Detoksikācijas terapija

Detoksikācijas terapija pēc būtības ietver veselu virkni terapeitisku pasākumu, kuru mērķis ir cīnīties pret slimību, bet, pirmkārt, tā ir toksisko vielu izvadīšana no organisma. Šāda veida ārstēšanu var veikt, izmantojot organisma iekšējos resursus – intrakorporālo detoksikācijas terapiju (ID), satura izvadīšanu, kam seko kuņģa-zarnu trakta attīrīšana, vai attīrot asinis ārpus organisma – ekstrakorporālo detoksikācijas terapiju (ED).

Intoksicācija ir organisma nespecifiska reakcija uz dažādas izcelsmes toksīnu iedarbību, kam raksturīgs relatīvs dinamisks līdzsvars un zināma stabilitāte laika gaitā. Šo reakciju raksturo organisma aizsargājošu un adaptīvu reakciju komplekss, kura mērķis ir toksīna izvadīšana no organisma.

Toksikoze ir nespecifiska, perversa organisma reakcija uz mikrobu toksīnu un vīrusu iedarbību. Toksikozes ģenēzē galveno lomu spēlē organisma paškaitējums, jo adaptīvās reakcijas strauji pāriet patoloģiskās.

Specifiskā detoksikācijas terapija ietver etiotropisku antitoksisku ārstēšanu (imunoterapiju, antidotu lietošanu). Nespecifiskās ID metodes ietver IT, fermentu sistēmu aktivitātes stimulēšanu, kas nodrošina toksisko vielu saistīšanos un metabolismu organismā, un organisma orgānu un detoksikācijas sistēmu (aknu, nieru, plaušu, zarnu, retikuloendoteliālās sistēmas) funkciju atjaunošanu.

Ja orgānu un sistēmu bojājumi ir tik ievērojami, ka organisms nespēj tikt galā ar pieaugošo toksēmiju, viņi izmanto ekstrakorporālas detoksikācijas terapijas metodes.

Tie ietver dialīzi, filtrāciju, aferēzi, sorbciju un elektroķīmisko iedarbību uz asinīm.

Intoksikācijas simptomu komplekss ietver centrālās nervu sistēmas funkciju izmaiņas (psihomotorās aktivitātes traucējumi, apziņa), ādas krāsu (dažādas perifērās asinsrites pasliktināšanās izpausmes), sirds un asinsvadu sistēmas traucējumus (bradi- un tahikardija, asinsspiediena līmenis) un kuņģa-zarnu trakta darbību (zarnu parēze).

Tā kā intoksikācijas sindromu izraisa eksogēni un endogēni faktori, tā korekcija ietver divas savstarpēji saistītas sastāvdaļas - etiotropisku un patogenētisku ārstēšanu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Etiotropiska ārstēšana

Kompleksā pacientu ar smagām vīrusu infekcijām ārstēšanā tiek izmantoti pretvīrusu līdzekļi, jo īpaši imūnglobulīni - sandoglobīns, citotekts, iekšzemes imūnglobulīns intravenozai ievadīšanai, kā arī citas zāles (virolex, aciklovirs, ribavirīns, reaferons, introns-A utt.).

Antibiotikas lieto bakteriālu infekciju gadījumā.

Toksiskā sindroma etiotropiskajai ārstēšanai jāietver hiperimūnu komponentu lietošana. Papildus plaši pazīstamajai antistafilokoku plazmai un imūnglobulīniem, antidifterijas serumam, pašlaik veiksmīgi tiek izmantota plazma - antimeningokoku, antiproteusa, antiescherihia u.c., ko titrē, ievadot donoriem toksīnus. Efektīvi ir arī īpaši antitoksiski serumi - antidifterijas, antitetanusa, antibotulīna, antigangrēnas, kas ir pamats pacientu ar eksotoksiskām infekcijām ārstēšanai.

[ 6 ]

Patogēnas detoksikācijas terapija

• asins atšķaidīšana (hemodilūcija),
• efektīvas asinsrites atjaunošana,
• hipoksijas likvidēšana,
• pašu detoksikācijas orgānu funkciju atjaunošana un atbalstīšana.

Asins atšķaidīšana (hemodilūcija) samazina toksīnu koncentrāciju asinīs un ārpusšūnu telpā. VCP palielināšanās stimulē asinsvadu sieniņas un labā priekškambara baroreceptorus un stimulē urinēšanu.

Efektīvas asinsrites atjaunošanu nodrošina elektrolītu vai volēmiskas iedarbības koloīdu preparātu - plazmas aizstājēju - ievadīšana.

Pirmās pakāpes VCP deficīta gadījumā šķidrumu (plazmas aizstājējus) ievada ar ātrumu 7 ml/kg, otrās pakāpes gadījumā - 8-15 ml/kg, trešās pakāpes gadījumā - 15-20 ml/kg vai vairāk pirmo 1-2 ārstēšanas stundu laikā, un vieglas VCP deficīta pakāpes gadījumā visu tilpumu var ievadīt iekšķīgi, vidēji smagas un smagas pakāpes gadījumā - daļēji intravenozi pilienveidā vai strūklas veidā. Perifēro asinsriti uzlabo, ievadot reoprotektorus (reopoliglucīnu), zāles ar antiagregatīvu iedarbību un spazmolītiskus līdzekļus (trentālu, komplamīnu, eufilīnu ar nikotīnskābi u.c.), dezaggregantus (kurantilu 1-2 mg/kg devā, aspirīnu 5 mg/kg devā dienā), trombīna inhibitorus (heparīnu, antitrombīnu III - AT III).

Pēc tam hemodinamiku uztur ar nepārtrauktu perorālu un/vai intravenozu šķidruma ievadīšanu, ņemot vērā notiekošos zudumus un pārtikas daudzumu (tilpuma aprēķināšanas principus skatīt 2.4. sadaļā), un ūdens līdzsvaru uztur ar bāzes šķīduma infūziju 1 dienas vai ilgāk vai ar enterālu šķidruma ievadīšanu. Pirmajās ārstēšanas dienās zīdaiņiem un bezsamaņā esošiem jaundzimušajiem šķidrumu un pārtiku var ievadīt caur nazogastrisko zondi porcijās (daļēji) vai nepārtraukti pilienveidā.

Visu veidu hipoksijas likvidēšana, izmantojot oksigenāciju ar skābekļa koncentrāciju ieelpotajā gaisā 30–40 tilp.%. Skābekļa terapija tiek veikta skābekļa teltīs, zem nojumes, caur nazofaringālu caurulīti, deguna kanulām, skābekļa masku, tās ilgums tiek noteikts, izmantojot pulsa oksimetriju, gāzu noteikšanu. Toksikozes gadījumā tiek nozīmēta mākslīgā plaušu ventilācija, smagas anēmijas gadījumā tiek ievadīta sarkano asinsķermenīšu masa. Skābju-bāzes līdzsvara parametru normalizēšana un ķermeņa temperatūras pazemināšanās norāda uz hemoglobīna piesātinājumu ar skābekli un hemoglobīna afinitātes atjaunošanos pret skābekli.

Hiperbariskā (HBO) un membrānas (MO) oksigenācija ir efektīvas papildu metodes hipoksisku bojājumu seku ārstēšanā, bet tās var izmantot arī kritiska stāvokļa laikā, kas attīstījies uz respiratorā distresa sindroma vai vairāku orgānu mazspējas fona. HBO parasti veic, pakāpeniski palielinot skābekļa spiedienu līdz 0,5–1,0 ATI (1,5–2,0 ATA); kopā 5–10 sesijas dienā vai (biežāk) katru otro dienu.

Organisma paša detoksikācijas sistēmas (galvenokārt aknu, nieru un RES funkciju) atjaunošana un uzturēšana, kas ir atkarīga no centrālās un perifērās hemodinamikas kvalitātes un organisma nodrošinājuma ar šķidrumu (ūdeni).

Vienkāršs un objektīvs efektīvas detoksikācijas rādītājs ir dienas vai stundas diurēzes apjoms, jo līdz pat 95% hidrofobo toksīnu tiek izvadīti ar urīnu, un šo vielu klīrenss atbilst glomerulārās filtrācijas ātrumam (lielākā daļa toksīnu netiek reabsorbēti nieru kanāliņos). Parasti dienas diurēze svārstās no 20 ml/kg vecākiem bērniem līdz 50 ml/kg zīdaiņiem, stundas laikā - attiecīgi 0,5-1,0 un 2,0-2,5 ml/kg.

Kopējais šķidruma tilpums intoksikācijas gadījumā parasti nepārsniedz FP; tikai īpaši smagas intoksikācijas gadījumā un akūtas nieru mazspējas neesamības gadījumā to var palielināt līdz 1,5 FP. Pirmajā dzīves mēnešu laikā bērniem ar hipotrofiju, sirds defektiem, pacientiem ar pneimoniju 1. dienā tiek ievadīti ne vairāk kā 80% FP, pēc tam - aptuveni 1,0 FP.

Lai stimulētu diurēzi, var pievienot lasix (furosemīdu) 0,5–1,0 mg/kg devā vienu reizi iekšķīgi vai intravenozi, kā arī lietot zāles, kas uzlabo asins mikrocirkulāciju nierēs: eufilīnu (2–3 mg/kg), nikotīnskābi (0,02 mg/kg), trental (līdz 5 mg/kg dienā), dopamīnu 1–2 mcg/kg-min devās utt.

Perorālā detoksikācijas terapija sastāv no vārīta ūdens, galda minerālūdens, tējas, ogu vai augļu uzlējumu izrakstīšanas. Zīdaiņiem un jaundzimušajiem šķidrumu var ievadīt caur nazogastrisko zondi nelielās porcijās vai nepārtraukti pilināt.

Infūzijas detoksikācijas terapija

Infūzijas detoksikācijas terapiju veic, izmantojot glikozes-sāls šķīdumus (parasti proporcijā 2:1 vai 1:1). Tās tilpums ir atkarīgs no intoksikācijas pakāpes: I pakāpē pusi no tilpuma var ievadīt intravenozi pilienveidā 2-3 stundu laikā, II pakāpē šo tilpumu kopā ar plazmas aizstājējšķidrumu ievada 4-6 stundu laikā (līdz 8 stundām), bet pārējo - līdz pirmās dienas beigām (lēni), III pakāpē 70-90% no kopējā šķidruma tilpuma tiek ievadīti intravenozi vienmērīgi pirmās dienas laikā, pēc tam - atkarībā no intoksikācijas klīnisko izpausmju dinamikas ar obligātu diurētisko līdzekļu pievienošanu.

Smagas intoksikācijas gadījumā un ja nav patiesas akūtas nieru mazspējas, spēcīga metode ir forsēta diurēze, ievadot intravenozi glikozes-sāls šķīdumus 1,0-1,5 FP tilpumā kombinācijā ar lasix (vienreizēja deva 1-2 mg/kg), mannītu (10% šķīdums 10 ml/kg devā), lai injicētā šķidruma tilpums būtu vienāds ar diurēzi. Forsēto diurēzi galvenokārt lieto vecākiem bērniem; pirmajā dienā viņi parasti nesaņem ēdienu, un, lai pastiprinātu efektu, tiek veikta kuņģa un zarnu skalošana.

Forsēto diurēzi visbiežāk veic, izmantojot intravenozas infūzijas (iespējama iekšķīga ūdens uzņemšana, ja pacienta stāvoklis to atļauj) ar vidējo ātrumu 8-10 ml/(kg-h). Tiek izmantoti īsas darbības hemodilūtanti (Ringera šķīdums vai citi oficiāli elektrolītu maisījumi kombinācijā ar 5 vai 10% glikozes šķīdumu). Lai uzturētu nepieciešamo VCP un nodrošinātu mikrocirkulāciju ar mērenu hemodilūciju (asins atšķaidīšanu), ir norādīti asins aizstājēji: reopoliglicīns 10 ml/kg-dienā) un, ja norādīts, olbaltumvielu preparāti - 5-10% albumīna šķīdums devā 10 ml/(kg-dienā). Ja vēlamais diurēzes pieaugums netiek panākts, tiek lietoti diurētiskie līdzekļi (lasix ar dienas devu 1-3 mg/kg).

Pēc piespiedu diurēzes beigām tiek kontrolēts elektrolītu saturs un hematokrīts, kam seko kompensācija par visiem konstatētajiem pārkāpumiem.

Piespiedu diurēzes metode ir kontrindicēta intoksikācijas gadījumos, ko sarežģī akūta un hroniska sirds un asinsvadu nepietiekamība, kā arī nieru darbības traucējumu gadījumos.

Detoksikācijas terapija: zāles

Lai pastiprinātu parenterālas detoksikācijas terapijas efektu, tiek izmantoti medikamenti ar attīrošām īpašībām: hemodezs, reoglumāns (reopoliglukīna šķīdums, kas satur glikozi un mannītu 5% koncentrācijā), albumīns tiek nozīmēts tikai hipoalbuminēmijas < 35 g/l, smagas hipovolēmijas gadījumā. Pozitīvs efekts tiek panākts, iekšķīgi lietojot dažādus enterosorbentus (smecta, enterodez, polisorb, entersgel u.c.), kā arī savlaicīgi novēršot zarnu parēzi, uz kuras fona tiek pastiprināta mikrobu metabolisma produktu un baktēriju iekļūšana no zarnām asinsvadu gultnē. Tiek indicēti arī medikamenti, kas uzlabo hepatocītu darbību (hepatoprotektori), žults ceļu un kuņģa-zarnu trakta motorisko aktivitāti (hole- un enterokinētika, spazmolītiskie līdzekļi u.c.).

Patiesas detoksikācijas orgānu nepietiekamības klātbūtne (akūta nieru mazspēja, hepatarģija, III pakāpes zarnu parēze) kalpo par indikāciju ED metožu iekļaušanai ārstēšanas kompleksā (pirmajās 1-2 dienās). Ekstrakorporāla detoksikācijas terapija ir ieteicama lielākajai daļai pacientu ar toksikozi, nieru, aknu vai daudzorganisku mazspējas fonā vai ar to attīstības risku.

[ 7 ], [ 8 ]

Detoksikācijas terapija bērniem

Bērnu neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšanā visbiežāk tiek izmantota hemosorbcija (HS), plazmaferēze (PP) vai OPZ, hemodialīze (HD), retāk - ultravioletā (UFO) un lāzera (LOC) apstarošana.

Detoksikācijas terapija (hemosorbcija) balstās uz svešķermeņu absorbciju uz bioloģisko (albumīns), augu (koks, akmens kokogles) un mākslīgo (sintētiskās ogles, jonu apmaiņas sveķi) sorbentu cietās fāzes virsmas un ļauj no organisma izvadīt vidēja un liela molekulāras toksiskas vielas, tostarp baktēriju toksīnus un pašus mikrobus. GS iedarbība notiek daudz ātrāk (pēc 0,5–1 stundas) nekā HD un pat PF, kas ļauj šo metodi izmantot kā neatliekamo palīdzību pacientiem.

Ārstējot zīdaiņus un mazus bērnus, tiek izmantotas kolonnas ar tilpumu 50–100 ml un asinsrites sistēmas ar tilpumu ne vairāk kā 30 ml. Perfūzijas ātrums visā sistēmā ir 10–20 ml/min, un procedūras sākumā un beigās tam jāmainās pakāpeniski – 5 minūšu laikā no 0 līdz darba indikatoram. Kolonnas ar sorbentu vislabāk piepildīt ar 5% albumīna šķīdumu. Pilnīgai heparinizācijai parasti nepieciešamas 300 vienības/kg heparīna. GS detoksikācijas efekts tiek panākts ar relatīvi neliela asins daudzuma (1,5–2,0 BCC) perfūziju, procedūras ilgums ir 40–60 minūtes.

Intermitējoša (diskrēta) PF tiek plaši izmantota bērniem ar ķīļa toksikozi, konfluentu pneimoniju, sepsi, alerģiskām slimībām, vīrusu hepatītu. PF ir visērtākā nestabilas hemodinamikas un smagas intoksikācijas gadījumā bērniem. Zīdaiņiem ieteicams veikt plazmas aizvietošanu tikai ar FFP no viena donora. Pirmajos dzīves mēnešos bērniem, ņemot vērā grūtības mobilizēt lielās vēnas un sistēmiskās asinsrites destabilizācijas risku, ieslēdzot ārējo ķēdi, priekšroka tiek dota peritoneālajai dialīzei. Kā palīgmetode joprojām bieži tiek izmantota zarnu un kuņģa dialīze (skalošana, skalošana), taču arvien svarīgāka kļūst zemas plūsmas hemofiltrācijas metode, kurai nepieciešama atbilstoša struktūra VEO un dzīvības uzturēšanas orgānu funkcijas uzraudzībai.

UFO un LOC tiek izrakstīti diezgan reti, parasti septiska procesa klātbūtnē. Apstarošana tiek veikta 5-10 procedūru kursos katru dienu vai katru otro dienu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]