Discirculācijas encefalopātijas ārstēšana

Stabilizēšanai, suspensija destructive process smadzeņu išēmija, palēninot progresēšanu, aktivizācijas sanogenetic kompensācijas mehānismiem funkciju, profilaksei gan primārās un atkārtotu insults, pamata fona terapiju slimību un ar to saistīto somatiski procesos - Ārstēšanas hroniskas smadzeņu asinsrites mazspēju mērķis.

Obligātā terapija tiek uzskatīta par akūtu (vai saasina) hronisku slimību, jo šajā fāzē ievērojami palielinās hroniskas cerebrālās asinsrites sistēmas nepietiekamības parādības. Tās, kombinējot ar dismetabolisko un hipoksisko encefalopātiju, sāk dominēt klīniskajā attēlā, kas izraisa nepareizu diagnostiku, hospitalizāciju, kas nav saistīta ar kodolu, un neatbilstošu ārstēšanu.

Norādījumi par hospitalizāciju

Smadzeņu asinsrites hroniska nepietiekamība netiek uzskatīta par hospitalizācijas rādītāju, ja tā gaitu nesarežģīja insults vai nopietna somatiskā patoloģija. Turklāt pacientu hospitalizācija ar kognitīviem traucējumiem, to novēršana no parastās situācijas var tikai pasliktināt slimības gaitu. Pacientiem ar hronisku smadzeņu asinsrites nepietiekamību ārstēšana ir uzticēta ambulatorā un poliklīnikas dienestā; ja cerebrovaskulārā slimība ir sasniegusi III discirkulācijas encefalopātijas stadiju, nepieciešama aprūpe mājās.

Discirculācijas encefalopātijas ārstēšana ar narkotikām

Medikamentu izvēle ir saistīta ar augstāk minētajiem galvenajiem terapijas virzieniem.

Galvenais hroniskas cerebrovaskulāru nepietiekamību uzskatīt 2 galvenās terapijas jomas - normalizācijas smadzeņu perfūzijas, darbojoties dažādos līmeņos, sirds un asinsvadu sistēmas (sistēmiskā, reģionālais, mikrocirkulācijas) un ietekmi uz trombocītu hemostāzi. Abi šie virzieni, vienlaikus optimizējot smadzeņu asinsrites, vienlaikus izpilda neiroprotective funkciju.

Pamata etiopatogēnā terapija, kas ietekmē galveno patoloģisko procesu, nozīmē, pirmkārt, adekvātu artēriju hipertensijas un aterosklerozes ārstēšanu.

[1], [2]

Hipotensīvā terapija

Būtiska loma hroniskas cerebrālās asinsrites sistēmas nepietiekamības izpausmju profilaksē un stabilizēšanā ir saistīta ar atbilstoša asinsspiediena uzturēšanu. Literatūrā ir pierādījumi par pozitīvo ietekmi asinsspiediena normalizēšanos, lai atsāktu atbilstīgas atbildes uz asinsvadu sienas asins gāzu, hiper- un hipokapniju (vielmaiņas regulēšana asinsvadu), kas ietekmē optimizāciju smadzeņu asins plūsmu. Asinsspiediena saglabāšana 150-140 / 80 mmHg līmenī. Novērš garīgo un mehānisko traucējumu pieaugumu pacientiem ar smadzeņu asinsrites hronisku nepietiekamību. Pēdējos gados ir pierādīts, ka antihipertensīvie līdzekļi ir neiroprotektīvi, proti, tie aizsargā izdzīvotos neironus no sekundāriem deģeneratīviem bojājumiem pēc insulta un / vai hroniskas cerebrālās išēmijas. Turklāt adekvāta antihipertensīvā terapija var novērst smadzeņu asinsrites primāro un atkārtoto akūtu traucējumu attīstību, kuras fons bieži kļūst par hronisku cerebrālo cirkulācijas nepietiekamību.

Ir svarīgi agrīnais slimības sākums antihipertensīvu terapiju, pirms attīstību izteiciens "lacunar stāvoklī", kas nosaka atdalīšanu smadzeņu struktūru un attīstību pamata neiroloģisko sindromu asinsvadu encefalopātiju. Piešķirot antihipertensīvu jāizvairās no pēkšņas asinsspiediena svārstības, jo attīstība hroniskas smadzeņu asinsrites mazspēju samazinās smadzeņu pašregulāciju mehānismus, kas jau lielā mērā būs atkarīgas no sistēmiskiem hemodinamiku. Līkne pašregulāciju tiek pārvietoti uz augstāku sistoliskā asinsspiediena, un hipotensiju (<110 mmHg) - negatīvi ietekmēt smadzeņu asinsrites traucējumus. Šajā sakarā paredzētajai zālēm vajadzētu pienācīgi kontrolēt sistēmisko spiedienu.

Jo šobrīd izstrādāta un ieviesta ieviešana klīniskajā praksē lielu skaitu Antihipertensīvo zālēm, kas ļauj nodrošināt asinsspiediena monitoringu no dažādiem farmakoloģiskiem grupām. Tomēr, dati par svarīgo nozīmi renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas attīstības sirds un asinsvadu slimības, kā arī komunikācijas saturu angiotenzīna II centrālajā nervu sistēmā ar tilpumu smadzeņu audu išēmijas ļaut līdz šim hipertensijas ārstēšanā pacientiem ar smadzeņu asinsvadu slimību, lai dotu priekšroku narkotikām, kas ietekmē renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmu. Tie ietver farmakoloģiskā grupa 2 - angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoriem un angiotenzīna II receptoru antagonisti.

Kā angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoriem un angiotenzīna II receptoru antagonisti ir ne tikai pret hipertensiju, bet arī organiskajām rīcību, aizsargājot visas mērķa orgānus, kas cieš no hipertensijas, tai skaitā smadzenēs. Pētījumos ar Progress (piešķiršanai AKE inhibitoru perindoprila), MOSES un OSCAR (izmantošana angiotenzīna II receptoru antagonistu, Eprosartan) izrādījās cerebroprotective lomu antihipertensīvu. Īpaši tas ir nepieciešams uzsvērt uzlabošanu kognitīvo funkciju fonā šīm zālēm, ņemot vērā, ka kognitīvo spēju pavājināšanās dažādā mērā ir klāt visiem pacientiem ar hronisku smadzeņu asinsrites mazspēju, un ir dominējošās un Visdramatiskākajām atspējošanas faktori smagu posmos asinsvadu encefalopātiju.

Saskaņā ar literatūras datiem, tas nav izslēgts efektu angiotenzīna II receptoru antagonistu uz deģeneratīvām procesiem, kas notiek smadzenēs, it īpaši Alcheimera slimību, kas ievērojami paplašina neuroprotective loma šo medikamentu. Ir zināms, ka pēdējos gados lielāko daļu demences, it īpaši vecuma grupā, uzskata par kombinētiem asinsvadu degeneratīviem kognitīviem traucējumiem. Jāņem vērā arī angiotenzīna II receptoru antagonistu iespējamā antidepresanta iedarbība, kas ir ļoti nozīmīga pacientiem ar hronisku cerebrālo cirkulācijas nepietiekamību, kuriem bieži attīstās afektīvi traucējumi.

Turklāt, tas ir svarīgi, lai angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoriem ir indicēts pacientiem ar sirds mazspējas simptomiem, nieru komplikācijas diabēta, un angiotenzīna II receptoru antagonistu spēj izrādīt angioproteguoe, kardioprotektīvais un renoprotective efektus.

Šo zāļu grupu antihipertensīvā efektivitāte pieaug kopā ar citiem antihipertensīviem līdzekļiem, biežāk ar diurētiskiem līdzekļiem (hidrohlortiazīds, indapamīds). Īpaši parādīts ir diurētiķu pievienošana gados vecāku sieviešu ārstēšanai.

Lipīdu līmeni pazeminoša terapija (aterosklerozes ārstēšana)

Pacientiem ar aterosklerozes asinsvadu bojājumu, smadzeņu un dislipidēmija, izņemot diētu ierobežošanu dzīvnieku un augu taukiem, galvenais mērķis ir ieteicams, lai piešķirtu hypolipidemic aģentiem, jo īpaši statīni (atorvastatīns, simvastatīns uc), kas ir terapeitiska un profilaktisku iedarbību. Efektīvāka uzņemšana šo narkotiku sākumposmā asinsvadu encefalopātiju. Parādīts spēju samazināt holesterīna līmeni, uzlabo endotēlija funkciju, samazina asins viskozitāti, lai apturētu progresēšanu aterosklerozes artērijās galvas un stumbra koronāro sirds asinsvados, ir antioksidanta iedarbība, lēni uzkrāšanos smadzeņu beta-amyloid.

Antiagrogējoša terapija

Ir zināms, ka ar išēmiskajiem traucējumiem ir saistīta hemostāzes trombocītu un asinsvadu vienības aktivizācija, kas nosaka obligātu ārējo trombocītu zāļu izsniegšanu hroniskas cerebrovaskulārās nepietiekamības ārstēšanai. Pašlaik ir vislabāk pētīta un pierādīta acetilsalicilskābes iedarbība. Katru dienu lieto 75-100 mg (1 mg / kg) devas galvenokārt enterolizējamās formās. Ja nepieciešams, ārstēšanai tiek pievienoti citi anti-trombocītu līdzekļi (dipiridamols, klopidogrels, tiklopidīns). Šīs zāļu grupas receptei ir profilaktiska ietekme: tas samazina miokarda infarkta, išēmiskā insulta, perifēro asinsvadu trombozes risku par 20-25%.

Vairāki pētījumi liecina, ka ne vienmēr pietiek ar pamata terapiju (antihipertensīvu, antiagregējošu), lai novērstu asinsvadu encefalopātijas progresēšanu. Saistībā ar to, papildus iepriekšminēto zāļu grupu pastāvīgai uzņemšanai pacients ir paredzējis kursa ārstēšanu ar antioksidantu, vielmaiņu, nootropa un vasoaktīviem līdzekļiem.

[3], [4], [5], [6]

Antioksidantu terapija

Tā kā hroniskā smadzeņu asinsrites nepietiekamība virzās uz priekšu, aizvien biežāk tiek samazināti aizsardzības sanogēniskie mehānismi, ieskaitot plazmas antioksidējošās īpašības. Šajā ziņā antioksidantu, piemēram, E vitamīna, askorbīnskābes, etilmetilo hidroksipiridīna sukcināta, actovegīna, lietošana tiek uzskatīta par patogenētiski pamatotu. Tabletes formā var lietot etilmetil-merkaptopiridīna sukcinātu (meksidolu) hroniskas cerebrālās išēmijas gadījumā. Sākotnējā deva ir 125 mg (viena tablete) 2 reizes dienā, pakāpeniski palielinot devu līdz 5-10 mg / kg dienā (maksimālā dienas deva ir 600-800 mg). Šo zāļu lieto 4-6 nedēļas, devu pakāpeniski samazinot 2-3 dienu laikā.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Kombinētu zāļu lietošana

Ņemot vērā dažādību patogēni mehānismi hroniskas cerebrovaskulāru nepietiekamību, izņemot pamata terapijas pacientiem iepriekš atzīmēts notikušo nozīmēt līdzeklis normalizētu asins reoloģiju, mikrocirkulāciju, venozās atteces nodrošinot antioksidants, angioproteguoe, neiroaizsargājošās un neirotrofisko darbības. Lai izslēgtu polypharmacy priekšroka tiek dota preparātu sniedz kombinēto darbību līdzsvarotu narkotiku, kas izslēdz iespēju nesaderību medikamentiem. Šobrīd ir izstrādāts diezgan liels skaits šādu narkotiku.

Zemāk ir visizplatītākie medikamenti, kam ir kopējs efekts, devas un lietošanas biežums:

• Ginkgo biloba lapu ekstrakts (40-80 mg 3 reizes dienā);
• vinpocetīns (5-10 mg 3 reizes dienā);
• dihidroergokriptīns + kofeīns (4 mg divas reizes dienā);
• hexobendine etamivan + + etofillin (1 tablete satur 20 mg hexobendine, etamivan 50 mg, 60 mg etofillina) vai 1 forte tableti, kas atšķiras ar to saturs no pirmajiem diviem produktiem 2 reizes (jālieto 3 reizes dienā);
• piracetāms + cinnarizīns (400 mg niracetāma un 25 mg cinnarizīna 1-2 kapsulas 3 reizes dienā);
• vinpocetīns + piracetāms (5 mg vinpocetīna un 400 mg piracetāma, viena kapsula 3 reizes dienā);
• pentoksifilīns (100 mg 3 reizes dienā vai 400 mg 1-3 reizes dienā);
• trimetilhidrazīna propionāts (500-1000 mg vienu reizi dienā);
• nicergolīns (5-10 mg 3 reizes dienā).

Šīs zāles ir paredzētas kursus 2-3 mēnešus divas reizes gadā, pārmaiņus tos individuāli izvēloties.

Lielākā daļa zāļu, kas ietekmē asinsriti un smadzeņu metabolismu, efektivitāte izpaužas pacientiem ar agrīnu t.i., I un II stadijas discirculācijas encefalopātiju. To lietošana smagākajā smadzeņu asinsrites sistēmas nepietiekamības stadijās (diskirculācijas encefalopātijas trešajā stadijā) var dot pozitīvu efektu, bet tas ir daudz vājāks.

Neskatoties uz to, ka visās no tām ir iepriekš aprakstītie īpašību kopumi, mēs varam apstāties pie sava rīcības selektivitātes, kas var mainīt zāļu izvēli, ņemot vērā atklātās klīniskās izpausmes.

• Ginkgo biloba lapu ekstrakts paātrina vestibulāro kompensāciju, uzlabo īstermiņa atmiņa, telpisko orientāciju, novērš uzvedības traucējumi, un ir vieglas antidepresants iedarbība.
• Dihidroergokriptīns + kofeīns darbojas galvenokārt mikrocirkulācijas līmenī, uzlabojot asins plūsmu, trofiskos audus un to rezistenci pret hipoksiju un išēmismu. Zāles palīdz uzlabot redzi, dzirdi, perifērās (arteriālās un venozās) asinsrites normalizēšanu, samazinot reiboni, troksni ausīs.
• Gekobedīns + etamivans + etofilīns uzlabo uzmanības koncentrāciju, smadzeņu integrējošo darbību, normalizē psihomotoriskās un kognitīvās funkcijas, ieskaitot atmiņu, domāšanu un darba spēju. Ieteicams lēnām palielināt šīs zāles, īpaši gados vecākiem pacientiem: ārstēšana sākas ar 1/2 tabletes dienā, palielinot devu par 1/2 tabletes ik pēc 2 dienām, to palielinot līdz 1 tabletei 3 reizes dienā. Šīs zāles ir kontrindicētas epilepsijas sindroma gadījumā un paaugstināts intrakraniālais spiediens.

Metaboliskā terapija

Šobrīd ir daudz zāļu, kas var ietekmēt neironu vielmaiņu. Tie ir gan dzīvnieku izcelsmes, gan ķīmiskās izcelsmes preparāti, kam piemīt neirotrofiska iedarbība, endogēno bioloģiski aktīvo vielu ķīmiskie analogi, smadzeņu neirometriju sistēmu ietekmējošie līdzekļi, nootropiki utt.

Nevrotrophic iedarbība ir tādas zāles kā cerebrolysin un polipeptītiem smadzeņu garozā (dzīvnieku izcelsmes polipeptida kokteiļi). Jāatzīmē, ka, lai uzlabotu atmiņu un uzmanību pacientiem ar kognitīviem traucējumiem asinsvadu smadzeņu patoloģijas dēļ, Jums jāievada diezgan liela deva:

• Cerebrolizīns - 10-30 ml intravenozas pilienveida šķidruma uz katra kursa - 20-30 infūzijas;
• smadzeņu garozas (korteksīna) polipeptīdi - 10 mg intramuskulāri, protams - 10-30 injekcijas.

Iekšzemes preparāti glicīns un semaks ir endogēno bioloģiski aktīvo vielu ķīmiskie analogi. Papildus to galvenajam efektam (metabolisma uzlabošanās) glicīns var radīt vieglu nomierinošu iedarbību, un semaks ir aizraujoša iedarbība, kas jāņem vērā, izvēloties kādu konkrētu pacientu. Glicīns ir nebūtiska aminoskābe, kas ietekmē glutamaterģisko sistēmu. Piešķiriet zāļu 200 mg devā (2 tabletes) 3 reizes dienā, kurss ir 2-3 mēneši. Semax ir adrenokortikotropo hormona sintētisks analogs, to 0,1% šķīdumu injicē 2-3 pilienus katrā deguna ejā 3 reizes dienā, kurss ir 1-2 nedēļas.

Jēdziens "nootropic tiesiskās aizsardzības līdzekļi" apvieno dažādas zāles, kas var uzlabot smadzeņu integratīvo aktivitāti, kam ir pozitīva ietekme uz atmiņu un mācīšanās procesiem. Piretēms, viens no šīs grupas galvenajiem pārstāvjiem, ietekmē šos efektus tikai tad, ja tiek parakstītas lielas devas (12-36 g dienā). Jāpatur prātā, ka, izmantojot šādu devu vecākiem cilvēkiem var būt kopā ar psihomotorās uzbudinājums, aizkaitināmība, miega traucējumi, kā arī provocēt pasliktināt koronārās sirds slimības un attīstību epilepsijas lēkmes.

Discirculācijas encefalopātijas simptomātiska ārstēšana

Ar attīstību sindroma vaskulāro demenci vai jaukta fona terapiju pastiprināt līdzekļus, kas ietekmē apmaiņas galvenās neirotransmisijas sistēmas smadzenēs (holīnerģisku, glutamāterģiskās, dopamīnerģisko). Lietotie holīnesterāzes inhibitori - galanthamine no 8-24 mg / dienā, rivastigmīns 6-12 mg / dienā, modulatorus glutamāta NMDA receptoru antagonistiem (memantīnu no 10-30 mg / dienā) agonistu D2 / D3 dopamīna receptoriem, ar a2-noradrenerģisko darbības piribedil par 50-100 mg / dienā. Pēdējais no šiem medikamentiem ir efektīvāks disciklopēdijas encefalopātijas sākumā. Ir svarīgi, ka kopā ar uzlabojumiem kognitīvo funkciju visiem šiem medikamentiem var palēnināt attīstību, afektīvo traucējumu, kas var būt izturīgs pret tradicionālajiem antidepresantiem, kā arī samazināt smagumu uzvedības traucējumiem. Lai sasniegtu zāļu iedarbību, vajadzētu būt vismaz 3 mēnešiem. Jūs varat kombinēt šos rīkus, aizstāt viens otru. Ja rezultāts ir pozitīvs, ilgstoši varat lietot efektīvas zāles vai zāles.

Reibonis ievērojami pasliktina pacientu dzīves kvalitāti. Šādas iepriekš minētās zāles, piemēram, vinpocetīns, dihidroergokriptīns + kofeīns, ginkgo biloba lapu ekstrakts, spēj novērst vai samazināt vertigo izpausmes pakāpi. Ja tie ir neefektīvi, otoneuroloģenti iesaka lietot 2 - 8 nedēļas ilgā betagistīna 8 - 16 mg 3 reizes dienā. Zāles, kā arī reiboņa ilgums un intensitāte samazinās, samazina veģetatīvo traucējumu smagumu un troksni, kā arī uzlabo kustību un līdzsvara koordināciju.

Īpaša ārstēšana var būt nepieciešama, ja pacientiem attīstās afektīvi traucējumi (neirotiskie, nemierīgi, depresīvie). Šādās situācijās lieto antidepresantus, kuriem nav antiholīnerģiskas iedarbības (amitriptilīns un tā analogi), kā arī periodiski nomierinoši līdzekļi vai mazas benzodiazepīnu devas.

Jāatzīmē, ka grupas apstrādes vienība atkarībā no zāļu galvenā patogēnā mehānisma ir diezgan nosacīta. Lai plašāk iepazītu konkrētus farmakoloģiskos līdzekļus, ir specializēti katalogi, šīs rokasgrāmatas uzdevums ir noteikt ārstēšanas virzienus.

Diskirkulācijas encefalopātijas operācija

Galvenās galvas artērijas locītavu stenozes bojājumā ir ieteicams izvirzīt asinsvadu obstrukcijas ķirurģiskas noņemšanas jautājumu. Rekonstruktīvā ķirurģija bieži tiek veikta iekšējām miega artērijām. Šī karotīdu endarterektomija, karotīdu aģentūra. Indikācijas savā saimniecībā uzskatīts hemodynamically nozīmīga stenoze (pārklāšanās vairāk nekā 70% no diametra kuģa) vai irdena plāksnes, kas var izrauties no microthrombuses izraisa trombembolijas nelielu smadzeņu kuģiem.

Aptuveni darba nespējas noteikumi

Pacientu neesamība ir atkarīga no discirkulācijas encefalopātijas stadijas.

• Pirmajā posmā pacienti spēj strādāt. Gadījumā, ja rodas pagaidu invaliditāte, to parasti izraisa interkurējošas slimības.
• Diskskriptācijas encefalopātijas II stadija atbilst II-III invaliditātes grupai. Tomēr daudzi pacienti turpina darboties viņu pagaidu invaliditātes cēlonis var būt vienlaicīgi slimība, un pieaugums parādību hroniskas cerebrovaskulāru nepietiekamību (process parasti notiek līmeņos).
• Diskrīskās encefalopātijas III stadijā pacienti ir invalīdi (šis posms atbilst I-II invaliditātes grupai).

[13]

Turpmāka vadība

Pacientiem ar smadzeņu asinsrites hronisku nepietiekamību nepieciešama pastāvīga fona terapija. Šīs ārstēšanas pamats ir līdzeklis, kas koriģē asinsspiedienu un pretsāpju līdzekļus. Ja nepieciešams, izraksta vielas, kas novērš citus riska faktorus hroniskas cerebrālās išēmijas attīstībai un progresēšanai.

Liela nozīme ir nekomerciālai iedarbības metodei. Tie ietver adekvātu intelektuālo un fizisko slodzi, iespējamo līdzdalību sociālajā dzīvē. Ar frontālo disbalansu ar traucējumiem, kas saistīti ar kājām, aizcietināšanu, kritienu draudiem, speciālu vingrošanu. Ataksijas samazināšanos, reiboni, posturālu nestabilitāti veicina stabilometriskā apmācība, kuras pamatā ir biofeedback princips. Ar emocionāliem traucējumiem tiek izmantota racionāla psihoterapija.

Informācija pacientiem

Pacientiem jāievēro ārsta ieteikumus gan par pastāvīgu uzņemšanas un kursu narkotiku kontrolēt asinsspiedienu un ķermeņa svaru, pārtraukt smēķēšanu, ievērot mazkaloriju diētu, veikt pārtikas bagāta ar vitamīniem.

Ir nepieciešams veikt izklaides vingrošanu, izmantot speciālus vingrinājumus, lai saglabātu muskuļu un skeleta sistēmas funkcijas (mugurkaula, locītavu), staigāt.

Ieteicams izmantot kompensācijas metodes, lai novērstu atmiņas traucējumus, reģistrē nepieciešamo informāciju, izveido ikdienas plānu. Jums vajadzētu atbalstīt intelektuālo darbību (lasīšana, dzejoļu saglabāšana, saruna pa tālruni ar draugiem un radiniekiem, televīzijas skatīšana, klausīšanās mūzikā vai klausīšanās ar interesantām radio programmām).

Ir jāīsteno visi iespējamie vietējie pienākumi, cik ilgi vien iespējams jāmēģina vadīt neatkarīgu dzīvesveidu, saglabāt motora darbību ar piesardzības pasākumiem, lai izvairītos no krišanas, vajadzības gadījumā izmantojot papildu atbalsta līdzekļus.

Jāatceras, ka gados vecākiem cilvēkiem pēc krišanas kognitīvo funkciju traucējumu pakāpe ievērojami palielinās, sasniedzot demences smagumu. Lai novērstu kritienus, nepieciešams novērst to rašanās riska faktorus:

• noņem paklājus, par kuriem pacients var vilcināties;
• izmantot ērtus neslīdošus apavus;
• ja nepieciešams, pārkārtojiet mēbeles;
• pievienojiet margas un īpašus rokturus, it īpaši tualetē un vannas istabā;
• duša jāuzņem sēdus stāvoklī.

Prognoze

Prognoze ir atkarīga posmā asinsvadu encefalopātiju. Par tiem pašiem posmiem var noteikt slimības progresēšanas ātrumu un efektivitāti ārstēšanu. Galvenie negatīvi faktori - izrunā kognitīvajiem traucējumiem, kas bieži darbojas paralēli ar pieaugumu gadījumu epizodes un traumu risku, kā traumatisks smadzeņu traumas, kā arī mugurkaula lūzumu (īpaši gūžas), kas rada papildu veselības un sociālās problēmas.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]