrošina diezgan labu redzamību. Šie šķīdumi nav pieņemami elektroķirurģijā to elektrovadītspējas dēļ un ir ieteicami tikai diagnostiskajai histeroskopijai, operācijām ar mehānisku audu preparēšanu un lāzerķirurģijai.
3. Elektroķirurģiskām operācijām tiek izmantoti glicīna, sorbīta un mannīta neelektrolītu šķīdumi. Ir pieļaujams lietot 5% glikozes šķīdumu, reopoliglicīnu un poliglicīnu. Tie ir diezgan lēti un pieejami, taču to lietošanai nepieciešama rūpīga ievadītā un izvadītā šķidruma tilpuma kontrole. Starpība nedrīkst pārsniegt 1500–2000 ml, lai izvairītos no ievērojama cirkulējošā asins tilpuma palielināšanās, kas izraisa elektrolītu līdzsvara traucējumus, plaušu un smadzeņu tūsku.
   • Glicīns ir aminoskābes glicīna 1,5% šķīdums, tā lietošana pirmo reizi tika aprakstīta 1948. gadā (Nesbits un Glikmans). Uzsūcoties, glicīns tiek metabolizēts un izvadīts no organisma caur nierēm un aknām. Tāpēc glicīns tiek nozīmēts piesardzīgi aknu un nieru darbības traucējumu gadījumos. Atšķaidīšanas hiponatriēmijas gadījumi ir aprakstīti gan ar prostatas dziedzera transuretrālu rezekciju, gan ar intrauterīnu rezektoskopiju.
   • 5% sorbīta, 5% glikozes - izotoniski šķīdumi, viegli sajaucas ar asinīm, nodrošina diezgan labu redzamību, ātri izvadās no organisma. Ja liels daudzums šo šķīdumu nonāk asinsvados, iespējama hiponatriēmija un pēcoperācijas hiperglikēmija.
   • Mannitols ir hipertonisks šķīdums ar spēcīgu diurētisku efektu, kas galvenokārt izvada nātriju un ļoti maz kālija. Tā rezultātā mannitols var izraisīt ievērojamus elektrolītu līdzsvara traucējumus un plaušu tūsku.

Tādējādi šķidrajām vidēm, ko izmanto dzemdes dobuma paplašināšanai, ir šādi trūkumi:

• Redzes lauka samazināšana par 30°.
• Paaugstināts infekcijas komplikāciju risks.
• Lietojot augstas molekulmasas šķīdumus, pastāv anafilaktiska šoka, plaušu tūskas un koagulopātijas risks.
• Asinsvadu gultnes pārslodzes iespējamība ar visām no tā izrietošajām sekām.

Tehnika

Veicot šķidro histeroskopiju, izmantojot dažādas mehāniskas ierīces šķidruma piegādei, ieteicams maksimāli paplašināt dzemdes kakla kanālu labākai šķidruma aizplūšanai (Hegar dilatatori līdz Nr. 11–12).

Izmantojot sistēmu ar pastāvīgu šķidruma padevi un aizplūšanu un darbojošos histeroskopu (nepārtraukta plūsma), ieteicams paplašināt dzemdes kakla kanālu līdz Nr. 9-9,5.

Teleskops tiek ievietots histeroskopa korpusā un nostiprināts ar fiksējošu aizdari. Histeroskopam ir piestiprināta elastīga gaismas vadotne ar gaismas avotu, vadītājs, kas savieno ierīci ar dzemdes dobuma paplašināšanas vidi, un videokamera. Pirms histeroskopa ievietošanas dzemdes dobumā tiek pārbaudīta dzemdes dobuma paplašināšanai paredzētā šķidruma padeve, tiek ieslēgts gaismas avots un tiek fokusēta kamera.

Histeroskopu ievieto dzemdes kakla kanālā un pakāpeniski ievada iekšā vizuālas kontroles apstākļos. Tiek gaidīts laiks, kas nepieciešams dzemdes dobuma pietiekamai paplašināšanai. Olvadu atveres kalpo kā orientieri, lai pārliecinātos, ka histeroskops atrodas dobumā. Ja gāzes burbuļi vai asinis traucē izmeklējumu, nedaudz jāpagaida, līdz izplūstošais šķidrums tos izvada.

Vislabāk vispirms ievietot histeroskopu ar ieplūdes vārstu pusatvērtu un izplūdes vārstu pilnībā atvērtu. Ja nepieciešams, šos vārstus var daļēji aizvērt vai pilnībā atvērt, lai regulētu dzemdes dobuma izplešanās pakāpi un uzlabotu redzamību.

Visas dzemdes dobuma sienas, olvadu atveru laukums un dzemdes kakla kanāls pie izejas tiek rūpīgi pārbaudīti pa vienam. Izmeklēšanas laikā jāpievērš uzmanība endometrija krāsai un biezumam, tā atbilstībai menstruālā-olnīcu cikla dienai, dzemdes dobuma formai un izmēram, patoloģisku veidojumu un ieslēgumu klātbūtnei, sieniņu reljefam, olvadu atveru stāvoklim.

Ja tiek konstatēta endometrija fokālā patoloģija, tiek veikta mērķtiecīga biopsija, izmantojot biopsijas knaibles, kas ievietotas caur histeroskopa ķirurģisko kanālu. Ja fokālās patoloģijas nav, teleskops tiek izņemts no dzemdes un tiek veikta atsevišķa dzemdes gļotādas diagnostiskā kiretāža. Kiretāža var būt mehāniska vai vakuuma.

Galvenie sliktas redzamības cēloņi var būt gāzes burbuļi, asinis un nepietiekams apgaismojums. Izmantojot šķidro histeroskopiju, ir rūpīgi jāuzrauga šķidruma padeves sistēma, lai izvairītos no gaisa iekļūšanas zem spiediena, un jāuztur optimāls šķidruma plūsmas ātrums, lai izskalotu dzemdes dobumu no asinīm.

Mikrohisteroskopija

Pašlaik ir zināmi divi Hamou mikrohisteroskopu veidi - I un II. To raksturojums tika aprakstīts iepriekš.

Mikrohisteroskops I ir oriģināls daudzfunkcionāls instruments. To var izmantot dzemdes gļotādas izmeklēšanai gan makro, gan mikroskopiski. Makroskopiski gļotāda tiek pārbaudīta, izmantojot panorāmas skatu, un šūnu mikroskopiskā izmeklēšana tiek veikta, izmantojot kontakta metodi pēc intravitālas šūnu krāsošanas.

Vispirms tiek veikta standarta panorāmas izmeklēšana, īpašu uzmanību pievēršot, ja iespējams, atraumatiskai pārejai caur dzemdes kakla kanālu pastāvīgā vizuālā kontrolē.

Pakāpeniski virzot histeroskopu uz priekšu, tiek apskatīta dzemdes kakla kanāla gļotāda, pēc tam panorāmiski tiek apskatīta visa dzemdes dobuma daļa, rotējot endoskopu. Ja ir aizdomas par netipiskām izmaiņām endometrijā, tiešo okulāru aizstāj ar laterālo un veic dzemdes dobuma gļotādas panorāmas izmeklēšanu ar 20 reižu palielinājumu. Ar šo palielinājumu var novērtēt endometrija dziedzeru struktūru blīvumu, kā arī distrofisku un citu izmaiņu esamību vai neesamību, asinsvadu atrašanās vietas raksturu. Ar tādu pašu palielinājumu tiek veikta detalizēta dzemdes kakla kanāla gļotādas, īpaši tās distālā posma, izmeklēšana (cervikoskopija). Pēc tam tiek veikta mikrokolpohisteroskopija.

Pirmais dzemdes kakla izmeklēšanas posms, izmantojot mikrohisteroskopu (20x palielinājums), ir kolposkopija. Pēc tam dzemdes kaklu apstrādā ar metilēnzilā šķīdumu. Palielinājumu maina uz 60x un veic mikroskopisku izmeklēšanu ar tiešu okulāru, pieskaroties tā distālajam galam dzemdes kakla audiem. Attēlu fokusē ar skrūvi. Šis palielinājums ļauj pārbaudīt šūnu struktūras un identificēt netipiskas zonas. Īpaša uzmanība tiek pievērsta transformācijas zonai.

Mikrokolposkopijas otrais posms ir dzemdes kakla izmeklēšana ar 150 reižu attēla palielinājumu, izmeklēšana šūnu līmenī. Izmeklēšana tiek veikta caur sānu okulāru, kura distālais gals tiek piespiests pie epitēlija. Ar šādu palielinājumu tiek pārbaudītas tikai patoloģiskās zonas (piemēram, proliferācijas zonas).

Mikrokolpohisteroskopijas tehnika ir diezgan sarežģīta un prasa plašu pieredzi ne tik daudz histeroskopijā, cik citoloģijā un histoloģijā. Attēlu novērtēšanas sarežģītība slēpjas arī faktā, ka šūnas tiek pārbaudītas pēc intravitālās krāsošanas. Iepriekš minēto iemeslu dēļ mikrohisteroskops I un mikrokolpohisteroskopija nav atradušas plašu pielietojumu.

Mikrohisteroskops II tiek plaši izmantots operatīvajā histeroskopijā. Šis modelis ļauj veikt dzemdes dobuma panorāmas izmeklēšanu bez palielinājuma, makrohisteroskopiju ar 20x palielinājumu un mikrohisteroskopiju ar 80x palielinājumu. Pielietošanas tehnika ir tāda pati kā aprakstīts iepriekš. Izmantojot mikrohisteroskopu II, operatīvās histeroskopiskās intervences tiek veiktas, izmantojot pusstingrus un stingrus ķirurģiskos endoskopiskos instrumentus. Turklāt ar to pašu teleskopu tiek izmantots rezektoskops.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]