Aknu amiloidoze

Amiloidoze parasti ir sistēmiska, vispārēja patoloģija, kam raksturīga amiloīda (specifiska glikoproteīna) uzkrāšanās audos un sekojoši normālas orgānu funkcijas traucējumi. Aknu amiloidoze ir daudz retāka nekā nieres un liesa [1], bet gandrīz vienmēr pavada sistemātiskus ķermeņa bojājumus. Neviena no esošajām attēlveidošanas metodēm nevar īpaši pierādīt amiloīda klātbūtni. Pat tad, ja ir aizdomas par klīniski un radioloģiski, amiloidozes diagnoze ir atkarīga no audu biopsijas, lai apstiprinātu amiloīdu nogulšņu klātbūtni. [3] Ārstēšana ir sarežģīta, visaptveroša un ietver imūnsupresīvus un simptomātiskus pasākumus. Smagos gadījumos var būt nepieciešama aknu transplantācija.

Epidemioloģija

Ārstēšanas panākumi tieši ir atkarīgi no savlaicīgas slimības diagnozes, kas izraisa olbaltumvielu polisaharīdu kompleksa (amiloīdu) veidošanos dažādos orgānos un aknās. Kā rāda prakse, amiloidozi ir grūti uzņemt vai aizdomās, lai gan to ir iespējams identificēt un apstiprināt. Fakts ir tāds, ka vairāk nekā 80% neatpazītu gadījumu slimību klīniski maskē aknu patoloģija. Visefektīvākā diagnostikas metode ir biopsija.

Aknu amiloidoze ir retāka problēma, salīdzinot ar nieru amiloidozi. Tajā pašā laikā visus aknu bojājumu gadījumus pavada citu orgānu bojājumi. Visbiežāk patoloģija galvenokārt ietekmē aknu triādes strukturālās daļas, kas nosaka simptomatoloģijas minimālo un nespecifiskumu. Hepatocelulārā deficīta un portāla hipertensijas klīniskā un morfoloģiskā aina izpaužas difūzā un intralobulārā patoloģijā.

Aknu biopsija ir pamatota, ja hepatomegālija ir klāt bez iepriekšējiem aknu simptomiem un bez nefrotiska sindroma.

Difūzā aknu iesaistīšana tiek novērota apmēram 25% gadījumu, un 75% pacientu tiek ietekmēti tikai portāla traktāti.

Primārā amiloidoze ietekmē aknas 90% gadījumu, savukārt sekundārā amiloidoze ietekmē aknas tikai 47% gadījumu.

Izolēta aknu iesaistīšana ir ārkārtīgi reti sastopama. Nieres (apmēram 93%gadījumu), liesa (72%), sirds (57%), aizkuņģa dziedzeris (36%), virsnieru dziedzeri (29%), zarnas un plaušas (katrs 21%) parasti ietekmē sinhroni.

Sievietes slimību saņem gandrīz divreiz biežāk nekā vīrieši. Amiloidozes pacientu vidējais dzīves ilgums ir 52–64 gadi.

Cēloņi Aknu amiloidoze

Amiloidoze notiek ar sarežģīta polisaharīdu-olbaltumvielu kompleksa - amiloīda - veidošanos un uzkrāšanos aknu audos. Nepietiekami izpētīta primārā bojājuma rašanās problēma līdz šim. Runājot par sekundāro patoloģiju, tā izskats parasti ir saistīts ar šādām slimībām:

• Hroniski infekcijas procesi (tuberkuloze, sifiliss, aktinomikoze);
• Strutains iekaisuma procesi (mikrobu endokardīts, osteomielīts, bronhektatiskā slimība utt.);
• Ļaundabīgas slimības (leikēmija, viscerālais vēzis, limfogranulomatoze).

Amiloidozes reaktīvā forma ir konstatēta pacientiem ar vienlaicīgu aterosklerozi, reimatoloģiskām slimībām (Bechterew slimība, reimatoīdais artrīts), psoriāze, hroniska iekaisuma un multisistēmas procesi (ieskaitot sarkoidozi). Galvenie riska faktori: iedzimta predispozīcija, šūnu imunitātes traucējumi, hiperglobulinēmija.

Pathogenesis

Par aknu amiloidozes izcelsmi ir vairāki pieņēmumi. Lielākā daļa speciālistu ievēro disproteinozes, slimības imunoloģiskās un mutācijas rakstura versiju, kā arī vietējo šūnu ģenēzi. Šūnu ģenēzes versijā ietilpst izmaiņas reakcijās, kas darbojas šūnu līmenī (amiloīda fibrillāro prekursoru veidošanās ar makrofāgu kompleksu), kaut arī veidojas amiloīds un uzkrājas ārpus šūnu struktūrām.

Disproteinozes versija ir balstīta uz faktu, ka amiloīds ir nepareizas olbaltumvielu metabolisma produkts. Problēmas patoģenētiskā saikne slēpjas disproteinēmijas un hiperfibrinoģenēmijas gadījumā, kas izraisa rupju izkliedētu olbaltumvielu un paraproteīna frakciju uzkrāšanos plazmā.

Saskaņā ar imunoloģisko versiju amiloīdu veidošanos izraisa antigēna-antivielu reakcija, kur audu sabrukšanas produkti vai sveši proteīni darbojas kā antigēni. Amiloīdu uzkrāšanās galvenokārt ir atrodama antivielu veidošanās un pārmērīga antigēnu klātbūtne.

Visizplatītākā versija Zinātnieki apsver mutāciju teoriju, kurā ņemti vērā dažādi mutagēnie faktori, kas var izraisīt olbaltumvielu sintēzes anomālijas.

Amiloīds ir sarežģīts hipoproteīns, kas sastāv no globālajiem un fibrillārajiem proteīniem, kas apvienoti ar polisaharīdiem. Amiloīdu uzkrāšanās ietekmē asinsvadu tīkla intimu un adventitiju, parenhimatozo orgānu stromu, dziedzeru struktūru utt. Amiloīdu uzkrāšanās neizraisa funkcionālus bojājumus. Nelieli uzkrājumi neizraisa funkcionālus traucējumus, bet, palielinoties intensīvai amiloīda klātbūtnei aknās, mainot orgāna izskatu, attīstās funkcijas trūkums.

Aknu amiloidozi raksturo amiloīdu fibrilu nogulsnēšanās disse telpā, kas parasti sākas periportālajā reģionā, kaut arī dažreiz tā ir centrilobulāra un var arī nogulsnēties aknu asinsvados. [4],: [6], [7], [8]

Simptomi Aknu amiloidoze

Klīniskā aina aknu amiloidozes gadījumā ir atšķirīga, ir atkarīga no amiloīdu uzkrāšanās intensitātes, no tā bioķīmiskajām pazīmēm, patoloģiskā procesa ilguma, orgānu bojājuma pakāpes un to funkcionālā stāvokļa pārkāpuma.

Amiloidozes latentajā stadijā, kad amiloīdu uzkrāšanos aknās var noteikt tikai ar mikroskopisku pārbaudi, pirmās slimības pazīmes nav. Turpinot attīstību un palielinot orgāna funkcionālo deficītu, simptomatoloģija progresē.

Aknas pakāpeniski sabiezē, palielinās. Palpācijas metodi var palpēt mainīt, bet gludas un nesāpīgas orgāna robežas. Reti patoloģiju pavada sāpes subkostālajā apgabalā labajā pusē, dispepsija, liesas paplašināšanās, ādas dzeltenums, gļotādas un skleres, hemorāģiskais sindroms.

Raksturīgākie simptomi aknu amiloidozes gadījumā: [9], [10]

• Amiloīdu uzkrāšanās aknās izraisa hepatomegāliju 33–92% pacientu;
• Viegla dzelte
• Portāla hipertensija;
• Mērena vai smaga holestāze.

Tā kā amiloidoze ļoti reti ietekmē tikai vienu orgānu, parasti ir papildu simptomatoloģija:

• Kad nieru bojājumi attīstās nefrotiski sindroms un arteriālā hipertensija ar turpmāku nieru mazspēju, tūsku, dažreiz nieru vēnu trombozi, leikocitūriju, hematūriju, hipoproteinēmiju, azotēmiju un tā tālāk;
• Kad sirds tiek ietekmēta, attīstās stāvoklis, kas līdzīgs ierobežojošai kardiomiopātijai (ritma traucējumi, kardiomegālija, sirds deficīta palielināšanās, vājums un aizdusa, tūska, retāk - šķidruma uzkrāšanās vēdera un pleuras dobumā, perikardīts);
• Ja tiek ietekmēts gremošanas trakts, var rasties makroglosija, vājums un barības vada peristaltika, slikta dūša un grēmas, aizcietējumi vai caureja utt.
• Kad aizkuņģa dziedzeris tiek ietekmēts, ir hroniska pankreatīta simptomi;
• Ja ir iesaistīts muskuļu un skeleta mehānisms, attīstās simetrisks poliartrīts, karpālā kanāla sindroms, attīstās miopātijas, un, ja tiek ietekmēta nervu sistēma, tiek atrasti polineuropātijas, paralīze, ortostatisks zems asinsspiediens, palielināta svīšana, demence.

Ja patoloģiskā reakcija izplatās uz ādu, uz sejas, kakla, ādas krokas parādās daudzas vaskveida plāksnes. Iespējams neirodermatīta, sarkanā plakanā drudža attēls, skleroderma.

Vairāku amiloīdu bojājumu kombinācija un simptomatoloģijas dažādība padara aknu amiloidozes identificēšanu daudz grūtāku un prasa visaptverošu un pilnīgu diagnozi.

Veidlapas

Saskaņā ar PVO klasifikāciju tiek izdalīti pieci amiloidozes veidi:

• AL (primārais);
• AA (sekundārā);
• Attr (iedzimts un senils sistēmisks);
• Aβ2M (pacientiem ar hemodialīzi);
• AIAPP (pacientiem ar insulīnu neatkarīgu cukura diabētu);
• AB (Alcheimera slimībai);
• AANF (senila priekškambaru amiloidoze).

Pastāv vietēja aknu amiloidoze, bet biežāk tas ir sistemātisks bojājums, kurā patoloģiskais process ietver arī nieres, sirdi, liesu, nervu sistēmu, kā arī citus orgānus un audus.

Komplikācijas un sekas

Sistēmiskā amiloidoze pakāpeniski noved pie akūtu patoloģisku procesu attīstības, kas savukārt var izraisīt nāvi. Starp visbiežāk sastopamākajām un dzīvībai bīstamajām komplikācijām ir šādas:

• Biežas infekcijas (baktēriju, vīrusu) patoloģijas, ieskaitot pneimonijas, pielonefrītu, glomerulonefrītu;
• Hroniska aknu un nieru mazspēja;
• Hroniska sirds mazspēja (var būt pirms miokarda infarkta);
• Hemorāģiski insulti.

Venozā tromboze rodas olbaltumvielu uzkrāšanās un nogulsnēšanās rezultātā uz venozajām sienām. Skarto kuģu lūmens sašaurinās, attīstās orgānu mazspēja. Laika gaitā, ņemot vērā ilgstošas hiperproteinēmijas fona, kuģis var pilnībā slēgt. Jebkura no komplikācijām var izraisīt nelabvēlīgu iznākumu - nāvi.

Diagnostika Aknu amiloidoze

Ja ir aizdomas par aknu amiloidozi, pēc obligātām konsultācijām tiek veikti diagnostiskie pasākumi - gan gastroenterologs, gan terapeits, kā arī reimatologs, kardiologs, dermatologs, neirologs, urologs. Ir svarīgi visaptveroši novērtēt anamnēzes un klīnisko izpausmju datus, veikt visaptverošu laboratorijas un instrumentālo diagnostiku.

Pārbaudes obligāti ietver urīnu un asins pārbaudi. Aknu amiloidozes gadījumā bieži tiek atrasta leikocitrūrijas kombinācija ar proteīnūriju un cilindrūriju, un hipoproteinēmija - ar hiperlipidēmiju, anēmiju, hiponatriēmiju un hipokalciēmiju, samazināts trombocītu skaits. Paraproteīni tiek atklāti urīna un seruma elektroforēzē.

Instrumentālā diagnostika ietver:

• Ekg, atbalss;
• Vēdera ultraskaņa;
• Kuņģa rentgenstari, barības vads;
• Irrigogrāfija, bārija rentgena stari;
• Endoskopija.

Aknu amiloidozes radioloģiskie atklājumi ietver nespecifisku hepatomegāliju, palielinātu ehogenitāti ultraskaņas vai blīvuma uz datortomogrāfijas (CT) un palielinātu T1 signāla intensitāti magnētiskās rezonanses attēlveidošanai (MRI).. [13], [14] ir pierādīts, ka GC palielina aknu stingrību, ko mēra elastogrāfija; [15], [16], [17], bet ir maz gadījumu ziņojumu. Magnētiskās rezonanses elastogrāfija (MRE) šobrīd ir visprecīzākā neinvazīvā metode aknu fibrozes noteikšanai un stadijai, [18], [19] MRE ir noderīga, lai noteiktu progresēšanu, reakciju uz ārstēšanu un prognozētu aknu dekompensāciju pacientiem ar aknu fibrozi. [20]

Aknu amiloidozi uz ultraskaņas ir grūti noteikt: tiek noteikta orgāna palielināšanās, un visizdevīgākā hepatomegālija pārsniedz 15 cm. Ultraskaņas kontrolē tiek veikta biopsija, kas kļūst par noteiktu diagnozes rādītāju. Izmantojot īpašu adatu, tiek ņemts neliels daudzums aknu audu, pēc tam to iekrāso ar īpašu krāsu un pārbauda zem mikroskopa, kas ļauj tieši redzēt amiloīdu nogulsnes.

Galīgā diagnoze tiek veikta tikai pēc amiloīdu šķiedru noteikšanas aknu un citu orgānu audos. Ģenētiski noteikto amiloidozes veidu nosaka ar rūpīgu ciltsrakstu ģenētisko medicīnisko pārbaudi.

Diferenciālā diagnoze

Visiem pacientiem ar nieru proteīnūrijas, ierobežojošās kardiomiopātijas, autonomās vai perifērās neiropātijas un hepatomyelia, pat ja nav monoklonāla paraproteīna, ir jāuzņem aizdomas par visiem pacientiem ar nieru proteīnūriju, ierobežojošu kardiomiopātiju, autonomu vai perifēru neiropātiju. Amiloidozes veida pārbaude ir ļoti svarīga, jo dažādu etioloģiju bojājumu ārstēšana ir ļoti atšķirīga.

Histoloģiskā diagnoze ietver krāsošanu ar Kongo sarkanu krāsu, kam seko mikroskopiska pārbaude polarizējošā gaismā. Ieteicams biopsijai vienlaikus veikt vairākus audu paraugus. Ja krāsošanas rezultāts kļūst pozitīvs, imūnhistoķīmiskā analīze tiek veikta, izmantojot monoklonālas antivielas pret prekursoru olbaltumvielām, lai identificētu amiloīda veidu.

Tiek veikta DNS analīze, lai atšķirtu primāro amiloidozi un dažādās ģenētiski noteiktās amiloidozes variācijas. Amiloīdu šķiedras var izolēt no biopsijas paraugiem un atdalīt atsevišķās aminoskābēs.

Papildu pētījumi, lai noteiktu plazmas šūnu discrāziju:

• Asins un urīna olbaltumvielu seruma elektroforēze;
• Imūnanalīze brīvu gaismas ķēdēm;
• Seruma olbaltumvielu imūnfiksēšana (imūnblotēšana);
• Kaulu smadzeņu aspirācija un trepanobiopsija.

Aknu amiloidozes diagnoze ir ilgstošs un darbietilpīgs process, kam nepieciešama pastiprināta klīniku un laboratoriju kvalitatīva aprīkojuma uzmanība.

Profilakse

Tā kā trūkst informācijas par aknu amiloidozes patoģenēzi, speciālistiem nevar attīstīt īpašu slimības profilaksi. Tāpēc galvenie centieni tiek samazināti līdz savlaicīgai hronisku patoloģiju noteikšanai un ārstēšanai, kas var izraisīt traucējumu attīstību. Ja ģimenē ir kādas lokalizācijas amiloidozes gadījumi, ieteicams sistemātiski apmeklēt ārstus, lai veiktu eksāmenus.

Kopumā profilaktiskie pasākumi tiek samazināti līdz infekcijas slimību savlaicīgai izskaušanai, it īpaši tādām, kas mēdz pārveidoties par hronisku procesu. Runa ir par tuberkulozes, plaušu infekciju utt. Attīstības novēršanu utt. Ir svarīgi savlaicīgi noteikt un adekvātu streptokoku infekciju ārstēšanu, kas var kļūt par hronisku autoimūno iekaisuma procesu formu cēloni. Mēs runājam par Scarlatina, streptokoku tonsilītu utt.

Ja pacientam jau ir autoimūna slimība, tad viņam sistemātiski jākonsultējas ar ārstu, jāievēro patoloģijas aktivitāte, jāizmanto nepieciešamie medikamenti, kā noteikts ārsts, pielāgojiet devas atbilstoši indikācijām.

Prognoze

Prognoze pacientiem ar aknu amiloidozi ir nelabvēlīga. Slimība palielinās lēnām, bet nepārtraukti, kas galu galā izraisa skarto orgānu disfunkciju un letālu iznākumu - jo īpaši orgānu mazspējas dēļ.

Pacienti ar sistēmisku patoloģiju galvenokārt mirst hroniskas nieru mazspējas attīstības rezultātā, lai gan dažos gadījumos hemodialīze vai nepārtraukta ambulatorā peritoneālā dialīze uzlabo šādu pacientu prognozi. Hemodialīzes pacientu izdzīvošanas līmeni neatkarīgi no tā veida var salīdzināt ar cilvēkiem ar citām sistēmiskām patoloģijām un cukura diabētu.

Galvenais nāves cēlonis hemodialīzes laikā ir sirds un asinsvadu sistēmas komplikāciju attīstība.

Aknu transplantācija jau sen tiek uzskatīta par vienu no galvenajām slimības ārstēšanas metodēm, un optimistiskākie izdzīvošanas rādītāji tiek novēroti pacientiem, kuru vecums nepārsniedz 50 gadus (ja patoloģiskais process ir īslaicīgs un ķermeņa masas indekss ir normāls). Pacientiem ar aknu amiloidozi apvienojumā ar perifēro neiropātiju ir nedaudz sliktāka prognoze.