Sagatavošanās endoskopijai kuņģa un zarnu trakta asiņošanas gadījumā

Sagatavošanās fibroendoskopijai kuņģa-zarnu trakta asiņošanas gadījumā tiek veikta reanimācijas laikā. Anestēzija jāveic atkarībā no pacienta stāvokļa. Visbiežāk tiek izmantota lokāla anestēzija, bet tiek izmantota arī vispārējā anestēzija (endotraheāla un intravenoza). Pacientiem ar noslieci uz nekontrolējamu vemšanu ieteicams veikt izmeklējumu endotraheālā anestēzijā, lai novērstu regurgitāciju. Pacientiem ar patoloģiskām bailēm no izmeklējuma un epileptiķiem, psihiskiem pacientiem izmeklējums tiek veikts intravenozā anestēzijā.

Izmeklēšana jāveic uz funkcionālā galda. Pacients izmeklēšanas laikā atrodas uz kreisā sāna. Jautājums par kuņģa skalošanu pirms endoskopijas ir diskutabls. Kuņģa skalošana ne vienmēr ir nepieciešama: pirmkārt, mazo izliekumu un antrālo daļu var izmeklēt pat ar pietiekamu asiņu daudzumu; otrkārt, aptuveni 10% pacientu ar asiņojošu divpadsmitpirkstu zarnas čūlu kuņģī nav asiņu, jo, ja nav svaigas asiņošanas epizodes, asinis no kuņģa diezgan ātri nonāk zarnās; treškārt, kuņģa skalošana ne vienmēr ir efektīva, jo lielus asins recekļus ir grūti sasmalcināt, tie neiziet cauri zondei un to aizsprosto. Turklāt skalošanas laikā kuņģī var uzkrāties ūdens, apgrūtinot izmeklēšanu, un skalošanas zonde var bojāt gļotādu, kas apgrūtina galvenā asiņošanas avota atrašanu. Kuņģa skalošanas nepieciešamība jānosaka endoskopijas laikā, un tā notiek:

1. ja kuņģa pārskatīšanu nav iespējams veikt liela daudzuma šķidru asiņu un to recekļu dēļ;
2. ja pārbaude nebija pārliecinoša, jo orgāna sienās bija liels skaits mazu recekļu un sarkanu asiņu;
3. ja tiek atklāts viens virspusējs asiņošanas avots (akūta čūla vai erozija) un liels asiņu daudzums orgānā neļauj detalizēti pārbaudīt kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas sienas un izslēgt citu asiņošanas avotu klātbūtni;
4. pie mazākajām šaubām par sākotnējās pārbaudes kvalitāti.

Kad asiņošanas avots ir lokalizēts barības vadā, asinis ieplūst kuņģī un maz ko neļauj barības vadam veikt izmeklēšanu. Ja puse no kuņģa tilpuma ir piepildīta ar asinīm vai šķidrumu, ir grūti veikt kvalitatīvu visas gļotādas izmeklēšanu. Šādos gadījumos kuņģis ir jāiztukšo.

Ja šķidras asinis un lieli asins recekļi aizņem mazāk nekā pusi no iztaisnota kuņģa tilpuma, detalizētu izmeklēšanu var veikt, mainot pacienta pozīciju. Paceļot galda kājgali, kuņģa dibena un lielāka izliekuma zonā uzkrātais saturs netraucē citu kuņģa daļu apskati, bet, paceļot galda galvgali, kuņģa proksimālās daļas tiek atbrīvotas apskatei. Nelielus asins recekļus uz gļotādas virsmas viegli noskalo ar ūdens strūklu no katetra.

Asins recekļi īpaši apgrūtina divpadsmitpirkstu zarnas izmeklēšanu to nelielā izmēra dēļ. Ja asins receklis no kuņģa ir pārvietojies divpadsmitpirkstu zarnā, to var viegli noskalot no gļotādas ar ūdens strūklu vai pārvietot ar biopsijas knaiblēm. Ja vismaz čūlas defekta mala ir pārklāta ar recekli, diagnoze ir skaidra un receklis nav jāpārvieto.

Labāk kuņģi skalot ar ledusaukstu ūdeni (+4-6 grādi). Ziemā krāna ūdenim pievieno 1/3 sasmalcināta ledus, vasarā - 2/3 vai 3/4 sasmalcināta ledus. Ūdens būs gatavs 10 minūšu laikā. Tas rada hipotermisku efektu uz asiņojošiem traukiem. Ieteicams pievienot vielas, kas uzlabo hemostāzi.

Vienreiz jāievada 250–300 ml. Tas jāievada lēni, izmantojot Janet šļirci. Evakuācija jāveic ar gravitācijas palīdzību 1–1,5 minūtes pēc ūdens aiztures kuņģa lūmenā. Aktīva evakuācija bez ūdens aiztures kuņģa lūmenā veicina pastiprinātu asiņošanu un nepietiekamu hipotermisku efektu. Tiek izmantota tikai bieza kuņģa zonde, caur kuru var izvadīt mazus recekļus. Kuņģa skalošanas laikam jābūt saskaņotam ar skalošanas ūdens krāsas aktivitātes izmaiņām. Ja 10–15 minūšu laikā nav tendences kļūt gaišākam, skalošana tiek pārtraukta – nepieciešama radikālāka palīdzība. Ja ir tendence kļūt gaišākam, skalošana turpinās līdz 30–40 minūtēm. Ūdens daudzums ir līdz 10 litriem. Jebkura skalošana ar notiekošu asiņošanu jāapvieno ar vispārēju hemostatisku terapiju.

Jāņem vērā, ka asiņošanas laikā mainās orgānu gļotādas endoskopiskais attēls. Tas ir saistīts, no vienas puses, ar plāna asins un fibrīna slāņa klātbūtni uz sieniņām, kas absorbē ievērojamu daudzumu gaismas staru, un, no otras puses, ar gļotādas bālumu attīstītās posthemorāģiskās anēmijas dēļ. Anēmijas neesamības gadījumā asiņošanas kulminācijā plāns asins slānis, kas pārklāj kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādu, piešķir tai rozā krāsu un maskē defektus. Vidējas un smagas anēmijas gadījumā gļotāda, gluži pretēji, kļūst bāla, matēta, nedzīva, iekaisuma hiperēmija ap asiņošanas avotu samazinās un pilnībā izzūd. Kontrasta samazināšanās un izzušana starp "slimo" un "veselajiem" audiem izraisa vienmērīgu gļotādas krāsu, kas sarežģī asiņošanas avota meklēšanu un kropļo endoskopisko attēlu. Tas var izraisīt diagnostikas kļūdas: vai nu asiņošanas avotu nevar noteikt (biežāk ar virspusējām čūlām - erozijām, akūtām čūlām), vai arī tas tiek nepareizi interpretēts (ar labdabīgiem un ļaundabīgiem čūlām).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Barības vada varikozas vēnas

Vairumā gadījumu pacientiem ar barības vada varikozām vēnām nekad neasiņo. Tomēr, ja asiņošana tomēr notiek, tā parasti ir smagāka nekā asiņošana no citiem augšējā kuņģa-zarnu trakta avotiem.

Endoskopiski diagnoze nerada šaubas, ja izmeklēšanas laikā tiek atklātas asiņojošas barības vada varikozas vēnas. Pieņemamu diagnozi par asiņošanu no šādām vēnām var noteikt gadījumos, kad barības vadā tiek atklātas varikozas vēnas un nav atrasti citi iespējamie asiņošanas avoti ne kuņģī, ne divpadsmitpirkstu zarnā. Svaigu plīsumu pēdas (pigmenta plankumi uz varikozu vēnu virsmas) ir papildu pierādījumi par nesenu asiņošanu no barības vada varikozām vēnām.

Turpinoties asiņošanai, endoskopiskās izmeklēšanas laikā barības vadā tiek konstatēts liels daudzums šķidru asiņu. Lai neveicinātu gļotādas traumu, izmeklējumu veic ar minimālu gaisa ieplūšanu, un caur biopsijas kanālu ievieto katetru vai skalošanai izmanto šļirces skalošanu. Ezofagoskopijā redzama asins strūklas vai piliena plūsma no varikozā stumbra virsmas, kas sarežģī izmeklēšanu. Gļotādas defekts parasti nav redzams. Varikozais stumbrs var būt viena gareniska stumbra formā, kas stiepjas no krūšu kurvja vidusdaļas līdz kardijai, vai arī 2, 3 vai 4 stumbru formā. Atsevišķi varikozie mezgli parasti neizraisa spēcīgu asiņošanu. Kad asiņošana ir apstājusies, vēnas var sabrukt un slikti diferencēties (asiņu izdalīšanās).

Ja barības vada gļotādā nav defektu, un kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas izmeklēšana neatklāj patoloģiju un ir aizdomas par barības vada varikozām vēnām, var veikt barības vada vēnu piepildīšanas testu: kuņģī ievieto endoskopu, tā galu noliec pret kardiju un tur 1,5–2,0 minūtes, pēc tam galu iztaisno, endoskopu iznes uz krūšu kurvja barības vada apakšējās daļas un barības vada vēnās, novēro barības vada vēnu piepildīšanos (tikai tad, ja barības vada gļotādā nav defektu). Asiņošanas apjomu var spriest pēc fibrīna uzsūkšanās venozo stumbru galotnēs; defekta zonā perifērijā var būt intramukozālas hematomas.

Asiņošanu no barības vada varikozām vēnām vislabāk apturēt ar endoskopisku skleroterapiju vai asiņojošo varikozo vēnu endoskopisku ligāciju. Skleroterapijai izmanto 5% varikocīda šķīdumu, 1% vai 3% trombovāra šķīdumus vai 1% nātrija tetradecilsulfāta šķīdumu. Vēnu vizuālā kontrolē zem asiņošanas avota caurdur, un tajā injicē 2-3 ml sklerozējošā līdzekļa. Pēc tam vēnu caurdur virs asiņošanas vietas, un tajā injicē tādu pašu līdzekļa daudzumu.

Pēc tam vēnas posmu starp punkcijas punktiem kādu laiku piespiež ar endoskopa distālo galu, tādējādi novēršot zāļu izplatīšanos pa asinsvadu anastomozēm augšējā dobajā vēnā. Endoskopiskās izmeklēšanas laikā nedrīkst trombot vairāk kā divas vai trīs varikozas vēnas, jo pilnīga aizplūšanas pārtraukšana caur barības vada vēnām veicina ievērojamu venozā spiediena paaugstināšanos kuņģa sirds rajonā, kas var izraisīt spēcīgu asiņošanu no varikozām vēnām šajā rajonā. Atlikušo barības vada varikozo vēnu atkārtota skleroterapija tiek veikta pēc 2-3 dienām, un ārstēšanas kurss ietver 3-4 sesijas. Ārstēšanas efektivitātes uzraudzība tiek veikta pēc 10-12 dienām, izmantojot rentgena un endoskopiskos izmeklējumus.

Veicot skleroterapiju, aptuveni 20% gadījumu rodas dažādas komplikācijas, piemēram, čūlas, striktūras attīstība, barības vada motorikas traucējumi un mediastinīts.

Arī asiņojošu barības vada varikozu vēnu endoskopiskā ligācija ir diezgan efektīva, un komplikāciju biežums ir ievērojami mazāks. Abas manipulācijas, ja tās atkārtojas 5 vai vairāk reizes 1-2 nedēļu laikā, noved pie varikozu vēnu iznīcināšanas un samazina atkārtotas asiņošanas iespējamību.

Asiņošanas apturēšanai izmanto arī balonveida tamponādi asiņojošu barības vada varikozu vēnu gadījumā. Šim nolūkam izmanto Sengstakena-Bleikmora barības vada-gastriskās zondes vai Minesotas-Lintonas kuņģa zondes. Pareizi uzstādītas zondes vairumā gadījumu ļauj apturēt asiņošanu. Tomēr, atbrīvojot aproces, tā bieži atkārtojas. Sakarā ar iespējamo komplikāciju biežumu šīs zondes drīkst izmantot tikai ārsti, kuriem ir pietiekama pieredze to uzstādīšanā.

Mallory-Weiss sindroms

Mallory-Weiss sindroms visbiežāk rodas cilvēkiem, kuri ļaunprātīgi lieto alkoholu, ar vemšanas kustībām nekoordinētu kuņģa sieniņu kontrakciju rezultātā. Asiņošana attīstās no plaisām gļotādā, kas atrodas dziļi rievās starp gareniskajām krokām. Tās vienmēr atrodas gar barības vada aizmugurējo sienu un kardiobaktēlija savienojumu, jo tās rodas gļotādas saistības dēļ ar submukozālo slāni. Gļotādas plīsumi izskatās kā gareniskas plēstas brūces līdz 2-3 un pat 4-5 cm garas un līdz 1-5 mm platas, sarkanīgas, lineāras formas. Visbiežāk plīsumi ir vieni, bet var būt arī vairāki. Plīsumu apakšā ir asins recekļi, no kuriem tek svaigas asinis. Gļotāda brūču malās ir piesātināta ar asinīm.

Mērķtiecīga skalošana izvada asinis un atklāj gļotādas defektu. Plīsumi var skart gļotādu, subgļotādas un muskuļu slāņus, dažreiz tiek novēroti pilnīgi sienas plīsumi. Plīsuma malu noslāņošanos var viegli noteikt ar mērenu, pastāvīgu gaisa ievadīšanu kuņģī, lai gan šīs metodes izmantošana rada asiņošanas pastiprināšanās vai atsākšanās risku.

Brūces malas atšķiras, un tās sienas ir atsegtas. Brūces dziļumā ir iespējams redzēt atsevišķas muskuļu šķiedras ar bojātām un saglabātām struktūrām, kas starp sienām ir izmestas šauru sloksņu veidā.

Asiņošana reti ir intensīva. Endoskopiskās izmeklēšanas laikā to parasti ir iespējams droši apturēt, izmantojot skleroterapiju, elektro- vai fotokoagulāciju. Ja kopš asiņošanas ir pagājis pietiekami ilgs laiks (4–7 dienas), tad endoskopijas laikā tiek konstatētas gareniskas dzeltenīgi baltas svītras – gļotādas brūces, kas pārklātas ar fibrīnu. Tās izskatās kā rievas ar zemām malām. Iesūknējot gaisu, to virsma nepalielinās. Dziļi kuņģa sienas plīsumi sadzīst 10–14 dienu laikā, bieži izveidojoties gareniskai dzeltenīgai rētai, bet virspusēji – 7–10 dienu laikā, neatstājot nekādas pēdas.

Gļotādas plīsumi var rasties ne tikai Mallory-Weiss sindromā, bet arī traumatiskas izcelsmes gadījumā.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Asiņošana no audzēja

Asiņošana no audzēja var būt masīva, bet reti ilgstoša, jo audzējā nav galveno asinsvadu. Audzēju parādīšanās nav sarežģīta, bet dažreiz tie var būt pilnībā pārklāti ar asins recekļiem gar lielo izliekumu un nav redzami. Gļotāda virs labdabīgiem audzējiem ir kustīga. Ne vienmēr ieteicams veikt biopsiju, bet, ja to ņem, tad no tām vietām, kur nav sabrukšanas.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Asiņošana no čūlas

Akūtu čūlu endoskopiskās diagnostikas efektivitāte ir augstāka, jo mazāk laika pagājis kopš asiņošanas sākuma un jo mazāk izteikta ir posthemorāģiskā anēmija. Endoskopijas diagnostiskās vērtības samazināšanās laika gaitā ir izskaidrojama ar virspusēju čūlu ātru sadzīšanu, iekaisuma hiperēmijas izzušanu ap defektu un asiņošanas pazīmju neesamību izmeklēšanas laikā. Akūtas erozijas var epitelizēties 2–5 dienu laikā. Hronisku čūlu diagnostika kā gastroduodenālās asiņošanas cēloņi vairumā gadījumu nav sarežģīta to tipisko endoskopisko pazīmju dēļ. Īpaša uzmanība jāpievērš trombotu asinsvadu noteikšanai defektu apakšā, kas ļauj noteikt atkārtotas asiņošanas risku. Hronisku čūlu ar asiņošanu no tām endoskopiskā attēla īpatnība ir tāda, ka samazinās čūlu dziļums un malu augstums, rētas ir slikti redzamas. Šīs izmaiņas ir diagnostikas kļūdu cēlonis: hroniskas čūlas tiek vērtētas kā akūtas. Asiņojoša čūla var būt pārklāta ar irdenu asiņainu recekli vai hemolizētām asinīm, kas apgrūtina tās atpazīšanu. Ja ir redzama vismaz čūlas mala, diagnoze ir neapšaubāma. Asiņojot no divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, asinis no sīpola caur vārtnieku ieplūst kuņģī, kas nenotiek kuņģa čūlas asiņošanas gadījumā. Ar spēcīgu asiņošanu čūla nav redzama.

Lai noteiktu asiņojošu hronisku čūlu, endoskopisku kuņģa čūlu ārstēšanas taktiku, asiņošanas izpausmes tiek iedalītas veidos saskaņā ar Forrestu:

• IA - reaktīvā artēriju asiņošana no čūlas,
• IB - asiņu noplūde no čūlas defekta,
• IC - asinis nāk no cieši fiksēta recekļa,
• IIA - čūla ar trombotu trauku apakšā,
• IIB - fiksēta asins recekļa klātbūtne,
• IIC - mazi trombotiski asinsvadi čūlā,
• III - nav asiņošanas pazīmju (defekts zem fibrīna).

Forresta IA endoskopiskā attēla gadījumā ir indicēta neatliekama ķirurģiska iejaukšanās. IB gadījumā ir iespējami endoskopiskas asiņošanas kontroles mēģinājumi (elektrokoagulācija, injekcija), tomēr, ja mēģinājumi nav veiksmīgi, endoskopistam laikus jādod ceļš ķirurgam ķirurģiskas asiņošanas kontrolei.

Jāatzīmē, ka šī pieeja ir nedaudz vienkāršota, jo iespējamo atkārtotas asiņošanas attīstību un atbilstošas ārstēšanas taktikas izvēli var spriest pēc pašas hroniskās čūlas izskata endoskopiskās izmeklēšanas laikā. Čūlas ar tīru, bālganu pamatni klātbūtnē atkārtotas asiņošanas varbūtība ir mazāka par 5%, bet, ja čūlas krāterim ir plakanas, pigmentētas malas - aptuveni 10%. Fiksēta asins recekļa klātbūtnē, ko nevar nomazgāt no čūlas pamatnes, atkārtotas asiņošanas risks ir 20%, un, ja virs skaidri redzama trauka tiek konstatēts liels asins receklis, atkārtotas asiņošanas varbūtība palielinās līdz 40%.

Ja endoskopijas laikā tiek konstatēta nepārtraukta arteriāla asiņošana un pacienta vispārējais stāvoklis saglabājas stabils, tad gadījumos, kad endoskopiska hemostāze netiek veikta, asiņošanas turpināšanās vai atkārtošanās varbūtība ir 80%. Šajā gadījumā asiņošanas atkārtošanās risks katras no iepriekš minētajām endoskopiskajām pazīmēm klātbūtnē palielinās aptuveni 2 reizes. Tādējādi aprakstītās hroniskas čūlas endoskopiskās īpašības ir ļoti ērtas morfoloģiskas pazīmes asiņošanas atkārtošanās iespējamības novērtēšanai.

Pacientiem ar peptisku čūlu, kuriem ir hroniska kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla ar dzidru, bālganu pamatni vai plakanām, pigmentētām krātera malām, nav nepieciešama īpaša ārstēšana. Daudzi pētījumi ir pierādījuši endoskopisko ārstēšanas metožu augsto efektivitāti pacientiem ar čūlas dibenā redzamu asinsvadu vai notiekošu asiņošanu. Visizplatītākās endoskopiskās ārstēšanas metodes ir adrenalīna injekcijas čūlas malās, atšķaidot to proporcijā 1:10 000, kam seko elektrotermokoagulācija ar mono- vai bipolāru elektrodu. Šajā gadījumā jākoagulē audi (čūlas dibens un mala), kas atrodas asinsvada tuvumā. Šajā gadījumā termiskās nekrozes zona izplatās uz asinsvadu, izraisot tromba veidošanos tajā un apturot asiņošanu. Tieša asinsvada koagulācija nav iespējama, jo iegūtā krevele tiek "piemetināta" pie elektrotermozondes un kopā ar to tiek atrauta no asinsvada, izraisot asiņošanu. Pēc šādas ārstēšanas aptuveni 20% pacientu rodas atkārtota asiņošana. Elektrotermokoagulāciju var izmantot arī, ja tiek atklāts trombots asinsvads, lai palielinātu tromba garumu un samazinātu atkārtotas asiņošanas risku. Šajā gadījumā ir nepieciešams arī koagulēt audus ap trauku.

Atkārtotas asiņošanas gadījumā pacientiem ar augstu ķirurģiskas ārstēšanas risku var veikt otro endoskopiskas hemostāzes mēģinājumu. Pārējiem pacientiem ir indicēta ķirurģiska ārstēšana.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Asiņošana no erozijām

Ja erozijas atrodas virs lieliem asinsvadiem, tās var būt masīvas. Erozijas izskatās kā virspusēji gļotādas defekti apaļas vai ovālas formas. Gļotādas infiltrācija, kā čūlu gadījumā, netiek novērota.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Hemorāģiskais gastrīts

Visbiežāk tas attīstās kuņģa proksimālajās daļās. Gļotāda ir klāta ar asinīm, kuras viegli noskalo ar ūdeni, bet tūlīt parādās asins "rasas pilieni", kas pilnībā pārklāj gļotādu. Uz gļotādas nav defektu. Pēc iepriekšējās asiņošanas ir redzamas punktveida intramukozālas asiņošanas, kas dažreiz, saplūstot laukos, veido intramukozālas hematomas, bet uz to fona ir redzami punktveida hemorāģiski ieslēgumi.

Asiņošana mezenteriskās trombozes gadījumā

Atšķirībā no čūlas, mezentērija trombozes gadījumā kuņģī nav asins recekļu, lai gan ir asins plūsma. Tas izskatās kā "gaļas masa" un ir viegli aspirējams. Divpadsmitpirkstu zarnas gļotādā parasti nav defektu. Endoskops jāievieto divpadsmitpirkstu zarnas dilstošajā daļā, asinis jāatsūc un jānovēro no vietas, no kurienes tās nāk: ja no distālajām daļām - asiņošana mezentērija trombozes rezultātā.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Rendu-Vēbera-Oslera slimība

Apstāšanās laikā asiņošanas laikā ir redzamas visdīvainākās formas intramukozālas hematomas vai hemorāģiski stari, kas stiepjas no perifērijas uz galveno zonu. Izmēri ir no 2-3 līdz 5-6 mm. Intramukozālas hematomas lokalizējas ne tikai uz kuņģa gļotādas, bet arī uz divpadsmitpirkstu zarnas, barības vada un mutes dobuma gļotādas.

Asiņošana no aknām

Hemobilijas veidā, reti pavada asiņu atplūde kuņģī, parasti divpadsmitpirkstu zarnā. Klīniskās izpausmes melēnas veidā. Ja nav redzamu asiņošanas cēloņu, īpaši pacientiem ar traumu, ieteicams rūpīgi pārbaudīt divpadsmitpirkstu zarnas gļotādu un mēģināt provocēt asiņu izdalīšanos no tās (lūgt pacientam aktīvi klepot - paaugstinās intraabdominālais spiediens). Izmeklē ar endoskopu ar laterālo optiku. Hemobilijas gadījumā divpadsmitpirkstu zarnas līmenī novēro asinis un hemorāģiskus recekļus.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]