Desmoīds

Klīniskajā praksē līdzās terminam "desmoīds" tiek lietots arī termins "agresīva fibromatoze". Retāk tiek lietoti šādi sinonīmi: desmoīds audzējs, juvenīlā fibromatoze, dziļā fibromatoze, desmoīdā fibroma, invazīvā fibroma, muskuļu-aponeirotiskā fibromatoze.

Desmoīds (agresīva fibromatoze) ir saistaudu audzējs, kas attīstās no cīpslu un fasciāli-aponeirotiskām struktūrām.

Formāli desmoīds netiek uzskatīts par ļaundabīgu audzēju. Kā zināms, audzēja ļaundabīguma klīniskie kritēriji ir infiltratīva augšana un metastāzes. Desmoīds nemetstazējas, bet tam piemīt spēja lokāli agresīvi infiltratīvi augt, iznīcinot bazālās membrānas un fascijas apvalkus – tā ir tā kopīgā īpašība ar ļaundabīgiem audzējiem. Tajā pašā laikā desmoīda invazīvās augšanas potenciāls ievērojami pārsniedz daudzu patiesi ļaundabīgu audzēju potenciālu. Tieši izteiktā spēja iebrukt apkārtējos audos nosaka šī audzēja lokālo recidīvu augsto biežumu pēc radikālām operācijām. Šāds bioloģisko īpašību komplekss nosaka desmoīda pozīciju uz labdabīguma un ļaundabīguma robežas un ievieš šo audzēju bērnu onkologa interešu sfērā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloģija

Retās sastopamības dēļ desmoīda biežums nav noteikts. Šo audzēju var atrast pacientiem no jaundzimušā perioda līdz sirmam vecumam. Pacientu vidū dominē vīrieši.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Histoloģiskā struktūra un etiopatoģenēze

Audzēja augšanas avots desmoīdā šūnā ir fibrocīti. Audzēja transformācijā par desmoīdu šūnu galveno lomu spēlē pārmērīga proteīna B-katenīna veidošanās. Tā paaugstināts saturs tiek novērots visiem pacientiem. Šis proteīns ir fibrocītu proliferatīvās aktivitātes regulators. B-katenīna daudzuma palielināšanās var būt saistīta ar diviem nesaistītiem cēloņiem.

• Viena no tām ir APC gēna (adenomatous polyposis coli gēna) somatiskā mutācija. Viena no šī gēna funkcijām ir intracelulārā B-katenīna satura regulēšana. Klīniski APC gēna somatiskā mutācija izpaužas kā Gardnera sindroms - resnās zarnas ģimenes polipoze, kuras biežums ir 1:7000. APC gēna penetrācija ir 90%. Gardnera sindroms ir obligāts resnās zarnas pirmsvēža stāvoklis. 15% pieaugušo, kuriem diagnosticēta agresīva fibromatoze, tiek atklāta APC gēna somatiskā mutācija, kas lokalizējas uz 5q22-q23. Turklāt pacientiem ar Gardnera sindromu ir raksturīgas vairākas sejas kaulu (frontālā, etmoidālā, zigomātiskā, augšējā un apakšējā žokļa) osteomas, kā arī epidermoīdās cistas un ādas fibromas.
• Alternatīvā audzēja fibrocītos transformācijas mehānisma ierosinātājs ir palielināta c-sic gēna ekspresija un ar to saistītā PDGF (trombocītu augšanas faktora) hiperprodukcija. Ir noskaidrots, ka paaugstināts PDGF līmenis izraisa B-katenīna līmeņa paaugstināšanos. Konstatētā RM antionkogēna ekspresijas samazināšanās audzēja šūnās ir svarīga arī desmoīda bioloģijas izpratnei. Liela interese ir par estrogēnu receptoru klātbūtni agresīvas fibromatozes šūnās. Aprakstīti desmoīda izpausmes gadījumi grūtniecības laikā un tā regresija uz menopauzes fona, kā arī neoplazmu attīstība eksperimentos ar pelēm estrogēnu injekciju vietās ar sekojošu reversu attīstību pēc injekciju pārtraukšanas.

Dažiem pacientiem desmoīds attīstās intramuskulāru injekciju, traumu un ķirurģisku operāciju vietās.

Desmoīda simptomi

Desmoīds var attīstīties visās ķermeņa daļās, kur ir saistaudi. Lokalizējoties ekstremitātēs, audzēji rodas tikai uz saliecējmuskuļu virsmām (pleca un apakšdelma priekšējās virsmas, apakšstilba, augšstilba, sēžas muskuļa aizmugurējās virsmas). Audzēja augšanas avots vienmēr ir audi, kas atrodas dziļi attiecībā pret virspusējo fasciju. Šī svarīgā desmoīda iezīme kalpo arī kā diferenciāldiagnostikas pazīme, kas ļauj atšķirt šo audzēju no citām slimībām, piemēram, plaukstu fibromatozes (Dipuitrena kontraktūra). Audzēja augšanas ātrums parasti ir lēns, savukārt desmoīda recidīvs parasti sasniedz izņemtā audzēja lielumu vai pārsniedz to dažu mēnešu laikā. Ir novēroti multifokāla audzēja augšanas gadījumi. Šajā gadījumā izolēti audzēja perēkļi parasti tiek atklāti vienā ekstremitātē vai anatomiskajā reģionā. Multifokālu audzēju biežums sasniedz 10%. Sēžas reģiona un augšstilba desmoīdu var pavadīt līdzīgs audzējs iegurņa dobumā.

Klīniski desmoīds izpaužas kā blīvs, neaizvietojams vai nedaudz pārvietojams audzējs, kas atrodas muskuļu biezumā vai ir cieši saistīts ar muskuļu masu. Klīniskajā ainā noteicošie faktori ir audzēja masas klātbūtne, sāpes un simptomi, kas saistīti ar audzēja lokalizāciju. Ņemot vērā agresīvas fibromatozes spēju lokāli iebrukt, lokāli simptomi var būt saistīti ne tikai ar noteikta anatomiskā reģiona orgānu saspiešanu, bet arī ar audzēja augšanu tajos. Klīniskajā atšķirībā starp jēdzieniem "vēdera dobuma desmoīds" (veido 5% gadījumu) un "ekstraabdomināls desmoīds" nav morfoloģiska pamata. Šādu atšķirību galvenokārt izraisa šī audzēja klīniskās ainas īpatnības ar tā atrašanās vietu vēderā (zarnu nosprostojuma attīstība), ķirurģiskas ārstēšanas sarežģītība audzēja invāzijas gadījumā vēdera dobuma orgānos, kā arī sliktāki rezultāti.

Desmoīda diagnoze

Agresīvas fibromatozes diagnostikas mērķis ir novērtēt audzēja lokālo statusu, noteikt hormonālo fonu un reģistrēt ārstēšanas efektu. Audzēja robežu un tā attiecības ar asinsvadiem noteikšana ir svarīgs uzdevums turpmākās operācijas plānošanai, un to sarežģī agresīva lokāla infiltratīva augšana. Šim nolūkam jāizmanto ultraskaņa, Doplera dupleksa angioskanēšana un magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI). Ja tiek atklāts viens veidojums, jāizslēdz papildu audzēju klātbūtne tajā pašā anatomiskajā zonā vai ekstremitātē. Augšstilba un sēžamvietas mīksto audu desmoīda gadījumā jāveic iegurņa ultraskaņa, lai izslēgtu audzēja augšanu caur lielo sēžas atveri un audzēja komponenta klātbūtni iegurnī. Skartās zonas rentgenogrāfija ļauj noteikt sekundāras kaulu izmaiņas audzēja radītās kaulu kompresijas dēļ.

Desmoīdu robežu noteikšanai visuzticamāk (70–80 % gadījumu) var izmantot MRI. MRI augstais informācijas saturs ļauj arī atklāt papildu izolētus audzēja perēkļus pētāmajā anatomiskajā apgabalā multicentriskas agresīvas fibromatozes gadījumā (ultraskaņas un datortomogrāfijas diagnostiskās iespējas šajā ziņā ir daudz vājākas). MRI veikšana pēc operācijas ļauj novērtēt tā rezultātus, salīdzinot ar pirmsoperācijas MRI ainu. Tomēr jāņem vērā, ka agrīnajos pēcoperācijas periodos MRI var apgrūtināt audzēja recidīva diferenciāciju no pēcoperācijas rētaudu procesa.

Desmoīda savienojuma iespējamība ar resnās zarnas vēža gēnu liek visiem pacientiem, kas vecāki par 10 gadiem, ar desmoīdu formu veikt kolonoskopiju un gastroezofageālā trakta denoskopiju, lai izslēgtu kuņģa-zarnu trakta polipus. Hormonālais fons tiek novērtēts, izmantojot seruma estradiola un dzimumglobulīna (SHBG) dinamikas pētījumu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Obligātie diagnostikas testi

• Pilnīga fiziskā apskate ar lokālā stāvokļa novērtējumu
• Klīniskā asins analīze
• Klīniskā urīna analīze
• Asins bioķīmija (elektrolīti, kopējais olbaltumvielu daudzums, aknu funkcionālie testi, kreatinīns, urīnviela, laktāthidrogenāze, sārmainā fosfatāze, fosfora-kalcija metabolisms)
• Kulograma
• Retroperitoneālās telpas ultraskaņa
• Skartās zonas rentgenogrāfija
• Skartās zonas MRI
• Skartās zonas ultraskaņas krāsu dupleksa skenēšana
• Seruma estradiols
• SHBQ (ar dzimumu saistītais globulīns) asins serums
• FEGDS un OZH pacientiem, kas vecāki par 10 gadiem
• EKG
• Angiogrāfija
• Kaulu rentgenogrāfija skartajā zonā
• Kad lokalizēts priekšējās vēdera sienas un iegurņa rajonā:
  • ekskrēcijas urogrāfija;
  • cistogrāfija

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kāda ir desmoīda prognoze?

Veicot kombinētu ārstēšanu, tostarp ilgstošu ķīmijterapijas un hormonālo terapiju un radikālu operāciju, 85–90 % pacientu novēro recidīvu nesaturošu gaitu. Biežāk recidīvi ir pakļauti audzējiem, kas lokalizēti pēdas un kājas aizmugurējās daļas audos. Vislielākais recidīvu biežums tiek novērots 3 gadu laikā pēc radikālas operācijas. Desmoīda nespējas metastazēties dēļ dažu pacientu nāve iestājas ar audzējiem, kas ir rezistenti pret konservatīvu terapiju, progresēšanas gadījumā ar saspiešanu vai invāziju dzīvībai svarīgos orgānos – galvenokārt ar lokalizāciju galvā un kaklā, krūtīs un audzēja vēdera dobumā.