Arteriālā hipertensija: cēloņi, patoģenēze un pakāpes

By parenhimatozajās nieru slimības ietver akūtu un hronisku glomerulonefrītu, hronisks pielonefrīts, obstruktīvas nefropātija, policistisko nieru slimības, diabētiskās nefropātijas, hidronefrozes, iedzimtu nieru hipoflāzija, nieru traumas, reninsekretiruyuschie audzēja renoprival statusu, primārā nātrija aizturi (Liddle sindroms, Gordon).

Arteriālās hipertensijas noteikšanas biežums nieru parenhīmas slimībās ir atkarīgs no nazoloģiskās nieru patoloģijas formas un nieru darbības stāvokļa. Praktiski 100% gadījumu hipertensijas sindroms ir saistīts ar renīna sekrēcijas nieru audzēju (reninomu) un stumbra nieru kuņģa (renovaskulārās hipertensijas) bojājumiem.

Kad difūza nieru slimības hipertensija sindroms bieži konstatētas slimību nieru glomeruļu kuģiem: primārā glomerulonefrīta, sistēmiskas saistaudu slimības (sistēmiskās sarkanās vilkēdes, sistēmiskās sklerodermijas), vaskulīts (poliartrīta, nodozais), diabētiskās nefropātijas. No hipertensijas šīm slimībām un saglabātu nieru funkciju frekvence ir robežās no 30-85%. In hronisku glomerulonefrītu frekvenču hipertensijas vidēji 50-60%, un ir lielā mērā atkarīga no morfoloģiskās varianta nieru bojājuma. Vairumā gadījumu (līdz 70-85%) noteica ar hipertensiju iemiesojumā mesangiocapillary glomerulonefrīta, un fokusa segmentālo glomerulosklerozes, membranozās reti satiekas, mesangioproliferative un IgA-GN (no 40 līdz 50%). Vismazāk visticamāk hipertensija jāreģistrējas glomerulonefrīts ar minimālām izmaiņām. No hipertensijas biežums diabēta nefropātijas, ir no 50 līdz 70%. Ievērojami mazāk (aptuveni 20%), hipertensija konstatēta slimības nieru kanāliņos un interstitium (nieru amiloidozes, intersticiālo, narkotiku nefrīts, tubulopātija). Samazinot nieru hipertensijas biežuma pieaugumu strauji, sasniedzot 85-90% ar nieru mazspēju visiem nieru slimībām.

Pašlaik stadijā, identificēt vairākus faktorus patoģenēzē nieru hipertensijas: nātrija un ūdens aizture, dysregulated vazokonstrikciju un depressor hormoni palielina brīvo radikāļu veidošanos, nieru išēmijas, gēnu traucējumiem.

[1], [2]

Ūdens un nātrija aizture

Visnopietnākais arteriālās hipertensijas patoģenēzes faktors difūzās nieru slimības gadījumā tiek uzskatīts par nātrija aizturi, kam pievienots ekstracelulārā šķidruma daudzuma palielināšanās un sirds izvades lielums. Tas ir visbiežākais nieru artērijas hipertensijas attīstības mehānisms. Hipertensija, atkarībā no tilpuma, atklājas 80-90% pacientu ar akūtu glomerulonefrītu un hronisku nieru mazspēju.

Kā rezultātā nātrija aizturi elektrolītu izmaiņas notiek asinsvadu sieniņu saturu (uzkrāšanos tajā nātrija un kalcija jonus), tās uzbriešanas, kas izraisa palielinātu asinsvadu jutību pret asinsspiedienu paaugstinošiem ietekmi vazokonstrikcijas hormonu (angiotenzīnu II, kateholamīnu, vazopresīna vazokonstriktīvas endotēliju hormoni). Šīs izmaiņas ir pamats, lai izveidotu augstas perifērās pretestības (DP) un kopējā nieru asinsvadu pretestības.

Tādējādi nātrija un ūdens aizture nierēs ietekmē abus asinsspiediena regulēšanas faktorus - sirds izlaides un OPS vērtību.

Main izraisa nātrija aizturi nieru slimības - nieru glomerulārās bojājumiem, kam seko samazināšanu masu aktiera nephrons nierēs parenhīmas iekaisums, palielinot tās reabsorbciju proksimālajā kanāliņu un distālajā kanalizācijas caurules, primāro tubulointerstitial traucējumiem.

Sniegtie lomu nātrija mehānisma hipertensijas un esamību vairākiem faktoriem, kas izraisa nātrija aizturi dati, nosaka nepieciešamību ārstēšanā nieru arteriālās hipertensijas, sāls ierobežojumiem uzturā, un, ja nepieciešams, izmantot diurētisko.

Presoru un depresoru sistēmu disregulēšana

Nieru arteriālā hipertensija, neatkarīgi no tilpuma, tiek konstatēta 5-10% pacientu. Šajā hipertensijas variantā Bcc un sirds izejas līmenis parasti ir normālu vērtību robežās. Asinsspiediena paaugstināšanās iemesls ir asinsvadu tonusa palielināšanās presoru un depresoru hormonālo sistēmu regulācijas dēļ, kas izraisa OPS palielināšanos.

Vazokonstriktora (angiotenzīna II, kateholamīnu, endothelins) un vazodilatējošais (kinins, prostaglandīnu, endotēlija-relaxing faktors, kalcitonīna peptīds gensvyazanny et al.): vazoaktīvais hormoni fizioloģisko regulators asinsvadu tonusa izbāzt. Nieru slimības pārkāpšana atklāti fizioloģiska līdzsvara vazokonstriktors, vazodilatatora sistēmu par labu vazokonstriktoriem.

Nieru slimības aktivizēšana viens no jaudīgākajiem vazokonstriktoriem - angiotenzīna II - rodas, kad atrisināt Hemodinamisko nierēm, kā rezultātā akūts iekaisums vai imunitātes sklera procesos. Papildus pastiprinātam sistēmiskā angiotenzīna II veidošanās vietējā RAAS aktivizējas nierēs, veidojot vazokonstriktoru hormonu tieši nieru audos. Apvienotais efekts aktivēto sistēmas un nieru angiotenzīna II stimulē kontrakcijas kā pretestības kuģi (arteriolu vidējais diametrs), kas galvenokārt nosaka DP un intrarenal asinsvadus, kas noved pie palielināt OPS.

Tādējādi nieru hipertonijas ģenēze pēdējos gados kļuvis ļoti svarīgi aktivitāti simpātiskās nervu sistēmas paaugstinot. Mainītā sklerotiska nieres ir avots aferento signālu hipotalāmu, kas tiek aktivizēta, iedarbojoties sekrēcijas norepinefrīna un iepriekš nezināmu, tomēr spēcīgāka nekā norepinefrīnu, kateholamīnu - vazoaktīvais neiropeptīdu Y neiropeptīdu Y izdalās kopā ar noradrenalīna perivaskulāru nervu galiem. Tās derīguma termiņš ilgāks nekā noradrenalīna. Šis peptīds veicina sekrēciju citu vazoaktīvu hormonu. Kad nieru slimība, tieša atkarība no darbības II angiotenzīna un sekrēcijas līmeņiem kateholamīnu, kas būtiski uzlabo žņaugs efektu hormonu. Lielāka aktivitāte simpātiskās nervu sistēmas nieru slimību pavada parasti asinsvadu sašaurināšanos un palielināta VDN, kā arī veidošanos raksturīgā hyperkinetic cirkulācijas veidam.

Nieru vazodilatatora hormonu fizioloģisko sistēmu raksturo nieru prostaglandīni, kallikrein-kinīna sistēma. To fizioloģiskās īpašības: vazodilatācija un palielināta nātrija ekskrēcija - pretdarbojas arteriālās hipertensijas attīstībai. Ar nieru slimībām to sintēze ir strauji samazināta. Var būt svarīgs ģenētiskais kālikreīna-kinīna sistēmas nieru receptoru bojājums, kas veicina nieru artēriju hipertensiju.

Svarīga loma arteriālās hipertensijas attīstībā norit medulīna vazodilatējošo lipīdu nieres medulla samazināšanos, kuras sekas šobrīd tiek detalizēti izstrādātas.

Svarīga loma ģenēzes nieru hipertonijas un endotēlija hormoniem spēlēt: aktīvā vazodilatatora N0 un visspēcīgākais no zināmo endogēnā vazokonstriktoru - endotelīnu. Eksperimentos tika parādīts, ka N0 blokādes blokāde izraisa arteriālās hipertensijas attīstību. N0 pastiprināta sintēze no L-arginīna ir vajadzīga normālai nātriuretiskai reakcijai, ja tā tiek ievadīta ar nātriju. At solchuvstvitelnyh gipertenziEnyh žurkām N0 blokādes noved pie veidošanos spiediena palielināšanos asinīs, un secīgai ievadīšanai no L-arginīnu, kam pievienots normalizēšanai asinsspiedienu. Hroniskas nieru mazspējas gadījumā tiek atklāts straujš endotēlīna-1 koncentrācijas pieaugums un No izdalīšanās inhibīcija. Kad nieru slimība disbalanss Šīs sistēmas ar samazinājuma N0 sintēzi un palielināšanos asinīs koncentrācijas endotelīna noved pie attīstības hipertensijas ārstēšanai, jo krasu GPT, kas pastiprināta ar nātrija aizturi.

Nieru mazspējas progresēšanas laikā palielinās hipertensijas biežums un smaguma pakāpe. Palielināšana nozīmi nātrija un ūdens aizture patoģenēzē hipertensijas, saglabā savu vērtību, un lielākā daļa cita kopīgs visiem arteriālas hipertensijas mehānismiem, tai skaitā palielinātai producēšanai renīna noslēgts līgums nieru, noārdīšanos produktu depressor hormoni un hormonu disregulāciju endotēliju. Ar urēmisko attīstību ir arī papildu faktori, kas veicina arteriālās hipertensijas rašanos un uzturēšanu.

[3], [4], [5]

Brīvo radikāļu veidošanās

Pēdējos gados uzmanība pētnieku pētot mehānismus attīstības arteriālās hipertensijas pacientiem ar hronisku nieru mazspēju, piesaistīt aktivizēšanu lipīdu peroksidācijas un lomu metabolītu olbaltumvielu metabolisma asimetrisku dimetilformamīda, arginīns. Ar hronisku nieru mazspēju krasi palielinājusies aktivitāte brīvo radikāļu ievērojami pazeminātām antioksidantu aktivitāte, kas var potencējošo hipertoniju, palīdzot palielināt rēķina OPS dažādus mehānismus. Tie ietver inaktivāciju NO ražošanas, palielināts veidošanās vazokonstrikcijas metabolīti, oksidēšanas arahidonskābes glomerulārās membrānu, tieši vazokonstriktora efekts no skābekļa brīvo radikāļu, palielināta fibrozes un ateroskleroze asinsvados. Uzkrāšanās asimetriska dimethylarginine hroniskas nieru mazspējas noved pie blokādes NO-sintetāzes, kas izraisa pieaugumu NSO kuģus un asinsspiedienu.

Nieru išēmija

Pēdējos gados iedzimta nieru bojājuma loma ir aktīvi apspriesta kā koncepcija hroniskas nieru mazspējas attīstībai un arteriālo hipertensiju gados vecākiem pacientiem, kuriem agrāk nebija nieru slimību. Šajā pacientu kategorijā hroniska nieru mazspēja parādījās pret vispārēju aterosklerozi ar nieru artēriju slimību (skatīt "Izkārnās nieru slimība").

Ģenētiskie traucējumi

Gēnu traucējumu problēma nieru arteriālās hipertensijas ģenēzes jomā tagad ir aktīva pētījuma stadijā. Mēs jau esam minējuši renīna gēna ekspresijas patoģenētisko lomu, gēnu traucējumus hormonu CCS uzņemšanā. Ir ziņojumi par NO sintetāzes enzīma, endotelīna receptoru gēnu traucējumiem. Uzmanība pētnieku piesaistīts gēnu polimorfisma angiotenzīnu konvertējošā enzīma (AKE), kā faktors attīstības un veidošanās nieru hipertensijas, nosaka tā smagums, pakāpi orgānu bojājuma pakāpi un nieru mazspējas progresēšanas.

Apkopojot datus par nieru artēriju hipertensijas patoģenēzi, jāuzsver, ka katrs no piedāvātajiem mehānismiem var būt vienīgais tās attīstības iemesls, bet vairumā pacientu slimības patogēnā ir iesaistīti vairāki faktori.

Hipertensijas grādi

Pašlaik arteriālās hipertensijas pakāpe tiek veikta atbilstoši trim galvenajām īpašībām: asinsspiediena līmenim, etioloģiskajam faktoram, mērķorgānu bojājuma pakāpei.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Asinsspiediena līmenis

Arteriālās hipertensijas pakāpe attiecībā uz asinsspiedienu cilvēkiem vecumā no 18 gadiem

Kategorija	Sistoliskais BP, mmHg	Diastoliskais asinsspiediens, mmHg
Optimāls	<120	<80
Normāls	120-129	80-84
Palielināts normāls	130-139	85-89
Hipertonija:
I grāds	140-159	90-99
II grāds	160-179	100-109
III grāds	> 180	> 110
Izolēts sistoliskais	> 140	<90

2003. Gadā amerikāņu kardiologi ierosināja septīto pārskatīšanu par arteriālās hipertensijas klasifikāciju pa posmiem (New Hypertension Guidelines - JNC 7).

Arteriālās hipertensijas klasifikācija pakāpeniski

Kategorijas	Sistoliskais BP, mmHg	Diastoliskais asinsspiediens, mmHg
Normāls	<120	<80
Palielināts normāls	120-139	80-89
I posms	140-159	90-99
II posms	160 un vairāk	100 un virs

[13], [14], [15], [16], [17]

Arteriālās hipertensijas etioloģiskais faktors

Hipertensija etioloģiju sadalīta 2 grupās: hipertensija nezināmas etioloģijas - Essential hipertensija, kas veido lielāko daļu pacientu ar arteriālo hipertensiju (95%) un hipertensija ar zināmu etioloģijas vai sekundāru hipertensiju.

Starp sekundārās arteriālās hipertensijas cēloņsakarībām, nieru, aortas, endokrīno un nervu sistēmas slimībām, kā arī grūtniecību, komplikācijām ķirurģiskās iejaukšanās laikā, narkotikām ir izolētas.

[18], [19], [20], [21], [22]

Nieru arteriālās hipertensijas komplikācijas

Hipertensijas komplikācijas ir tādas pašas kā hipertensijas slimniekiem. Iespējams, paātrināta aterosklerozes, koronāro sirds slimību attīstība, sirds ritma traucējumu rašanās. Ar attīstību kreisā kambara mazspēja, aizdusa ar epizodes sirds astma, plaušu tūska var attīstīties. Nākotnē stagnācija attīstās lielā asins cirkulācijas diapazonā. Hipertensīva encefalopātija notiek išēmijas un smadzeņu tūska izpaužas ar tādiem pašiem simptomiem, kā ar hipertensiju (nespēks, miegainība, atmiņas un koncentrēšanās, galvassāpes zudums, samazināta intelektu, depresija).

Hipertoniskās krīzes (papildus akūts asinsspiediena paaugstinājums) var būt saistītas ar nieru slimību saasināšanos, kā arī emocionālu vai fizisku piepūli, pārmērīgu sāls un / vai šķidruma uzņemšanu. Visbiežāk sastopamās krīzes rodas pacientiem, kuriem veic hemodialīzes terapiju. Klīniski to izpaužas kā smadzeņu, sirds vai, retāk acu simptomu pasliktināšanās, akūta kreisā ventrikula mazspēja.

Kā hipertensijas komplikācija tiek apsvērta arī nefroklerozes un hroniskas nieru mazspējas attīstības paātrināšanās. Pēdējo gadu populācijas pētījumi liecina, ka pacientiem ar nieru slimību glomerulārās filtrācijas samazināšanās ātrums bija lielāks, jo augstāks bija asinsspiediens. Analīze par šīs parādības cēloņiem liecina, ka "pacientu" nieres, salīdzinot ar "veselīgu", ir daudz jutīgāki pret pat nelielu pieaugumu asinsspiediena. Nieru slimībām ir vairāki faktori, kas tiek aktivizēti paaugstināta asinsspiediena apstākļos. Pārkāpšana notiek pašregulāciju asins plūsmu nierēs, kam seko sistēmiskā asinsspiediena nodošanu glomerulārās kapilāru un attīstības intraglomerular hipertensijas un hiperfiltrēšanu - galvenie faktori, paātrinātas attīstība nefrosklerozi.

Kā rezultātā nieru perfūzijas un endotēlija disfunkciju, nieru slimības, kas notiek ar hipertensiju, ir disregulāciju no vazoaktīvu hormoniem (angiotenzīna II endotelīts, prostaglandīna, slāpekļa oksīdu, utt). Tas uzlabo nieru perfūzijas traucējumi, stimulē citokīnu, augšanas faktoru (TGF-beta, trombocītu augšanas faktora, un citas bioloģiski aktīvas vielas), aktivizē procesus intersticiālu fibrozi un glomerulārās sklerozi.

Nieru mazspējas attīstības ātruma atkarība no arteriālā spiediena vērtības nefroloģiskajos pacientos tika apstiprināta daudzcentru kontrolētu pētījumu rezultātā, galvenokārt MDRD pētījumā. Šajā pētījumā pacientiem ar dažādām nieru slimībām un proteinūriju, kas pārsniedza 1 g / dienā, glomerulārās filtrācijas samazināšanās bija aptuveni 9 ml / min gadā ar vidējo arteriālo spiedienu 107 mm Hg. (aptuveni 140/90 mm Hg), bet ar citiem nosacījumiem ir vienādi, pacientiem ar vidējo arteriālo spiedienu, kas nepārsniedz 90 mm Hg. (aptuveni 120/80 mm Hg), filtrācijas piliens bija aptuveni 3 ml / min gadā. Tas nozīmē, ka termināla nieru mazspēja, kas prasa ārstēšanu ar ekstrakorporālās asins attīrīšanas metodēm, pirmajā gadījumā attīstīsies apmēram pēc 7-10 gadiem, bet otrajā - 20-30 gadu laikā. Iesniegtie dati, ko apstiprināja citi pētījumi, parādīja, ka asinsspiediena līmenis, kas ir ievērojami zemāks par 140/90 mm Hg, ir optimāls pacientu ar nieru slimībām izdzīvošanai. Šī pieeja tika izmantota par pamatu mērķa spiediena jēdzienam pacientiem ar nieru slimību.

Pašreizējie starptautisko ekspertu grupu ieteikumi ir tādi, lai novērstu hronisku nieru slimību progresēšanu, ir nepieciešams uzturēt asinsspiedienu zem 130/80 mm Hg. Pacientiem ar hronisku nieru mazspēju un / vai proteinūriju, kas pārsniedz 1 g / dienā, optimālais asinsspiediens nedrīkst pārsniegt 125/75 mm Hg. Šo vērtību sasniegšana ir diezgan sarežģīts uzdevums, ņemot vērā daudzus objektīvus un subjektīvus faktorus. Tajā pašā laikā nav ieteicams samazināt sistolisko asinsspiedienu <110 mmHg.

[23], [24], [25], [26], [27]