Apakšējo ekstremitāšu artēriju Doplera analīze

Veseliem indivīdiem UPA, OBA un SCA lokalizācijas noteikšana tika veikta visiem izmeklētajiem indivīdiem. Asinsvadu bojājumu gadījumā asins plūsmas signāli UPA netika iegūti 1,7% izmeklēto indivīdu, OBA - 2,6%, SCA - 3,7%, kas 96% izmeklēto indivīdu bija asinsvada nosprostošanās sekas pētāmajā zonā, ko apstiprināja angiogrāfijas dati. Signāli no vienas no artērijām: PBA vai PBA (ATS) - netika iegūti 1,8% veselu indivīdu, un pacientiem apakšstilba artēriju lokalizācijas biežums strauji samazinājās atkarībā no bojājuma izplatības.

Parasti arteriālais signāls ir īss un trīskomponentu. Sākotnējā skaņa ir skaļa un augstas frekvences, bet divām nākamajām skaņām ir zemāks skaļums un zemāka tonalitāte. Asins plūsmas signālu skaņas raksturlielumu izmaiņas virs stenozes zonas ir saistītas ar asins plūsmas ātruma palielināšanos caur sašaurināto zonu un ar to pavadošo turbulenci. Palielinoties stenozei, mainās Doplera signāla raksturlielumi: frekvence samazinās, ilgums palielinās un trīskomponentu struktūra izzūd. Oklūzijas gadījumā izmaiņas ir tādas pašas kā smagas stenozes gadījumā, bet tās ir izteiktākas, signāliem ir vēl zemāka tonalitāte un tie turpinās visā sirds ciklā.

Doplera asins plūsmas signālu auskultatoriskā analīze ir ultraskaņas izmeklēšanas sākotnējais posms, un ar zināmu pieredzi tā sniedz labu iespēju noteikt asinsvadu atrašanās vietu un atšķirt normālus un patoloģiskus asins plūsmas signālus. Metodei ir īpaša nozīme, lietojot ultraskaņas stetoskopus, kuriem nav reģistrācijas ierīču.

Doplera līkņu novērtējums asins plūsmas ātrumam apakšējo ekstremitāšu artērijās

Doplera asins plūsmas signālu reģistrēšana analogu ātruma līkņu (doplerogramas) veidā ļauj veikt kvalitatīvu un kvantitatīvu asins plūsmas ātruma analīzi pētāmajos traukos.

[ 1 ], [ 2 ]

Doplera asins plūsmas ātruma līkņu kvalitatīvā analīze

Normāla perifēro artēriju asins plūsmas līkne, tāpat kā auskultācijas signāls, sastāv no trim komponentiem:

1. vislielākā sistoles novirze tiešas asins plūsmas dēļ;
2. apgrieztā asins plūsma agrīnā diastolē, kas saistīta ar arteriālu refluksu augstas perifērās pretestības dēļ;
3. Vēlīnā diastoles novirze, ko izraisa asins plūsma uz priekšu artēriju sieniņu elastības dēļ.

Stenozei progresējot, pulsa viļņa forma mainās, pārejot no galvenā tipa uz kolaterālo tipu. Galvenie viļņa formas traucējumu kritēriji ir apgrieztās asins plūsmas komponentes izzušana, ātruma pīķa notrulināšana un pulsa viļņa ātruma pieauguma un krituma laika pagarināšanās.

Parasti visām līknēm raksturīgs stāvs kāpums un kritums, asa pirmās komponentes virsotne un izteikts reversās asins plūsmas vilnis. SFA oklūzijas gadījumā doplerogrammu deformācija tiek noteikta no SCA līmeņa, bet OPA oklūzijas gadījumā visās vietās tiek reģistrēts līknes kolaterālais tips.

Doplera līkņu kvantitatīva un puskvantitatīva analīze, kas raksturo asins plūsmas ātrumu apakšējo ekstremitāšu artērijās

Doplerogrammu kvantitatīvo novērtējumu var veikt, pamatojoties gan uz analogo asins plūsmas ātruma līkņu, gan Doplera asins plūsmas signālu spektrogrammas datu analīzi reāllaikā. Kvantitatīvajā novērtējumā tiek analizēti Doplera ātruma līknes amplitūdas un laika parametri, bet puskvantitatīvajā novērtējumā - tās aprēķinātie indeksi. Tomēr, ņemot vērā faktoru klātbūtni, kas maina Doplera ātruma līknes formu, rodas problēmas, kas saistītas ar Doplera līknes interpretāciju un kvantitatīvo novērtējumu. Tādējādi līknes amplitūda ir atkarīga no sensora novietojuma un tā slīpuma leņķa attiecībā pret asins plūsmas asi, ultraskaņas iespiešanās dziļuma audos, sensora attāluma no galvenās sašaurināšanās zonas, pastiprinājuma iestatījuma, fona traucējumiem, venozo trokšņu superpozīcijas utt. Ja ultraskaņas stars daļēji šķērso asinsvadu (nevis pa visu asi) un, īpaši, ja tas ir vērsts pret asinsvada asi leņķī, kas tuvojas 90° ^, tiek iegūti kļūdaini rezultāti. Šajā sakarā vairāki pētnieki ir ierosinājuši (kā vēlamāku) daļēji kvantitatīvu doplerogrammas novērtēšanas metodi — viļņu formu raksturojošu un relatīvo rādītāju (piemēram, pulsācijas indeksa, dempinga koeficienta) attēlojošu attiecību aprēķināšanu, kuru vērtību iepriekš minētie faktori neietekmē. Tomēr vairāki autori kritizē šo metodi, dodot priekšroku asins plūsmas signālu kvantitatīvai novērtēšanai, pamatojoties uz spektrālās analīzes datiem; citi pētnieki neinvazīvas asinsvadu bojājumu novērtēšanas ticamību saista tikai ar duplekso skenēšanu, kurā asins plūsmas signālu noteikšana un analīze tiek veikta vizualizētajā asinsvadu sistēmas daļā.

Vienlaikus pastāv vairākas situācijas, kad vienīgā iespējamā un diagnostiski nozīmīgā neinvazīvā metode asinsvadu bojājumu novērtēšanai ir doplerogrammas formas analīze un kvantitatīvs novērtējums: kad SVD mērīšanas iespējas ir ierobežotas, kad aproci nav iespējams uzlikt sensoram tuvākā pozīcijā, kad aproces uzlikšanas vieta sakrīt ar ķirurģisko brūci, novērtējot iegurņa artēriju stāvokli, kā arī tad, kad asinsvados, kas nav saspiežami artēriju sienas kalcifikācijas vai sklerozes rezultātā, neskatoties uz artēriju slimības klātbūtni, tiek noteikts kļūdaini augsts SVD. Saskaņā ar J. Jao u.c. trāpīgo izteicienu, perifēro artēriju pulsa viļņa reģistrēšana ļauj atpazīt ekstremitāšu išēmiju, līdzīgi kā EKG tiek izmantota miokarda išēmijas diagnosticēšanai.

Doplera asins plūsmas signālu spektrālā analīze

Doplera asins plūsmas signālu spektrālā analīze ir kļuvusi plaši izplatīta darbā ar nepārtrauktas darbības Doplera sistēmām, lai novērtētu miega artērijas baseina ekstrakraniālo daļu nosprostojošus bojājumus, kad pētījuma zona atrodas tuvu sensora atrašanās vietai un ir iespējams pārbaudīt asinsvadus visā to garumā.

Perifēro artēriju pieejamība asins plūsmas noteikšanai tikai noteiktos punktos, kur tās atrodas vistuvāk ķermeņa virsmai, un galveno bojājumu vietu mainīgā attāluma pakāpe no izmeklēšanas punkta samazina spektrālās analīzes vērtību perifēro bojājumu novērtēšanā. Tādējādi, saskaņā ar datiem, Doplera spektra signālu reģistrēšana vairāk nekā 1 cm distāli no galvenās bojājuma vietas ir diagnostiski nenozīmīga un praktiski neatšķiras no Doplera signāliem, kas reģistrēti proksimāli stenozes vietai. Doplera signālu spektri asins plūsmai kopējās augšstilba artērijās ar 50% monofokālu stenozi dažādu lokalizāciju iegurņa artērijās - nav korelācijas starp spektrālās analīzes datiem un stenozes pakāpi: spektrālā paplašināšanās (SB) - galvenais stenozes indikators, kas raksturo turbulentās plūsmas profilu - svārstās plaši - no 19 līdz 69%. Iemesls tik plašam SB vērtību diapazonam ar vienādu sašaurināšanās pakāpi kļūst skaidrs, ja atceramies plūsmas turbulences rašanās shēmu. Asinsvadā asins plūsma ir lamināra. Šķērsgriezuma samazināšanās stenozes laikā noved pie plūsmas ātruma palielināšanās. Kad pēc sašaurināšanās asinsvads strauji izplešas, tiek novērota "plūsmas atdalīšanās", kustība pie sienām palēninās, rodas reversās plūsmas un veidojas turbulence. Pēc tam plūsma atkal iegūst lamināru raksturu. Tādēļ spektrs, kas iegūts tūlīt pēc asinsvada sašaurināšanās un kura spektrālā paplašināšanās ir 69%, šajā gadījumā ir vienīgais diagnostiski nozīmīgais.

Maksimālā Doplera frekvences nobīde sistolē, kas nosaka asins plūsmas ātrumu, palielinās līdz ar stenozi un samazinās līdz ar nosprostojumu. Asinsvadu pretestības indekss samazinājās līdz ar pāreju no stenozes uz nosprostojumu, un spektra paplašināšanās palielinājās. Vislielākās izmaiņas tika novērotas pulsācijas indeksam līdz ar pāreju no normāla stāvokļa uz nosprostojumu.

Doplera asins plūsmas signālu un analogo ātruma līkņu spektrālās analīzes datu salīdzinošā novērtēšana parādīja, ka visjutīgākās okluzīvās slimības attīstības pazīmes bija: reversās asins plūsmas viļņa samazināšanās vai izzušana, A/D attiecības palielināšanās (galvenokārt palēninājuma fāzes pagarināšanās dēļ), IP _GK samazināšanās un DF<1 parādīšanās. Tādējādi reversā asins plūsma OBA nebija visiem pacientiem ar iegurņa artērijas nosprostojumu un stenozi >75%. Tomēr ar SFA nosprostojumu mēs novērojām reverso asins plūsmu apakšstilba artērijās 14% pacientu un paceles artērijā 4,3% pacientu. Līdzīgus novērojumus aprakstīja M. Hirai, W. Schoop. Visindikatīvākais un tāpēc visplašāk izmantotais okluzīvās slimības indekss ir Geslinga-Kinga pulsācijas indekss - IP _{GK. IPGK} izmaiņas normā un viena segmenta proksimālajos bojājumos izpaudās IP vērtības palielināšanā _distālā virzienā; IP _ekoBA vērtība normā bija visaugstākā, vidēji 8,45 ± 3,71, un individuālās variācijas bija robežās no 5,6 līdz 17,2. IP _{GK ievērojami samazinājās ar nosprostojumu un strauji kritās ar stenozi. Mēs novērojām IPekoBA} samazināšanos salīdzinājumā ar normu ar SFA nosprostojumu, un distālāk novietots kājas artēriju bojājums neietekmēja šo rādītāju. Iegūtie dati saskan ar citu autoru rezultātiem, kuri parādīja IP _GK atkarību gan no proksimāliem, gan distāliem bojājumiem:

Izolētos SFA vai kājas artēriju bojājumos IP _GK kritums atbilstošajos līmeņos arī izrādījās ļoti ticams. Daudzlīmeņu bojājumos IP _GK dinamika bija svarīga galvenokārt distālo bojājumu diagnosticēšanai.

Segmentālais sistoliskais asinsspiediens apakšējās ekstremitātēs

Lai asins plūsma notiktu starp diviem punktiem asinsvadu sistēmā, ir jābūt spiediena starpībai (spiediena gradientam). Vienlaikus, arteriālajam pulsa vilnim virzoties uz apakšējo ekstremitāšu perifēriju, sistoliskais spiediens palielinās. Šis pieaugums ir viļņa atstarošanās sekas no zonas ar relatīvi augstu perifēro pretestību un atšķirībām centrālo un perifēro artēriju sieniņu elastībā. Tādējādi sistoliskais spiediens, mērot pie potītes, parasti būs augstāks nekā pie rokas. Šādā situācijā, lai uzturētu asins plūsmu distālā virzienā, diastoliskajam un vidējam spiedienam pakāpeniski jāsamazinās. Vienlaikus fizioloģiskie pētījumi ir parādījuši, ka okluzīvu slimību gadījumā ievērojams diastoliskā spiediena kritums apakšējās ekstremitātēs notiek tikai smagas proksimālās stenozes gadījumā, savukārt maksimālais sistoliskais spiediens samazinās slimības zemākās pakāpēs. Tāpēc maksimālā sistoliskā asinsspiediena noteikšana ir jutīgāka neinvazīva metode artēriju stenozes diagnosticēšanai.

Pirmo segmentālā sistoliskā spiediena mērīšanu apakšējo ekstremitāšu nosprostošanās slimību gadījumā 1950. gadā ierosināja T. Vinsors, bet neinvazīvu segmentālā sistoliskā spiediena mērīšanu, izmantojot Doplera metodi, pirmo reizi 1967. gadā aprakstīja R. Vērs un K. Lēngers. Metode ietver pneimatiskas aproces izmantošanu, kas tiek cieši uzlikta ap pētāmo ekstremitātes segmentu, un to var izmantot tur, kur ir iespējams uzlikt aproci. Aproces spiediens, pie kura atjaunojas asins plūsma (ko reģistrē ar doplerogrāfijas palīdzību) ekstremitātes distālajā daļā attiecībā pret aproci dekompresijas laikā, ir sistoliskais asinsspiediens aproces līmenī jeb segmentālais sistoliskais spiediens. Precīzu rezultātu iegūšanai nepieciešamie nosacījumi ir pietiekams aproces dekompresijas ātrums, atkārtoti (līdz trim reizēm) mērījumi un atbilstošs aproces garums un platums.

Ārvalstu pētnieki īpašu uzmanību pievērš aproču izmēram segmentālā sistoliskā spiediena mērīšanai. Pēc ilgām un plašām diskusijām par šo jautājumu Amerikas Sirds asociācija izstrādāja ieteikumus, saskaņā ar kuriem pneimatiskās aproces platumam jābūt 40% no apkārtmēra pārbaudāmajā segmentā vai par 20% jāpārsniedz pārbaudāmās ekstremitātes zonas diametrs, un aproces garumam jābūt divreiz lielākam par tās platumu.

Lai veiktu daudzlīmeņu manometriju, nepieciešamas 10 aproces: 6 roku aproces un 4 augšstilbu aproces. Roku aproces tiek uzliktas uz abām rokām, lai noteiktu spiedienu plecu artērijās, un uz abiem apakšstilbiem zem ceļa locītavas un virs potītes, bet augšstilbu aproces tiek uzliktas uz augšstilba augšējā un apakšējā trešdaļā. SAS tiek mērīts visos četros apakšējās ekstremitātes līmeņos, pamatojoties uz signāliem no asinsvadu sistēmas distālajām daļām: ZBBA - pie potītes vai ATS - pirmajā starppirkstu telpā. Aprocē, kas atrodas ap ekstremitāti, tiek iesūknēts gaiss līdz līmenim, kas par 15-20 mm Hg pārsniedz sistolisko asinsspiedienu. Doplera sensors tiek novietots virs artērijas distāli no aproces. Pēc tam no aproces lēnām tiek izlaists gaiss, līdz tiek atjaunoti Doplera asins plūsmas signāli. Spiediens, pie kura tiek atjaunota asins plūsma reģistrācijas punktā distāli no aproces, ir sistoliskais spiediens tās līmenī. Vispirms spiedienu augšējās ekstremitātēs nosaka plecu līmenī, izmantojot signālus no plecu artērijas. Diezgan bieži normā – ja nav bojājumu artērijās, kas piegādā asinis augšējām ekstremitātēm – tiek konstatēta mērena asinsspiediena asimetrija, kas vienāda ar 10–15 mm Hg. Šajā sakarā augstāks asinsspiediens tiek uzskatīts par sistēmisko spiedienu. Pēc tam segmentālais sistoliskais spiediens tiek mērīts visos četros apakšējo ekstremitāšu līmeņos, sākot no apakšējās aproces, izmantojot signālus no asinsvadu sistēmas distālajiem posmiem (kā jau minēts, ZBBA – pie potītes vai ATS – pirmajā starppirkstu telpā). Ja nav signālu no ATS, kas var būt saistīti ar tā attīstības anatomiskiem variantiem, piemēram, ar izkliedēto tipu, SBA var atrasties virs potītes locītavas. Ja ir asins plūsmas signāli no abām artērijām, spiedienu mēra tai, kurai ir augstāka segmentālā sistoliskā spiediena vērtība visos četros līmeņos, un segmentālo sistolisko spiedienu mēra otrajai artērijai divos apakšstilba līmeņos – lai izslēgtu iespējamus artēriju bojājumus. Ieteicams ievērot mērījumu secību no distālās aproces līdz proksimālajai, jo pretējā gadījumā spiediena mērīšana distālajās aprocēs notiks pēcokluzīvas reaktīvās hiperēmijas apstākļos.

Lai izslēgtu individuālo atšķirību ietekmi uz segmentālā sistoliskā spiediena profilu, katram aproces līmenim, pamatojoties uz sistēmiskā spiediena vērtību, tiek aprēķināts T. Vinzora 1950. gadā ierosinātais spiediena indekss (PI). Spiediena indekss ir noteiktā līmenī iegūtā spiediena attiecība pret uz pleca izmērīto sistēmisko spiedienu (krievu literatūrā spiediena indeksu sauc arī par potītes spiediena indeksu (API), lai gan, precīzāk sakot, pēdējais atspoguļo tikai uz potītes (IV aproces) spiediena attiecību pret sistēmisko spiedienu). Parasti katrai ekstremitātei tiek veidots pilnīgs segmentālā sistoliskā spiediena profils, pamatojoties uz segmentālā sistoliskā spiediena absolūtajām vērtībām un spiediena indeksu visos ekstremitātes līmeņos.

Parasti segmentālais sistoliskais spiediens, mērot augšstilba augšējā trešdaļā, var pārsniegt pleča spiedienu par 30–40 mm Hg, kas ir saistīts ar nepieciešamību nodrošināt aprocei pārmērīgu spiedienu, lai saspiestu augšstilba muskuļu masu.

Spiediena indekss, kas pārsniedz 1,2, norāda uz hemodinamiski nozīmīgu APS bojājumu neesamību. Ja PI ₁ ir 0,8–1,2 robežās, tad stenotiska procesa klātbūtne APS ir ļoti iespējama. Ja PI ₁ ir mazāks par 0,8, pastāv APS nosprostojums.

Segmentālā sistoliskā spiediena atšķirība starp ekstremitātēm augšstilba augšējā trešdaļā, kas vienāda ar vai lielāka par 20 mm Hg, liecina par okluzīvas slimības klātbūtni virs cirkšņa krokas pusē ar zemāku spiedienu. Tajā pašā laikā šāds spiediena samazinājums augšstilba augšējā trešdaļā var rasties kombinētu SFA un GBA bojājumu gadījumā. Šādās situācijās segmentālā sistoliskā spiediena kompresijas mērīšanas metode OBA kopā ar asins plūsmas doplerogrammu analīzi OBA ir noderīga slimības izplatības noteikšanai uz APS.

Parasti segmentālā sistoliskā spiediena gradients starp divām blakus esošām aprocēm ar četru aproču mērīšanas tehniku nedrīkst pārsniegt 20-30 mm Hg. Gradients, kas pārsniedz 30 mm Hg, liecina par izteiktu stenotisku procesu, un oklūzijas gadījumā tas ir vienāds ar vai pārsniedz 40 mm Hg.

Apakšējo ekstremitāšu pirkstu spiedienu parasti nosaka, ja ir aizdomas par pirkstu artēriju vai plantārās arkas nosprostojumu. Parasti sistoliskais spiediens pirkstos ir aptuveni 80–90% no pleca spiediena. Pirksta/pleca spiediena indekss zem 0,6 tiek uzskatīts par patoloģisku, un vērtība zem 0,15 (vai absolūtā spiediena vērtība mazāka par 20 mm Hg) parasti rodas pacientiem ar sāpēm miera stāvoklī. Pirkstu spiediena mērīšanas princips ir tāds pats kā citos apakšējo ekstremitāšu līmeņos, un speciālām pirkstu aprocēm jābūt 2,5 x 10 cm lielām vai 1,2 reizes lielākām par pārbaudāmā pirksta diametru.

Klīniskajā praksē pirkstu spiediena mērīšana, izmantojot ultraskaņas doplerogrāfiju, tiek reti izmantota, jo ir grūtības noteikt pēdu pirkstu artērijas, īpaši distāli no pirkstu aproces uzlikšanas vietas. Pirkstu artēriju atrašanās vietas noteikšanas problēma pastāv arī veseliem cilvēkiem, bet pacientiem ar dekompensētu arteriālo asinsriti samazinātas asins plūsmas, distālo asinsvadu obliterācijas, hiperkeratozes un citu iemeslu dēļ distālo asinsvadu atrašanās vietas noteikšana, izmantojot ultraskaņas doplerogrāfiju, kļūst sarežģīta. Tāpēc pirkstu spiediena mērīšanai parasti izmanto fotopletismogrāfiju.

Neskatoties uz neinvazīvās diagnostikas sasniegumiem artēriju nosprostošanās slimības klātbūtnes noteikšanā, joprojām ir grūtības precīzi noteikt bojājuma līmeni.

Vissarežģītākā problēma ir APS bojājumu precīza lokalizācija un kvantitatīva novērtēšana, īpaši kombinācijā ar SFA bojājumiem. Kā liecina pētījumi ārvalstu klīnikās, šādu kombinētu bojājumu veiksmīga diagnostika, izmantojot Doplera metodi, tiek panākta tikai 71–78 % pacientu. B. Breners un līdzautori parādīja, ka 55 % pacientu ar angiogrāfiski pierādītu aortoiliakālā segmenta bojājumu SDS augšstilba augšējā trešdaļā (1. aproce) bija normāls, un 31 % pacientu ar SFA nosprostojumu bez iegurņa artērijas bojājumiem SDS uz 1. aproces bija augstāks nekā sistēmiskais.

Arteriālā spiediena kompresijas mērīšana kopējā augšstilba artērijā

Asinsvadu ķirurģijas praksē, lemjot par nepieciešamā rekonstrukcijas līmeņa izvēli, ir jānovērtē kopējās augšstilba kaula un iegurņa artēriju stāvoklis, galvenokārt balstoties uz tik svarīgu hemodinamisko parametru kā asinsspiediens. Tomēr pat visproksimālāk uz augšstilba uzliktā aproce atspoguļo spiedienu kopējās augšstilba kaula artērijas distālajās daļās un tās galveno zaru proksimālajās daļās. Šajā sakarā mēs izmantojām kompresijas arteriālā spiediena (CAD) mērīšanas tehniku kopējā augšstilba kaula artērijā, kas parādīta diagrammā. Pediatriskās aproces pneimatiskā kamera ar izmēriem 5,0 x 9,0 cm tiek uzlikta augšstilba kaula artērijas projekcijas vietai zem cirkšņa saites pēc kopējās augšstilba kaula artērijas pulsa iepriekšējas palpācijas vai asins plūsmas signālu atrašanās vietas noteikšanas kopējā augšstilba kaula artērijā. Kamerā tiek radīts 10 mm Hg spiediens, izlaidumi tiek bloķēti, lai starp aproksi un mērīšanas sistēmu izveidotu slēgtu ķēdi. Pētījuma laikā tiek veikta nepārtraukta asins plūsmas signālu atrašanās vietas noteikšana, izmantojot ZBBA vai ATS. Pētnieks pakāpeniski spiež augšstilba aproci ar plaukstu, līdz izzūd asins plūsmas signāli (kad plaukstas saspiešana nebija efektīva, tika izmantota no blīvas plastmasas izgatavota plāksne, kuras izmērs atbilda aproces izmēram, kas tika novietota uz pneimatiskās kameras, kas nodrošināja tās vienmērīgu saspiešanu). Spiediens, pie kura rodas asins plūsmas signāli (pēc dekompresijas), ir vienāds ar spiedienu augšstilba dobumā.

KVS sirds (KAS) kompresijas mērīšanas metodi, izmantojot pleca artēriju (OBA), pirmo reizi aprakstīja Dž. Kolts; metode tika tālāk attīstīta darbā. Tā tika pārbaudīta uz veselu indivīdu grupas: tika pārbaudīti 15 cilvēki vecumā no 26 līdz 54 gadiem (vidējais vecums 38,6 gadi) bez sirds un asinsvadu patoloģiju pazīmēm. KAS vērtība, izmantojot OBA, tika salīdzināta ar sistēmisko arteriālo (brahiālo) spiedienu, savukārt KAS indekss bija 1,14 ± 0,18 (svārstības 1,0–1,24).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ultraskaņas doplerogrāfija apakšējo ekstremitāšu išēmijas pakāpes novērtēšanā

Apakšējo ekstremitāšu išēmiskā sindroma smagums vēdera aortas un tās zaru okluzīvo slimību gadījumā ir saistīts ar perifērās asinsrites nepietiekamību un ir atkarīgs no oklūzijas vai stenozes lokalizācijas, daudzpakāpju bojājumu klātbūtnes, distālā asinsvadu gultnes caurlaidības un kolaterālās asinsrites attīstības pakāpes.

Klīnisku ekstremitāšu asinsvadu slimības smaguma pakāpi pirmo reizi piedāvāja R. Fontens, kurš identificēja 3 stadijas: intermitējoša klibošana (I), sāpes miera stāvoklī (II) un ekstremitāšu gangrēna vai čūlas (III). Vēlāk šī gradācija tika paplašināta, sadalot pacientus ar intermitējošu klibošanu atkarībā no noietā attāluma. Šis princips ir pamatā A. V. Pokrovska 1979. gadā izstrādātajai klasifikācijai, kas tiek izmantota arī mūsdienās. Saskaņā ar šo klasifikāciju slimības I stadija - sāpes apakšējās ekstremitātēs - rodas pēc noieta attāluma, kas pārsniedz 1000 m; IIA - attālums 200-1000 m; IIB - attālums 25-200 m; III - attālums, kas mazāks par 25 m, vai sāpes miera stāvoklī; IV - ekstremitāšu gangrēnas vai čūlu klātbūtne.

Apakšējo ekstremitāšu išēmisko izpausmju pakāpi nosaka apakšējo ekstremitāšu asinsvadu sistēmas bojājuma smaguma un stadijas hemodinamiskās ietekmes summēšana perifērā līmenī, un tāpēc reģionālās hemodinamikas izmaiņas distālajās daļās var būt kritēriji apakšējo ekstremitāšu išēmijas pakāpes novērtēšanā.

Reģionālās hemodinamikas pētījums, kas tika veikts atsevišķi pacientiem ar viena un vairāku līmeņu nosprostojumiem vienā išēmijas pakāpē, parādīja, ka starp šīm pacientu grupām nav ticamas atšķirības reģionālās hemodinamikas parametros. Neapšaubāmi, tromboobliterējošu bojājumu arhitektonika ietekmē hroniskas arteriālas nepietiekamības gaitu un ilgumu. Tomēr slimības stadiju nosaka reģionālās asinsrites funkcionālais stāvoklis.

Klīniskajā praksē visizplatītākā apakšējo ekstremitāšu išēmijas pakāpes novērtēšanas metode ir balstīta uz ultraskaņas doplerogrāfijas galveno parametru (ASD un ID potītes līmenī, LSC) lielumu, salīdzinot ar doplerogrammas formu. Vienlaikus ir lietderīgi salīdzināt arteriālā un venozā spiediena parametrus, pamatojoties uz postokluzīvā venozā spiediena potītes līmenī (POVD) noteikšanu un aprēķināto arteriovenozo indeksu (AVI), kas aprēķināts pēc formulas: AVI = POVD / ASD x 100%.

POVD noteikšanas metode ir tāda pati kā SSD: kad IV aprocē uz potītes samazinās kompresijas spiediens, pirmie pulsa sitieni atbilst SSD, un ar turpmāku spiediena samazināšanos tiek reģistrēts zemfrekvences venozais troksnis, kura parādīšanās brīdis atspoguļo POVD vērtību.

Salīdzinot ultraskaņas datus ar kāju ādas mikrocirkulācijas pētījumu, kas balstīts uz lāzera Doplera rezultātiem un O2 un CO2 parciālā spiediena transkutānu monitorēšanu, _tika parādīts _, ka dažiem pacientiem, kas klasificēti kā IV stadija, reģionālie hemodinamiskie rādītāji atbilst II stadijai, un trofiskās čūlas radās traumatisku ādas integritātes bojājumu rezultātā traucētas asinsrites apstākļos un nebija patiesas išēmiskas čūlas. Tādējādi apakšējo ekstremitāšu išēmijas pakāpes novērtēšana čūlaino-nekrotisku izmaiņu klātbūtnē ir vissarežģītākais uzdevums, kam nepieciešama integrēta pieeja, kuras pamatā ir makro- un mikrohemodinamikas stāvokļa izpēte.

II išēmijas stadijā droši tiek atzīmēts POVD un AVI pieaugums uz segmentālā sistoliskā spiediena samazināšanās fona, kas rodas arteriālo asiņu izplūdes rezultātā no arteriolām tieši venulās, apejot kapilāro gultni. Arteriovenozā šunta asins plūsmas lietderība ir tāda, ka tas veicina asins plūsmas ātruma palielināšanos galvenajās artērijās zem oklūzijas līmeņa un tādējādi novērš to aizsprostojumu.

Arteriālā pieplūde, kas samazinās, palielinoties išēmijai, noved pie PODV vērtību samazināšanās. Tomēr AVI vērtība, kas atspoguļo šuntējošās asins plūsmas stāvokli, praktiski nemainās, un pieaugošā audu hipoksija ir pēdas mīksto audu asinsrites samazināšanās rezultāts, ņemot vērā otrā kompensācijas mehānisma - mikrocirkulācijas sistēmas paplašināšanās ar vazokonstriktoru reakciju inhibīciju - pieaugošo izsīkumu.

POVD un AVI mērīšana ļauj izprast apakšējo ekstremitāšu hroniskas išēmijas attīstības procesus un asinsrites kompensācijas mehānismu veidošanos, kas ietver arteriovenozo šunta asins plūsmu un vazodilatāciju mikrocirkulācijas sistēmā.

Novērtējot išēmijas pakāpi, pamatojoties uz neinvazīviem diagnostikas datiem, jāņem vērā slimības etioloģija. Tādējādi cukura diabēta (kā arī obliterējoša endarterīta, tromboangiīta) gadījumā hemodinamiskie parametri var būtiski atšķirties no aterosklerozes rādītājiem, īpaši cukura diabēta sākumperiodā, kas saistīts ar pēdas artēriju dominējošu bojājumu, vienlaikus ilgstoši saglabājot apakšstilba artēriju caurlaidību līdz potītes līmenim. Cukura diabēta gadījumā DI parametri potītē atbildīs normai vai pārsniegs to, un izmaiņas doplerogrammās potītē un pēdas muguriņas līmenī būs nenozīmīgas un neatbilst išēmisko bojājumu smagumam kāju pirkstos. Šādos apstākļos diagnostisku nozīmi iegūst mikrocirkulācijas pētīšanas metodes, piemēram, lāzera Doplera plūsmas mērīšana un O2 un CO2 parciālā _spiediena transkutāna _{monitorēšana}.

Algoritms pacientu ar apakšējo ekstremitāšu artēriju bojājumiem izmeklēšanai

Pirmsslimnīcas skrīnings ļauj diferencēt obstruktīvu perifēro artēriju slimību no neiroortopēdiskiem traucējumiem. Konstatēts artēriju slimības fakts nosaka nepieciešamību pēc pilna spektra neinvazīvas perifēro artēriju izmeklēšanas, kas ļauj noteikt bojājuma lokalizāciju un apjomu, hemodinamisko traucējumu pakāpi un bojājuma veidu. Ja nepieciešama ķirurģiska ārstēšana, tiek indicēts aortoarteriogrāfisks pētījums, lai noteiktu ķirurģiskās rekonstrukcijas veikšanas iespējamību un nepieciešamo apjomu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ultraskaņas neinvazīvo diagnostikas metožu kļūdas un trūkumi apakšējo ekstremitāšu artēriju slimību gadījumā

Perifēro artēriju ultraskaņas doplera izmeklēšana, tāpat kā jebkura cita instrumentāla diagnostikas metode, ir saistīta ar diagnostikas kļūdu iespējamību, gan objektīvu, gan subjektīvu. Pēdējās ietver pētnieka kvalifikāciju un pieredzi, aprēķinu precizitāti un pedantiskumu visu metodes nosacījumu ievērošanā. Objektīvie iemesli ir diezgan dažādi un prasa īpašu apsvēršanu.

• Neiespējamība pārbaudīt asinsvadus visā to garumā - tas ir iespējams tikai fiksētos punktos, kas izslēdz precīzu bojājuma lokālu diagnostiku. Dupleksā skenēšana atrisina problēmu tikai daļēji, jo atsevišķas apakšējo ekstremitāšu asinsvadu sistēmas daļas, piemēram, SFA vidējā trešdaļa, paceles artērijas trifurkācijas zona un kājas artēriju proksimālās daļas, vairumam subjektu joprojām nav pieejamas vizualizācijai asinsvadu dziļās atrašanās vietas un spēcīgās muskuļu masas dēļ šajās zonās.
• Kļūdas asinsspiediena mērīšanā apakšējās ekstremitātēs.
  • Pacientiem ar aptaukošanos pārmērīga zemādas tauku slāņa un augšstilba muskuļu masas dēļ izmērītais segmentālais sistoliskais spiediens ir kļūdaini augsts, jo nepieciešams piepūst augšstilba aproci zem augsta spiediena, lai pilnībā saspiestu artērijas; šajā gadījumā atšķirības starp pleca un augšstilba spiedienu var sasniegt 50–60%, savukārt tieša punkcijas spiediena mērīšana vienādos līmeņos neuzrāda būtiskas atšķirības. Tāpēc šai pacientu kategorijai ieteicams mērīt spiedienu uz apakšstilbiem.
  • Pacientiem ar cukura diabētu vai hronisku nieru mazspēju asinsvadu siena var būt tik piesātināta ar kalcija sāļiem, ka tā kļūst nesaspiežama, un tāpēc segmentālā sistoliskā spiediena mērīšana šajā pacientu kategorijā zaudē savu nozīmi.
  • Bieži vien apakšstilba augšējā trešdaļā var būt paaugstināts spiediens, kas ievērojami pārsniedz spiedienu augšstilba apakšējā trešdaļā un ir saistīts ar kaulu veidojumu attīstības īpatnībām šajā zonā un ar nepieciešamību radīt paaugstinātu spiedienu kompresijas aprocē.
• Izmantojot ultraskaņas doplerogrāfiju, ir grūtības mērīt digitālo spiedienu uz pēdām, jo reti ir iespējams noteikt digitālo artēriju atrašanās vietu distāli no uzliktās digitālās aproces. Šiem nolūkiem parasti izmanto fotopletismogrāfijas metodi.
• Nesen ir pierādīta potītes segmentālā sistoliskā spiediena nelineāra atkarība no pleca (sistēmiskā) spiediena: ar sistēmisko spiedienu zem 100 un virs 200 mm Hg potītes segmentālais sistoliskais spiediens bija zem normas (līdz 25%), un 100-200 mm Hg diapazonā tas bija vienāds ar vai lielāks par pleca spiedienu. Tādējādi hipo- un hipertensijas gadījumā spiediena indekss var būt mazāks par vienu.

• 5. Interpretējot Doplera viļņu formu, lai izvairītos no kļūdām, jāatceras, ka normālos apstākļos apgrieztās asins plūsmas komponente paceles artērijās var nebūt 10–11% gadījumu, aizmugurējā stilba kaula artērijā - 4% un dorsalis pedis artērijā - 8%. Doplera diagrammas trešā komponente visiem veseliem indivīdiem saglabājas gūžas kaula un kopējās augšstilba kaula artērijās, savukārt paceles, aizmugurējā stilba kaula un dorsalis pedis artērijās tā var nebūt attiecīgi 22, 4 un 10%. Normālos apstākļos 2–3% gadījumu vienas no apakšstilba artērijām atrašanās vieta var nebūt arī to attīstības anatomisko īpatnību dēļ (izkliedētais struktūras tips).
• 6. Kompensējošās kolaterālās asinsrites attīstības īpatnības, kas koriģē arteriālo nepietiekamību, var būt gan viltus pozitīvu, gan viltus negatīvu diagnostikas kļūdu cēlonis.
  • A. Labi attīstīti kolaterālie asinsvadi ar augstu BFV gūžas-ciskas kaula zonā ar gūžas artērijas nosprostojumu var būt nepareizas diagnozes cēlonis.
  • Šādu kļūdu analīze parādīja, ka tās ir balstītas uz labi attīstītu gūžas-ciskas kaula zonas kolaterālo asinsriti. Sinhronas EKG ieraksta izmantošana var būt noderīga sarežģītos gūžas artērijas bojājumu diagnostikas gadījumos.
  • B. Labi attīstīta kolaterālā asinsrite kājas artēriju baseinā ir biežs kļūdaini pozitīva kājas artēriju stāvokļa novērtējuma un kļūdainu indikāciju iemesls rekonstruktīvām operācijām aortoiliālajā un femoropopliteālajā zonā. Tas ir svarīgi, jo ķirurģiskās ārstēšanas efektivitāte ir atkarīga no izplūdes trakta stāvokļa, kura funkciju veic kājas artērijas. Kļūdaina ekstremitāšu distālā asinsvadu gultnes preoperatīva diagnostika ierobežo operāciju tikai ar asinsvadu pārskatīšanu ar intraoperatīvu angiogrāfiju.
  • B. Kolaterālās asinsrites dekompensācija, īpaši daudzlīmeņu bojājumos, sarežģī apakšējo ekstremitāšu artēriju pamatā esošo segmentu bojājumu diagnostiku. Dažādi pētnieki ir atzīmējuši grūtības novērtēt kāju artēriju stāvokli vēdera aortas un iegurņa artēriju nosprostošanās gadījumā, ko pavada smaga kolaterālās asinsrites nepietiekamība, 15–17 % pacientu. Šīs problēmas nozīmīgums pieaug pacientiem, kuriem nepieciešamas atkārtotas operācijas. Šo pacientu skaits, pateicoties rekonstruktīvās asinsvadu ķirurģijas plašajai attīstībai, katru gadu palielinās, un atkārtotas operācijas bieži noved pie kompensējošās kolaterālās asinsrites ceļu bojājumiem.
• 7. Informācijas trūkums par tilpuma asins plūsmu, apkopojot galvenos un kolaterālos kanālus, izmantojot ultraskaņas Doplera metodi, apgrūtina SFA bojājumu diagnostiku APS nosprostojumos. Doplerogrammu kvantitatīvā analīze, izmantojot pulsācijas indeksu un dempinga faktoru, šādā situācijā ir jutīga tikai 73% pacientu. Pletizmogrāfisko metožu iekļaušana neinvazīvās diagnostikas kompleksā, piemēram, tilpuma segmentālā sfigmogrāfijā (dažreiz saukta par "tilpuma segmentālo pletizmogrāfiju"), kas iekļauta vadošo ārvalstu klīniku angioloģijas laboratoriju obligātajā metožu sarakstā, bet ko mūsu valsts speciālisti nepelnīti ignorē, palielina bojājumu diagnostikas jutīgumu šajā lokalizācijā līdz 97%.
• 8. Ultraskaņas doplerogrāfijas iespējas noteikt tikai hemodinamiski nozīmīgus (>75%) bojājumus mūsdienu apstākļos vairs nav pietiekamas, kad saistībā ar saudzīgas un asinsvadus saudzējošas stenotisko bojājumu angioplastiskas ārstēšanas parādīšanos ir radīti apstākļi profilaktiskai ārstēšanai, kas ir efektīvāka slimības attīstības sākumposmā.

Tāpēc nepieciešamība ieviest klīnikā dupleksās skenēšanas metodi ievērojami palielināsies, ļaujot slimību atklāt agrīnā stadijā, noteikt asinsvadu bojājumu veidu un raksturu, kā arī indikācijas vienas vai otras ārstēšanas metodes izvēlei lielākajai daļai pacientu bez iepriekšējas angiogrāfijas.

• Ultraskaņas doplerogrāfijas iespējas GBA bojājumu noteikšanā, pat hemodinamiski nozīmīgu, ir ierobežotas, un lielākajai daļai pacientu GBA bojājuma diagnoze tiek noteikta tikai pēc pieņēmuma vai ir nejauša angiogrāfiska atradne. Tādēļ veiksmīga neinvazīva GBA bojājumu diagnostika un to hemodinamiskās nepietiekamības pakāpes noteikšana ir iespējama tikai ar dupleksās skenēšanas palīdzību.

Noslēgumā jāatzīmē, ka ultraskaņas Doplera metodes ieviešana apakšējo ekstremitāšu išēmijas klīniskajā diagnostikā pēc būtības bija nenovērtējama un revolucionāra nozīme, lai gan nevajadzētu aizmirst par metodes ierobežojumiem un trūkumiem. Ultraskaņas diagnostikas diagnostiskās nozīmes tālāka palielināšanās ir saistīta gan ar visa ultraskaņas metožu arsenāla izmantošanu, gan to integrāciju ar citām neinvazīvām asinsvadu slimību diagnostikas metodēm, ņemot vērā slimības klīnisko ainu un etioloģiju katram individuālajam pacientam, plaši izmantojot jaunas paaudzes ultraskaņas iekārtas, ieviešot jaunākās trīsdimensiju asinsvadu skenēšanas tehnoloģijas.

Tomēr apakšējo ekstremitāšu asinsvadu bojājumu diagnostisko iespēju novērtējums var nebūt pietiekami pilnīgs, jo artēriju bojājumi bieži tiek kombinēti ar apakšējo ekstremitāšu vēnu slimībām. Tāpēc kāju bojājumu ultraskaņas diagnostika nevar būt pilnīga, nenovērtējot to plašās venozās sistēmas anatomisko un funkcionālo stāvokli.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]