Arteriovenozo anomāliju ārstēšana

No vienas puses, lai atbildētu uz jautājumu, kura metode arteriovenozo anomāliju ārstēšanai ir diezgan vienkārša, jo tikai ķirurģiskā metode ļauj atbrīvot pacientu no pašu AVM un no tām komplikācijām, kurām tā rodas. Bet, no otras puses, bieži ir ļoti grūti novērtēt operācijas risku un šo komplikāciju risku. Tāpēc katru reizi, kad jāapsver dažādi faktori, kuru kopējais novērtējums var izraisīt ārstu aktīvai ķirurģiskai ārstēšanai vai to noraidīt. 

Taktikas izvēle arteriovenozo anomāliju ārstēšanai

Pirmkārt, AVM klīniskā izpausme ir svarīga. Ja pacientam ir vismaz viena spontāna intrakraniāla asiņošana, konservatīvo ārstēšanas metodi var piemērot tikai noteiktā stadijā, bet ķirurģiska ārstēšana ir neizbēgama. Jautājums var sastāvēt tikai no darbības metodes izvēles, kā tas tiks apskatīts turpmāk. Citi varianti klīniskajām izpausmēm AVM rada mazāku risku, ka pacienta dzīvību, taču tas nedrīkst aizmirst, ka gandrīz puse no pacientiem AVM plīsums var rasties 8-10 gadu laikā. Bet izņemot draudus plīsumu klīnisko smaguma un invaliditātes pakāpi pacienta var būt tāds, ka darbība kļūst pilnīgi parādīts. Tātad, migrenepodobnaya galvassāpes mērenas intensitātes, retumis (1-2 reizes mēnesī), traucējot pacientam, nevar būt norāde ķirurģiskai ārstēšanai, ja pati operācija veic risku pacienta dzīves un augstu varbūtību neiroloģiskā defekta. Tajā pašā laikā tur AVM (parasti extra-intro-galvaskausa vai saistībā ar dura mater), kas rada pastāvīgu, gandrīz pastāvīgu galvassāpes, neatrisināmi vienkārši pretsāpju līdzekļiem. Sāpes var būt tik intensīva, ka tas neļauj pacientiem veikt pat vienkāršu darbu un to faktiski atspējo. Daži pacienti vēršas pret narkotikām, savukārt citi mēģina izdarīt pašnāvību. Šādās situācijās, pat sarežģītas operācijas risks ir pamatots, un pacienti to labprāt piekrīt.

Epilepsijas lēkmes ir izraisa ar AVM var mainīties atkarībā no smaguma un biežuma: Mazie konvulsijas lēkmēm vai krēslas apziņa, vietējās konfiskācija Džeksons un izvietots krampji. Tos var atkārtot biežums reizi piecos gados un vairākas reizes dienas laikā. Tajā pašā laikā jāņem vērā pacienta sociālā situācija, viņa profesija, viņa vecums. Ja mazie reti ekvivalenti būtiski neietekmē pacienta profesiju, neierobežo viņa brīvības un dzīves kvalitātes pakāpi, tad no sarežģītas un bīstamas darbības jāattuvina. Bet, ja operācijas risks nav liels, tad tas būtu jāveic, jo risks AVM plīšanas saglabājas un papildus paši lēkmes, kaut reti, pakāpeniski noved pie izmaiņām pacienta personību, kā arī ilgtermiņa lietošanai pretkrampju. Operāciju ar augstu riska pakāpi var veikt tikai pacientiem, kas cieš no biežas elletizējošas epilepsijas, kas neļauj viņiem pat atstāt dzīvokli un praktiski pārvērst tos par invalīdiem.

Smags un bīstams ir pseidotumors un Stroke varianti klīniskās gaitā AVMS, jo tie noved pat bez asiņošana ar invaliditāti pacienta, tā darbība var būt kontrindicēta tikai tad, ja tas rada risku dzīvībai pacienta vai varbūtības rupjajām neiroloģisko deficītu, nekā tos, kas jau pievienojot Vairāki mazāk briesmas rada pārejošas išēmiskas lēkmes, īpaši individuālo, bet nedrīkst aizmirst, ka šajā variantā plūsma var izstrādāt un išēmisku insultu. Ņemot smagumu dažādiem variantiem ar AVMS klīnisko norisi un riska iespējamiem sarežģījumiem, mēģinot savu radikālo histerektomija, mēs esam izstrādājuši vienkāršu metodi nosaka norādes par operācijas.

Mēs identificējām 4 klīniskā kursa smaguma pakāpes un 4 operacionālā riska pakāpes, atkarībā no AVM lieluma un atrašanās vietas.

Klīniskā kursa smagums.

1. grāds - asimptomātisks kurss;
2. grāds - vienreizēja epizpripadka, vienreizēja PIMK, retas migrēnas lēkmes;
3. grūtības pakāpe - insults līdzīgs protams, pseidopulārs kurss, biežas epi-uzbrukumi (bieži vien 1 reizi mēnesī), atkārtota PIMC, bieži pastāvīgi migrēnas lēkmes;
4. grāds - apopleksisks plūsmas veids, kam raksturīga viena vai vairākas spontānas intrakraniālas asiņošanas.

Operacionālā riska pakāpe AVM radikālā iznī cināšanā.

1. grāds - maza un vidēja izmēra AVM, kortical-subcortical, kas atrodas funkcionāli "klusā" jomās smadzenēs.
2. grāds - maza un vidēja izmēra AVM, kas atrodas funkcionāli nozīmīgās smadzeņu jomās, un liela AVM "smalkajās" zonās.
3. grāds - maza un vidēja izmēra AVM, kas atrodas koroskolosumā, sānu dziedzeros, hipokampos un lielā AVM funkcionāli nozīmīgās smadzeņu zonās.
4. pakāpe - jebkura lieluma AVM, kas atrodas bazālās ganglijās, AVM funkcionāli svarīgas smadzeņu daļas.

Lai noteiktu atklātas ķirurģiskas iejaukšanās indikācijas, jums ir jāveic vienkārša matemātiska darbība: atdot operacionālā riska pakāpes indikatoru no klīniskā kursa smaguma pakāpes. Un ja rezultāts ir pozitīvs - tiek parādīta operācija; Ja tiek iegūts negatīvs rezultāts, operācijai vajadzētu atturēties.

Piemēram: pacientam K. AVM izpaužas kā izlauztas epipriptid 1-2 reizes mēnesī (III smaguma pakāpe). Atbilstoši angiogrāfijai AVM ar diametru līdz 8 cm atrodas kreisā laika smaguma vidusdaļā esošajos rajonos (operacionālā riska IV pakāpe): 3-4 = -1 (darbība nav parādīta).

Nulles rezultāta iegūšanas gadījumā jāņem vērā subjektīvie faktori: pacienta un radinieku attieksme pret ķirurgu darbību, pieredzi un kvalifikāciju. Tajā pašā laikā mums nevajadzētu aizmirst, ka 45% anomāliju, neatkarīgi no klīniskās izpausmes, var tikt pārtraukti. Tāpēc, ja saņemat nulles rezultātu, jums joprojām vajadzētu pieskarties ķirurģiskai ārstēšanai. Izmaiņas, kuru atvēršana ir saistīta ar IV pakāpes risku, labāk ir darboties ar endovaskulāro metodi, bet tikai tad, ja AVM klīniskā gaita un operacionālā riska pakāpe ļauj izvēlēties piemērotu ārstēšanas taktiku. Pretējā gadījumā taktiku nosaka AVM akūtā periodā. Šajā gadījumā tā ņem vērā to nopietnību pacienta stāvokļa, izmēra un lokalizācijas intrakraniālo hematomas, klātesot asinis sirds kambarus smadzeņu, smaguma dislokācijas sindromu, lieluma un atrašanās pašas AVM. Galvenais jautājums, kas jārisina, ir ķirurģiskās iejaukšanās optimālā laika izvēle un apjoms.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Terapeitiskās taktikas izvēle akūtā arteriovenozās malformācijas pārrāvuma laikā

Terapeitiskās taktika akūtu arteriovenoza malformācija plīsums nosaka daudzi faktori: lielums un atrašanās vieta AVM, apjoms un lokalizācija intracerebrāla asiņošana, periods no brīža, kad plīst, smagums pacienta stāvokļa, vecuma un izpildes statusa, ķirurga pieredze šādu darbību veikšanai, iekārtu ekspluatācijas un daudzi citi. Vairumā gadījumu pēc pārtraukuma ABM veidojas intracerebrālas hematoma, kas var tikt izslēgti, un var ielauzties ventrikuļu sistēmā vai subdurālas telpā. Ievērojami mazāk pievieno AVM GAP subarahnoidālo asiņošana bez hematomu veidošanās. Šajā gadījumā terapeitiskajai taktikai akūtā periodā jābūt tikai konservatīvai. Ķirurģiskās izņemšanas arteriovenoza malformācija drīkst veikt tikai pēc 3-4 nedēļām, kad pacienta stāvoklis ir apmierinošs un ĀKK pazūd pazīmes smadzeņu tūskas. Gadījumā, ja veidošanās intracerebrāla hematoma jāņem vērā tās apjomu, lokalizāciju, smagums dislokācijas sindromu un perifocal smadzeņu tūsku. Tas ir nepieciešams, lai novērtētu smagumu pacienta stāvokli, un, ja tas ir grūti noteikt cēloni: ja hematoma apjoma un atrašanās vieta smadzeņu ir atbildīgi par smaguma nosacījumu, vai tas izraisa lokalizāciju asiņošanu funkcionāli svarīgākajiem centriem, un, iespējams, citiem faktoriem. Pirmajā gadījumā jautājums tūlītēja iejaukšanās, bet mums ir nepieciešams, lai izlemtu par tās laiku un darījumu apjoma. Avārijas operācija tiek veikta, ja smaguma stāvokli un izraisa pakāpeniski palielina hematoma, kura tilpums ir 80 cm3, un pretējās mediālas nobīde struktūru smadzenēs ir vairāk nekā 8 mm, un deformācijas tilta aptver tvertni liecina sākotnējie simptomi temporomandibular tentorial trūces. Operācijas apjoms ir atkarīgs no pacienta stāvokļa, lieluma un paša malformācijas lokalizācijas. Smaga stāvoklis pacientam ar rupju pārkāpumu apziņas uz dziļš miegs un koma, vecums, raupja blakusslimības neļauj darbību kopumā. Tas ir tikpat neiespējami, ja eksplodēja arteriālas un venozas malformācijas vidēja vai liela izmēra, un tā atcelšana prasa daudzas stundas pēc operācijas, ilgstošas anestēziju, un neizslēdz iespēju, asins pārliešanu. Šādos gadījumos nepieciešama operācija veselības stāvokļa dēļ jāveic ar mazāku līmenī: tikai noņem hematomu un apstādina asiņošanu no asinsvadu anomālijas. Ja nepieciešams un nenoteiktība par uzticamu hemostāzi, tiek izveidota ieplūšanas un aizplūšanas sistēma. Pati malformācija netiek noņemta. Visa darbība nedrīkst pārsniegt vienu stundu. Ja hematoma ir kļuvusi par avotu AVM plīsumu maza izmēra, to var noņemt vienlaicīgi ar hematomas, jo tas nav būtiski sarežģī un pagarinātu darbību.

Tādējādi ārkārtas operācija ar AVM pārrāvumu tiek veikta tikai ar lielām hematomas, kas izraisa smagu kompresiju un dislokāciju smadzenēs, kas apdraud pacienta dzīvi. Šajā gadījumā ar hematomu tiek noņemta tikai maza izmēra arteriovenozā anomālija, un vidēja un liela AVM noņemšana jāpārtrauc 2-3 nedēļas, līdz pacients iziet no smagā stāvokļa.

Citos gadījumos, kad smagums nosacījums nav saistīts ar apjoma hematoma, un lokalizācijas asiņošanu vitāli smadzeņu struktūrās (kambara smadzeņu, corpus Callosum, bazālo gangliju saknītes, tiltu, smadzeņu stumbra vai iegarenās smadzenes), avārijas ķirurģija nav norādīts. Tikai ar hidrocefālijas attīstību ir divpusējas ventrikulāra drenāžas superpozīcija. Avārijas darbība arī nav redzams, ja hematoma apjoms ir mazāks par 80 cm3, un līdz ar to pacienta stāvoklis gan nopietns, bet stabils, un nav tiešs drauds viņa dzīvību. Šādos gadījumos AVM var noņemt kopā ar hematomu aizkavētā periodā. Jo lielāks AVM izmērs un jo grūtāk tas ir tehniski noņemts, jo vēlāk jāveic darbība. Parasti šie noteikumi svārstās starp otro un ceturto nedēļu no pārtraukuma brīža. Tātad, lai izjauktu AVM akūtajā periodā bieži ņemts konservatīvas taktika vai steidzama operācija veselības stāvokļa dēļ samazinātā apjomā. AVM radikāla izslēgšana jāveic, ja iespējams, aizkavētā periodā (2-4 nedēļās).

Intensīvā terapija akūtā arteriovenozās malformācijas pārrāvuma laikā

Pacientiem ar I un II pakāpes smagumu medībās un Hessā nav nepieciešama intensīva terapija. Viņiem tiek nozīmēti pretsāpju līdzekļi, sedatīvi līdzekļi, kalcija antagonisti, reoloģiski preparāti, nootropiki. Smagāks kategorija pacientu - III, IV un V smaguma pakāpes, ir nepieciešama intensīva aprūpe, kas kopā ar vispārējiem noteikumiem (kas nodrošina pietiekamu elpošanas un uzturēt stabilu centrālo hemogram) jāietver Reoloģiskās terapija, tūsku, neyronoprotektornuyu, labojot un samazināšanu.

Reoloģiskiem terapija ietver plazmas aizståjoßo šķīdumu pārvaldībai (NaCl 0,9%, Ringera šķīdumu, plazma, polarizācijas maisījums) reopoliglyukina et al. In nelielu daudzumu (200-400 ml dienā), var tikt izmantoti izotoniskā glikozes šķīdumu. Hipertonisko glikozes šķīdumu lietošana ir saistīta ar pastiprinātu metabolisko acidozi, tādēļ to nav ieteicams lietot. Kopējais intravenozās infūzijas dienas daudzums ir 30-40 ml / kg ķermeņa masas. Galvenais šā apjoma aprēķina kritērijs ir hematokrīts. Tam jābūt 32-36. Kad spontānas intrakraniālas hemorrhages parasti novēro sabiezēšanu asinīs, palielinot tās viskozitāte un trombu veidošanos, kas noved pie grūtībām asinsriti vismazāko asinsvadu - precapillaries un kapilāros, mikrovaskulārā asinsreces un kapillyarostazu. Reoloģiskās terapijas mērķis ir novērst vai mazināt šīs parādības. Kopā ar hemodilution veikts disaggregant un antikoagulentnaya (Trental, Sermion, heparīnu, fraksiparin). Anti-edematozā terapija ietver pasākumus, kuru mērķis ir maksimāli novērst jebkādu negatīvu ietekmi uz smadzenēm. Tas ir, pirmkārt, hipoksija. To var izraisīt vai nu ārējās elpošanas vai hemocirculācijas traucējumu pārkāpumi. Intrakraniāla hipertensija arī kavē asins plūsmu caur smadzenēm. Sekmē tūskas un intoksikācijas dēļ sairšanu izveidotas elementu asinis, un uzsūkšanās asinīs sadalīšanās produktu, acidoze (galvenokārt pienskābes un pirovīnogskābes), paaugstināts proteolītiskie fermenti, vazoaktīvu vielām. Tāpēc arī bija hemodilution novērš dažas uzskaitītās negatīvos faktorus (asins recekļi, paaugstinātu viskozitāti, dūņas, sindroms kapillyarostaz, intoksikāciju). Lai novērstu acidozi, tiek piešķirts 4-5% sodas, kuras daudzumu aprēķina no skābju bāzes stāvokļa. Laba Protect neironi no tūskas kortikosteroīdus (prednizonu, deksametazons, deksazon et al.). Tie tiek ievadīti intramuskulāri 3-4 reizes dienā. Tādēļ prednizolonu ordinē devā 120-150 mg dienā. Tajā pašā laikā asinsspiediens var nedaudz palielināties, un tas ir labi pielāgots, ieviešot kalcija antagonistus.

Hipoksijas apstākļos smadzeņu šūnu efektīva aizsardzība pret antikoagulantiem - zāles, kas inhibē bioķīmisko reakciju ātrumu, un tādējādi samazina skābekļa šūnu nepieciešamību. Tie ietver: nātrija oksibutirātu vai GOMK, seduxenu, sibazonu, nātrija tiopentalu, heksenālu. Tiogentāla un heksenāla dienas deva var sasniegt 2 g. Nātrija oksibutirātu ievada 60-80 ml devā dienā. Īpaši parādītas šīs zāles pacientiem ar psihomotorisku uzbudinājumu un ar diencefāla sindroma attīstību. Gadījumos valdošās mezentsefalo-acs ābola sindroma (zemu asinsspiedienu, muskuļu hipotonija, normo- vai hipotermija, elpošanas traucējumi acs ābola tipa) antihypoxants nav parādīts.

Tā kā visi pacienti ar intrakraniālo asiņošanu strauji palielina kallikreīna-kinīna sistēmas darbību un proteolītiskos enzīmus, ir ieteicams izrakstīt proteāzes inhibitorus. Kontrikāls, trasilols, gordoks ievada fizioloģiskā šķīdumā Ringer pilienveida 30-50 tūkstoši vienību. Dienā 5 dienas. Līdz šim laikam kallikrein-kinīna sistēmas aktivizācija ir samazināta.

Spontānas intracerebrālās hemorāģijas ārstēšanā svarīga ir kalcija antagonistu iecelšana. Bloķējot šūnas membrānu kalcija kanālu, tie aizsargā šūnas no pārmērīga iekļūšanu kalcija joniem uz to, kas vienmēr steidzas šūnās, kas cieš no skābekļa trūkuma, un noved pie nāves. Kalcija antagonisti arī iedarbojas uz smadzeņu artēriju miocītus, kavē progresēšanu asinsvadu spazmām, kas ir ļoti svarīgi, pacientiem ar iedzimtu defektu pārrāvuma un attīstās kā rezultātā saspiešanas smadzenēs. Ir dažādi šīs grupas pārstāvji narkotikas -. Izoptin, fenoptin, veropamil, nifedipīna, Corinfar uc Aktīvākie no tiem saistībā ar smadzeņu patoloģijas tiek Nimotop Bayer (Vācija). Atšķirībā no citām līdzīgām zālēm vardotope spēj iekļūt hematoencefalīta barjerā. Akūtā periodā nomotopu ievada intravenozi pa pilieniem 5-7 dienas. Šim nolūkam vardotopu izmanto 50 ml flakonos, kas satur 4 mg aktīvās vielas. Šim nolūkam ir labāk izmantot izsmidzinātāju. Lietošanas ātrumu kontrolē pulss (nomotops palēnina sirdsdarbības ātrumu) un arteriālais spiediens. Ar ātru zāļu lietošanu var attīstīties hipotomija. Arteriālais spiediens jāsaglabā mēreni hipertensijas līmenī (140-160 mm Hg). Vidēji vienu pudeli nomotopu atšķaida 400 ml fizioloģiskā šķīduma, un šim daudzumam ir pietiekami 12-24 stundas. Pēc 5-7 dienām, ja pacienta stāvoklis uzlabojas, viņam tiek ievadīts tabletes nimotols 1 - 2 tabletes četras reizes dienā.

Attiecībā uz nootropikas un cerebrolizīnu, glicīnam jāievēro topošie taktika. Aktīvais pārrāvuma periods, kad nervu šūnas cieš no hipoksijas un tūskas, lai stimulētu to darbību, nav lietderīgi. Šīs zāles spēlēs nozīmīgu lomu smadzeņu funkcijas atjaunošanā pēc operācijas veikšanas.

Svarīgi ir antioksidantu iecelšana: A un E vitamīni, selēna preparāti. Papildus tam tiek veikta korektīvā terapija, kuras mērķis ir normalizēt visus homeostāzes rādītājus. Gadījumos, kad asiņošana nepieder kategorijai saderīga ar dzīvi, terapija izraisa uzlabošanai pacientu ar smaguma III-IV pakāpes 7-10 dienu laikā, pēc kura var lemt par laiku radikālās operācijas.