Amerikāņu tripano-somiāze (Čagasa slimība)

Amerikāņu tripanosomiāze (Čagasa slimība) ir lipīga dabiska fokālā protozoju slimība, kurai raksturīgas akūtas un hroniskas fāzes.

1907. gadā Brazīlijas ārsts Čagass atklāja patogēnu triatomīna (skūpstošo) blaktīs, un 1909. gadā viņš to izolēja no pacienta asinīm un aprakstīja tā izraisīto slimību, kas par godu viņam tika nosaukta par Čagasa slimību.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Trypanosomu attīstības cikls

Tk cruzi attīstības cikls notiek, mainoties saimniekiem: a) mugurkaulniekiem (vairāk nekā 100 sugām) un cilvēkiem; b) patogēna nesējam (Triatominae apakšdzimtas kukaiņiem).

Attīstības cikls vektorā notiek triatomīna blaktī.

Invazīvā stadija nesējam, kā arī mugurkaulniekiem un cilvēkiem, ir tripomastigoti. Tā kā caurduršanas mutes aparāts, atšķirībā no tsetse mušas, blaktīm ir ļoti vājš un nespēj caurdurt pat cilvēka ādu, tās atrod nobrāzumus vai gļotādas, konjunktīvas, deguna membrānas, lūpas (par kurām tās saņēma nosaukumu - skūpstīšanās blakts).

Blaktis inficējas, barojoties ar cilvēku vai dzīvnieku asinīm, kas satur tripomastigotus.

Iekļūstot triatomisko blakšu (amerikāņu tripanosomiāzes pārnēsātāju) organismā, T. cruzi tripanosomas nonāk arī kukaiņa kuņģī, šeit pārvēršas epimastigotos un vairojas vairākas dienas. Pēc tam tās nonāk aizmugurējā zarnā un taisnajā zarnā, kur atgriežas tripomastigotu formā. No šī brīža blaktis kļūst infekciozas. Pēc asins atsūkšanas vai tās laikā blaktis iztukšo taisno zarnu, un patogēni nokļūst uz cilvēka ādas vai gļotādām (konjunktīvas, kaunuma lūpu membrānām, deguna). Šajā sakarā Amerikas tripanosomiāzes izraisītājs pieder pie sterkorāriālās tripanosomiāzes. Parazītu attīstības cikla ilgums pārnēsātājā ir no 5 līdz 15 dienām atkarībā no gaisa temperatūras. Vienreiz inficēta blakts saglabā parazītus visu atlikušo mūžu (apmēram 2 gadus). Transovariāla transmisija nenotiek.

Invazīvā stadija mugurkaulnieku saimniekam ir tripomastigota forma. Infekcijas pārnešana uz cilvēkiem un citiem siltasiņu dzīvniekiem nenotiek tieši caur kukaiņa kodumu, bet gan ar koduma brūču vai gļotādu piesārņošanu ar kukaiņa ekskrementiem, kas satur tripanosomas. Koduma vietā veidojas "čagoma" - triponasomiāzes galvenais simptoms.

Parasti blaktis izkārnās tieši asinssūkšanas laikā. Blakšu kodumi izraisa spēcīgu niezi un iekaisumu, kā rezultātā kasīšanas laikā brūcē var iekļūt parazīti. Ir reģistrēti arī iedzimtas tripanosomiāzes gadījumi cilvēkiem.

Pēc iekļūšanas mugurkaulnieka (dabiskā rezervuāra) vai cilvēka ķermenī, tripomastigoti kādu laiku paliek perifērajās asinīs, bet nevairojas.

Pēc tam tie iekļūst plaušu, aknu, limfmezglu un citu orgānu muskuļu šūnās un endotēlija šūnās. Tomēr parazīti galvenokārt uzkrājas sirds muskuļa šūnās. Šūnu iekšienē tripomastigotas pārveidojas epimastigotu un promastigotu formās, un visbeidzot, pārveidošanās beigās tās pārvēršas noapaļotā flagelātu formā - amastigotā, kuras izmērs ir 2,5-6,5 μm, un kas satur apaļu kodolu un nelielu ovālas formas kinetogiastu. Šūnas iekšienē amastigotas vairojas ar bināru dalīšanos.

Cilvēka vai dzīvnieka šūna, kas piepildīta ar amastigotām, palielinās izmēros un pārvēršas par pseidocistu, kuras membrāna ir saimniekšūnas sieniņa. Pirms un tūlīt pēc šādas pseidocistas plīsuma amastigota (apejot promastigotas epimastigotas stadiju) pārvēršas par tripomastigotu. Pēdējās iebrūk kaimiņu šūnās, vairojas amastigotas stadijā, veidojot jaunas pseidocistas. Tādējādi amastigotas ir tīri intracelulāri parazīti. Daļa no tripomastigotām, kas atbrīvotas no pseidocistas un neiekļūst kaimiņu šūnās, nonāk asinīs, kur tās cirkulē, un no turienes tās var nonākt nesēja organismā.

Amerikāņu tripanosomiāzes (Čagasa slimības) epidemioloģija

Galvenie amerikāņu triponosomiāzes izraisītāja nesēji ir lidojošie blaktis: Triatoma megistis, Triatoma infestens u.c. Šie kukaiņi izceļas ar spilgtu krāsu un relatīvi lielu izmēru - 15-35 mm garumā, tie uzbrūk cilvēkiem un dzīvniekiem naktī. Triatomu blaktīm transovariāla tripanosomu pārnešana no paaudzes paaudzē nenotiek.

Čagasa slimības izraisītājs tiek pārnests ar specifisku piesārņojumu. Tripanosomas, kas izdalās ar blakšu fekālijām asinssūkšanas laikā, nonāk cilvēka vai dzīvnieka organismā caur bojātu ādu vai acu, deguna un mutes gļotādām koduma vietas tuvumā. Tripanosomiāzi var pārnest arī ar pārtiku (arī mātes pienu) un asins pārliešanas ceļā.

Tagad ir noskaidrots, ka ir iespējama arī T. cruzi transplacentāra pārnešana, taču tās līmenis ir relatīvi zems: vidēji 2–4 % inficēto bērnu piedzimst slimām mātēm. Placentas aizsargājošās darbības mehānisms nav pilnībā izpētīts.

Ir zināmi Čagasa slimības sinantropiskie un dabiskie perēkļi. Pirmā veida perēkļos blaktis dzīvo māla mājās, šķūņos, mājputnu novietnēs un mājas grauzēju alās. Īpaši daudz, līdz pat vairākiem tūkstošiem blakšu (ar inficēšanās līmeni sasniedzot 60% un vairāk), ir atrodamas māla būdās. Sinantropiskajos perēkļos papildus cilvēkiem patogēna rezervuāri ir suņi, kaķi, cūkas un citi mājdzīvnieki. Saskaņā ar pieejamajiem datiem, suņu inficēšanās līmenis sinantropiskajos perēkļos atsevišķos Brazīlijas apgabalos ir 28,2%, Čīlē - 9%, kaķiem - 19,7% Brazīlijā un 12% Čīlē.

Dabiskos perēkļos patogēna rezervuāri ir bruņneši (tie paši neslimo), oposumi (vissvarīgākie, jo tiem ir augsts parazitēmijas indekss), skudrulāči, lapsas, pērtiķi utt. Bolīvijā un dažos Peru apgabalos jūrascūciņām, kuras iedzīvotāji tur mājās pārtikai, ir zināma nozīme kā T. cruzi rezervuāram. To dabiskās inficēšanās līmenis sasniedz 25–60%.

Cilvēki inficējas, apmeklējot šādus perēkļus siltajā sezonā, kad nesēji ir aktīvi. Dabiskajos perēkļos biežāk inficējas vīrieši. Kopumā Čagasa slimība tiek reģistrēta visu gadu visās vecuma grupās, bet biežāk bērniem. Sporādiski gadījumi ir biežāk sastopami, taču iespējami epidēmiski uzliesmojumi ar inficētu triatomīnu blakšu masveida uzbrukumiem cilvēkiem.

Čagasa slimība ir plaši izplatīta un sastopama praktiski visās Amerikas kontinenta valstīs no 42° ziemeļu platuma līdz 43° dienvidu platuma. Īpaši aktīvi un noturīgi dabiskie slimības perēkļi atrodas Latīņamerikas valstīs uz dienvidiem no Meksikas, izņemot Karību jūras salas, Belizu, Gajānu un Surinamu. Atsevišķi Amerikas tripanosomiāzes gadījumi ir aprakstīti Amerikas Savienotajās Valstīs (Teksasā). Infekcija visbiežāk tiek reģistrēta Brazīlijā, Argentīnā un Venecuēlā; tā ir sastopama arī Bolīvijā, Gvatemalā, Hondurasā, Kolumbijā, Kostarikā, Panamā, Paragvajā, Peru, Salvadorā, Urugvajā, Čīlē un Ekvadorā. Infekcija nav sastopama citās pasaules daļās. Čagasa slimība varētu būt izplatītāka, nekā parasti tiek uzskatīts. Vairāk nekā 35 miljoni cilvēku dzīvo pakļauti inficēšanās riskam ar T. cruzi. Saskaņā ar provizoriskiem aprēķiniem, vismaz 7 miljoni no viņiem ir inficēti.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kas izraisa amerikāņu tripanosomiāzi (Čagasa slimību)?

Amerikāņu tripanosomiāzi jeb Čagasa slimību izraisa Trypanosoma cruzi, kas atšķiras no Āfrikas tripanosomiāzes izraisītājiem ar īsāku ķermeņa garumu (13–20 µm) un lielāku tripomastigotu formu kinetoplastu. Fiksētos asins preparātos Tr. cruzi bieži ir izliekta forma, līdzīga burtiem C vai S (C- un S-formas).

Amerikāņu tripanosomiāzes izraisītājs pieder pie Stercoraria klases (latīņu val. stercus — fekālijas, oralis — orāls), bet slimība Amerikas tripanosomiāze (Čagasa slimība) — pie stercoraria trypanosomiasis, tādējādi izraisītājs tiek pārnests ar blakts — nesēja — fekālijām. Turklāt Tr. cruzi raksturīga noturība (latīņu val. persistere — palikt, pastāvēt) — parazīta spēja visu mūžu saglabāties saimnieka organismā, attīstoties rezistencei (stabilitātei) pret atkārtotu invāziju (atkārtotu inficēšanos). Tajā pašā laikā tripanosomas turpina lēnām vairoties saimnieka dzīves laikā dažu audu šūnās.

Amerikāņu tripanosomiāzes (Čagasa slimības) patogeneze

T. cruzi parazitē un vairojas cilvēka un mugurkaulnieku saimnieka organismā, vispirms ādas un zemādas audu makrofāgos, pēc tam reģionālajos limfmezglos un pēc tam visos orgānos. Tādējādi, ievadot tripanosomas, attīstās lokāla audu reakcija šūnu destrukcijas, infiltrācijas un audu tūskas veidā, pēc tam reģionālie limfmezgli palielinās. Nākamais patogenēzes posms ir parazitēmija un tripanosomu hematogēna izplatīšanās ar sekojošu lokalizāciju dažādu orgānu audos, kur patogēni vairojas. Visbiežāk un smagāk tiek skarta sirds, skeleta un gludie muskuļi, kā arī nervu sistēma. Slimības akūtā stadijā parazitēmija agrīnās stadijās ir diezgan masīva, bet laika gaitā tās intensitāte samazinās, tā tiek atklāta tikai periodiski, bet hroniskās stadijas vēlīnās stadijās - retos gadījumos. Tomēr pastāv viedoklis, ka bez ārstēšanas parazitēmija saglabājas visu mūžu.

Pakāpeniski priekšplānā izvirzās nākamais svarīgākais amerikāņu tripanosomiāzes patogenēzes posms - alerģiskie un autoimūnie procesi, kā arī imūnkompleksu veidošanās. Tripanosomu un to sabrukšanas produktu patogēnās darbības rezultātā rodas specifiska sensibilizācija un autoalerģija, iekaisuma, infiltratīvas un deģeneratīvas izmaiņas iekšējo orgānu šūnās, centrālajā un perifērajā nervu sistēmā.

Visvairāk skartais orgāns Čagasa slimības gadījumā ir sirds. Akūtā infekcijas stadijā miokardā attīstās plaši izplatīts intersticiāls iekaisuma process ar miofibrilu tūsku un destruktīvo darbību, kā arī neitrofilo leikocītu, monocītu un limfoīdo šūnu infiltrāciju. Muskuļu šūnas, kas atrodas blakus infiltrātam, var deģeneratīvi deģenerēties. Hroniskā Čagasa slimības stadijā sirds muskulī notiek pastāvīga miocitolīze un fibroze, un šūnu infiltrācija saglabājas vai palielinās.

Dažiem ar T. cruzi inficētiem pacientiem (biežāk jaunākiem bērniem) smadzenēs attīstās akūts specifisks meningoencefalīts ar mononukleāru pia mater infiltrāciju, perivaskulārām iekaisuma reakcijām, dažreiz vienlaikus ar asiņošanu un gliju proliferāciju.

Autonomās nervu sistēmas gangliju struktūras tiek nopietni ietekmētas, kas noved pie iekšējo orgānu inervācijas traucējumiem. Autonomās nervu sistēmas perifēro elementu bojājumi saasina sirdsdarbības traucējumus un ir megaorgānu rašanās cēlonis kuņģa-zarnu traktā (megaesophagus, megagastrijs, megacolon), urīnceļu sistēmā utt.

Amerikāņu tripanosomiāzes (Čagasa slimības) simptomi

Amerikāņu tripanosomiāzes (Čagasa slimības) inkubācijas periods tiek uzskatīts par 1 līdz 2 nedēļām. Parazīta inokulācijas vietā rodas iekaisuma reakcija - "čagoma". Parazītam iekļūšanas gadījumā caur ādu primārais lokālais iekaisums atgādina nestrutojošu furunkulu. Iekļūstot caur acs gļotādu, rodas tūska, konjunktivīts un sejas pietūkums - Romanjas simptoms. Vēlāk attīstās lokāls limfangīts un limfadenīts.

Amerikāņu tripanosomiāzes (Čagasa slimības) vispārīgie simptomi: pastāvīgs vai remitējošs drudzis ar temperatūras paaugstināšanos līdz 39–40 °C, vispārēja limfmezglu iekaisums, hepatosplenomegālija, tūska, dažreiz makulas izsitumi. Šie klīniskie simptomi rodas akūta miokardīta un meningeālās membrānas kairinājuma fonā. Šādi Amerikas tripanosomiāzes (Čagasa slimības) simptomi parasti novērojami endēmiskos apgabalos bērniem. Turklāt slimības gaitas smagums ir izteiktāks, jo jaunāks ir pacients. Apmēram 10% gadījumu slimība beidzas letāli progresējoša meningoencefalīta vai smagas miokardīta ar sirds mazspēju rezultātā.

Pēc akūtā perioda slimība Amerikas tripanosomiāze (Čagasa slimība) pāriet hroniskā stadijā. Šīs stadijas simptomi ir neskaidri. Bieži vien slimība daudzus gadus norit bez simptomiem. Atkarībā no veģetatīvās sistēmas un sirds bojājuma smaguma, priekšplānā izvirzās sirds mazspējas simptomi, kā arī var attīstīties megaesofaguss, megadudenums, megakolons vai megasigmoīds ar atbilstošiem simptomiem.

Amerikāņu tripanosomiāzes (Čagasa slimības) diagnoze

Akūtā stadijā parazītus viegli var noteikt, mikroskopiski izmeklējot perifērās asins preparātus. Līdztekus iekrāsotiem fiksētiem preparātiem var pārbaudīt sasmalcinātu asins pilienu, mikroskopā skaidri redzami mobilie parazīti. Hroniskā stadijā mikroskopija ir neefektīva.

Amerikāņu tripanosomiāzes (Čagasa slimības) diagnostikā tiek izmantotas seroloģiskas reakcijas, visbiežāk - RSC ar antigēnu no sirds, ko skārušas tripanosomas. Ksenodiagnostika ir kļuvusi plaši izplatīta endēmiskajos apgabalos - pacienta barošana ar neinficētiem triatomīna kukaiņiem, kam seko kukaiņu ekskrementu pārbaude, lai atklātu parazītus. Tiek izmantota arī izodiagnostiskā testēšana - pacienta asiņu inokulācija ar laboratorijas dzīvniekiem un intradermāls tests ar "krucīnu" (inaktivēta T cruzi kultūra).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kā novērst amerikāņu tripanosomiāzi (Čagasa slimību)?

Amerikāņu tripanosomiāzi (Čagasa slimību) var novērst, lietojot noturīgus kontakta insekticīdus, lai iznīcinātu to pārnēsājošos kukaiņus. Mājas uzlabošana. Sakarā ar asimptomātisku nesēju klātbūtni endēmiskajos apgabalos, donoru seroloģiskā un ksenodiagnostiskā pārbaude ir obligāta.