Dzimumlocekļa protēzes: indikācijas un veidi

Dzimumlocekļa protēze ir ķirurģiska erektilās disfunkcijas ārstēšanas metode pacientiem, kuriem medikamenti, vakuuma ierīces vai intrakavernozas injekcijas ir izrādījušās neefektīvas, kontrindicētas vai nepieņemamas. Implants tiek ievietots kavernozajos ķermeņos (corpora cavernosa), un tas nodrošina erekcijas sasniegšanu un uzturēšanu dzimumaktam. Procedūra neietekmē libido vai orgasmu; tās mērķis ir atjaunot mehānisko spēju veikt dzimumaktu un uzlabot dzīves kvalitāti. [1]

Ir divas galvenās implantu klases: puscietie stieņi un piepūšamās sistēmas. Puscietajiem stieņiem ir vienkāršāka konstrukcija un tie ir lētāki, mazāk pakļauti mehāniskiem bojājumiem un saglabā savu formu, kas ietekmē komfortu un maskēšanas spēju. Piepūšamās trīs komponentu sistēmas ir tuvākas fizioloģijai un piedāvā augstāku apmierinātības līmeni rūpīgi atlasītiem pacientiem, taču tām nepieciešama sūkņa manipulācija un tās ir sarežģītāk uzstādīt. [2]

Pašreizējās vadlīnijas uzsver, cik svarīgi ir informēt pacientu un, ja iespējams, partneri par implantu veidiem, reālistiskām cerībām attiecībā uz garumu un apkārtmēru, korekciju iespējamību un atkārtotu operāciju riskiem ilgtermiņā. Godīga diskusija palielina apmierinātību un samazina vilšanās risku. [3]

Pareizi izvēlētas protēzes uzrāda vienus no augstākajiem apmierinātības rādītājiem starp erektilās disfunkcijas ārstēšanas metodēm gan pacientiem, gan partneriem, un ierīču izturību apstiprina ilgtermiņa novērojumu dati. [4]

1. tabula. Operācijas mērķi

Mērķis	Praktiska nozīme	Kā tiek vērtēti rezultāti
Atjaunot dzimumakta funkciju	Spēja veikt dzimumaktu pēc pieprasījuma	Apmierinātības anketas, dzimumaktu biežums
Uzlabot dzīves kvalitāti	Mazāka trauksme, lielāka pārliecība	Dzīves kvalitātes un dienas miegainības rādītāji
Samaziniet sarežģījumus	Infekcijas un bojājumu novēršana	Pārskatīšanas un atkārtotas hospitalizācijas biežums
Nodrošiniet izturību	Ierīces ilgstoša darbība	Ierīces izdzīvošana saskaņā ar metaanalīzēm
Mūsdienīgu apskatu un vadlīniju krājums. [5]

Kad ir indicēta protezēšana un kad tā nav nepieciešama

1. indikācija: pastāvīga erektilā disfunkcija ar nepietiekamu reakciju uz konservatīvu ārstēšanu vai tās nepanesību, ar apzinātu ķirurģiskas iejaukšanās izvēli kā galīgo risinājumu. Ir svarīgi izslēgt aktīvas ādas un urīnceļu infekcijas, jo infekcijas klātbūtne ir kontrindikācija primārajai implantācijai. [6]

Atsevišķa indikāciju grupa ir agrīna implantācija pēc išēmiska priapisma, kas ilgst vairāk nekā 36 stundas, lai novērstu corpora cavernosa fibrozi un dzimumlocekļa saīsināšanos. Šādā situācijā implantāciju var uzskatīt par funkciju un garuma atjaunošanas metodi. [7]

Kontrindikācijas ir nekontrolēts cukura diabēts, aktīvas ādas vai uroģenitālās infekcijas, smagi asinsreces traucējumi un nespēja ievērot pēcoperācijas aprūpes vadlīnijas. Lēmums par intervences laiku tiek pieņemts pēc stāvokļa stabilizēšanas un riska faktoru korekcijas. [8]

Eiropas un ASV vadlīnijas iesaka dokumentēt kopīgu lēmumu pieņemšanu, tostarp diskusiju par implanta veidu, iespējamo nepieciešamību pēc turpmākas pārskatīšanas un ķirurģisko un neķirurģisko alternatīvu salīdzināšanu. Tas pasargā pacientu no nereālām cerībām. [9]

2. tabula. Indikācijas un kontrindikācijas

Bloks	Piemēri	Komentāri
Indikācijas	Refraktāra erektilā disfunkcija, agrīna implantācija pēc ilgstoša priapisma	Individuāls novērtējums un informēta piekrišana
Absolūtas kontrindikācijas	Sistēmiska infekcija, aktīva ādas vai urīnceļu infekcija	Vispirms sanitārija, tad operācija
Relatīvās kontrindikācijas	Nekontrolēts diabēts, smaga imūnsupresija	Riska faktoru korekcija, starpdisciplinārs plāns
Svarīgi brīdinājumi	Pārspīlētas garuma un apkārtmēra cerības	Obligāta pirmsoperācijas saruna
AUA un EAU kopsavilkums. [10]

Protēžu veidi un to izvēle

Puscietie stieņi ir ērti tiem, kam ir ierobežota roku veiklība, ja galvenais mērķis ir vienkārši panākt stingrību un ja pastāv resursu ierobežojumi. To mehāniskā uzticamība ir augsta, taču pastāvīga stingrība var radīt diskomfortu ikdienas dzīvē un to ir grūtāk noslēpt ar apģērbu. [11]

Piepūšamās trīs komponentu sistēmas ietver cilindrus, rezervuāru un sūkni sēkliniekos. Tās atdarina dabisku erekciju un ļenganumu un sniedz labākus subjektīvus novērtējumus pareizi izvēlētiem pacientiem, taču to lietošanai ir nepieciešama apmācība. Saskaņā ar metaanalīzi, ierīču izdzīvošanas rādītāji ir aptuveni 87% pēc 5 gadiem un 77% pēc 10 gadiem, kas apstiprina risinājuma izturību. [12]

Salīdzinošie zīmolu pētījumi liecina par salīdzināmu apmierinātību un līdzīgiem mehāniskās izturības rādītājiem, izmantojot atbilstošu tehniku un pareizu izmēru. Izvēli starp modeļiem bieži nosaka anatomiskās īpatnības un ķirurga vēlmes, nevis pierādīta atšķirība "labāks-sliktāks". [13]

Dažās publikācijās tiek apspriestas atšķirības nestspējā un cilindru konfigurāciju nianses, taču šīs atšķirības ir svarīgākas individuālai izvēlei, nevis vispārīgam secinājumam par pārākumu. Risinājums vienmēr ir personalizēts. [14]

3. tabula. Implantu klašu salīdzinājums

Parametrs	Puscietie stieņi	Trīskomponentu piepūšamās atrakcijas
Apmierinātība	Vidējs	Augsts izvēlētiem pacientiem
Kontrole	Pastāvīga forma	Sēklinieku sūknis, pēc pieprasījuma
Mehāniski bojājumi	Retāk vienkāršības dēļ	Var būt bojājumi sūknim, tvertnei un caurulēm.
Maskēšanās un komforts	Sliktāk	Vislabākā ļenganība ārpus dzimumakta
Izmaksas un pieejamība	Zemāk	Augstāks, atkarīgs no sistēmas
Apkopots no atsauksmēm un klīniskajām sērijām. [15]

Pirmsoperācijas novērtēšana un sagatavošanās

Preoperatīvās fāzes mērķis ir apstiprināt diagnozi, dokumentēt konservatīvās ārstēšanas neefektivitāti un novērtēt anatomiju un ar to saistītos riska faktorus. Obligāti jāveic urīnceļu un ādas infekciju skrīnings, glikēmijas korekcija cukura diabēta gadījumā, kā arī jāapspriež paredzamais garums un apkārtmērs ar sūkņa darbības demonstrāciju. [16]

Pacientam tiek paskaidrots, ka operācija slimības remisijas laikā nepalielina garumu salīdzinājumā ar sākotnējo stāvokli. Apmierinātība ir augstāka, ja ir iepriekš saskaņoti reālistiski mērķi, un garuma mērīšana pirms un pēc implantācijas nemaina subjektīvo novērtējumu, ja tiek sniegta atbilstoša konsultācija. [17]

Pieejas un ierīces konfigurācijas izvēli nosaka pacienta anatomija, iepriekšējās iegurņa procedūras, rētu klātbūtne un ķirurga izvēle. Ja klīniski nozīmīga, tiek apsvērta arī vienlaicīga dzimumlocekļa deformācijas korekcija. [18]

Infekciju profilakse ietver bojājumu attīrīšanu, antiseptisku ādas sagatavošanu, intravenozu antibiotiku profilaksi saskaņā ar vietējiem protokoliem un pārklātu implantu lietošanu riska grupās. Tas samazina agrīnu komplikāciju biežumu. [19]

4. tabula. Sagatavošanās kontrolsaraksts

Rindkopa	Par ko	Darbības piemērs
Izslēdziet infekciju	Samaziniet implantu infekcijas risku	Urīna analīze, ādas attīrīšana
Diabēta kontrole	Samaziniet brūču komplikāciju risku	Terapijas korekcija atbilstoši mērķa vērtībām
Cerību konsultēšana	Novērst vilšanos	Garuma, apkārtmēra un sūkņa apmācības apspriešana
Antibiotiku plāns	Samazināt agrīnu infekciju biežumu	Intravenoza profilakse saskaņā ar protokolu
AUA kopsavilkums un pārskati. [20]

Kā tiek veikta operācija un kas nosaka kvalitāti?

Implantācija tiek veikta, izmantojot penoskrotālu vai infrapubisku pieeju vispārējā vai spinālajā anestēzijā. Cilindri tiek ievietoti corpora cavernosa, sūknis tiek novietots sēklinieku maisiņā, un rezervuārs tiek ievietots premurālajā vai retroperitoneālajā maisiņā atkarībā no anatomijas un iepriekšējām operācijām. Ļoti svarīga ir rūpīga paplašināšana un precīza izmēra noteikšana. [21]

Kvalitātes galvenie elementi ietver "bezkontakta" tehniku, ierīces saskares ar ādu samazināšanu, rūpīgu hemostāzi un instrumentu taupīgu lietošanu, lai samazinātu bakteriālo piesārņojumu un hematomas. Šīs pieejas ir saistītas ar zemāko agrīnas infekcijas risku. [22]

Ja erektilā disfunkcija tiek kombinēta ar dzimumlocekļa deformāciju, ir iespējamas adjuvantas korekcijas metodes, taču to piemērotība tiek noteikta individuāli pēc jutīguma un garuma risku apspriešanas. Ir svarīgi šīs vienošanās fiksēt protokolā. [23]

Pēc ievietošanas ierīce tiek daļēji aktivizēta, lai pārbaudītu caurulītes simetriju un locījumus, pēc tam deaktivizēta. Tiek uzlikts slāņveida brūces aizsegs un standarta pārsējs, un pacients tiek pārvests uz palātu vai intensīvās terapijas nodaļu atbilstoši norādījumiem. [24]

5. tabula. Intraoperatīvie pasākumi komplikāciju riska samazināšanai

Mērs	Par ko	Pierādījumu atbalsts
"Bezkontakta" tehnoloģija	Mazāks ierīces piesārņojums	Infekciju samazināšanās līdz ≈0,5% virknē eksperimentālo centru
Pārklāti implanti	Virsmas antibiotikas pret bioplēvēm	Agrīnu infekciju sastopamības samazināšana
Rūpīga hemostāze	Mazāk hematomas un sekundāras infekcijas	Pārskatīšanas samazināšana
Konfigurācijas pārbaude	Veidošanās un disfunkcijas novēršana	Mazāk agrīnu neveiksmju
Apkopots no ķirurģiskajām atsauksmēm. [25]

Efektivitāte, apmierinātība un izturība

Sistemātiskas atsauksmes liecina par augstu apmierinātības līmeni pēc protēžu uzstādīšanas: dažos pētījumos pacienti un partneri ziņo par 90–95 % pozitīvu vērtējumu, nodrošinot atbilstošu konsultāciju un apmācību. Šis ir viens no konsekventākajiem metodes panākumu rādītājiem. [26]

Piepūšamo sistēmu izturību ir apstiprinājusi metaanalīze: ierīču izdzīvošanas rādītāji ir aptuveni 93% pēc 1 gada, 87% pēc 5 gadiem un 77% pēc 10 gadiem, un pēc 15–20 gadiem tie vēl vairāk samazinās, kas ir svarīgi iepriekš izskaidrot pacientiem. Pusstingras sistēmas retāk sabojājas, taču tām ir zemāks apmierinātības līmenis. [27]

Atšķirības starp zīmoliem apmierinātības un mehāniskās izturības ziņā nav būtiskas, ja tiek izmantota pareiza tehnika un izmērs. Galveno lomu spēlē ķirurga pieredze un protokola ievērošana. [28]

Pacientiem pēc išēmiska priapisma un pēc radikālas prostatektomijas protezēšana arī liecina par augstu apmierinātību ar pareizu ārstēšanu un savlaicīgumu, kas paplašina metodes saņēmēju loku. [29]

6. tabula. Sagaidāmie rezultāti

Metrika	Tipisks diapazons
Pacientu apmierinātība	85–95%
Partneru apmierinātība	90–95%
Piepūšamo sistēmu izturība	≈87% 5 gadus, ≈77% 10 gadus
Pārskatīšanas īpatsvars pirmajos 5 gados	Zems ar pareizu tehniku
Apkopots no atsauksmēm un metaanalīzēm. [30]

Riski un komplikācijas, kas jāzina

Implanta infekcija ir reta, bet nopietna komplikācija, kuras dēļ nepieciešama ierīces izņemšana un pakāpeniska atkārtotas implantācijas stratēģijas vai tūlītēja glābšanas operācija, ja nepieciešams. Risks ir mazāks par 3% primārās implantācijas gadījumā un lielāks atkārtotas implantācijas gadījumā un augsta riska pacientiem. [31]

Mehāniski bojājumi ietver sūkņa atteici, rezervuāra noplūdi un saliektas caurules; šīs problēmas tiek atrisinātas, veicot pārbaudi un nomainot komponentus. Mūsdienu ierīcēm ir augsta mehāniskā izturība, taču risks palielinās pēc 10–15 darbības gadiem. [32]

Specifiskas komplikācijas ir cilindra erozija, urīnizvadkanāla perforācija, rezervuāra migrācija un agrīnas sāpes un pietūkums. To sastopamība ir reta, taču sāpju, drudža, izdalījumu no brūces vai sūkņa darbības traucējumu gadījumā nepieciešama tūlītēja medicīniskā palīdzība. [33]

Infekcijas riska faktori ir diabēts, smēķēšana, muguras smadzeņu traumas, imūnsupresija un ilgstošas un atkārtotas operācijas. Riska samazināšanas stratēģijas ir aprakstītas pašreizējos pārskata rakstos un klīniskajās vadlīnijās. [34]

7. tabula. Biežas komplikācijas un taktika

Komplikācija	Zīmes	Pirmie soļi
Infekcija	Sāpes, drudzis, izdalījumi, hiperēmija	Steidzama novērtēšana, ierīces izņemšana un attīrīšana no bojājumiem, glābšanas pieejas apspriešana
Mehāniska kļūme	Sūknis nedarbojas, piepildes asimetrija	Vizīte pie ķirurga, komponentu pārskatīšana un nomaiņa
Cilindra erozija	Sāpes, čūlas, izdalījumi	Audu noņemšana un atjaunošana
Saliektas caurules	Nevienmērīga erekcija	Konfigurācijas korekcija, pārskatīšana atbilstoši indikācijām
Apkopots no atsauksmēm un klīniskajām sērijām. [35]

Kā samazināt inficēšanās risku: praktisks protokols

Pārklātu implantu, "bezkontakta" tehnoloģijas un standartizēta profilakses kontrolsaraksta kombinācija ļauj pieredzējušu roku rokās samazināt inficēšanās līmeni līdz pat niecīgai procentdaļai. Galvenais ir samazināt ierīces saskari ar ādu un samazināt operācijas laiku. [36]

Intravenoza antibiotiku profilakse tiek noteikta saskaņā ar vietējiem protokoliem, ņemot vērā floras jutīgumu. Dati liecina, ka ilgstoši perorālo antibiotiku kursi pirms un pēc operācijas nesniedz skaidru papildu ieguvumu, salīdzinot ar pareizi izvēlētu intravenozu profilaksi. [37]

Glikēmijas kontrole, smēķēšanas atmešana, stafilokoku infekciju ārstēšana un rūpīga ādas antisepse ir būtiski sagatavošanās elementi, īpaši augsta riska pacientiem. Šie pasākumi samazina brūču problēmu un implantu kolonizācijas iespējamību. [38]

Implanta infekcijas gadījumā tiek apspriesta tūlītēja attīrīšana ar pagaidu stieņiem vai tūlītējas glābšanas metodes, izmantojot vietējās antibiotiku krātuves, kā norādīts. Stratēģijas izvēle ir atkarīga no slimības smaguma pakāpes, laika un vietējās pieredzes. [39]

8. tabula. Preventīvs “komplekts” ķirurgam un pacientam

Elements	Ko tas dara?	Ietekmes līmenis
Pārklāts implants	Bioplēvju neitralizēšana	Augsts
"Bezkontakta" tehnoloģija	Novērš saskari ar ādu	Augsts
Riska faktoru korekcija	Glikozes līmeņa pazemināšana, smēķēšanas atmešana	Vidējs un augsts
Racionāla antibiotiku profilakse	Aizver agrīnā riska logus	Vidēji
Apkopots no AUA pārskatiem un ziņojumiem.[40]

Privātas klīniskās situācijas

Pacientiem ar diabētu maksimāla uzmanība jāpievērš glikēmijas kontrolei pirms operācijas un agrīnā pēcoperācijas periodā. Infekcijas risks šajā grupā ir lielāks, taču mūsdienu protokoli to var ievērojami samazināt. [41]

Pēc prostatas vēža operācijas protēzes ievietošana ir efektīva seksuālās funkcijas atjaunošanā pastāvīgas erektilās disfunkcijas gadījumā, un dati liecina par augstu apmierinātības līmeni, kas ir salīdzināms ar vispārējo pacientu populāciju.[42]

Pēc išēmiska priapisma agrīna implantācija var novērst smagu fibrozi un saīsināšanos, uzlabojot funkcionālo iznākumu un pacientu apmierinātību nākamo vairāku gadu laikā. Konkrēts laiks tiek noteikts starpdisciplināri. [43]

Kombinētas dzimumlocekļa deformācijas gadījumos kopā ar implantāciju tiek izvēlēta individuāla korekcijas stratēģija, ņemot vērā līdzsvaru starp iztaisnošanu, jutīgumu un garumu. Pirms operācijas ir nepieciešama detalizēta vienošanās par mērķiem. [44]

Atveseļošanās un ikdienas dzīve ar implantu

Stacionārā aprūpe ietver sāpju mazināšanu, trombozes un infekcijas profilaksi, kā arī sūkņa apmācību. Pirmā daļējā "apmācības" piepūšana parasti tiek veikta pēc 2–4 nedēļām, un dzimumakts ir atļauts pēc aptuveni 4–6 nedēļām, ja vien nav komplikāciju. Ķirurgs nosaka individuālu laiku. [45]

Pirmajās nedēļās ir svarīgi valkāt atbalstošu apģērbu, ievērot labu higiēnu un ievērot pakāpeniskas ierīces lietošanas instrukcijas. Tas uzlabo komfortu un samazina ierīces samezglošanās risku. [46]

Novērošanas vizītes plāns ietver brūces apskati, sūkņa darbības un cilindra simetrijas pārbaudi, kā arī sajūtu un lietotāja pieredzes apspriešanu. Ja rodas sāpes, drudzis vai ierīces darbības traucējumi, ir nepieciešama neplānota vizīte. [47]

Ilgtermiņā pacienti ziņo par noturīgiem dzīves kvalitātes un seksuālās pārliecības uzlabojumiem, īpaši ar sākotnēji reālistiskām cerībām un aktīvu apmācību implanta lietošanā. [48]

Galvenie atklājumi pacientam

1. Protēzes ir uzticama un izturīga metode refraktāras erektilās disfunkcijas ārstēšanai, un apmierinātības rādītājs ir aptuveni 90%, bet piepūšamo sistēmu izdzīvošanas rādītājs ir aptuveni 87% pēc 5 gadiem un 77% pēc 10 gadiem. [49]
2. Infekcijas risku samazina, kombinējot pārklātus implantus, "bezkontakta" metodes un pārdomātu antibiotiku profilaksi. Pieredzējušos centros infekcija ir ārkārtīgi reta. [50]
3. Atšķirības starp ierīču zīmoliem ir sekundāras ķirurga izvēlei, tehnikai un pieredzei. Personalizēta izvēle ir svarīgāka par strīdiem par zīmoliem. [51]