Gonioskopija glaukomas diagnostikā

Gonioskopija ir ļoti svarīga izmeklēšanas metode pacientu ar glaukomu diagnosticēšanai un uzraudzībai. Gonioskopijas galvenais uzdevums ir priekšējā kameras leņķa konfigurācijas vizualizācija.

Normālos apstākļos priekšējās kameras leņķa struktūras nav redzamas caur radzeni, jo kopējā iekšējās atstarošanas optiskais efekts. Šī optiskā-fiziskā fenomena būtība ir tāda, ka gaisma, kas atspoguļojas no priekšējā kameras leņķa, tiek dzēsta radzenes iekšpusē pie radzenes-gaisa robežas. Gonioskopiskais objektīvs (vai gonioli) novērš šo efektu, jo, mainot lēcas-gaisa robežas leņķi, tas ļauj izpētīt priekšējās kameras leņķa struktūras.

Gonioskopija var būt tieša vai netieša, atkarībā no izmantotā objektīva ar pieaugumu 15-20 reizes.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Tiešā gonioskopija

Tieša gonioskopijas rīka piemērs ir Keppe (Koerre) objektīvs. Lai veiktu izpēti, izmantojot šo lēcu, jums ir nepieciešams palielināms aprīkojums (mikroskops) un papildu gaismas avots. Pacientam ir jābūt guļus stāvoklī.

Ieguvumi:

• Tieša gonioskopija ir indicēta pacientiem ar nistagmu un radzenes izmaiņām.
• Gonioskopiju bērniem izmanto slimnīcā ar vietējo anestēziju. Standarta sedatīvā terapija ir iespējama, ja nepieciešams. Lens Keppe ļauj jums izpētīt gan priekšējās kameras leņķi, gan acs aizmugurējo polu.
• Tiešā gonioskopija nodrošina panorāmas leņķa novērtējumu, kas ļauj salīdzināt dažādas nozares, kā arī divas acis, ja vienlaicīgi ir uzstādīti divi objektīvi.
• Ir iespējama retro apgaismojums, kas ir ļoti svarīgs, lai noteiktu iedzimta vai iegūta leņķa patoloģijas raksturu.

Trūkumi:

• Ar tiešu gonioskopiju ir nepieciešams, lai pacients būtu gulēja stāvoklī.
• Procedūra ir tehniski sarežģītāka.
• Nepieciešama papildu gaismas avota un palielināmās iekārtas (mikroskops), bet attēla optiskā kvalitāte ir sliktāka, nekā pārbaudot ar spraugas lampu.

[9], [10], [11]

Netieša gonioskopija

Leņķis ir vizualizēts, izmantojot lēcu, kas apvienota ar vienu vai vairākiem spoguļiem, kas ļauj novērtēt tās struktūras pretstatā uzstādītajam spogulim. Lai novērtētu deguna kvadrantu, spogulis tiek novietots uz laiku, bet saglabājas attēla augšējās un apakšējās orientācijas. Attēls tiek iegūts, izmantojot spraugas lampu. Kopš netiešās gonioskopijas metodes Goldmann izgudrojuma, kas izmantoja vienu spoguļa gonio lēcu, ir izstrādāti daudzi objektīvu veidi. Izmantojiet objektīvus ar diviem spoguļiem, kas ļauj pārbaudīt visus kvadrantus, kad objektīvs rotē 90 °. Citi objektīvi ar četriem spoguļiem ļauj novērtēt visu priekšējā kameras leņķi, tos neminējot. Goldmann objektīviem un tamlīdzīgi ir saskares virsma ar lielu izliekuma rādiusu un diametru nekā radzene, kas prasa viskozas saskares vielas izmantošanu. Lietojot Zeiss lēcas (Zeiss) un tamlīdzīgas, nav nepieciešama kontaktviela, jo to izliekuma rādiuss sakrīt ar radzenes rādiusu. Šīm lēcām ir mazāks kontakta virsmas diametrs, un telpa starp radzeni un lēcu ir piepildīta ar asaru plēvi.

Izvēloties pareizo gonio objektīva veidu, ir nepieciešama veiksmīga gonioskopija. Lai to izdarītu, apsveriet dažus punktus. Pirms gonioliču lietošanas var novērtēt priekšējās kameras dziļumu, izmantojot Van Herick-Schaffer metodi. Ja pieņemat plašu atvērtu leņķi, varat izmantot jebkuru lēcu, jo nekas netraucēs priekšējā kameras leņķa vizualizāciju.

No otras puses, ja tiek pieņemts, ka priekšējās kameras leņķis ir šaurs, ieteicams izmantot Goldman viena vai divu spoguļu objektīvus vai Zeiss objektīvu. Šo lēcu spoguļi atrodas virs un tuvāk centram, kas ļauj vizualizēt struktūras, kas citādi nav redzamas, jo iridocentrālās lēcas diafragmas priekšējā nobīde.

Iedomājieties, ka novērotājs stāv pie A punkta, mēģinot redzēt māju aiz kalna. Šajā piemērā kalns atgādina varavīksnes izliekumu. Lai atrisinātu šo problēmu, novērotājam jāpārvietojas uz augstāku punktu - B, kas ļaus viņam redzēt māju vai tuvoties centram (uz kalna virsotni) - uz A punktu vai B punktu, kas ir vēl labāks, jo tas atvērs pilnu skatu. Māju un tās apkārtnes elementus.

[12], [13], [14]

Gonioskopijas metode

Katrā acī tiek uzstādīta anestēzija, pēc tam veicot pārbaudi ar spraugas lampu. Atkarībā no izmantotā objektīva veida var būt nepieciešama viskoza kontaktviela. Gonioles tiek rūpīgi novietotas uz acīm, cenšoties izvairīties no intraokulāro struktūru deformācijas. Lai iegūtu labu leņķa attēlu, spraugas luktura gaismai jābūt perpendikulārai goniolimage spogulim.

Pārbaudes procesa laikā ir nepieciešams regulēt spraugas lampu.

Pacientam tiek lūgts apskatīt gaismas avotu, lai novērtētu augšējos un apakšējos stūrus.

Gaismas avots ir pagriezts uz priekšu, un goniolize ir nedaudz nobīdīta uz leju, pacients tiek aicināts apskatīt virzienu, kuru viņi vēlas pārbaudīt, lai novērtētu deguna un laika leņķus.

Šīs vienkāršās tehniskās detaļas ir nepieciešamas, lai novērtētu šauros leņķus un identificētu dažādas leņķa struktūras, jo īpaši Schwalbe gredzenu.

Priekšējās kameras leņķa elementi

Priekšējās kameras leņķa struktūru var iedalīt divās grupās.

• Fiksētā daļa, kas sastāv no Schwalbe gredzena, trabekulāro sietu un sklerāles.
• Kustīgā daļa, kas ietver ciliju korpusa priekšējo virsmu un varavīksnes piestiprināšanas vietu ar pēdējo kārtu.

Pārbaudītājam jāveic vispārējs pārbaudījums, lai novērtētu svarīgus aspektus.

• Varavīksnes plakne - varavīksnene var būt plakana (platleņķa) un ļoti izliekta (šaura mil).
• Irisa pēdējais locījums un tā attālums no Schwalbe gredzena ir divi elementi leņķa amplitūdas novērtēšanai. Stūra augšējā daļa parasti ir šaurāka nekā pārējās daļas.
• Varavīksnes sakne ir īrisa piestiprināšanas vieta ciliaram. Tā ir plānākā daļa, tā ir vieglāk pārvietojama, kad spiediens aizmugurējā kamerā palielinās. Miopijas gadījumā varavīksnene ir lielāka un plānāka, ar milzīgu kriptu skaitu, tā parasti ir piestiprināta pie ciliary ķermeņa aizmugures. No otras puses, hipermetropijā, varavīksnene ir biezāka, piestiprināta pie ciliara ķermeņa, kas rada šaurāku leņķa konfigurāciju.
• Dūmvadi, cistas, nevi un varavīksnes svešķermeņi.

[15], [16], [17], [18]

Leņķa klasifikācija

Gonioskopijas laikā nosaka leņķa amplitūdu, kā arī glaukomas veidu, atvērto leņķi vai leņķa aizvēršanu, katrai no tām ir sava epidemioloģija, patofizioloģija, ārstēšana un profilakse. Schaffer klasifikācija novērtē leņķa amplitūdu starp īrisa pēdējo reizes un trabekulāro Schwalbe gredzenu tīklu.

• IV pakāpe - 45 °.
• III pakāpe - 30 °.
• II pakāpe - 20 °, iespējama leņķa aizvēršana.
• I pakāpe - 10 °, iespējams, stūra slēgšana.
• Šķēlums ir leņķis mazāks par 10 °, leņķis ir visticamāk aizvērts.
• Slēgts - varavīksnene cieši pieguļ radzenai.

Spaeth klasifikācija ņem vērā arī detaļas, kas attiecas uz varavīksnes perifēriju, kā arī par depresijas ietekmi uz leņķa konfigurāciju.

Uveīts Kad jūs atņemat, jūs varat redzēt nehomogēnās pigmenta nogulsnes, kas dod priekšstatu par "netīro" leņķi.

Slēgta leņķa glaukoma. Aizvērtā leņķa glaukomas gadījumā pigmenta nogulsnēšanās fragmenti ir redzami uz jebkura priekšējā kameras leņķa elementa, to klātbūtne norāda, ka varavīksnene atbilst šai vietai, bet nav pastāvīgas piesaistes. Pigmenta plankumi un šaurs leņķis var liecināt par atliktu akūtas slēgtā leņķa glaukomas epizodi.

Parasti leņķa zonā nav asinsvadu sistēmas. Dažreiz var redzēt ciliarā ķermeņa artēriju apļa mazos zarus. Šīs filiāles parasti ir pārklātas ar uveal tīklu, veido apaļu riņķveida struktūru vai var radiāli saplūst ar varavīksnes sfinkteri. Neovaskulārās glaukomas gadījumā trakekulārajā tīklā neparasti kuģi šķērso ciliarisko ķermeni un filiāli. Fibroblastu mioofibrilu kontrakcija, kas pavada nenormālos traukos, izraisa perifēro priekšējo sinhiju veidošanos un leņķa aizvēršanu.

[19], [20], [21], [22]

Gonioskopijas izmantošana traumām

Kontūzija Kad radās radzene, strauji veidojas šķidruma vilnis. Šis vilnis pārvietojas leņķī, jo irido lēcas diafragma kalpo kā vārsts, kas neļauj šķidrumam pārvietoties atpakaļgaitā. Šī šķidruma kustība var sabojāt leņķa struktūras, bojājuma smagums ir atkarīgs no trieciena spēka. Varavīksnenes atdalīšana no skleroza plēves piesaistes vietā ir iridodialīze.

Leņķa lejupslīde. Leņķa lejupslīde notiek, kad cirkulārā ķermeņa plīsumi, tās ārējā siena paliek pārklāta ar ciliariskā muskuļa garenisko daļu.

Ciklodialīze Ciklodialīze - cirkulārā ķermeņa pilnīga atdalīšana no sklēras, kā rezultātā tiek atvērts ziņojums ar supraoroidu telpu. Ciklodialīzi bieži pavada hibrēma.

Iridodialīze Iridodialīze notiek tad, kad varavīksnene ir saplēsta, ja tā ir piestiprināta pie sklerāles.

Gonioskopijas kļūdu cēloņi

Veicot gonioskopiju, pētniekam jāatceras, ka dažas darbības izkropļo pētījuma rezultātus. Gonioskopiskais objektīvs palielina leņķa amplitūdu (padziļina to), pārāk liels spiediens uz sklēru liek šķidrumam pārvietoties uz stūri.

Kompresijas gonioskopija ir nenovērtējama, novērtējot glaukomas leņķa aizvēršanu, īpaši diferenciāldiagnozes noteikšanai no īstas sinhijas. Šāda veida gonioskopijai ieteicams lietot Zeiss gonioles. Kad kompresijas gonioskopija mehāniski ietekmē ūdens humoru, kas noved pie radzenes nomākuma, ļaujot pētniekam dinamiski mainīt īrisa relatīvo stāvokli. Šī procedūra palīdz atšķirt šauru leņķi no slēgtas, kā arī noteikt tā slēgšanas risku. Pārmērīgs spiediens izraisa krokām uz Descemet membrānas, kas apgrūtina leņķa pārbaudi.

[23], [24], [25]