Amiloidoze un nieru bojājumi: ārstēšana

Saskaņā ar mūsdienu idejām amiloidozes ārstēšana ir progenitoru olbaltumvielu skaita samazināšanās (vai, ja iespējams, to noņemšana), lai lēnām vai apturētu amiloidozes progresēšanu. Prognozes dabiskajā gaitā amiloidozes attaisno dažu agresīvu ārstēšanas režīmu vai citus radikālus pasākumus (augstu devu ķīmijterapija, kam seko autologo cilmes šūnu transplantāciju pacientiem ar AL-amiloidozi). Klīniskais uzlabojums, ko var sasniegt, izmantojot šādus ārstēšanas veidus, ir stabilizēt vai atjaunot svarīgu orgānu funkciju, kā arī novērst turpmāku procesa vispārināšanu, kas palielina pacientu paredzamo dzīves ilgumu. Ārstēšanas efektivitātes morfoloģiskais kritērijs ir amiloido nogulumu samazināšanās audos, ko tagad var novērtēt, izmantojot radioizotopu scintigrāfiju ar seruma beta komponentu. Arī galvenās terapeitiskie, ārstēšana amiloidozi jāietver simptomātisku terapiju ar mērķi samazināt smagumu sastrēguma asinsrites mazspēju, aritmijas, tūskas sindroms korekcijas hipotensiju vai hipertensiju.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

AA tipa amiloidozes ārstēšana

Mērķis ārstēšanas sekundāro nogulšņu - apspiešana ražošanas prekursoru proteīnu SAN, kas sasniedz ārstēšanu hronisku iekaisumu, tostarp ķirurģiski (sequestrectomy osteomielīta, viegli izņemšanas no akciju ar bronhektāzes), audzēju, tuberkulozes. Īpaši svarīga tagad ir piestiprināts pie reimatoīdā artrīta ārstēšanai, ņemot vērā tās vadošo pozīciju starp cēloņiem sekundāro amiloidozi. Kad pamata reimatoīdā artrīta ārstēšanā ar citotoksiskiem medikamentiem: metotreksāts, ciklofosfamīds, hlorambucila, - izstrādāti ilgtermiņā (vairāk nekā 12 mēneši), amiloidoze notiek retāk. Pacientiem ar jau izstrādāto Amiloidozes ārstēšana ar citostatiķi vairumā gadījumu samazināt klīniskās izpausmes amiloīda nefropātiju. Tā rezultātā, ārstēšanai Amiloidozes punktu samazinājumu proteīnūriju, nefrotisko sindromu reljefs, stabilizācijai nieru funkcijas. Dažiem pacientiem izdodas novērst hroniskas nieru mazspējas attīstību vai palēnināt progresēšanu, kas būtiski uzlabo progresu. Amiloidozes ārstēšanas efektivitāte ar citostatiskiem līdzekļiem ir C-reaktīvā proteīna koncentrācijas normalizēšana asinīs. Daudzsološa ārstēšanas metode, kas var aizstāt tradicionālās citotoksiskās zāles, ir TNF-a inhibitoru lietošana.

Izvēles līdzeklis amiloidozes AA ārstēšanai ar periodisku slimību ir kolhicīns. Ar pastāvīgu uzņemšanu, jūs varat pilnībā pārtraukt uzbrukumu atkārtošanos lielākajā daļā pacientu un nodrošināt amiloidozes attīstības novēršanu. Kad razvivshemsya amiloidozi ilgi (iespējams kalpošanas), kas saņem kolhicìna devu 1,8-2 mg / dienā rezultātus remisijas, izteikta nefrotisko sindromu novēršanu, samazināšanu vai izzušanu proteīnūriju pacientiem ar normālu nieru funkciju. Klātesot hroniskas nieru mazspējas sākuma deva kolhicīnu samazinās atkarībā glomerulārās filtrācijas ātrumu, lai gadījumā, samazinot koncentrāciju kreatinīna līmenis asinīs var pieaugt līdz standarta devu. Kolichicīns arī novērš amiloidozes atkārtošanos transplantēta nierēs. Pacienti panes šo medikamentu labi. Kad dispepsija (visbiežāk blakusparādība kolhicīnu), nav nepieciešams atcelt līdzekļus: tas parasti izzūd pati vai iecelšanu fermentu preparātu. Uztura bagātinātājs kolhicīns ir drošs. Antiamiloidny kolhicìna efekts balstās uz tā spēju inhibēt eksperimentāli akūtās fāzes proteīna sintēzi prekursoriem SAN, bloķēt veidošanos amiloiduskoryayuschego faktora, kas inhibē veidošanos amiloīdu šķiedru. Ja efektivitāti kolhicīnu jo nogulšņu, kas periodiski slimību nav šaubu, ka ir tikai daži darbi, kuri liecina par tās sekmīgu izmantošanu pacientiem ar sekundāru nogulšņu. Vēl nav pierādīts pieņēmums, ka zāles var efektīvi izmantot AA tipa amiloidozes ārstēšanai kopumā. Papildus kolhicīnam ar AA-amiloidozi tiek izmantots dimetilsulfoksīds, kas izraisa amiloido nogulšņu rezorbciju. Tomēr tā lietošana lielām devām (vismaz 10 g / dienā), kas nepieciešama veiksmīgai ārstēšanai, ir ierobežota ārkārtīgi nepatīkamās smakas dēļ, kas rodas no pacientiem, kad to lieto. Mūsdienu zāles, kuru mērķis ir amiloidāta rezorbcija, ir fibrillex; tā lietošana ir pamatota kā papildinājums galvenajai predisponējošas slimības terapijai vai ārstēšanai ar kolhicīnu.

AL tipa amiloidozes ārstēšana

Kad AL-tipa amiloidozi, kā arī multiplās mielomas, mērķis ārstēšanas - proliferācijas inhibēšana vai pilnīgu apkarošanai klons plazmas šūnām, lai samazinātu ražošanu imūnglobulīna vieglās ķēdes. Tas tiek panākts, nomājot melfalānu kombinācijā ar prednizolonu. Ārstēšana tiek turpināta 12-24 mēnešus ar 4-7 dienu kursiem 4-6 nedēļu intervālā. Melfalāns deva 0.15-0.25 mg / kg ķermeņa masas dienā, prednizolons - 0,8 mg / kg ķermeņa masas dienā. Pacientiem ar hronisku nieru mazspēju (GFR mazāk nekā 40 ml / min) melfalāna deva tiek samazināta par 50%. Ja pēc 3 ārstēšanas mēnešiem ir pierādījumi amiloidozes progresēšanai, terapija jāpārtrauc. Šķietamais norāde terapijas efektivitātei pēc 12 līdz 24 mēnešiem tiek uzskatīts samazināšana proteinūrija par 50%, bez nieru darbību, normalizējot paaugstināto pirms ārstēšanas kreatinīna koncentrācija asinīs, pazušanu simptomu asinsrites mazspēju, kā arī samazinājumu 50% apmērā no monoklonālās imūnglobulīna līmenis asinīs un urīnā. Tomēr ilgtermiņa (vismaz 12 mēneši) ārstēšanu var veikt ne visiem pacientiem, jo slimības progresēšanu var apsteigt pozitīvo ietekmi melfalāna: mielotoksisku tam piemīt īpašības, kas var izraisīt leikēmiju vai mielodisplāziju. Nogulšņu ārstēšana ar melfalānu un prednizonu šo shēmu izvairās mielotoksicitāte melfalānu: pozitīvais efekts tiek sasniegts 18% pacientu, ar labākajiem rezultātiem konstatētas Nacionālās asamblejas bez nieru funkciju un asinsrites mazspēju. Pacientu, kuriem bija pozitīva atbildes reakcija uz ārstēšanu, paredzamais mūža ilgums ir vidēji 89 mēneši.

Nesen pie AL-nogulšņu (ne tikai saistībā ar multiplās mielomas, bet arī sākumskolas nogulšņu) arvien pieņemot agresīvāku ķīmijterapijas shēmu ar iekļaušanu vinkristīnu, doksorubicīnu, ciklofosfamīdu, melfalānu, deksametazona dažādās kombinācijās. Nesenie pētījumi liecina par lielākas devas ķīmijterapijas efektivitāti. Tādējādi RL Comenzo et al. 1996, publicēja iepriekšējai apstrādei ar 5 pacientiem rezultātus ar AL-amiloidozi intravenozo infūziju melfalāns 200 mg / m ² ķermeņa virsmas, kam seko ievadīšanas autologu cilmes šūnu (CD34 ⁺ ) asinīs. Autologās cilmes šūnas tiek iegūtas, leikoferēzes pacientu asinīs pēc to iepriekšēju mobilizācija no kaulu smadzenēm reibumā ievadīto ārpus granulocītu koloniju stimulējošo faktoru. Tomēr smago agranulocitoze un citas komplikācijas šīs terapijas būtiski ierobežot īpaši augstas devas melfalāna terapijas, īpaši pacientiem ar asinsrites mazspēju. Zemas dzīvildze pacientiem ar AL-nogulšņu neļauj noteiktība, lai novērtētu efektivitāti šīm shēmām. Kolichicīna lietošana AL tipa amiloidozes ārstēšanai izrādījās neefektīva.

Amiloidozes dialīzes ārstēšana

Mērķis Ārstēšanas - samazināt prekursora proteīna, palielinot klīrensu beta ₂ mikroglobulīns mūsdienu metodēm asins attīrīšanas laikā: augstas plūsmas hemodialīze uz sintētiskiem membrānas, ļaujot labāk absorbciju p \, - mikroglobulīns hemofiltrācijā, immunoadsorption. In šīm metodēm var samazināt koncentrāciju prekursora proteīna par aptuveni 33%, kas ļauj, lai aizkavētu vai kavē attīstību dialīzes amiloidozi. Tomēr vienīgā patiesi efektīva ārstēšanas metode joprojām ir nieru transplantācija. Pēc tam, saturs beta ₂ -microglobulin tiek samazināts līdz normāliem vērtībām, kas ir kopā ar straujo izzušanu klīnisko pazīmju nogulšņu, gan amiloīda nogulsnēšanās kaulos tiek glabāti jau daudzus gadus. Samazināšana no simptomiem, acīmredzot saistīts ar pretiekaisuma iedarbību imūnsupresīvas terapijas pēc transplantācijas un mazākā mērā, ar izbeigšanu hemodialīzes procedūras.

Iedzimta amiloidīta neiropātija

ATTR tipa amiloidozes terapijas izvēle ir aknu transplantācija, kurā ir iespējams noņemt amiloidogēno prekursoru sintēzes avotu. Pēc šīs operācijas, ja nav vērojamas tuvo neiropātijas pazīmes, pacientu var uzskatīt par gandrīz izārstētām.

Nieru aizstājterapija

Kā hronisku nieru mazspēju - viens no galvenajiem nāves cēloņiem pacientiem ar sistēmisku nogulšņu, hemodialīze vai ambulatoru peritoneālo dialīzi var uzlabot prognozi šiem pacientiem. Survival pacientu ar amiloidozi hemodialīzes laikā, neatkarīgi no tās veida, ir salīdzināma ar izdzīvošanu pacientiem ar cita veida sistēmiskas slimības un diabētu. Tajā pašā laikā 60% pacientu ar AA un AL tipa slimībām ziņo par labu un apmierinošu rehabilitāciju. No sirds un asinsvadu sakāve ir galvenais cēlonis nāves gadījumiem pacientiem ar nogulšņu hemodialīzes laikā. Nepārtraukta ambulatorā PD ir dažas priekšrocības salīdzinājumā hemodialīze, jo nav nepieciešama pastāvīga asinsvadu pieeju, nav hipotensija dialīzes laikā, un pacientiem ar AL tipa nogulšņu procedūru iespējams noņemt gaismas ķēdes imūnglobulīnus laikā. Nieru transplantācija ir vienlīdz efektīva abos sistēmiskās amiloidozes veidos. Piecu gadu ilgais pacientu un transplantātu izdzīvošanas rādītājs ir attiecīgi 65 un 62%, un tas ir salīdzināms ar citu pacientu grupu grupām ar hronisku nieru mazspēju.

Nieru transplantācija tika pierādīta pacientiem ar lēnu amiloidozes progresēšanu bez sirds un kuņģa-zarnu trakta bojājumiem. Pēc dažādiem datiem, aptuveni 30% pacientu amiloidozē notiek transplantēta nieres, bet tas izraisa transplantāta zudumu tikai 2-3% pacientu.