Cēloņi sāpēm aiz krūšu kaula

Galvenie sāpju iemesli aiz krūts:

• muskuļu un skeleta sistēmas slimības: ribu hondrīts, ribu lūzums;
• sirds un asinsvadu slimības: sirds išēmija, ko izraisa sirds trakuma ateroskleroze; nestabila / stabila stenokardija; sirds išēmija, ko izraisa koronārā vasospāpsma (stenokardija); mitrālā vārstuļa prolapss sindroms; sirds aritmija; perikardīts.
• kuņģa-zarnu trakta slimības: gastroezofageāls reflukss, barības vada spazmas, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūla, žultspūšļa slimība;
• trauksmes stāvokļi: nenoteikta trauksme vai "stress", panikas traucējumi;
• plaušu slimības: pleurodinija (pleirāģija), akūts bronhīts, pneimonija;
• neiroloģiskas slimības;
• nenozīmīgas noteiktas vai netipiskas sāpes aiz krūšu kaula.

Sāpes krūtīs nav ierobežotas ar noteiktu vecuma grupu, bet pieaugušajiem tas ir biežāk nekā bērniem. Lielākais procentuālais daudzums novērots pieaugušajiem virs 65 gadiem, bet otrajā vietā - vīriešu vecumā no 45 līdz 65 gadiem.

Diagnostikas biežums pēc vecuma un dzimuma

Sekss	Vecuma grupa (gadi)	Visizplatītākās diagnozes
Vīriešu	18-24	1. Gastroezofageālais reflukss
		2. Sāpes muskuļos krūtīs
	25-44	1. Gastroezofageālais reflukss
		2. Sāpes muskuļos krūtīs
		3. Rēnija hondrists
	45-64	1. Stenokardija, nestabila stenokardija, miokarda infarkts
		2. Sāpes muskuļos krūtīs
		3. "Netipiskas" sāpes aiz krūšu kaula
	65 un vairāk	1. Sāpes krūtīs no muskuļiem
		2. "Netipiskas" sāpes krūtīs vai koronāro artēriju slimība
Sievietes	18-24	1. Rhenija hondrists
		2. Trauksme / stress
	25-44	1. Sāpes krūtīs no muskuļiem
		2. Revernija hondrists
		3. "Netipiskas" sāpes aiz krūšu kaula
		4. Gastroezofageālais reflukss
	45-64	1. Stenokardija, nestabila stenokardija, miokarda infarkts
		2. "Netipiskas" sāpes aiz krūšu kaula
		3. Sāpes muskuļos krūtīs sienā
	65 un vairāk	1. Stenokardija, nestabila stenokardija, miokarda infarkts
		2. Sāpes muskuļos krūtīs
		3. "Netipiskas" sāpes aiz krūšu kaula vai kāju hondrīta

Vienlīdz grūti ir arī ārsta stāvoklis sākotnējā sāpju ārstēšanā, kad viņš cenšas to saistīt ar kāda orgāna patoloģiju. Pēdējā gadsimta klīnicistu novērojamība palīdzēja formulēt pieņēmumus par sāpju patoģenēzi - ja sāpju uzbrukums rodas bez cēloņa un apstājas atsevišķi, tad, iespējams, sāpēm ir funkcionāls raksturs. Darbi, kas veltīti detalizētai sāpes krūtīs analīzē, nav daudz; Tās piedāvāto sāpju grupas ir tālu no perfekta. Šīs nepilnības ir saistītas ar objektīvām grūtībām, analizējot pacienta jūtas.

Sāpju interpretācijas sarežģītība krūtīs ir saistīta arī ar faktu, ka viena vai otra krūšu kurvja vai muskuļu un skeleta veidošanās nosakāma patoloģija vēl nenozīmē, ka tā ir sāpju avots; citiem vārdiem sakot, slimības atklāšana nenozīmē, ka sāpju cēlonis ir precīzi noteikts.

Novērtējot pacientus ar sāpēm krūtīs, ārsts jānosver visi atbilstošie iespējamo sāpju cēloņu varianti, jānosaka, kad nepieciešams veikt iejaukšanos, un jāizvēlas gandrīz neierobežots diagnostikas un terapijas stratēģiju skaits. Tas viss ir jādara, reaģējot uz grūtībām, ar kurām saskaras pacienti, kuri ir nobažījušies par dzīvībai bīstamu slimību. Diagnozes sarežģītību vēl vairāk sarežģī fakts, ka sāpes krūtīs bieži ir sarežģīta psiholoģisko, patoloģisko un psihosociālo faktoru mijiedarbība. Tādējādi tā ir visbiežāk sastopamā primārās aprūpes problēma.

Apsverot sāpes aiz krūšu kaula, jāņem vērā šādi pieci elementi (vismaz): predisponējoši faktori; sāpju uzbrukuma raksturojums; sāpīgu epizožu ilgums; faktisko sāpju raksturs; faktori, kas mazina sāpes.

Ar visiem dažādajiem cēloņiem, kas izraisa sāpes krūtīs, sāpju sindromus var sagrupēt.

Grupu pieejas var būt atšķirīgas, bet galvenokārt tās ir veidotas pēc nosoloģiskā vai orgānu principa.

Nosacīti ir iespējams nošķirt sešas sāpes krūtīs šādām grupām:

1. Sāpes, ko izraisa sirds slimība (tā saucamās sirds sāpes). Šīs sāpīgās sajūtas var būt koronāro artēriju sabojāšanas vai disfunkcijas rezultāts - koronāro sāpes. Nekoronāru sāpju izcelsme nepiedalās "koronārajā komponentā". Nākotnē mēs izmantosim terminus "sirds sāpju sindroms", "sāpes sirdī", izprotot to saistību ar noteiktu sirds patoloģiju.
2. Sāpes, ko izraisa lielu asinsvadu patoloģija (aorta, plaušu artērija un tās atšķelšanās).
3. Sāpes, ko izraisa bronhopulmonārā aparāta un pleiras patoloģija.
4. Sāpes saistībā ar mugurkaula, priekšējās krūšu sienas un plecu joslas muskuļiem.
5. Sāpes, ko izraisa vidus smadzeņu patoloģija.
6. Sāpes, kas saistītas ar vēdera dobuma slimībām un diafragmas patoloģiju.

Sāpes krūšu zonā, un ir sadalīti akūts un ilgtermiņa pastāvoša, ar skaidru cēloni un bez redzama iemesla, "nav bīstams", un sāpju kalpot izpausme apdraudēt dzīvību. Protams, vispirms ir jānosaka, vai sāpes ir bīstamas vai nē. Ar "bīstami", sāpes ietver visus stenokardija veidu (koronarogennyh) sāpes, sāpes ar plaušu embolijas (PE), preparēšanas aortas aneirisma, spontāna pneimotorakss. "Nebīstamiem" - sāpēm krūšu kurvja starpnozaru muskuļu, nervu, kaulu-kariģeļu formu patoloģijā. "Bīstams" sāpes pavada pēkšņi izstrādājusi nopietnu stāvokli vai nopietnas sirds slimības vai elpošanas funkciju, kas ļauj jums uzreiz sašaurināt iespējamo slimības (miokarda infarkts, plaušu embolija, preparēšanas aortas aneirisma, spontāns pneimotorakss).

Galvenie cēloņi akūtām sāpēm aiz krūšu kauls, kas apdraud dzīvību:

• sirds: akūta vai nestabila stenokardija, miokarda infarkts, aorta anorezija;
• plaušu vēzis: plaušu embolija; intensīvs pneimotorakss.

Jāatzīmē, ka pareiza sāpju interpretācija aiz krūšu kaula ir pilnīgi iespējama pacienta parastajā fiziskajā pārbaudē, izmantojot minimālo instrumentālo metožu skaitu (parastā elektrokardiogrāfiskā un rentgenoloģiskā izmeklēšana). Kļūdainā sāpju avota sākotnējā parādīšana, papildus pacienta pārbaudes laika pagarināšanai, bieži rada nopietnas sekas.

Anamnēzes un fiziskās apskates dati, lai noteiktu sāpes krūtīs

Anamnēzes dati	Diagnostikas kategorija
	Sirds	Kuņģa-zarnu trakts	Skeleta-muskuļu sistēma
Predisposing faktori	Vīriešu dzimums. Smēķēšana Augsts asinsspiediens. Hiperlipidēmija. Miokarda infarkts ģimenes anamnēzē	Smēķēšana Alkohola dzēriens	Fiziskā aktivitāte. Jauns darbības veids. Ļaunprātīga izmantošana Darbību dublēšanās
Raksturīga sāpju uzbrukums	Ar augstu stresa līmeni vai emocionālu stresu	Pēc ēšanas un / vai tukšā dūšā	Ar darbību vai pēc tās
Sāpju ilgums	Minūtes	No min. Pirms stundām	No stundām līdz dienām
Sāpju raksturojums	Spiediens vai "dedzināšana"	Spiediens vai urbšana »sāpes	Strauja, lokāla, kustību radīta
Faktori, ņemot Sāpes	Atpūta. Nitro zāles zem mēles	Ēšana. Antacīdi. Antihistamīni	Atpūta. Pretsāpju līdzekļi. Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi
Apstiprinājuma dati	Stenokardijas uzbrukumos ir iespējami vai iespējami ritma traucējumi vai troksnis	Sāpes epigastrālajā reģionā	Sāpes palpācijas laikā paravertebrālos punktos, starpzobu nervu punktos, periosta saslimstība

Cardialgia (ne-angiogēnas sāpes). Šīs un citas sirds slimības izraisītas cardialgia ir ļoti bieži. Saskaņā ar tās izcelsmi, nozīmīgumu un vietu iedzīvotāju sastopamības biežuma struktūrā, šī sāpju grupa ir ārkārtīgi neviendabīga. Šo sāpju un patoģenēzes cēloņi ir ļoti dažādi. Slimības vai stāvokļi, kādos tiek novērotas kardiģijas, ir šādas:

1. Primārie vai sekundārie kardiovaskulāri funkcionālie traucējumi ir tā sauktais neirotiskā tipa sirds vai sirds mazspējas sindroms vai neirokircu distonija.
2. Perikarda slimības.
3. Miokarda iekaisuma slimības.
4. Distrofija sirds muskuļa (anēmija, progresējošas muskuļu distrofijas, alkoholisms, vitamīna deficītu vai badošanās, hipertireoze, hipotiroīdisms, Kateholamīna ietekme).

Parasti ne-angiogēnas sāpes ir kvalitatīvas, jo tās nesatur koronāro mazspēju un neizraisa miokarda išēmijas vai nekrozes attīstību. Tomēr pacientiem ar funkcionāliem traucējumiem, kas paaugstina (parasti īslaicīgu) bioloģiski aktīvo vielu (kateholamīnu) līmeni, izzušanas attīstības varbūtība joprojām pastāv.

Sāpes aiz neurotiskās izcelsmes krūšu kaula. Mēs runājam par sāpēm sirdī, jo tā ir viena no neirozes vai neirokircuļu distonijas (veģetatīvās un asinsvadu distonijas) izpausmēm. Parasti šīs ir dažādas intensitātes sāpes vai pīrsings, dažreiz ilgstošas (stundas, dienas) vai, gluži otrādi, ļoti īsi, momentāni, pīrsingi. Šo sāpju lokalizācija ir ļoti atšķirīga, ne vienmēr pastāvīga, gandrīz nekad nav pārslogota. Sāpes var saasināt slodzes, bet parasti ar psiho-emocionālo stresu, nogurumu, nav skaidru efekts piemērošanas nitroglicerīns, nesamazinās stāvoklī atpūtu, un, dažreiz, gluži pretēji, pacientiem justies labāk kustības laikā. Diagnoze ņem vērā visas pazīmes neirotisku stāvoklī, autonomā disfunkcija (svīšana, autographism, neliels drudzis, svārstības sirdsdarbību un asinsspiedienu), kā arī jauniešu un pusmūža pacienti, galvenokārt sieviešu. Šiem pacientiem ir palielināts nogurums, samazināta fiziskā slodze, trauksme, depresija, fobijas, sirds ritma svārstības, asinsspiediens. Atšķirībā no subjektīvo traucējumu smaguma, objektīvs pētījums, ieskaitot dažādu papildu metožu izmantošanu, neatklāj konkrētu patoloģiju.

Dažos no šiem neirotiskās izcelsmes simptomiem tiek atklāts tā sauktais hiperventilācijas sindroms. Šis sindroms izpaužas brīvprātīgi vai piespiedu kārtā palielināt un padziļināt elpošanas kustības, tahikardiju, kas rodas saistībā ar nelabvēlīgiem psihoemotīviem efektiem. Šajā gadījumā var rasties sāpes aiz krūšu kaula, kā arī parestēzija un muskuļu saspīlēšana ekstremitātēs sakarā ar jauno elpošanas izraisītu alkalozi. Pastāv novērojumi (nepilnīgi apstiprināti), kas norāda, ka hiperventilācija var izraisīt miokarda skābekļa patēriņa samazināšanos un izraisīt koronarospasmu ar sāpēm un EKG pārmaiņām. Iespējams, ka hiperventilācija var izraisīt sāpju parādīšanos sirds zonā, veicot paraugu ar fizisku piepūli cilvēkiem ar augu un asinsvadu distoniju.

Lai diagnosticētu šo sindromu, tiek veikts provokatīvs tests ar inducētu hiperventilāciju. Pacients tiek lūgts elpot dziļāk - 30-40 reizes minūtē 3-5 minūtes vai līdz brīdim, kad parastajiem pacienta simptomus (sāpes krūtīs, galvassāpes, reibonis, elpas trūkums, reizēm blāva un reiboni). Šo simptomu parādīšanās parauga veikšanas laikā vai 3-8 minūtes pēc tā izbeigšanās, izslēdzot citus cēloņus, ir ļoti konkrēta diagnosticējoša vērtība.

Dažiem pacientiem hiperventilācija var izraisīt aerofagiju, kurai ir sāpes vai smaguma sajūta epigastriskā reģiona augšējā daļā sakarā ar vēdera izstiepšanos. Šīs sāpes var izplatīties uz augšu, aiz krūšu kaula, kakla un kreisā pleca rajonā, simulējot stenokardiju. Šādas sāpes pieaug ar spiedienu uz epigastrālo reģionu, guļus stāvoklī, ar dziļu elpošanu, samazinot ar urbšanu ar gaisu. Ar triecieniem tiek atklāta Traubes rajona paplašināšanās, ieskaitot simptomus sirds absolūto stulbumu zonā, ar fluoroskopiju - palielinātu kuņģa pūsli. Līdzīgas sāpes var rasties, ja stiepjas ar resnās zarnas kreisās puses gāzi. Šajā gadījumā sāpes bieži tiek saistītas ar aizcietējumiem un atbrīvojas pēc defekācijas. Rūpīga anamnēze parasti ļauj noteikt sāpju patieso raksturu.

Sirds sāpju patoģenēze neirokircu distonijā ir neskaidra, jo to eksperimentālas reprodukcijas un apstiprināšanas neiespējamība klīnikā un eksperimentā, atšķirībā no stenokardijas sāpēm. Varbūt saistībā ar šo apstākli vairāki pētnieki kopumā apšauba sāpju klātbūtni sirdī ar neirokircu distoniju. Šādas tendences visbiežāk sastopamas psihosomatiskās medicīnas nozares pārstāvju vidū. Saskaņā ar viņu viedokli, psihoemociālo traucējumu pārveidošana par sāpīgu sajūtu ir jautājums.

Sāpju izcelsme mana sirds kad neirotiskas valstis var izskaidrot no stāvokļa kortikosteroīdiem-viscerālo teoriju, ka ar stimulācijas veģetatīvās sirds ierīcēm rodas patoloģisko dominance centrālās nervu sistēmas ar veidošanos apburtā lokā. Ir pamats uzskatīt, ka sāpes manā sirdī, kad neiro distonija rodas kā rezultātā miokarda metabolisma fona pārmērīga virsnieru stimulācijas pārkāpumiem. Tādējādi novērota samazināšanu, starpšūnu kālija aktivizācijas dehidrogenācija procesiem, paaugstināts pienskābes līmeni un palielināt miokarda skābekļa pieprasījums. Hiperlakttemija ir labi pierādīts fakts neirokircu distonijā.

Klīniskie novērojumi, kas norāda uz ciešu saikni starp sāpēm sirdī un emocionālo ietekmi, atbalsta lomu kateholamīnu kā sprūda no sāpēm. Par labu Šajā situācijā ir redzams tas, ka tad, kad intravenozi pacientu izadrina neiro distonijas tie ir sāpes jomā tipa cardialgia sirds. Protams, kateholamīns stimulācija var attiecināt arī provocēt sadalījums cardialgia hiperventilācija, kā arī rašanās attālumā elpošanas traucējumu neiro distoniju. Šī mehānisma apstiprinājums, var arī kalpot kā pozitīvu ārstēšanas rezultāti cardialgia elpošanas vingrinājumi, kuru mērķis ir izskaust hiperventilācija. Lomu veidošanā un uzturēšanā sirds sāpju sindroma neurocirculatory distonijas spēlēja straumes patoloģiskus impulsus ierodas no zonās hiperalgèzijas muskuļos priekšējā krūšu sienas atbilstošajiem segmentos muguras smadzenēm, kur, saskaņā ar "portāls" teorija summējot fenomens notiek. Jāpiezīmē reverso impulsu plūsmu izraisa iekaisumu krūšu simpātisks gangliju. Protams, svarīga ir arī sāpju jutīguma mazināšanās veģetatīvās asinsvadu distonijas gadījumā.

Jo rašanās sāpes var būt nozīme joprojām slikti saprot faktori, piemēram, mikrocirkulācijas traucējumiem, asins Reoloģija izmaiņām, lielāku aktivitāti kininkallikreinovoy sistēmu. Tas ir iespējams, ka ilgtermiņa pastāvēšana smagu veģetatīvās-asinsvadu distonija var novirzīt to KSS ar neizmainītu koronāro artēriju, kur sāpes, ko izraisa spazmas koronāro artēriju. Fokusētā pētījumā, kurā piedalījās pacienti ar pierādītu koronāro artēriju slimību ar nemainīgiem koronāro artēriju, tika konstatēts, ka visiem no tiem agrāk bija smaga neirokircu distonija.

Papildus veģetatīvi asinsvadu distonijai, cardialgia novēro arī citās slimībās, bet sāpes ir mazāk izteiktas, un parasti tās nekļūst slimības klīniskajā attēlā.

Sāpju izcelsme ar perikarda bojājumiem ir diezgan saprotama, jo perikardā ir jutīgi nervu galā. Turklāt ir pierādīts, ka šo vai citu perikardu zonu kairinājums dod atšķirīgu sāpju lokalizāciju. Piemēram, somiņu kairinājums izraisa sāpes labajā pusē no labās vidus-clavicular līniju, un perikarda stimulācijas kreisā kambara kopā ar sāpēm, pavairošanas gar iekšējo virsmu kreisā pleca.

Dažādas izcelsmes miokardīta sāpes ir ļoti bieži sastopams simptoms. Viņu intensitāte parasti ir maza, bet 20% gadījumu viņiem ir jādiferencē sāpes, ko izraisa koronāro artēriju slimība. Miokardīta sāpes, iespējams, ir saistītas ar nervu galu kairinājumu epikardijā, kā arī ar iekaisīgu miokarda tūsku (slimības akūtā fāzē).

Vēl sliktāk ir sāpju izcelsme dažādas izcelsmes miokardiodistrofijas gadījumā. Iespējams, sāpju sindromu izraisa miokarda vielmaiņas traucējumi, vietējo audu hormonu jēdziens, ko pārliecinoši pasniedz N.R. Paleev et al. (1982), var noskaidrot sāpju cēloņus. Dažās miokardiņu distrofijās (anēmijas vai hroniskas oglekļa monoksīda saindēšanās dēļ) sāpes var būt jauktas izcelsmes, jo īpaši ishemiskā (koronāro) sastāvdaļa ir nozīmīga.

Tā ir vērsta uz analīzi cēlou sāpēm pacientiem ar miokarda hipertrofiju (sakarā ar plaušu vai sistēmisku hipertensiju, sirds vārstuļu slimības), kā arī primāro kardiomiopātijas (hipertrofisku un dilatācijas). Formāli šīs slimības ir minētas otrajā stenokardijas sāpju kategorijā, jo palielinās pieprasījums pēc miokarda skābeklī ar nemainīgām koronāro artērijām (tā sauktās neorganiskās formas). Tomēr šajos patoloģiskajos apstākļos daudzos gadījumos rodas nelabvēlīgi hemodinamiskie faktori, kas izraisa relatīvu miokarda išēmiju. Tiek uzskatīts, ka sāpes stenokardijas tipa novērota aortas mazspējas, galvenokārt ir atkarīga no zema diastolisko spiedienu, un līdz ar to zema koronārā asinsrite (koronārā asinsrite diastolā laikā īstenots).

Kad aortas stenoze vai miokarda hipertrofija izskats idiopātiska sāpes, kas saistītas ar pavājinātu koronāro apgrozībā subendocardial departamentiem, ņemot vērā ievērojamo pieaugumu intramyocardial spiedienu. Visas sāpju sajūtas šajās slimībās var tikt apzīmētas kā metabolisma vai hemodinamiski izraisītas stenokardijas. Neskatoties uz to, ka tie nav formāli saistīti ar IHD, jāpatur prātā iespēja attīstīt sīku fokālo nekrozi. Tomēr šo sāpju raksturojums bieži neatbilst klasiskajai stenokardijai, lai gan ir iespējami arī tipiski krampji. Pēdējā gadījumā diferenciāldiagnoze ar išēmisku sirds slimību ir īpaši sarežģīta.

Visos gadījumos, kad atklāj sirdslēkmes izcelsmes nekoronāros cēloņus, tiek ņemts vērā, ka to klātbūtne nekādā ziņā nav pretrunā ar IHD vienlaicīgu esamību, un attiecīgi prasa pacienta pārbaudi izslēgšanas vai apstiprināšanas nolūkā.

Sāpes aiz krūšu kaula, ko izraisa bronhopulmonārā aparāta un pleiras patoloģija. Sāpes diezgan bieži pavada daudzveidīgu plaušu patoloģiju, kas rodas gan akūtās, gan hroniskās slimības. Tomēr tas parasti nav vadošais klīniskais sindroms un ir viegli diferencēts.

Sāpju avots ir parietāla pleura. No sāpju receptoriem, kas atrodas parietālā pleiras, aferento šķiedras sastāv no starpribu nervu, tāpēc sāpes ir skaidri lokalizēts uz skarto pusē krūtīm. Vēl viens no sāpju avots - gļotādu lielo bronhos (kas izrādījās labi bronhoskopija laikā) - aferento šķiedras no liela bronhos un trahejas sastāv no klejotājnervs. No mazo elpceļu un plaušu parenhīmā gļotāda, iespējams, neietver sāpju receptoru, tāpēc sāpju sajūta primārajā bojājumu šo struktūru parādās tikai tad, kad slimības process (plaušu karsonis vai audzējs) sasniedz parietālā pleiras vai segt lielu bronhus. Smagākie sāpes vērojamas plaušu audu iznīcināšanā, dažkārt iegūstot lielu intensitāti.

Sāpju sajūtu būtība zināmā mērā ir atkarīga no to izcelsmes. Sāpes ar parietālās pleiras bojājumiem parasti ir brošēšana, kas skaidri saistīta ar klepu un dziļu elpošanu. Mucas sāpes ir saistītas ar mediastinālās pleiras izstiepšanos. Spēcīgas nemainīgas sāpes, kas palielinās ar elpošanu, roku un plecu siksnas kustība, var liecināt par audzēja dīgšanu krūtīs.

Visbiežākie plaušu-pleiras sāpju iemesli ir pneimonija, plaušu abscess, bronhu un pleiras audzēji, pleirīts. Sāpēm, kas saistītas ar plaušu iekaisumu, sauso vai eksudatīvo pleirītu, sēkšanu plaušās un pleiras berzes troksni var konstatēt aukstuma laikā.

Smagai pneimonijai pieaugušajiem ir šādas klīniskas pazīmes:

• mērena vai smaga elpas trūkuma apspiešana;
• temperatūra 39,5 ° C vai augstāka;
• apziņas apjukums;
• elpošanas biežums - 30 minūtes vai vairāk;
• impulss 120 sitieni minūtē vai vairāk;
• sistoliskais asinsspiediens zem 90 mm Hg. P.
• diastoliskais asinsspiediens ir zem 60 mm Hg. P.
• cianīds;
• vairāk nekā 60 gadus - iezīmes: drenāžas pneimonija, turpina vairāk ar nopietnām slimībām (diabēts, sirds mazspēja, epilepsija).

NB! Visiem pacientiem ar smagas pneimonijas pazīmēm nekavējoties jānogādā stacionārā ārstēšanā! Nodošana slimnīcā:

• smaga pneimonija;
• pacienti ar pneimoniju no sociāli un ekonomiski nelabvēlīgā situācijā esošiem iedzīvotāju segmentiem vai kuri maz ticami atbilst ārsta receptēm mājās; kuri dzīvo ļoti tālu no medicīnas iestādes;
• pneimonija kombinācijā ar citām slimībām;
• aizdomas par netipisku pneimoniju;
• pacientiem, kuriem nav pozitīvas reakcijas uz ārstēšanu.

Pneimonija bērniem ir aprakstīta šādi:

• ievilkšana starpribu atstarpes krūtīs, cianozi un nespēju dzert maziem bērniem (no 2 mēnešiem līdz 5 gadiem), ir arī pazīme smaga veida pneimonija, kas prasa steidzamu nosūtījumu uz slimnīcu;
• nepieciešams atšķirt pneimoniju no bronhīta: visnopietnākā pneimonijas gadījumā ir tahikumpija.

Sāpīgas sajūtas pleiras bojājumos gandrīz neatšķiras no akūtā starpzobu miozīta vai starpnozaru muskuļu traumas. Ar spontānu pneimotoraksu ir akūtas nepanesamas sāpes aiz krūšu kaula, kas saistīta ar bronhopulmonārā aparāta sabojāšanu.

Bronhēmiskā plaušu vēža sākotnējās stadijās novēro sāpes aiz krūšu kaula, grūti interpretējamas tās nenoteiktības un izolācijas dēļ. Visspilgtākās sāpes ir raksturīgas plaušu vēža apikainīgai lokalizācijai, kad kopējā CVII un THI nervu un plakstiņa nervu sakūšana ir gandrīz neizbēgama un ātra. Sāpes lokalizējas galvenokārt plecu pieplūdumā un apstaro ārpuses. Sacensības pusē bieži attīstās Gornera sindroms (skolēna sašaurināšanās, ptoze, enoftāls).

Sāpju sindromi rodas arī ar videnes vēdera lokalizāciju, kad nervu stumbra un plaukstu saspiešana izraisa akūtas neiraģiskās sāpes priekšējā, augšējā ekstremitāte, krūšu kurvī. Šīs sāpes rada kļūdainu stenokardijas, miokarda infarkta, neiralģijas, plexīta diagnostiku.

Nepieciešama diferenciālas diagnozes diagnostika sāpju dēļ, ko izraisa pleiras bojājums un bronhopulmonārā aparatūra, ar IHD rodas, ja pamatā esošās saslimšanas attēls nav skaidrs un sāpes nāk uz priekšu. Turklāt, šāda diferenciācija (it īpaši akūtu nepanesamas sāpes) jāveic un slimībām, ko izraisa patoloģiskiem procesiem lielām tvertnēm - plaušu embolijas, preparēšanas aneirisma aortas dažādu dienestu. Pneimotoraksa kā akūtas sāpības cēloņa noteikšanas grūtības iemesls ir fakts, ka daudzos gadījumos šīs akūtas situācijas klīniskā aina tiek izdzēsta.

Sāpes krūtīs, kas saistītas ar patoloģiju videnes orgānu, jo barības vada slimību (spazmu, refluksa ezofagīta, divertikulīts), audzējiem videnes un mediastinitis.

Sāpes sāpju slimībās parasti ir dedzinoša, lokalizējas aiz fudīnas, rodas pēc ēšanas, pastiprinās horizontālā stāvoklī. Šādi bieži sastopamie simptomi, piemēram, grēmas, atraugšana, norīšana, var būt neprecīzi vai nav skaidri izteikti, un sāpes krūtīs bieži parādās fiziskās slodzes laikā un ir zemākas par nitroglicerīna darbību. Šo sāpju līdzību ar stenokardiju papildina fakts, ka tie var izstarot uz krūškurvja, plecu, roku kreiso pusi. Uz tuvāk nopratināšanā izrādās, tomēr, ka sāpes nereti joprojām ir saistīta ar pārtiku, jo īpaši bagāts, bet ne ar fizisko aktivitāti, kas parasti notiek guļus stāvoklī un pārbaudīts, vai veicina pāreju uz pozīciju sēdus vai stāvus, kājām, pēc antacīdu, piemēram, soda, kas nav raksturīga IHD. Bieži vien epigastriskā apgabala palpācija pastiprina šīs sāpes.

Vaginālas sāpes ir aizdomas arī par gastroezofageālu refluksu un ezofagītu. Lai apstiprinātu, ka klātbūtne ir svarīga 3 veidu testi: endoskopija un biopsija; intrasofagāla infūzija ar 0,1% sālsskābes šķīdumu; intraepitēlijas pH kontrole. Endoskopija ir svarīga refluksa, ezofagīta un citu patoloģiju izslēgšanai. Barības vada rentgenogrāfiska izmeklēšana ar bāriju atklāj anatomiskas izmaiņas, bet tā diagnosticēšanas vērtība tiek uzskatīta par salīdzinoši zemu, jo ir augsts attaisnojošu pozitīvu atteices simptomu biežums. Ar sālsskābes perfūziju (120 pilieni minūtē caur zondi), parasto sāpju parādīšanās pacientam ir svarīga. Tests tiek uzskatīts par ļoti jutīgu (80%), bet nav pietiekami precīzs, kas, ja neskaidri rezultāti, prasa atkārtotus pētījumus.

Kad neskaidrs rezultāti perfūzijas endoskopijas un sālsskābe var veikt intraesophageal pH monitoringam, izmantojot radiotelemetry kapsulu ievietots apakšējā daļā barības vads, par 24-72 stundām. Laiku rašanās sāpju un samazinot pH sakritība ir laba diagnostikas iezīme ezofagītu, t.i. Patiešām sāpju barības vada izcelsmes kritērijs.

Sāpes aiz krūts kaula, līdzīgi kā stenokardija, var būt arī sekas, ko izraisa barības vada palielināta mehāniskā funkcija ar sirds departamenta ahalāziju (spazmu) vai difūzu spazmu. Klīniski šādos gadījumos parasti rodas disfāgijas pazīmes (it īpaši, ja tiek lietots cietais ēdiens, aukstais šķidrums), kas, atšķirībā no organiskās stenozes, ir nepastāvīgs raksturs. Dažreiz uz priekšplāna parādās dažāda laika ilguma sāpes krūtīs. Diferenciāldiagnozes grūtības ir saistītas arī ar faktu, ka šī pacientu kategorija dažreiz palīdz nitroglicerīnam, kas mazina spazmu un sāpes.

Radiogrāfiski, ar sirdsfunkcijas achalāziju, tiek konstatēta tās apakšējās daļas paplašināšanās un tā bārija masas kavēšanās. Tomēr sāpju rentgenoloģiskā izmeklēšana sāpju gadījumā ir maz informatīva, vai drīzāk nav pārliecinoša: 75% gadījumu tika konstatēti nepareizi pozitīvi rezultāti. Efektīvāka ir barības vada manometrija, izmantojot trīs lumenu zondi. Sāpju parādīšanās laikā un intra-barozā spiediena palielināšanās sakritība ir augsta diagnosticējošā vērtība. Šādos gadījumos var parādīties pozitīvs nitroglicerīna un kalcija antagonistu efekts, kas samazina gludo muskuļu tonusu un barības vada spiedienu. Tādēļ šīs zāles var lietot šādu pacientu ārstēšanai, īpaši kombinācijā ar antiholīnerģiskajiem līdzekļiem.

Klīniskā pieredze rāda, ka barības vada patoloģijā bieži vien ir kļūdaini diagnosticēta sirds išēmiskā slimība. Lai pareizi diagnosticētu ārstu, pacientam jāmeklē citi simptomi par barības vadīšanas traucējumiem un jāsalīdzina dažādu diagnostisko testu klīniskās izpausmes un rezultāti.

Mēģinājumi izveidot kopumu instrumentālo pētījumus, kas palīdzētu atšķirt stenokardiju un barības vada sāpes, neizdevās, jo bieži vien ir par šo slimību ar stenokardiju, ko apstiprina ar veloergometrija kombināciju. Tādējādi, neraugoties uz dažādu instrumentālo metožu pielietojumu, sāpju sajūtu diferenciācija mūsdienās rada lielas grūtības.

Mediastinīts un videnes stumbra audzēji ir reti sastopami sāpes krūtīs. Parasti diferenciāldiagnozes nepieciešamība ar IHD notiek izteikti audzēja attīstības stadijās, tomēr, vēl joprojām nav būtisku saspiešanas simptomu. Citu slimības pazīmju izskats ievērojami atvieglo diagnozi.

Sāpes aiz krūšu kaula ar mugurkaula slimībām. Sāpes sajūtās krūtīs var būt saistītas arī ar deģeneratīvām izmaiņām mugurkaulā. Visbiežāk slimība mugurkaula ir muguras sāpes (spondiloze) no kakla un krūškurvja, kurā pastāv sāpes, dažreiz līdzīgi stenokardijas. Šī patoloģija ir plaši izplatīta, jo pēc 40 gadiem mugurkaula izmaiņas bieži tiek novērotas. Kad skarto dzemdes kakla un / vai augšējo krūškurviņu mugurkaula, bieži tiek novērots sekundārais radikularisma sindroms ar sāpju izplatīšanos krūšu rajonā. Šīs sāpes ir saistītas ar jutīgo nervu apūdeņošanu osteophytes un sabiezētām starpskriemeļu diski. Parasti, kad tas tiek parādīts divpusējo sāpes attiecīgajā starpribu telpu, bet pacienti bieži koncentrēt savu uzmanību uz retrosternālas vai perikarda to atrašanās vietu, atsaucoties tos sirdi. Šādas sāpes var būt līdzīgas stenokardijas ar šādām īpašībām: tie tiek uztverti kā spiediena sajūta, smaguma, reizēm izstaro uz kreiso plecu un roku, kakla, var uzsākt fiziskās aktivitātes, ko papildina sajūtu elpas trūkums, jo nespēju dziļa elpošana. Ņemot vērā gados vecākus pacientus šajos gadījumos, kuriem bieži tiek diagnosticēta KSS, ar visām sekojošām sekām.

Tomēr deģeneratīvas izmaiņas mugurā un to izraisītās sāpes var novērot pacientiem ar neapšaubāmu koronāro artēriju slimību, kas arī prasa skaidri noteikt sāpju sindromu. Iespējams, ka vairākos gadījumos stenokardijas uzbrukumi koronāro artēriju aterosklerozes fāzē pacientiem ar muguras smadzeņu bojājumu parādās arī refleksīvi. Šīs nosacījuma beznosacījumu atzīšana, savukārt, pārnes "smaguma centru" uz mugurkaula patoloģiju, samazinot koronāro artēriju neatkarīgu bojājumu nozīmi.

Kā izvairīties no diagnostikas kļūdas un pareizi noteikt diagnozi? Protams, ir svarīgi veikt mugurkaula rentgenogrammu, taču šajā gadījumā konstatētās izmaiņas nav pietiekamas diagnostikai, jo šīs izmaiņas var būt saistītas tikai ar CHD un / vai nav klīniski manifesta. Tāpēc ir ļoti svarīgi noskaidrot visas sāpju īpašības. Parasti sāpes ir atkarīgas ne tikai no fiziskās aktivitātes, bet arī no ķermeņa stāvokļa maiņas. Sāp bieži palielinās ar klepu, dziļu elpošanu, pēc tam, kad lietojat pretsāpju līdzekļus, var samazināties kādā izdevīgā pacienta stāvoklī. Šīs sāpes atšķiras no stenokardijas, tās pakāpeniski sāk ilgāku laiku, pēc nitroglicerīna lietošanas tie nemitīgi atpūšas. Sāpju izstarošana kreisajā rokā notiek mugurējā virsmā, I un II pirkstos, bet stenokardijas gadījumā - kreisās rokas IV un V pirkstos. Īpaša nozīme ir vietējā sāpīguma noteikšana atbilstošo skriemeļu (sprūda zonu) spinošajos procesos ar spiedienu vai izkropļošanu paravertebrāli un gar starpzobu telpu. Sāpes var izraisīt arī noteiktas metodes: spēcīgs spiediens uz galvu pret kakla pamatni vai viena rokas pavelšana ar vienlaikus galvas pagriešanos uz otru pusi. Ar veloergometriju sāpes var rasties sirds rajonā, bet bez raksturīgām izmaiņām EKG.

Tādējādi, radikāļu sāpju diagnosticēšanai ir nepieciešama osteohondrozes radioloģisko pazīmju kombinācija un raksturīgās sāpes krūtīs, kas nav korelē ar koronāro artēriju slimību.

Muskuļu-fascistisko (muskuļu-distonisko, muskuļu-distrofisko) sindromu biežums pieaugušajiem ir 7-35%, un dažās profesionālās grupās tas sasniedz 40-90%. Ar dažiem no tiem sirds slimības tiek bieži kļūdaini diagnosticētas, jo šīs patoloģijas sāpju sindroms ir līdzīgs sāpēm sirds patoloģijā.

Ir divi muskuļu-fasciālo sindromu slimības posmi (Zaslavsky ES, 1976): funkcionāla (atgriezeniska) un organiska (muskuļu-distrofiska). Muskuļu-fasciālu sindromu attīstībā ir vairāki etiopatogēniee faktori:

1. Mīksto audu bojājumi, radot asiņošanas un pelēko fibrinozu ekstravasātu veidošanos. Rezultātā attīstās muskuļu vai atsevišķu muskuļu saišu, saistaudu sašaurināšanās un saīsināšana, fasces elastības samazināšanās. Kā aseptiskā iekaisuma procesa izpausme saistaudi bieži veidojas pārmērīgi.
2. Mīksto audu mikrotravmatizācija noteiktos profesionālās darbības veidos. Microtraumas pārtrauc asins cirkulāciju asinīs, izraisa muskuļu-tonisku disfunkciju ar sekojošām morfoloģiskām un funkcionālām izmaiņām. Šis etioloģiskais faktors parasti tiek kombinēts ar citiem.
3. Patoloģiska impulsācija viscerālu bojājumu gadījumā. Šis impulss, kas rodas, kad tiek bojāti iekšējie orgāni, ir dažādu maņu, motoru un trofisko fenomenu veidošanās cēlonis kausēšanas audiem, kas inervatīvi saistīti ar mainīto iekšējo orgānu. Patoloģiski interobektīvie impulsi, pārslēdzot mugurkaula segmentus, dodieties uz atbilstošo iekšējo orgānu saistaudu un muskuļu segmentu. Sirds un asinsvadu patoloģijas papildinošo muskuļu-fascionālu sindromu attīstība var mainīt sāpju sindromu tik daudz, ka rodas diagnostikas grūtības.
4. Vertebrogēnie faktori. Stimulācijas receptoriem skartās motora segmentā (receptoriem starpskriemeļu disku annulus fibrosus, mugurējo garenvirziena saišu, locītavu kapsulas, autohtonās muskuļi mugurkaula) ir ne tikai vietēja sāpes un muskuļu-toniks traucējumi, bet arī dažādas refleksu atbildes no attāluma - jomā pārklāšanas audumu inervācija saistīto ar skarto mugurkaula segmentu. Bet ne visos gadījumos ir paralēlisms starp smaguma radiogrāfijas izmaiņas mugurkaula un klīniskiem simptomiem. Tāpēc, rentgenoloģiski pazīmes osteoartrīta vēl nevar izskaidrot cēloņus myofascial sindromiem ekskluzīvi vertebrogenic faktoriem.

Vairāku etioloģisko faktoru rezultātā rodas muskuļu tonikas reakcijas skarto muskuļu vai muskuļu grupas hipertoniskuma veidā, ko apstiprina elektromiogrāfiskā izmeklēšana. Muskuļu spazmas ir viens no sāpju avotiem. Turklāt mikrocirkulācijas pārkāpums muskuļos izraisa audu edema vietējo audu išēmiju, kinīnu uzkrāšanos, histamīnu, heparīnu. Visi šie faktori arī izraisa sāpes. Ja muskuļu-fascīnas sindromus novēro ilgu laiku, tad ir muskuļu audu šķiedra deģenerācija.

Lielākais grūtības diferenciāldiagnostiku skeleta-fasciālajā sāpju sindromi un sirds izcelsmes ir atrodami šādās iemiesojumos sindromi: periarthritis plecu, lāpstiņu, piekrastes sindroms, priekšējās krūšu kurvja sienas interscapular sāpju sindroms, sindroms pectoralis nepilngadīgais sindroms priekšējās scalene muskuli. Priekšējās krūšu sienas sindroms tiek novērots pacientiem pēc iepriekšējā miokarda infarkta, kā arī ar ne-koronāro sirds bojājumu. Nozīmē, ka pēc miokarda infarkts patoloģiski plūsmas impulsi no sirds attiecas segmenta autonomos ķēdes un noved pie distrofiski izmaiņām attiecīgajos vienībām. Šis sindroms cilvēkiem ar zināmu veselīgu sirds var izraisīt traumatisks miozīts.

Retāk reti sastopamie sindromi kopā ar sāpēm priekšējās krūškurvja sieniņā ir: titozes sindroms, ksifoīdijas, manubriosternal sindroms, scalenē sindroms.

Tietze sindromam raksturīgas asas sāpes krūšu kaula vietā ar II-IV ribu skrimšļiem, piekrastes-kramtveida locītavu pietūkums. Tas tiek novērots galvenokārt vidējā vecumā. Etioloģija un patoģenēze ir neskaidra. Pastāv pieņēmums par asfērisku skrimšļa iekaisumu.

Xifoidia izpaužas asās sāpes krūšu kauls, kas tiek pastiprināta, nospiežot uz xipoid procesa, dažreiz kopā ar sliktu dūšu. Sāpju cēlonis nav skaidrs, var būt saistība ar žultspūšļa, divpadsmitpirkstu zarnas, kuņģa patoloģiju.

Kad manubriosternal sindroms atzīmēja akūtas sāpes krūšu kaula augšdaļā vai nedaudz sānu. Sindroms tiek novērots ar reimatoīdo artrītu, bet tas ir izolēts, un tad ir nepieciešams to diferencēt no stenokardijas.

Scalenius sindroms - augšdelma nervu un asinsvadu saišķa saspiešana starp priekšējās un vidējās kāpņu muskuļus, kā arī parasto I vai papildu ribu. Sāpes krūtīs priekšējā sienā ir saistītas ar sāpēm kaklā, plecu siksnās, plecu locītavās, dažreiz plaša starojuma zona. Tajā pašā laikā veģetatīvie traucējumi tiek novēroti kā drebuļi, ādas bumbas. Apgrūtināta elpošana, tiek novērots Raynaud sindroms.

Apkopojot iepriekš minēto, jāatzīmē, ka šīs izcelsmes sāpju patiesais biežums nav zināms, tādēļ nav iespējams noteikt to īpatnējo svaru stenokardijas diferenciāldiagnozē.

Slimības sākumā ir nepieciešams diferencēt (vispirms domājot par stenokardiju) vai arī, ja sarakstā iekļauto sindromu izraisītās sāpes nesaskaņo ar citām pazīmēm, kas pareizi identificē to izcelsmi. Tomēr šādas izcelsmes sāpes var būt saistītas ar patiesu IHD, un pēc tam ārstiem arī jāsaprot šīs sarežģītās sāpju sindroma struktūra. Šī vajadzība ir acīmredzama, jo pareiza interpretācija ietekmēs gan ārstēšanu, gan prognozes.

Sāpes aiz krūšu kaula, ko izraisa vēdera dobuma slimības un diafragmas patoloģija. Vēdera vēdera orgānu slimībām bieži vien ir sāpes sirds rajonā, tipiskas stenokardijas vai kardialģijas sindroma veidā. Sāpes kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūla, hronisks holecistīts dažkārt var izstarot uz kreiso pusi krūtīm, kas rada diagnostikas grūtības, īpaši, ja diagnoze pamatslimību vēl nav instalēta. Šāda sāpju apstarošana ir diezgan reti sastopama, taču tā jāņem vērā, interpretējot sāpes sirdī un aiz krūšu kaula. Šo sāpju rašanās izskaidrojama ar refleksu ietekmi uz sirds ar iekšējo orgānu bojājumiem, kas rodas šādi. Iekšējos orgānos ir atklāti starporganiskie savienojumi, caur kuriem tiek veikta aksonu refleksija, un, visbeidzot, atklājas multivalentu receptori asinsvados un gludie muskuļi. Turklāt ir zināms, ka kopā ar galveno robežu simpātisks stumbri ir arī paravertebral pinumu savienojot divas apmales stumbru un simpātisks nodrošinājumus, kas atrodas paralēli un gar malām galvenā simpātisks stumbra. Šādos apstākļos asprātīgs ierosinājums, pārejot no organa pa refleksu loka, var pāriet no centripetāla uz centrifūgas ceļu un tādējādi tikt pārvietots uz dažādiem orgāniem un sistēmām. Tajā pašā laikā viscero-viscerālie refleksi tiek realizēti ne tikai ar reflekso loku aizvēršanu dažādos centrālās nervu sistēmas līmeņos, bet arī perifērijas veģetatīvo nervu mezglos.

Attiecībā uz cēloņiem reflekss sāpes sirdī, tiek pieņemts, ka ilgi pastāvējušo sāpīga lecekts pārkāpj savu galveno centrtieces pulsācija struktūrām, kā rezultātā izmaiņas reaktivitāti atrodas šiem receptoriem un tādējādi kļūst avots patoloģisku aferentās. Patoloģiski izmainīti impulsi noved pie dominējošo kairinājuma audzēju veidošanās garozā un subkortiskajā reģionā, it īpaši hipotalāmā daļā un neto formā. Tādējādi šo stimulu apstarošana tiek veikta, izmantojot centrālos mehānismus. Tādējādi patoloģiskos impulsus caur centrālo nervu sistēmu esošajām daļām pārraida eferentu ceļi, un pēc tam simpātiskās šķiedras sasniedz sirds vazomotora receptorus.

Sāpes krūtīs var būt arī diafragmas trūce. Diafragma ir bagātīgi inservēta orgāns galvenokārt diafragmas nerva dēļ. Tas iet gar m malas priekšējo iekšējo malu. Scalenus anticus. Mediastīnā tas iet kopā ar augstāko vena cava, pēc tam, apejot mediastinālu pleiru, sasniedz diafragmu, kur tā atdala. Diafragmas atvēršanas barības vada bojājumi ir biežāk sastopami. Diafragmas sindroma simptomi ir dažādi: parasti ir disfāgija un sāpes krūškurvja apakšdaļās, izsitumi un epigastrijas plīšanas sajūta. Kad trūce īslaicīgi iekļūst krūškurvja dobumā, ir asas sāpes, kuras var projicēt apakšējā kreisajā pusē krūtīs, kas atrodas interlobular reģionā. Diafragmas pavadītais spazmas var izraisīt sāpes, kas rodas, diafragma nerva kairinājuma kreisā lāpstiņa rajonā un kreisajā plecā, kas liecina par "sirds" sāpēm. Ņemot vērā sāpju paroksizmālo raksturu, vidēja vecuma un vecāka gadagājuma cilvēku (galvenokārt vīriešiem) parādīšanos, ir jāveic diferenciāldiagnoze ar stenokardijas uzbrukumu.

Sāpju sajūtas var izraisīt arī diafragma pleirīts un daudz retāk - sub-diafragma abscess.

Turklāt, pārbaudot krūtis, var atrast arī jostas rozi, ar palpāciju var konstatēt ribas lūzumu (vietējo sāpīgumu, krēms).

Tādējādi, lai noteiktu sāpju cēloni aiz krūšu kaula un pareizi diagnosticētu ģimenes ārstu, jāveic rūpīga pacienta izmeklēšana un nopratināšana, kā arī jāņem vērā visu iepriekšminēto nosacījumu esamība.

[1], [2], [3]